Estrategia de vacunacion h1 n1-

Consideraciones para el desarrollo de una estrategia de vacunación para a (h1n1) en México. 2009

2
Contenido
CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE UNA ESTRAGIA DE
VACUNACIÓN PARA INFLUENZA A (H1N1)............................................................3

Presentación.......................................................................................................................................3
Introducción.......................................................................................................................................3

I. Medidas y planificación importante para mitigar la epidemia. Actividades del plan operativo integral.6
1.1 Medidas personales/familiares
1.2 Medidas para el conjunto de la sociedad
1.3 Medidas farmacéuticas:
II. Consideraciones éticas para la priorización de vacunas.................................................7
2.1 Principios éticos para la distribución de recursos.
2.2 Valores éticos durante una pandemia.

III. Recomendaciones internacionales para la vacunación..................................................11

IV. El caso de México................................................................................................................15

V. Retos......................................................................................................................................24

Bibliografía.......................................................................................................................................24
Anexos. .............................................................................................................................................26


CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE UNA ESTRAGIA DE
VACUNACIÓN PARA INFLUENZA A (H1N1).

Presentación.

La epidemia de influenza A (H1N1) ha puesto a prueba los sistemas de salud en el mundo. Los
países han implementado sus planes de preparación ante una pandemia, al tiempo que los
productores de vacunas se han dado a la tarea de crear la inmunización contra dicha epidemia.
Sin embargo, la cantidad de vacunas que estará disponible es limitada por lo que es necesario
contar con planes de priorización en el tema, sobre todo en los países en desarrollo, que
accederán solo a una pequeña proporción de la producción de vacunas. Dichos planes deben
basarse en consideraciones éticas y evidencia científica acerca de los grupos de riesgo.
En este documento explicaremos el caso específico de México en donde se prevé inmunizar a las
personas que forman parte de los grupos de riesgo, ahondaremos en las consideraciones éticos y
clínicas que apoyan esta decisión, al tiempo de analizar las características de cada uno de los
grupos que los expertos tanto a nivel internacional como nacional recomiendan vacunar.
La vacunación es una medida de mitigación como otras. Aunadas a esta, existen una serie de
medidas “no farmacológicas” que deben ser consideradas de forma prioritaria en la mitigación de
la epidemia. Estas incluyen 1) manejo de higiene personal, 2) distanciamiento social y 3)
Aislamiento de casos sospechosos y enfermos. Dichas medidas están basadas en conocimientos
científicos y orientadas a limitar la diseminación del virus de la Influenza A (H1N1), prevenir la
enfermedad y muerte, disminuir el impacto en la economía y mantener en funcionamiento a la
comunidad. .1
Introducción.
Los virus de la influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, que se caracteriza por un
genoma segmentado de ácido ribonucleico monocatenario. Se clasifican en tres tipos A, B y C,
con base en su proteína central, mientras que los subtipos de los virus de la influenza tipo A están
determinados por la presencia de actividad de hemaglutinina (HA) o de neuraminidasa (NA) en las
glucoproteínas de la envoltura. Estos virus presentan una alta tasa de mutaciones y
reordenamientos genéticos frecuentes, los cuales generan una gran variabilidad de los antígenos
de hemaglutinina y neuraminidasa.2
Los virus de la influenza tipo A y B son causa frecuente de
enfermedad respiratoria aguda, pero los del tipo A son la principal causa de las epidemias
extensas y de las pandemias.
Los 16 subtipos de HA y los 9 subtipos de NA del virus de la influenza tipo A actualmente
conocidos se mantienen en la naturaleza en las poblaciones de aves acuáticas silvestres. La
infección del hombre se debe en general a virus de los subtipos H1, H2 o H3 y N1 o N2. Los

1
Organización Mundial de la Salud. Prevención y mitigación de la gripe pandémica en comunidades con escasos
recursos Disponible en: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/low_resource_measures/es/index.html
2 Vacunas contra Influenza. Boletín Epidemiológico semanal. Organización Mundial de la Salud. Agosto 19 de 2005,
No.33, 2005, 80, 279-287. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/vir-flu-wer-2005-80.pdf
3


