Malattie cardiache rare

1. Malattie cardiache rare
Dr. M. Minelli
Dr.ssa P.Costanzo

3. Aritmie congenite
QT lungo Progress in Cardiovascular Diseases, Vol. 51, No. 3
•
(November/December), 2008: pp 264-278
QT corto
•
Progress in Cardiovascular Diseases, Vol. 51, No. 1
Brugada
• (July/August), 2008: pp 1-22
Blocchi congeniti
•
FA familiari
•

4. Sintomi comuni
• Cardiopalmo
• Sincope
• Morte improvvisa

5. LQTS - 1:3-5000
Malattia genetica,
prolungamento di QT-
aritmie ventricolari
soprattutto da stress

7. Forme di QT lungo

8. Forme cliniche
• Sindrome di Jervell Lange Nielsen (LQT2)
QT lungo+ sordità sensori-neurale bilaterale, alta incidenza di SD
–
(KCNQ1 e KCNQE1 in omozigosi)
AD a bassa penentranza -Trasmissione sordità AR
–
Prevalenza in UK 4-19 anni 1.6-6/106
–
• Sindrome di Romano Ward (LQT1-3)
AD, 1/7000 portatori in US
–
Prognosi peggiore in femmine, sincopi più precoci in maschi
–
• Sindrome di Andersen LQT7
Aritmie ventricolari, paralisi periodica, anomalie scheletriche
–
• Sindrome di Timothy LQT8
Cardiopatie congenite, sindattilia,immunodeficienza, ipoglicemie
–
transitorie, ritardo di sviluppo,autismo

9. Diagnosi
• Score di Schwartz > 4
• T bifide ( LQT2)
• PES
• Holter e TWA
• Genetica: (polimorfismo su
catena singola: sensibilità 75-98%)
- (Test all’adrenalina)

10. Screening
• Neonatale:
ECG neonatale: BAV 2:1 , bradicardia sinusale
–
SIDS
–
Morte improvvisa < di 1 anno
–
Incidenza 0.7/1000 in Italia
–
Studio su 33.000 neonati: QTc>440 msec
–
aumenta il rischio di 41.3 di morte
• Familiare:
Sincope in bambini
–
Familiarità per SD
–
Familiari di paziente con LQTS
–

11. Diagnosi differenziale
• QT lungo acquisito: forme
fruste
– ischemia miocardica,
– Farmaci che
– Ipotermia,
bloccano Ikr
– Ipotiroidismo,
(LQT2):
– feocromocitoma,
Favoriti da:
–
– emorragia subaracnoidea
Ipocalcemia,
•
ipoK, ipoMg
Diuretici
•
CVE e
•
bradicardia

12. Farmaci che prolungano QT

13. Rischio di morte improvvisa!
improvvisa!

14. • Beta-bloccante per tutti non appena fatta diagnosi
ICD
• 244 pazienti asintomatici: mortalità 50% 6%
!
• Registro internazionale 869pz morte 2%
• Se sincope betablocco riduce mortalità 1.6%
• PROPRANOLOLO 3mg/kg, nadololo 1 mg/Kg
• Simpatectomia sinistra
• 147 pazienti sintomatici (99%) (SD rianimata, QT 540 msec,
nonostante b-blocco)
• Dopo intervento 46% asintomatici, accorciamento di QT

15. Terapia
Terapia genica
• LQT1:
• Beta-blocco o simpatectomia
• ICD solo in prevenzione secodaria
• Sport non competitivi, evitare nuoto
• LQT2
• Evitare stimoli uditivi improvvisi
• Mantenere K>4
• LQT3
Simpatectomia
•
ICD
•
Mexiletina
•
flecainide rischio di Brugada
•
Ranolazina: riduce la dispersione di p.r, e riduce post potenziali
•
ICD in pazienti sintomatici
•
Proteine veicolate da chaperonine
•

16. QT corto
• dati su 50 pz
• QT corto < 320 msec –
frequenza
indipendente
• morte improvvisa,
• FA parossistica
• 5 SQTS

18. Diagnosi

19. Terapia
• Farmaci
– Chinidina (allunga il QT e riduce recidive
aritmiche)
– Propafenone per FA
• ICD
• Indicato in pz con QT a 60 bpm< 300 msec

20. Brugada
• 5(-66)/10000 in Europa (in Asia)
• Morti notturne
• Trasmissione AD
• Prevalenza maschile (testosterone Ito)
• 80 mutazioni di SCN5A (18-30%) + altre
mutazioni non identificate (GPD1-L)

21. Diagnosi e stratificazione
– Spostare in II-III SIC gli elettrodi aumenta sensibilità
diagnostica
– Test flecainide o ajmalina

22. Diagnosi e stratificazione

24. Aritmie e morte improvvisa

25. Stratificazione del rischio
Rischio di Morte
•
improvvisa individuale Non predittivi
–
3-45% Test
•
flecainide
Predittori
–
Familiarità per
•
Arresto cardiaco
•
SCD
Sincope
•
Mutazioni
•
Tipo 1 spontaneo
• SCN5A
Sesso M
•
Alterazioni ECG
•
Inducibilità al SEF
•

