Практикум в рамках 6-ой Международной школы медицинской антропологии и биоэтики, Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН, 13 ноября 2013 года, Москва.

1. Кросс-культурные аспекты
взаимоотношений врача и пациента:
каким образом культура влияет на
Вашего пациента
Черняк Надежда Валерьевна
Практикум в рамках
6-ой Международной школы
медицинской антропологии и биоэтики
Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая
РАН
13 ноября 2013 года
Москва
©

2. План практикума
 Вступление
• Обоснование необходимости понимать роль
культурных различий в медицинском
обслуживании.
• Параметры измерения культур для анализа
отношений врача и пациента из разных культур.
• Антропологический подход Клейнмана к анализу
отношений врача и пациента из разных культур.
 Кейсы
 Дискуссия
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
2

3. Необходимость развития
межкультурной компетенции врача
 Высокое качество оказанных услуг,
профессионализм и репутация
 Привлечение и удержание пациентов
(финансовая составляющая)
 Снижение рисков
(осложнения, вызванные барьерами в
общении)
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
3

4. Барьеры
 Языковые
(ложные друзья переводчика, интонационные
ошибки)
 Паттерны невербальной коммуникации
(жесты, расстояние между собеседниками,
визуальный контакт)
 Культурные
(причины возникновения болезни, необходимые
способы лечения, роли пациента и врача)
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
4

5. Уважение
культуры пациента
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
5

6. Межкультурная компетенция
врача поможет
 Установить доверительные отношения.
 Найти аргументы и факты, весомые для
пациента.
 Составить план лечения, приемлемый для
пациента.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
6

7. Рекомендации
Не важно, кто прав.
Будьте любознательны,
а не оценочны в общении с
пациентом.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
7

8. Пациент как проводник в культуру
Спросите:
Что, по мнению пациента, стало причиной
появления болезни?
Как, по мнению пациента, это должно быть
вылечено?
С кем пациент советовался по этому вопросу до
прихода к врачу (лидер религиозной группы,
шаман и т.п.)?
Как решения относительно плана лечения
принимаются в культуре пациента (кто
присутствует и имеет решающий голос)?
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
8

9. Параметры измерения культур
 Коллективизм / Индивидуализм
(частное пространство: присутствие или отсутствие других в кабинете врача и при
принятии решения)
 Монохронность / Полихронность
(опоздания на прием к врачу, уважение к строгому режиму приема лекарств)
 Отношение к природе
(фатализм и недоверие к врачебной помощи, уверенность в способности
«покорить природу»)
 Высокий / Низкий уровень избегания неопределенности
(подробное планирование и важность/развернутость процедуры
информированного согласия)
 Высокая / низкая дистанция власти
(авторитет врача и старших членов семьи, формальность стиля общения)
 Фемининность / маскулинность
(равноправие полов, возрастов)
 Прямой / Непрямой стиль коммуникации
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
9

10. Межкультурные различия
в медицине
 Технологии репродукции человека (католики).
 Вопросы смерти и умирания (иудеи).
 Проблемы трансплантации органов и тканей
человека, переливания крови (иеговисты).
 Особенности морально-этических отношений в
психиатрии (народность мяо (мео, хмонги) в
Китае, северном Вьетнаме, Таиланде и Лаосе).
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
10

11. Основные моменты
 Осмотр
 Учет особенностей диеты пациента
 Процесс принятия решения пациентом
 Соблюдение рекомендаций врача
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
11

12. Кейс 1: контекст
В медицинское учреждение приходит пациент из
Таджикистана, культура которого:
Крайне иерархична (параметр «высокая дистанция
власти»).
Отличается низким уровнем доверия к
незнакомцам (противопоставление «мы» и «они»).
Характеризуется непрямым стилем коммуникации.
Четко разграничивает гендерные роли.
Уважает коллективистские ценности (важность
семьи как группы принадлежности).
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
12

13. Кейс 1: описание
 Пациент женщина.
 Пациенту необходим переводчик, поскольку она не владеет русским





языком.
Она опоздала на прием на 45 минут и ожидает, что врач ее все
равно примет.
Ее сопровождают 5 членов семьи, включая отца, мать, мужа и
брата.
На вопросы врача отвечает преимущественно отец пациентки.
После того, как врач выслушал жалобы, врачу стало понятно, что
информация противоречивая и возможно дополненная членами
семьи.
Отец пациентки уверен, что болезнь вызвана безрассудным
веселием пациентки накануне недомогания; мать повторяет, что на
все воля Аллаха.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
13

14. Кейс 1: вопросы
 Разрешите ли Вы семье присутствовать в кабинете врача на






приеме?
Каким образом иерархичность культуры влияет на коммуникацию и
терапевтические отношения?
Каким образом врач может стать союзником, которому доверяют,
из незнакомца, которому не доверяют?
Если пациент не дает прямых ответов, или другие склонны давать
ответы за нее, о чем это говорит? В чем причина такого
поведения?
Каким образом врач может получить информацию от пациента,
если пациент не дает прямых ответов?
Позволительно ли члену семьи выступать в качестве переводчика?
Каким образом лечение этого пациента будет отличаться от
лечения других пациентов, с которыми врач привык иметь дело?
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
14

15. Стереотипизация
“… предположения о ценностях или предпочтениях
отдельного человека, основанные на знании его
культурной принадлежности, могут быть ошибочными.
Культурно-специфические различия в медицинской
этике и врачебной практике должны всегда
приниматься во внимание, но они не должны быть
бездумно задействованы в лечении любого пациента,
который является или кажется представителем той
или иной социальной группы.”
[Ahronheim et al., p. 9]
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
15

