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Canal lombaire rétréci
diagnostic et traitement
chirurgical
Dr Benjamin NICOT
Neurochirurgien
Clinique Belledonne
Les mardi d’Uriage
19 décembre 2017
Plan
• Classification
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
Plan
• Classification
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
Historique
• 1803 : description anatomique par PORTAL
> rétrécissement du canal, des récessus, des foramen
• 1950 : claudication radiculaire rapportée par
VERBIEST
• 1975 : approche physiopathologique par
KIRKALDY-WILLIS
• Sténose constitutionnelle rare (achondroplasie)
• Sténose dégénérative fréquente
Classification
Canal lombaire étroit
Idiopathique
Achondroplasie
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Idiopathique + dégénérescence
Spondylolisthésis par lyse isthmique
Déformation rigide
Métabolique
Iatrogénique (syndrome de la néocharnière)
Post-traumatique
Plan
• Classification
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
Sténose trifoliée du canal vertébral et des récessus latéraux
Récessus étroit
Ligament jaune
épaissi
Hypertrophie
articulaire supérieure
Sténose foraminale par hypertrophie de la zygapophyse supérieure de L5
Ces remaniements dégénératifs sont la conséquence d’une altération
du complexe tri-articulaire
KIRKALDY-WILLIS
synovial cysts
hypertrophy of ligt flavum
But : mise en place de mécanismes compensateurs d’une hypermobilité segmentaire
Synthèse pour la sténose canalaire
STENOSE
STATIQUE
STENOSE
DYNAMIQUE
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Canal lombaire
• lipomatose épidurale
• hyperostose idiopathique diffuse
• maladie de PAGET
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Sténose évolutive non dégénérative : causes métaboliques
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Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
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– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
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• 1 compression prolongée d’un
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– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
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– Epidémiologie
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• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
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• 80% des plus de 70 ans ont un CLE
• Mauvaise corrélation radio>clinique (l’inverse
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• Consultation souvent tardive
• Incidence du geste opératoire : 3 à 11 patients
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• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
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– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
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– Indications
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– arthrodèse
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claudication radiculaire (≠ médullaire),
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• Aggravation brutale possible suite à un
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• Physiopathologie
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– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
EMG et PES/PEM
• Non demandés pour le diagnostic positif
• Utiles pour les diagnostics différentiels :
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• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
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– Échelles
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– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
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• Echelle Visuelle Analogique
d’évaluation de la douleur lombaire et
radiculaire
• Score d’évaluation de la lombalgie de
Roland Morris
• Questionnaire d'évaluation de la
capacité fonctionnelle (Oswestry)
• Short Form Health Survey 12
Score de satisfaction patient de GLASSMAN
• Je peux effectivement avoir l'activité que j'espérais avoir après l'intervention chirurgicale
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
• Mon intervention m'a apporté autant que ce que j'espérais
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
• La diminution de ma douleur a été celle que j'espérais
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
• Les avantages procurés par mon intervention sont supérieurs aux inconvénients de celle-ci
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
• Tout bien considéré, pour la même maladie et le même niveau de gêne, si cela était à refaire je choisirais le même
traitement
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
Qu’est-ce qu’une évolution
favorable?
• Répondre au(x) but(s) fixé(s) à la consultation =
traiter :
– Claudication
– +/- Sciatique > mais ex :sténose foraminale qui répond à une arthrectomie
– +/- Lombalgies (maladie de BAASTRUP) > mais ex : arthrodèse? On
ne greffe pas (encore) de nouvelle colonne vertébrale…
• Intensité de la réponse :
– Avis brut du patient : sincère vs bénéfices secondaires
– Intérêt des échelles : cut-off?
Exemple pour l’EVA radiculaire score sur 10 points
Que peut espérer le patient?
