2. El cáncer de mama es una proliferación
maligna de las células epiteliales que
revisten los conductos o lobulillos de la
mama.
Las neoplasias epiteliales de la mama
constituyen la causa más frecuente de
tumor maligno en la mujer.
3. El cáncer de mama es una enfermedad
clonal; una célula individual
transformada acaba por alcanzar la
capacidad para expresar su potencial
maligno completo.
En consecuencia, el cáncer de mama
puede existir por un periodo largo como
enfermedad no invasora o una
enfermedad invasora pero no
metastásica.
4. El cáncer de mama es una enfermedad
hormonodependiente.
mujeres sin ovarios funcionantes que
nunca reciben tratamiento restitutivo de
estrógeno no padecen cáncer de
mama.
La proporción mujeres:varones en esta
enfermedad es cercana a 150 a uno.
5. En la mayor parte de los tumores epiteliales
malignos, cuando se hace una gráfica
logarítmica de la incidencia con respecto
a la edad, aparece una línea recta de
incremento con cada año de vida que
transcurre.
Una gráfica similar realizada para el cáncer
de mama muestra el mismo incremento en
línea recta, pero la pendiente disminuye
comenzando en la edad de la
menopausia.
6. Las tres fechas de la vida de la mujer que
ejercen un impacto importante sobre la
incidencia del cáncer de mama son la
edad de la menarca, la edad del primer
embarazo a término y la edad de la
menopausia.
Las mujeres que presentan la menarca a
los 16 años tienen sólo 50 a 60% de riesgo
de sufrir cáncer de mama a lo largo de la
vida con respecto a las mujeres cuya
menarca aparece a los 12 años de edad
7. De forma similar, la menopausia 10 años
antes de su mediana de edad (52 años),
sea de forma natural o inducida
quirúrgicamente, disminuye cerca de 35%
el riesgo de cáncer de mama a lo largo de
la vida.
Las mujeres que tienen el primer embarazo
a término a los 18 años de edad presentan
un riesgo de cáncer de mama de 30 a 40%
respecto al de las nulíparas.
8. Por tanto, la duración de la vida menstrual
(en especial de la fracción anterior a la
primera gestación a término) es un
componente sustancial del riesgo total de
cáncer de mama.
Estos tres factores (menarca, edad del
primer embarazo a término y menopausia)
pueden ser responsables de 70 a 80% de la
variabilidad de la frecuencia del cáncer de
mama que se observa en países diferentes.
9. La variación internacional de la
incidencia ha suministrado algunos de
los datos más importantes respecto a la
carcinogénesis hormonal.
Una mujer que vive en Norteamérica
hasta los 80 años de edad tiene una
posibilidad entre nueve de padecer
cáncer de mama infiltrante.
10. Las mujeres asiáticas tienen un riesgo de
cáncer de mama equivalente a la
quinta a décima partes del de las
mujeres norteamericanas y europeas
occidentales.
Las mujeres asiáticas tienen
concentraciones sustancialmente más
bajas de estrógenos y de progesterona.
11. Estas diferencias no se pueden explicar
por un fundamento genético, debido a
que las mujeres asiáticas que viven en
un entorno occidental tienen unas
concentraciones de hormonas
esteroideas sexuales y un riesgo idéntico
al de las mujeres occidentales.
12. Estas mujeres inmigrantes y más
notablemente sus hijas también difieren
en gran medida en altura y peso
respecto a las mujeres asiáticas que
viven en Asia.
La estatura y el peso son reguladores
críticos de la edad de la menarca y
ejercen efectos sustanciales sobre las
concentraciones plasmáticas de
estrógenos.
13. La participación de la alimentación en
la etiología del cáncer de mama es
objeto de controversia.
Aunque existen vínculos que relacionan
la ingestión calórica total y el contenido
de grasa de la dieta con el riesgo de
cáncer demama, no se ha demostrado
la participación precisa que tenga la
grasa de la alimentación.
14. La mayor ingesta calórica contribuye de
múltiples formas al riesgo de cáncer de
mama: menarca más temprana,
menopausia a una edad más tardía y
mayores concentraciones de estrógeno en
la posmenopausia, que refleja mayores
actividades de aromatasa en los tejidos
adiposos.
La ingesta moderada de alcohol también
incrementa el riesgo por un mecanismo
desconocido.
15. Los suplementos de ácido fólico al
parecer modifican el riesgo en mujeres
que consumen alcohol, pero no brinda
protección adicional en las abstemias.