16. Упражнение
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
16

17. Культурно-специфичное?
Универсальное? Индивидуальное?
1.
Врач предоставляет полную информацию пациенту в
случае терминальной стадии заболевания.
2.
Родители отдают детям свои органы в случае
необходимости трансплантации.
3.
Быть подавленным в случае смерти или болезни
близкого человека.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
17

18. Культурно-специфичное.
Универсальное. Индивидуальное.
1.
Врач предоставляет полную информацию пациенту в
случае терминальной стадии заболевания.
2.
Родители отдают детям свои органы в случае
необходимости трансплантации.
3.
Быть подавленным в случае смерти или болезни
близкого человека.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
18

19. Подход Клейнмана
(Arthur Kleinman)
 Как Вы называете проблему?
 Как Вы думаете, что вызвало проблему?
 Как Вы думаете, что происходит с организмом во
время болезни?
 Насколько серьезна болезнь? Будет ли она длительна
или коротка?
 Как Вы думаете, какое лечение должен получить
пациент? Какие результаты лечения, которые пациент
ожидает, самые важные?
 Чего Вы опасаетесь более всего в связи с болезнью?
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
19

20. «Дух ловит вас, и вы падаете: ребенок
народности хмонг, американские
доктора и столкновение двух культур»
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
20

21. Кейс 2
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
21

22. Сочетание
 «На протяжении нескольких последних десятилетий
наблюдается признание более широким кругом
специалистов того факта, что медицинская помощь...
может быть более эффективной за счет включения
культурных практик в план лечения».
 «Включение паттернов культуры в медицинское
обслуживание может иметь первостепенную роль в
соблюдении этического принципа уважения права
пациента на самоопределение, а также в улучшении
самочувствия пациентов».
[Ahronheim et al., p. 9]
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
22

23. Пример Америки
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
23

24. Российские реалии
«Этический кодекс российского врача»,
утвержденный IV конференцией Ассоциации
врачей России в ноябре 1994:
1.Врач обязан быть постоянно готов оказать
медицинскую помощь любому человеку вне
зависимости от расовой и национальной
принадлежности пациента.
2.Врач не вправе навязывать пациенту свои
взгляды.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
24

25. Кейс 3
 На каких основаниях пациент может отказаться от
вмешательства, необходимого для сохранения
его/ее жизни?
 Как мы можем гарантировать, что пациент понимает
в полной мере последствия такого отказа?
 Какие ограничения права нашего пациента на
свободное волеизъявление и самоопределение
существуют?
 Может ли врач отказаться проводить операцию, если
пациент отказывается от переливания крови?
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
25

26. Использованная литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ahronheim J.C., Moreno J.D., Zuckerman C. Ethics in clinical practice. 2nd ed. Aspen Publishers,
Inc.: 2000.
Pirrotti Hummel D. What Culture Does Your Patient Hurt In? Webinar by Universal Consensus. 4
июля 2012 года.
Fadiman A. The Spirit Catches You and You Fall Down: A Hmong Child, Her American Doctors, and
the Collision of Tow Cultures. 1997.
Kleinman A., Benson P. Anthropology in the Clinic: The Problem of Cultural Competency and How
to Fix It. PLoS Med 3(10). 2006.
Mikk, B.K., Cohen, Andrew В and Paige, R. Michael (2009). Maximizing Study Abroad: An
Instructional Guide to Strategies for Language and Culture Learning in Use. Minneapolis: Center
for Advanced Research and Language Acquisition. С. 207-212.
Weiss M., Rosenfield R., Lecture in Course BETH 402. Semester 2 2013. CWRU, Dept. of
Bioethics, School of Medicine. Cleveland, OH.
Рогов Е.И. Психология общения. М., 2001.
Таратухина Ю.В. Черняк Н.В. Сборник практических заданий и кейсов по курсу
«Деловая и межкультурная ком- муникация» : учеб. пособие / Ю. В. Таратухина, Н. В.
Черняк. – Минск : Экоперспектива, 2012. – 210 с.
Черняк Н.В. Курс лекций: Межцивилизационные коммуникации. Лекция 4. Московский
финансово-промышленный университет «Синергия». 7 ноября 2011.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
26

27. Использованная литература
Черняк Н.В. Развитие межкультурной компетентности студентов медицинских
специальностей . Материалы доклада на Всероссийском научном
интердисциплинарном симпозиуме «Медицинская антропология в России и за ее
пределами». Москва. 3 – 5 июля 2013 г.
2. Этической кодекс российского врача.
1.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
27

28. Использованные изображения
1.
http://www.stepbystep.com/wp-content/uploads/2013/05/Top-10-Reasons-to-Exercise-in-the-
2.
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/8/8b/SpiritCatchesYAYFD.jpg
http://www.bibliostar.tv/wp-content/uploads/2012/09/fadiman_lia-lee.jpg
3.
4.
Pirrotti Hummel D. What Culture Does Your Patient Hurt In? Webinar by
Universal Consensus. 4 июля 2012 года.
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
28

29. Спасибо
Контакты:
O
nchernyak@hse.ru
O
www.linkedin.com/in/chernyaknadia
O
www.slideshare.net/chernyaknadia/
Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента .
13.11.2013
29