Il est dit
• Amélioration dans 80% des cas
• Souvent après plusieurs semaines, 4-6 mois
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• Ne pas culpabiliser le patient… même si « n’y
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Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
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– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
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– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
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chirurgien
• Diagnostic radiologique : l’IRM
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• Discopathies
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• Pour voir l’os : le scanner
– Peu d’intérêt pour le canal lombaire rétréci de la
personne âgée
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constitutionnel
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– Recherche d’une lyse isthmique (sensibilité >
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Plan
• Physiopathologie
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– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
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– Electrophysiologie
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– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
Indications
• CI à l’IRM
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• Physiopathologie
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– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
Indications opératoires
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Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse
Méthode classique :
recalibrage bilatéral
par abord médian
Exposition des gouttières para-vertébrales
Spinectomie
Laminotomie bilatérale
Flavectomie
Protection du fourreau dural par des cotons
(risque de durotomie)
Microscope opératoire souvent nécessaire
1er
temps :
décompression du fourreau dural
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Pince de Liston
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Mordicus
Gouge à frapper
Spatule de Creed
Parfois, une laminectomie est réalisée
Soit pour accéder plus facilement aux
niveau sus- et sous-jacents à la lame
Soit parce que la lame vertébral en elle-
même est sténosante
! Le terme « laminectomie » L4-L5
n’existe pas! Ou signifie retirer les lames
vertébrales des vertèbres L4 et L5 pour
accéder aux niveaux : L3-L4, L4-L5 et L5-
S1
2ème
temps :
décompression radiculaire
EMC Traitement chirurgical des sténoses du canal lombaire
Les racines nerveuses de la queue de
cheval se situent dans 3 compartiments
(canaux) canalaires :
1°) central
2°) latéral (récessus)
3°) foraminal
Pédicule gauche
de L4
?Racine L4 droite
Ce temps opératoire se porte sur les
contraintes radiculaires dans leurs
compartiements latéraux et foraminaux
Arthrectomie partielle médiane oblique pour
respecter l’isthme articulaire (apophysomégalie
fréquente)
Geste discal plus rare car déstabilisant
Foraminotomie : aller le plus loin possible vers
le foramen sans réaliser une arthrectomie totale
Temps souvent le plus hémorragique car
rencontre les veines épidurales congestives
Le petit plus : rhyzolyse per-opératoire à la pince bipolaire
Rameau communicant
gris
Nerf récurrent
méningé
Branche médiale
du rameau postérieur
Branche latérale
du rameau postérieur
Spinal disorders BOOS
Pain Physician 2008; 11:863-875
Prêt A KASTLER
Méthodes minimal invasive :
recalibrage uni/bilatéral
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Avantage : préserve la ligne médiane
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très sévères
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recalibrage bilatéral
par abord unilatéral
(over the top)
Faut-il arthrodéser?
A considérer fortement si
instabilité pré-opératoire
ou risque élevé post-
opératoire
Spondylolisthésis dégénératif
Lyse isthmique bilatérale
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Arthrectomie totale
Morbidité
Aucun intérêt en l’absence de ces critères J Neurosurg Spine. 2014 Jul;21(1):62-6
âge0
Instabilité lombaire
+
-
25
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(empirique)

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Canal lombaire étroit et rétréci