4

subtipos de virus de la influenza que infectan a los animales suelen ser poco eficaces para infectar
al hombre, cuando no han experimentado una adaptación previa en huéspedes mamíferos o un
reordenamiento con virus humanos.3
La vacuna que obtendrá México contra la influenza A (H1N1) es del tipo monovalente. Es decir,
crea antígenos en el cuerpo específico a la cepa de influenza A (H1N1). Esto difiere con la
mayoría de las vacunas contra influenza estacional que son del tipo trivalente y causan que el
cuerpo cree antígenos contra tres cepas distintas. Normalmente estas vacunas contienen dos
cepas de influenza A y una de B. El tipo de cepa en las vacunas contra influenza estacional varía
dependiendo de las tendencias epidemiológicas de la influenza en una temporada y se diseñan
anualmente para su máxima efectividad y eficiencia4
.
Los factores protectores de este tipo de vacunas resultan ser muy eficientes, siempre y cuando
exista un pareado antigénico adecuado. Se calcula que este tipo de vacunas pueden prevenir del
70-90% de los casos, según se ha confirmado en laboratorios5
, por lo que se espera que el
resultado con esta nueva vacuna sea similar6
.
La vacuna contra la influenza A (H1N1) existirá en cantidades limitadas. En el escenario más
optimista las farmacéuticas podrán producir entre mil millones y 4 mil 900 millones de dosis en un
periodo de 12 meses.7
Asimismo, la concentración geográfica de la producción de la vacuna se encuentra en los países
desarrollados. El 90% de la capacidad mundial está situado en 12 países.8
Ante esta situación la
Organización Mundial de la Salud ha insistido en la necesidad de formular un pacto de solidaridad
internacional con la finalidad de evitar que los países con menos recursos sean los últimos en
tener la inmunización contra el virus. Esto es importante sobre todo porque varios de estos países
son los que concentran el mayor número de casos y muertes por influenza A H1N1, como
Argentina, Brasil, México, Chile y Tailandia.9
En las Américas, como podemos observar en la ilustración 1 y la tabla 1, hasta el 21 de agosto de
2009, se han notificado un total de 110.113 casos confirmados en 35 países de la región. Se han
notificado un total de 1.876 defunciones entre los casos confirmados en 22 países de la región.10
En el caso específico de México, hasta el 28 de julio del 2009 existían 16, 082 casos confirmados,
7, 694 hospitalizaciones y 145 defunciones por causa del virus A H1N1.11

3
Ibid.
4
CDC – influenza A (H1N!) 2009 monovalent vaccine safety monitoring: CDC planning recommendations for stae,
local, tribal and territorial health officials
5
Ibidem.
6
Montiel-Ayala, O, Mascareñas C., García-Hernández D., Rendón – Muñiz J., Lopez I., Montaño
F. Inmunogenicidad y tolerancia de una vacuna contra influenza, en una población mexicana mayor
de 55 años de edad. Salud Pública Mexico. Vol. 47 no.2 Cuernavaca Mar./Apr. 2005
7
Collin, N. Radigues, X. Vaccine production capacity for seasonal and pandemic (H1N1) 2009 influenza. Vaccine 27
(2009) 5184-5186.
8
Francia, Alemania, Holanda, Italia, Bélgica, Suiza, Gran Bretaña, Canadá, Estados Unidos, Australia, China y Japón
9
Flu Tracker Map. Disponible en: http://flutracker.rhizalabs.com
10
Organización Panaméricana de la Salud. Actualización Regional. Pandemia (H1N1) 2009 (publicada el 21 de agosto,
2009) Disponible en:http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=1725&Itemid=1167
11
Boletín de Influenza AH1N1- Secretaría de Salud. 28 de julio del 2009. Estos datos tienen que ser actualizados al día
de hoy.