26. Stratificazione del rischio
Alterazioni ECG markers di rischio
•
QT> 460 ms in V2
–
Segno aVR (R ≥3 mm o R/q ratio ≥0.75=ritardo
–
conduzione ventricolo destro)
SAECG
–
TWA con stress farmacologico (VF 52.9% vs
–
8.3%)
Prolungamento di QRS, PR, HV
–

27. Terapia
• Farmaci
• Chinidina
• Isoproterenolo
• Cilostazolo
• Dimethyl lithospermate B
– ICD

28. Riferimenti utili
• QT lungo:
• Registro internazionale
• Schwartz – Pavia
• Brugada:
• Registro di segnalazione
• Gaita/Giustetto/Golzio – Molinette
• Riccardi/Bianchi – Mauriziano
• QT corto:
• Gaita/Giustetto – Molinette

29. Cardiopatie congenite
• Semplici • Complessi
– DIA* – Difetti AV complessi
– Seno venoso – Tronco arterioso
– DIV* – TGA
– Finestra aorto – Ventricolo unico
polmonare
– Botallo
• Classificazione in base alla
– Ritorno venoso correzione:
anomalo* – Non corretto
– Coartazione aortica* – Palliativi
– Riparati

30. Segni e Sintomi
• Dispnea – cianosi- clubbing
• Angina
• Sincope – morte improvvisa
• Complicanze ischemiche o
emboliche
• Diatesi trombotica o emorragica
• Complicanze infettive
• Policitemia – trombocitopenia –
colelitiasi - Gotta

31. PAH in GUCH
• PAP media > 25mmHg
a riposo, 30 da sforzo
• Eisenmenger
– PAH + inversione
dello shunt

33. Diagnosi
• Esame obiettivo: P2 aumentato, scomparsa di soffi
precedenti, segni di CHF dx, cianosi, clubbing,
coinvolgimento di altri organi
• Rx torace, ECG, laboratorio (emocromo, assetto marziale,
B12,folati, biochimica bilirubina, uricemia, glicemia),
• saturazione
• Holter
• ECO
• (CPX) 6MWT
• TC/RMI
• Cateterismo cardiaco (pressione polmonare e reattività
vascolare)

34. Ipertensione polmonare

35. Prognosi
• Sopravvivenza a 30, 40
50 anni del 75, 55, 50%
(PAH idiopatica 2.8 anni)
– Prognosi peggiore se:
• ridotta capacità
funzionale (NYHA),
• aritmie,
• disfunzione v dx,
Ipertrofia
ventricolare destra
(ECG),
• insufficienza renale

36. Terapia
• Gestione generale
– Evitare disidratazione
– Correzione carenza di ferro (riduce rischio stroke e
migliora NYHA)
– Limitare salassi (250-500 ml) con adeguata sostituzione
di volume e monitoraggio Fe
– Evitare gravidanza (mortalità nel post partum 50%,
aborti 40%): IUD medicate con progestinico o sistemi di
deposito progestinico sottocute
– Aritmie: mantenere RS, ICD (?)
– TAO: trombosi, TEP

37. • Gestione generale
– O2 non di routine (non migliora prognosi, in qualche caso
i sintomi)
– Viaggi aerei OK, ma evitare disidratazione
– Evitare sport competitivi o con sforzo importante
– Profilassi endocardite batterica
– Vaccino antinflenzale e antipneumococco
– Monitoraggio in caso di interventi chirurgici
– Trapianto cuore polmone o polmone+riparazione del
difetto cardiaco: selezione attenta dei candidati

38. Terapia mirata
• Possibile peggioramento di shunt!
• Prostaciclina e analoghi
– Prostaciclina ev: rischio di sepsi – meglio nelle forme idiopatiche
– Beraprost (per os): solo per idiopatiche
– Treprostinil (sc): migliore NYHA indipendentemente da cause di
PAH
– Epoprostenolo ev migliora sintomi, QOL, sopravvivenza in PAH
• NO inalatorio:
– Riduzione 30% resistenza polmonare totale
– Risposta a NO predice prognosi migliore
– Difficile somministrazione
– NO+iloprost inalatorio: durante gravidanza e peri-partum

39. • Sildenafil (e tadalafil)
– Migliora capacità
funzionale in PAH
idiopatica e in altre
forme (trial
randomizzato),
– non testato su
Eisenmenger (trial open
label su 4 pazienti!
Risultati incoraggianti,
ma non ancora indicato)

40. • Bosentan
– Riduce PAP, resistenze polmonari, fibrosi e infiammazione
– Studio randomizzato contro placebo: migliore 6MWT e
emodinamica polmonare (endopoint surrogati)
– Non altera il bilancio tra circolazione sistemica e
polmonare