  • 1. Canal lombaire rétréci diagnostic et traitement chirurgical Dr Benjamin NICOT Neurochirurgien Clinique Belledonne Les mardi d’Uriage 19 décembre 2017
  • 2. Plan • Classification • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 3. Plan • Classification • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 4. Historique • 1803 : description anatomique par PORTAL > rétrécissement du canal, des récessus, des foramen • 1950 : claudication radiculaire rapportée par VERBIEST • 1975 : approche physiopathologique par KIRKALDY-WILLIS • Sténose constitutionnelle rare (achondroplasie) • Sténose dégénérative fréquente
  • 5. Classification Canal lombaire étroit Idiopathique Achondroplasie Canal lombaire rétréci Sténose(s) dégénérative(s) Idiopathique + dégénérescence Spondylolisthésis par lyse isthmique Déformation rigide Métabolique Iatrogénique (syndrome de la néocharnière) Post-traumatique
  • 6. Plan • Classification • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 7. Sténose trifoliée du canal vertébral et des récessus latéraux Récessus étroit Ligament jaune épaissi Hypertrophie articulaire supérieure
  • 8. Sténose foraminale par hypertrophie de la zygapophyse supérieure de L5
  • 9. Ces remaniements dégénératifs sont la conséquence d’une altération du complexe tri-articulaire KIRKALDY-WILLIS synovial cysts hypertrophy of ligt flavum But : mise en place de mécanismes compensateurs d’une hypermobilité segmentaire
  • 10. Synthèse pour la sténose canalaire STENOSE STATIQUE STENOSE DYNAMIQUE +/- Protrusion discale Arthrose zygapophysaire, ostéohytes Épaississement des ligts jaunes Spondylolisthésis par lyse isthmique (ancienne décompensée ou fracture de fatigue) Spondylolisthésis dégératif par sagittalisation et « étalement » des facettes articulaires Dislocations et scolioses dégénératives Canal lombaire
  • 11. • lipomatose épidurale • hyperostose idiopathique diffuse • maladie de PAGET • acromégalie • hypoparathyroïdie, pseudohypoparathyroïdie • hypophosphatémie ostéomalacique liée à l’X Sténose évolutive non dégénérative : causes métaboliques
  • 12. Patient de 80 ans, cirrhose OH, CHC, syndrome métabolique
  • 13. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 14. Claudication radiculaire : compression radiculaire? • 1 compression prolongée d’un nerf périph > pattern anormal de décharges après stimulation • Altération des flux en LCS • Idem sur la microvascularisation A-V > oedème, baisse de la clairance des toxiques et fibrose > Quand survient la fibrose? Opérer avant???
  • 15. Claudication radiculaire : compression vasculaire? • Congestion veineuse entre les niveaux de compression • Compression des artérioles radiculaires > perte de la vasodilatation à l’effort … comment expliquer les sténoses asymptomatiques? Si claudication tous les niveaux sténosés doivent-ils être opérés???
  • 16. Claudication radiculaire : frottements? Frottements répétés des racines lors de la marche > inflammation > douleur Quel est l’amplitude de mobilisation relative des racines entre elles?
  • 17. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Epidémiologie – Clinique et diagnostic différentiel – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 18. Epidémiologie • 80% des plus de 70 ans ont un CLE • Mauvaise corrélation radio>clinique (l’inverse est moins vrai) • Consultation souvent tardive • Incidence du geste opératoire : 3 à 11 patients pour 100 000 hab • Probablement croissant avec le vieillissement de la population
  • 19. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Epidémiologie – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 20. Diagnostic clinique positif • Présentation souvent chronique • Douleur à la marche qui cède au repos = claudication radiculaire (≠ médullaire), paresthésies, crampes, sensation de faiblesse > territoire radiculaire précis rare (sauf si sténose latérale ou foraminale prédominante) • Restriction progressive de la distance de marche (périmètre??) • Lombalgies anciennes, non systématiques
  • 21. Diagnostic clinique positif • Aggravation brutale possible suite à un trauma mineur (saillie discale? Instabilité inter-vertébrale? Thrombose veineuse épidurale?) • Attitude antalgique : signe du Caddie, vélo, position assise AJR:i72, April 1999 Ex : IRM en charge femme 29 ans asymptomatique