Ilustración 1. Mapa de países, territorios y áreas con casos confirmados de laboratorio y
muertes reportadas a la Organización Mundial de la Salud al 23 de Agosto 2003.12
.
Tabla 1. Organización Mundial de la Salud. Casos confirmados en laboratorio y muertes
para Influenza A (H1N1) 2009 por regiones.13
REGIÓN Total
Hasta el 13 de agosto
2009
Casos Muertes
5
OMS Oficina Regional para Africa (AFRO) 1469 3
105882 1579OMS Oficina Regional para las Américas (PAHO)
OMS Oficina Regional para el Este- Mediterraneo
(EMRO)
2532 8
OMS Oficina Regional para Europa (EURO) Más de 32000 53
OMS Oficina Regional para el Sureste Asiático
(SEARO)
13172 106
OMS Oficina Regional para el Pacífico Oriental
(WPRO)
27111 50
Total Más de
182166
1799

12
Organización Mundial de la Salud. Mapa de países, territorios y áreas con casos confirmados de laboratorio y
muertes reportadas a la OMS.. Disponible en:
http://www.who.int/csr/don/GlobalSubnationalMasterGradcolour_20090813_20090819.png
13
Organización Mundial de la Salud. Laboratory-confirmed cases of pandemic (H1N1) 2009 as officially reported to
WHO by States Parties to the IHR (2005) as of 13 August 2009. Disponible en:
http://www.who.int/csr/don/2009_08_21/en/index.html


6

I. Medidas y planificación importante para mitigar la epidemia/
Actividades del plan operativo integral.
En situación de pandemia muchos de los valores y prácticas a los que los sistemas de salud están
acostumbrados, tienden a convertirse en retos. El proceso y toma de decisión en torno a una
emergencia sanitaria de esta índole se vuelve complicado y es necesario contar con decisiones
basadas en una perspectiva ética y fundamentadas científicamente. Esto permite que exista
transparencia y entendimiento del proceso general del plan de pandemia.
La planificación, coordinación, vigilancia y evaluación de los diferentes escenarios y servicios de
salud son, igualmente, elementos básicos para contar con marcos integrales.
Como mencionamos en la presentación de este documento existen una serie de medidas que
participan en la mitigación del brote epidémico. A continuación presentamos algunas de las
medidas que deben ser consideradas. Como podemos observar la planificación de la distribución
de vacunas y su implementación forman parte de las medidas farmacéuticas, es decir que son
una de las diferentes estrategias que se deben poner en marcha por las autoridades de salud.
1.1 Medidas personales/familiares14
• Aconsejar a quienes sufran enfermedades respiratorias agudas que permanezcan en casa
y reduzcan al mínimo posible los contactos con las personas con quien convivan y con
otras personas.
• Aconsejar a las personas que tengan contacto con enfermos en sus casas que reduzcan al
mínimo la interacción fuera de la casa y se aíslen ante cualquier signo o síntoma gripal.
• Proporcionar orientaciones sobre el control de la infección a las personas que atienden a
los enfermos en casa, teniendo en cuenta las orientaciones de la OMS.
1.2 Medidas para el conjunto de la sociedad
• Aplicar medidas de distanciamiento social según indiquen los planes nacionales tales
como la suspensión de las clases y el ajuste de los hábitos laborales.
• Alentar la disminución de los viajes y de las aglomeraciones en los sistemas de transporte
público.
Evaluar y determinar si procede cancelar, restringir o modificar las reuniones multitudinarias.
Es fundamental considerar que la vacunación es una medida más de mitigación, por lo que se
debe subrayar la implementación de las intervenciones no farmacológicas. Los tres objetivos
principales del uso de intervenciones no farmacológicas para mitigar una epidemia en una
comunidad son: 1) retrasar el crecimiento exponencial de casos incidentes, 2) reducir el pico
máximo epidémico, y 3) disminuir la cantidad total de casos incidentes, reduciendo de ese modo
la morbilidad y mortalidad en la comunidad15
. Esto se ilustra en la Figura 1.