41. Chirugia
• Correzione in età pediatrica di DIV o DIA dopo riduzione
delle resistenze a 1 anno da binding della polmonare (poco
efficace dopo i 2 anni di età)
• Chirugia correttiva in caso di riduzione delle resistenze
polmonari con tx avanzate e reattività polmonare o shunt
sx dx 1.5:1 (rischio di crisi di ipertensione polmonare nel
post operatorio: trattamento con NO inalatorio e viagra)
• Biopsia polmonare valutativa

42. Riferimenti
• Pulmonary Vascular Disease in Adults With Congenital
Heart Disease. Circ 2007. 115;1039-1050
• Dott.ssa Presbitero (Clinica Cellini – Humanitas Milano)
• Dott.ssa Silvia Brach Prevert Cardiologia universitaria
Molinette
• Dr Campana -Policlinico S Matteo -PV
• Dr. Albera – S. Luigi – consorzio per ipertensione
polmonare

43. Sindrome di Marfan: 1:5-10000
Marfan: 1:5-
• Patologia ereditaria del
connettivo – FBN-1
• AD a penetranza completa
• Manifestazioni
– Scheletriche
– Oculari:
• ectopia del cristallino
– Cardiovascolari
• Prolasso mitralico
• Aneurismi aortici –
dissezione aortica

45. Coinvolgimento cardio-vascolare
cardio-
• Criteri maggiori • Criteri minori
– Dilatazione seni di – Prolasso mitralico (55-
Valsalva – insufficienza 69%)
aortica (70-80% dei – Dilatazione del tronco
casi – più comune nei della polmonare
maschi)
– Calcificazioni
– Dissezione aortica dell'anello mitralico (<
coinvolgente Aorta 40 anni)
ascendente
– Dilatazione della Ao
discendente o
addominale a < 50 aa

46. Diagnosi
• Genetica - coltura di fibroblasti (EM)
• Cardiologici:
– ECG/Holter
– Ecocardio
• Oculista
• Rx:Torace-mano -Bacino-colonna-piede
• TC/MRI:
– Aorta
– Colonna lombo-sacrale

48. Terapia
• Beta-bloccanti
• Losartan (?)
• Profilassi di
endocardite
• Laser terapia
• Fisio-terapia/plantari
• Counselling psico-
sociale

49. • Counseling genetico
Altri consigli
(rischio di ricorrenza
50%)
• Evitare sport strenui
o di contatto
• Evitare immersioni
• Sollevamento pesi
• Gravidanza a rischio

50. Febbre reumatica
• Sequela di infezione • Nel 2001 WHO:
da Streptoccocco < 1/100000 paesi
–
gruppo A ricchi
374/100000
–
In Africa
–
5.7/1000
In Australia
–
3.5/1000

51. • CRITERI MAGGIORI
Diagnosi – Cardite
• Infezione – Poliartrite
streptococcica+ – Corea
– Eritema marginato
CRITERI DI JONES – Noduli sottocutanei
• 2 criteri maggiori o • CRITERI MINORI
• 1 criterio maggiore e 2 – Febbre
minori – Artralgie
– Malattia reumatica nota
– PR lungo
– VES, PCR

52. Prevenzione primaria

53. • FORMA CRONICA
Cardite reumatica – Sequela a 10 – 20 anni dal
ARF
• FORMA ACUTA – Colpisce il 50% dei
pazienti con ARF
• PANCARDITE
– Pleuro-pericardite
– Miocardite
– Insufficienza mitralica
– Scompenso cardiaco
– Blocchi atrioventricolari

54. Prevenzione secondaria
– 5 anni o fino a 18 anni se non cardite
– 10 anni o fino a 25 se cardite lieve
– A vita se lesioni valvolari gravi o CCH

55. Sintomi
• Dispnea
• Sincope
• Angina
• Cardiopalmo
• Scompenso cardiaco
sx e dx

56. Terapia
• Terapia medica • Terapia percutanea
– Terapia farmacologica – Valvuloplastica in casi
selezionati
• Beta-bloccanti
• Digitale
• Ace inibitori • Terapia chirurgica
• diuretici
– Valvuloplastica
– TAO
– Sostituzione con protesi
– Profilassi endocardite
– Ablazione di FA
batterica

57. Amiloidosi

58. Amiloidosi e cuore
Cardiomiopatia restrittiva
Con depositi miocardici
−
Da catene leggere circolanti
−
Danno al sistema di conduzione
FA
−
Blocchi
−
Rischio di morte improvvisa
−
Ipertensione polmonare

60. Diagnosi differenziale

62. Terapia cardiologica
Terapia
Diuretici, ACEinibitori, nitrati (CHF diastolico/sistolico)
−
Amiodarone per FA
−
PM per disturbi del ritmo
−
Caveat
Digitale -> controindicata
Calcio-antagonisti/Beta-bloccanti
TAO
Interazioni farmacologiche e rischio trombotico
aumentato (bortezomib, talidomide e affini...)

63. Prognosi
Prognosi peggiore nelle forme AL, migliore nella
forma senile
Condizionano la prognosi
CHF sistolico
Grado di ipetrofia
Dilatazione ventricolare destra
Sincope – rischio aumentato di morte improvvisa
NT pro BNP, troponine