Las recomendaciones sobre la
abstinencia de alcohol deben
ponderarse considerando otras
presiones sociales y el posible efecto
cardioprotector del consumo moderado
de alcohol.
16. Entender la participación potencial de las
hormonas exógenas en el cáncer de mama
tiene una importancia extraordinaria porque
millones de mujeres estadounidenses utilizan
regularmente anticonceptivos orales y reciben
hormonoterapia sustitutiva durante la
menopausia.
Los metaanálisis más fiables respecto a la
utilización de anticonceptivos orales sugieren
que estos fármacos apenas aumentan el
riesgo de cáncer de mama, si es que lo
hacen.
17. Por lo contrario, los anticonceptivos
orales tienen un efecto protector contra
los tumores epiteliales ováricos y los
cánceres endometriales.
Mucho más controvertidos son los datos
en torno a la hormonoterapia sustitutiva
(hormone replacement therapy, HRT) en
las mujeres posmenopáusicas.
18. Datos de la Women's Health Initiative (WHI)
demostraron en un diseño prospectivo y
aleatorizado que los estrógenos equinos
conjugados, más progestina, aumentaban
el riesgo de cáncer de mama e incidentes
cardiovasculares adversos, pero con
disminuciones en fracturas óseas y cáncer
colorrectal.
Al final, hubo más incidentes negativos con
el tratamiento sustitutivo.
19. Un ensayo de la WHI paralelo con
participación de más de 12 000 mujeres
en el que se estudió el uso de
estrógenos conjugados solos (en mujeres
sometidas a histerectomía) no mostró
aumento significativo en la incidencia
de cáncer mamario.
20. Un metanálisis de estudios de tratamiento
sustitutivo no aleatorizados sugiere que la
mayor parte del beneficio que solía
atribuirse al tratamiento sustitutivo se
explica por el estrato socioeconómico más
alto de las usuarias, lo cual parece implicar
un mejor acceso a los servicios médicos y
conductas más sanas.
Ciertos beneficios potenciales de la
hormonoterapia restitutiva, como el efecto
protector sobre el conocimiento con la
edad, no fueron valorados en la WHI.
21. La hormonoterapia restitutiva es un campo
de reevaluación rápida, pero parece (por
lo menos por los puntos de ventaja del
cáncer de mama y la enfermedad
cardiovascular) que hay buenas razones
para preocuparse del uso a largo plazo de
la hormonoterapia restitutiva.
La hormonoterapia sustitutiva en mujeres a
quienes se había diagnosticado cáncer
mamario incrementa los índices de
recidiva.
22. Aparte de otros factores, la radiación
puede ser un factor de riesgo en las
mujeres jóvenes. Las mujeres que se han
expuesto antes de los 30 años a radiación
en forma de múltiples radioscopias (200 a
300 cGy) o a tratamiento de la
enfermedad de Hodgkin (>3 600 cGy)
tienen un incremento sustancial del riesgo
de cáncer de mama, mientras que la
exposición a la radiación después de los 30
años de edad parece tener un efecto
cancerígeno mínimo sobre la mama.
24. Debido a que la mama es un órgano en el
que con frecuencia aparecen tumores
malignos en la mujer y debido a que a
menudo proporciona datos de
enfermedades sistémicas subyacentes
tanto en los varones como en las mujeres,
su evaluación constituye una parte
esencial de la exploración física.
Por desgracia, los internistas no suelen
explorar las mamas en el varón y, en las
mujeres, consideran apropiado que esta
evaluación la realicen los ginecólogos.
25. Debido a la vinculación entre detección
precoz y buenos resultados, es
importante que el médico detecte las
alteraciones mamarias en la fase más
temprana posible para iniciar un estudio
diagnóstico definitivo en este momento.
Se debe enseñar a las mujeres a realizar
la autoexploración de las mamas
(breast self-examination, BSE).
26. Aunque el cáncer de mama es
infrecuente en el varón, las lesiones
unilaterales deben ser estudiadas de la
misma manera que en las mujeres,
teniendo en cuenta que la
ginecomastia en el varón puede
iniciarse en ocasiones como una lesión
unilateral y que suele ser asimétrica.
27. Casi todos los cánceres de mama se
diagnostican a través de la biopsia de
un nódulo detectado en la mamografía
o mediante palpación. Se han
desarrollado algoritmos para aumentar
la probabilidad del diagnóstico del
cáncer de mama y de esa manera
reducir la frecuencia de biopsias
innecesarias.