  • 22. Diagnostic clinique négatif • Signes neuro déficitaires! • Niveau sensitif, ROT et RCP! • Rechercher les pouls! Diagnostic différentiel • Claudication vasculaire : aorte abdo, axes de jambe • Claudication médullaire : syndrome rachidien, lésionnel, sous-lésionnel • Ostéoarthrite coxo-fémorale
  • 23. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Epidémiologie – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 24. EMG et PES/PEM • Non demandés pour le diagnostic positif • Utiles pour les diagnostics différentiels : – Myélopathie – Polyneuropathie > traitement spécifique ; difficile cependant de récuser un patient diabétique avec une imagerie lombaire éloquente
  • 25. Patiente de 60 ans Dorso-lombalgies Difficultés à la marche PEM altérés
  • 26. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Epidémiologie – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 27. Echelles d’évaluation • Echelle Visuelle Analogique d’évaluation de la douleur lombaire et radiculaire • Score d’évaluation de la lombalgie de Roland Morris • Questionnaire d'évaluation de la capacité fonctionnelle (Oswestry) • Short Form Health Survey 12
  • 28. Score de satisfaction patient de GLASSMAN • Je peux effectivement avoir l'activité que j'espérais avoir après l'intervention chirurgicale • 5 _ Tout à fait vrai • 4 _ Plutôt vrai • 3 _ Ne sais pas • 2 _ Plutôt faux • 1 _ Tout à fait faux • Mon intervention m'a apporté autant que ce que j'espérais • 5 _ Tout à fait vrai • 4 _ Plutôt vrai • 3 _ Ne sais pas • 2 _ Plutôt faux • 1 _ Tout à fait faux • La diminution de ma douleur a été celle que j'espérais • 5 _ Tout à fait vrai • 4 _ Plutôt vrai • 3 _ Ne sais pas • 2 _ Plutôt faux • 1 _ Tout à fait faux • Les avantages procurés par mon intervention sont supérieurs aux inconvénients de celle-ci • 5 _ Tout à fait vrai • 4 _ Plutôt vrai • 3 _ Ne sais pas • 2 _ Plutôt faux • 1 _ Tout à fait faux • Tout bien considéré, pour la même maladie et le même niveau de gêne, si cela était à refaire je choisirais le même traitement • 5 _ Tout à fait vrai • 4 _ Plutôt vrai • 3 _ Ne sais pas • 2 _ Plutôt faux • 1 _ Tout à fait faux
  • 29. Qu’est-ce qu’une évolution favorable? • Répondre au(x) but(s) fixé(s) à la consultation = traiter : – Claudication – +/- Sciatique > mais ex :sténose foraminale qui répond à une arthrectomie – +/- Lombalgies (maladie de BAASTRUP) > mais ex : arthrodèse? On ne greffe pas (encore) de nouvelle colonne vertébrale… • Intensité de la réponse : – Avis brut du patient : sincère vs bénéfices secondaires – Intérêt des échelles : cut-off?
  • 30. Exemple pour l’EVA radiculaire score sur 10 points
  • 31. Que peut espérer le patient?
  • 32. Il est dit • Amélioration dans 80% des cas • Souvent après plusieurs semaines, 4-6 mois • 50% sont très soulagés • 35% deviennent asymptomatiques • Récidive des symptômes 10%
  • 33. En cas d’évolution défavorable… • Ne pas culpabiliser le patient… même si « n’y met pas du sien » (rééducation, surpoids, …) • Se remettre en question : qualité du geste? • Demander une imagerie de contrôle post- opératoire
  • 34. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Epidémiologie – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 35. Imagerie : le point du vue du chirurgien • Diagnostic radiologique : l’IRM • Contraste racines / tissus mous • Étiologies des compressions • Importance de la compression (même si peu de corrélation r-c…) • Discopathies • Signes de MODIC • Épanchements articulaires • Trophicité des muscles érecteurs du rachis • Épaisseur du tissus adipeux L’IRM en charge : sensibilité accrue mais impact thérapeutique faible
  • 36. T2 T1 > foramen Nerve root disorganization
  • 37. • Pour voir l’os : le scanner – Peu d’intérêt pour le canal lombaire rétréci de la personne âgée – Diagnostiquer un canal lombaire étroit constitutionnel – Tonalité molle vs calcifiée d’une hernie discale – Recherche d’une lyse isthmique (sensibilité > signes indirects visibles à l’IRM) – Respect de la géométrie vertébrale > planning pour une arthrodèse Diamètre sagittal < 10 mm = sténose intérêt surtout du rapport contenant/contenu
  • 38. Hypertrophie des massifs articulaires, sagittalisation sténose foraminale Image de canal trifolié sténoses canalaire + récessus