29. Se debe recomendar de modo
encarecido a las mujeres que se hagan
un examen de mama cada mes.
Esta práctica incrementa la posibilidad
de detectar una masa de menor
diámetro, en un momento en que
puede ser tratada por alguna cirugía
máslimitada.
30. La exploración de las mamas por parte
del médico se debe realizar con luz
adecuada para poder observar la
presencia de retracción y de otros
cambios cutáneos.
Es necesaria la inspección del pezón y la
areola y debe intentarse provocar la
secreción a través del pezón.
31. Se deben explorar todos los grupos
ganglionares linfáticos regionales,
realizando la medición de cualquier
lesión observada.
Por medio de la exploración física sola
no es posible descartar la presencia de
cáncer.
32. Es muy probable que las lesiones con
ciertas características sean cancerosas
(si son duras, irregulares, con muescas,
fijas o sin dolor).
La negatividad de la mamografía en
presencia de una masa persistente en la
mama no descarta la posibilidad de
cáncer.
Las lesiones palpables necesitan otros
métodos diagnósticos, incluida la
33. En las mujeres premenopáusicas, las
lesiones de carácter equívoco o que no
levantan sospecha en la exploración
física deben estudiarse de nuevo a las
dos a cuatro semanas, durante la fase
folicular del ciclo menstrual.
El mejor momento para la exploración
de las mamas es entre los días cinco y
siete del ciclo.
34. La detección de una tumoración
dominante en una mujer
posmenopáusica o de una dominante
que persiste a lo largo del ciclo
menstrual en una mujer
premenopáusica, obliga a la punción-
aspiración con aguja fina de la misma, o
bien, a la remisión de la paciente al
oncólogo.
37. Es esencial considerar varios puntos al
poner en práctica estos algoritmos de
tratamiento. En primer lugar, el análisis
del factor de riesgo no es parte de la
estructura de decisiones.
No hay una gama de factores de riesgo
cuya presencia o ausencia pueda
utilizarse para descartar la biopsia.
38. En segundo lugar, la punción-aspiración
con aguja fina sólo se debe llevar a
cabo en centros hospitalarios en los que
se haya demostrado experiencia en la
obtención y el análisis de estas muestras.
39. Aunque la probabilidad de cáncer es baja
cuando se obtiene una "negatividad triple"
(tumoración de palpación benigna,
mamografía negativa y negatividad en la
punción-aspiración con aguja fina), la
paciente y el médico deben tener en
cuenta el riesgo aproximado de 1% de
resultados falsos negativos. En tercer lugar,
diversas técnicas tradicionales como la
resonancia magnética (magnetic
resonance imaging, MRI), la ecografía y las
técnicas de imagen sestamibi no permiten
excluir la necesidad de la biopsia, aunque
en ocasiones pueden motivarla.
40. Durante el embarazo, las mamas crecen por
efecto de los estrógenos, la progesterona, la
prolactina y el lactógeno placentario humano.
La lactancia es suprimida por la progesterona,
que bloquea los efectos de la prolactina.
Tras el parto, la lactancia se estimula por la
disminución de las concentraciones de
progesterona, que hace que los efectos de la
prolactina no se contrarresten. La aparición de
una tumoración o tumefacción dominante
durante el embarazo o la lactancia nunca
debe atribuirse a cambios hormonales.
41. Una masa dominante debe ser tratada
con la misma acuciosidad en una
embarazada que en otra mujer.
El cáncer de mama afecta a una de
cada 3 000 a 4 000 embarazadas.
Estadio por estadio, el cáncer de mama
en este periodo es diferente del que se
observa en mujeres premenopáusicas
no grávidas.
42. Sin embargo, las embarazadas a menudo
tienen enfermedad más avanzada, en
virtud de que no se dio importancia a la
tumoración mamaria o a causa de
estimulación hormonal endógena.
Los tumores mamarios persistentes en
mujeres gestantes o lactantes no pueden
atribuirse a cambios benignos a partir de
los datos físicos; en estos casos es necesaria
la valoración diagnóstica inmediata.
43. Aproximadamente sólo una de cada
cinco a 10 biopsias de mama lleva al
diagnóstico de cáncer, aunque la tasa
de positividad de las biopsias presenta
variaciones en los distintos países y
ambientes clínicos.
Estas variaciones pueden estar
relacionadas con la interpretación y con
la disponibilidad de la mamografía.