  • 39. • Les radiographies 2D : planning avant arthrodèse – Centrées sur le rachis lombaire > recherche d’un spondylolisthésis – Full spine : apprécier les équilibre sagittal et frontal – Clichés dynamiques > recherche d’une instabilité • Intérêt d’une radio à la consultation de contrôle : imagerie de référence du rachis lombaire en charge (si apparition d’une instabilité secondaire)
  • 40. Patiente de 33 ans Lombalgies, claudication
  • 41. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Epidémiologie – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 42. Indications • CI à l’IRM • Présence de matériel (artéfacts à l’IRM) • Récidive • Déformations • Inconvénients : ne montre pas les sténoses foraminales (la gaine durale radiculaire se termine à l’entrée du foramen)
  • 43. Patient de 56 ans opéré à plusieurs reprises du rachis lombaire
  • 44. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Epidémiologie – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 45. Indications opératoires • On n’opère pas des images • Indication selon retentissement, évolutivité, efficacité de la prise en charge médicale • Patient informé acteur de la décision • Respect du raisonnable (comorbidités fréquentes) asymptomatique
  • 46. Plan • Physiopathologie – des sténoses dégénératives – de la claudication radiculaire • Diagnostic – Epidémiologie – Clinique et diagnostic différentiel – Electrophysiologie – Échelles – Imagerie – Place du myéloscanner • Traitement chirurgical – Indications – Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire – arthrodèse
  • 47. Méthode classique : recalibrage bilatéral par abord médian Exposition des gouttières para-vertébrales Spinectomie Laminotomie bilatérale Flavectomie Protection du fourreau dural par des cotons (risque de durotomie) Microscope opératoire souvent nécessaire 1er temps : décompression du fourreau dural
  • 48. Instruments : Pince de Liston Gouge articulée Moteur et fraise Kérissons Mordicus Gouge à frapper Spatule de Creed
  • 49. Parfois, une laminectomie est réalisée Soit pour accéder plus facilement aux niveau sus- et sous-jacents à la lame Soit parce que la lame vertébral en elle- même est sténosante ! Le terme « laminectomie » L4-L5 n’existe pas! Ou signifie retirer les lames vertébrales des vertèbres L4 et L5 pour accéder aux niveaux : L3-L4, L4-L5 et L5- S1
  • 50. 2ème temps : décompression radiculaire EMC Traitement chirurgical des sténoses du canal lombaire Les racines nerveuses de la queue de cheval se situent dans 3 compartiments (canaux) canalaires : 1°) central 2°) latéral (récessus) 3°) foraminal Pédicule gauche de L4 ?Racine L4 droite
  • 51. Ce temps opératoire se porte sur les contraintes radiculaires dans leurs compartiements latéraux et foraminaux Arthrectomie partielle médiane oblique pour respecter l’isthme articulaire (apophysomégalie fréquente) Geste discal plus rare car déstabilisant Foraminotomie : aller le plus loin possible vers le foramen sans réaliser une arthrectomie totale Temps souvent le plus hémorragique car rencontre les veines épidurales congestives
  • 52. Le petit plus : rhyzolyse per-opératoire à la pince bipolaire Rameau communicant gris Nerf récurrent méningé Branche médiale du rameau postérieur Branche latérale du rameau postérieur Spinal disorders BOOS Pain Physician 2008; 11:863-875 Prêt A KASTLER
  • 53. Méthodes minimal invasive : recalibrage uni/bilatéral par abord uni/bilatéral Avantage : préserve la ligne médiane (épineuse et le complexe ligamentaire) Inconvénients : peu adaptés aux sténoses très sévères
  • 54. Méthodes minimal invasive : recalibrage bilatéral par abord unilatéral (over the top)
  • 55. Faut-il arthrodéser? A considérer fortement si instabilité pré-opératoire ou risque élevé post- opératoire Spondylolisthésis dégénératif Lyse isthmique bilatérale Scoliose dégénérative Arthrectomie totale Morbidité Aucun intérêt en l’absence de ces critères J Neurosurg Spine. 2014 Jul;21(1):62-6
  • 56. âge0 Instabilité lombaire + - 25 Stabilité d’un canal lombaire rétréci en fonction de l’âge d’apparition des symptômes (empirique)

Notes de l'éditeur

  1. Radiculaire plutôt que neurogène (racine vs moelle)
  2. se manifeste pendant l&amp;apos;enfance par les traits cliniques caractéristiques du rachitisme comme une petite taille, des douleurs et des déformations osseuses. A l&amp;apos;âge adulte, les résultats cliniques peuvent inclure douleurs osseuses, fatigue, faiblesse musculaire et fractures à répétition