44. La inmensa mayoría de las tumoraciones mamarias
benignas se deben a enfermedad "fibroquística", un
término descriptivo de la presencia de pequeños
quistes repletos de líquido con hiperplasia epitelial y
del tejido fibroso de grado leve.
No obstante, el término enfermedad fibroquística es
un diagnóstico histológico y no clínico y en las
mujeres en las que se ha realizado biopsia con
resultados de benignidad existe un riesgo mayor de
cáncer de mama que en las mujeres que nunca se
han sometido a biopsia.
.
45. El subgrupo de mujeres con hiperplasia
ductal o lobulillar (cerca de 30% de las
pacientes), en particular el pequeño
porcentaje (3%) con hiperplasia atípica,
presenta un riesgo cuatro veces mayor de
cáncer de mama que las mujeres en las
que no se realiza biopsia y este aumento
del riesgo es de nueve veces en las mujeres
de esta categoría que además tienen
algún familiar en primer grado con cáncer
de mama.
46. Por tanto, es necesario un seguimiento
cuidadoso de estas pacientes.
Por lo contrario, las pacientes en las que
el diagnóstico de la biopsia es de
benignidad y sin hiperplasia atípica, el
riesgo es escaso y pueden controlarse
mediante un seguimiento estándar
47. Tumor primario (T)
T0: No hay signos de tumor primario
TIS: Carcinoma in situ
T1: Tumor <2 cm
T1a: Tumor >0.1 cm, pero <0.5 cm
T1b: Tumor >0.5, pero <1 cm
T1c : Tumor >1 cm, pero <2 cm
T2: Tumor >2 cm, pero <5 cm
T3: Tumor >5 cm
T4: Extensión a la pared del tórax, inflamación,
lesiones satélite, úlceras
48. Ganglios linfáticos regionales (N)
PN0(i–): En el estudio histológico no hay metástasis en
ganglios linfáticos regionales; negatividad de IHC
PNO(i+): En el estudio histológico no hay metástasis
en ganglios linfáticos regionales; positividad de IHC;
ningún "grupo" de IHC es mayor de 0.2 mm
PN0(mol–): En la imagen histológica no hay
metástasis de ganglios regionales; signos moleculares
negativos (RT-PCR)a
PN0(mol+): En el estudio histológico no hay
metástasis en ganglios regionales; signos moleculares
positivos (RT-PCR)a
49. PN1: Metástasis en uno a tres ganglios axilares o en
los ganglios de la cadena mamaria interna con
ataque microscópico detectado en la disección del
ganglio centinela, pero no manifiesto clínicamente
PN1mi: Micrometástasis (>0.2 mm; ninguno mayor de
2.0 mm)
PN1a: Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos
axilares
PN1b: Metástasis en ganglios mamarios internos, con
enfermedad microscópica detectada por disección
del ganglio centinela pero no manifiesta
clínicamenteb
50. PN1c: Metástasis en uno a tres ganglios axilares y en ganglios
mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada
por disección del ganglio centinela, pero no manifiesta
clínicamenteb (si se acompaña de un número mayor de tres
ganglios axilares positivos se clasifica a los ganglios mamarios
internos como pN3b, y así refleja un mayor "volumen" tumoral)
pN2: Metástasis en cuatro a nueve ganglios axilares o
clínicamente manifiesta en ganglios mamarios internos en
ausencia de metástasis en ganglios axilares
pN3: Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios
infraclaviculares o en ganglios mamarios internos ipsolaterales
clínicamente manifiestosc en presencia de uno o más ganglios
axilares "positivos" o en más de tres ganglios axilares con
metástasis microscópica clínicamente negativa en ganglios
mamarios internos o en SCLN ipsolateral
51. Metástasis a distancia (M)
M0: No hay metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia (incluye
propagación a ganglios
supraclaviculares ipsolaterales)
53. Estadio IIIA: (T0, N2, M0) (T1, N2, M0)
(T2, N2, M0) (T3, N1 ó N2, M0)
Estadio IIIB: (T4, Cualquier etapa de N,
M0) (Cualquier etapa de T, N3, M0)
Estadio IIIC: (Cualquier etapa de T, N3,
M0)
Estadio IV: (Cualquier etapa de T,
Cualquier etapa de N, M1)
54. CUADRO 86-2 SUPERVIVENCIA A CINCO AÑOS
EN CÁNCER DE MAMA, SEGÚN ESTADIO
Estadio Supervivencia a los 5 años (porcentaje de
pacientes)
0 99
I 92
IIA 82
IIB 65
IIIA 47
IIIB 44
IV 14