14
La Organización Mundial de la Salud. Medidas para reducir la propagación de la enfermedad. Disponible
en:http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic_5to6/es/index3.html
15
CDC, Interim Pre-Pandemic Planning Guidance: Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation in the
United States, Early, Targeted, Layered Use of Non pharmaceutical Interventions, February 2007


Ilustración 2. Objetivos de las intervenciones no-farmacológicas como
respuesta al virus de Influenza A (H1N1)16
1.3 Medidas farmacéuticas.
• Distribuir antivirales y otros suministros médicos de conformidad con los planes
nacionales.
• Poner en práctica los planes de adquisición de vacunas.
• Planificar la distribución de vacunas y acelerar los preparativos para la realización
de campañas de vacunación en masa.
• Modificar/adaptar las estrategias sobre antivirales y vacunas sobre la base de las
informaciones de vigilancia.
• Realizar campañas de profilaxis médica para antivirales y vacunas de conformidad con los
planes nacionales.
• Vigilar la seguridad y la eficacia de las intervenciones farmacéuticas en la medida de lo
posible, y vigilar los suministros.
II. Consideraciones éticas para la priorización de vacunas.
El desarrollo de una estrategia para la priorización de grupos a ser vacunados contra la influenza
A (H1N1) debe al igual que las demás decisiones en época de pandemia, estar fundamentado en
principios éticos acompañados de la evidencia científica existente que considere la curva de
mortalidad de la enfermedad, así como a las poblaciones de alto riesgo de enfermar y transmitir la
epidemia y aquellas con alto riesgo de que la enfermedad sea severa.
El contexto nacional, situación y recursos disponibles de cada país son una parte básica a ser
considerada para la toma de decisión. Un plan nacional de preparación tiene que fortificar la
vigilancia epidemiológica, al tiempo de unificar y homogenizar el reporte de datos a nivel local,
estatal y municipal de modo oportuno para poder definir de manera informada los grupos
prioritarios a ser vacunados.

16
Adaptado de CDC, Estrategia Comunitaria para mitigar la influenza pandémica. Mayo 2009-05-05.
7


Las estrategias de comunicación social adoptadas en época de pandemia son primordiales para la
adecuada comprensión de las medidas y decisiones por parte de la sociedad. Los gobiernos y
autoridades sanitarias deben contar con una estrategia de comunicación social adecuada y ética
que permita conocer la metodología de la toma de decisión a toda la población. Los procesos de
decisión deben ser transparentes, fundamentados y explicados al público, ya que este tiene
derecho y necesidad de conocer los elementos que fueron considerados para decidir vacunar a un
cierto grupo de individuos.
La OMS recomienda que durante brotes epidémicos la relación con la población debe estar
fundamentada en una comunicación abierta que promueva los objetivos de los sistemas públicos
de salud, como la mitigación eficiente del brote y la reducción del impacto social y económico. Los
siguientes cinco puntos son esenciales para ello17
:
• Cimentar confianza;
• Anunciar con anticipación;
• Ser transparente;
• Respetar las preocupaciones de la población;
• Planear por adelantado.
Para elaborar un plan de vacunación entorno a la influenza A (H1N1) es necesario considerar la
epidemiología de la misma, el sufrimiento debido a posibles complicaciones, la mortalidad
potencial, las diferencias históricas entre las
pandemias, la eficacia o inactividad de las vacunas.
En este sentido es importante observar el
comportamiento de la epidemia.18
8

Un plan de pandemia debe tratar de proteger al
mayor número de personas posible al tiempo de
mantener a la sociedad lo más funcional que se
pueda. Sin embargo, algunas libertades individuales
pueden verse afectadas en beneficio de la sociedad
en su conjunto.19
En vista de la alta demanda de una vacuna contra la
influenza A H1N1 y la falta de suministro; tanto la
Organización Mundial de la Salud como los comités
de salubridad deben considerar distintas rutas de
administración. Aplicar la vacuna utilizando desde 1/5
a 1/10 parte de dosis completa intramuscular alcanzaría cubrir un alto índice de la población. Este
método ha resultado efectivo en estrategias de vacunación contra enfermedades como la
rabia20
.Existe evidencia científica que apoya la aplicación de vacunación intradermal contra la
influenza, sin embargo esta línea de investigación es relativamente nueva y es necesario fortificar
dichas investigaciones.21
Principios éticos que deben guiar el
proceso de decisión:

‐ Actuar en base a la mayor evidencia
científica  accesible.
‐   Asegurar la transparencia del proceso de
decisión.
‐ Mantener la comunicación abierta y
regular.
‐ Proteger a los trabajadores relacionados
con el cuidado de la salud
‐ Sensibilidad a los requerimientos o
necesidades culturales y prácticas, incluso
en el proceso de decisión.

17
Organización Mundial de la Salud. Outbreak Communication. Disponible en:
http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_2005_32web.pdf
18
Zimmerman, R. Rationing of influenza vaccine during a pandemic: Ethical analyses. Vaccine 25, 2007 (2019-2026).
19
Torda, A. Ethical issues in pandemic planning. MJA, vol. 185, n. 10, 20 novembre 2006.
20
World Health Organization, Report of a WHO consultation on intradermal application of human rabies vaccines,
Geneva, 13-14 March 1995.
21
Kenney RT, Frech SA, Muenz LR, Villar CP, Glenn GM (2004): Dose sparing with intradermal injection of influenza
vaccine. N Engl J Med; 351:2295-2301.


9

2.1 Principios éticos para la distribución de recursos.
El comité técnico de la OMS 22
enumera las siguientes metas a ser alcanzadas en un
escenario ideal, con los recursos disponibles:
Reducción de la mortalidad y de la morbilidad,
Limitación de la perturbación social,
Garantía del mantenimiento de los sistemas de salud,
Garantía de la integridad de la infraestructura social,
Limitación de las pérdidas económicas.
Sin embargo, cuando existen recursos limitados, es importante contextualizar estos principios y
adaptarse a las probabilidades de una nación. Se debe considerar que existen múltiples principios
éticos que deben ser abordados y analizados para establecer una estrategia con un enfoque
legítimo y transparente.
El principio de igualdad propone que las personas tengan esencialmente el mismo derecho a
cubrir sus necesidades. En este sentido, un sistema universal de vacunación sería lo más
adecuado, bajo el principio de que todas las vidas tienen la misma importancia. Sin embargo, esta
teoría es criticada por no considerar situaciones difíciles y decisiones relacionadas a la escases
de recursos médicos durante una pandemia.
Es importante considerar que esta teoría no toma en cuenta la diferencia entre las edades de los
individuos. Por ejemplo, resulta diferente vacunar a un niño de diez años que tiene la probabilidad
de vivir más años a vacunar a una persona de sesenta años. En este caso se puede aplicar el
principio de AVISAS23
que trata de salvar la máxima cantidad de años de vida saludable y no
necesariamente de vidas. Es por ello que se deben incluir principios y criterios, como el de
prognosis, que tomen en cuenta la utilidad del recurso.
En situaciones donde existe una cantidad limitada de recursos, se debe optar por una estrategia
utilitaria. El utilitarismo revisa la pertinencia y las equivocaciones de las decisiones; basándose en
las consecuencias y estrategias para maximizar la satisfacción y minimizar la insatisfacción. En el
sector salud, el utilitarismo es aplicado en la racionalización, dando prioridad a aquellos en los que
el tratamiento tendrá un mayor éxito, en los que es más útil, en los que requieren
proporcionalmente pequeñas cantidades de recursos y en aquellos que tengan un beneficio social
mayor. Esta estrategia debe de identificar a grupos como prioritarios y mantener un sistema de
igualdad de oportunidad a acceso. Por ejemplo, si no existe la posibilidad que todos los individuos
en un grupo prioritario obtengan una vacuna, se puede aplicar el azar. 24
Las loterías (selección al azar) han sido normalmente utilizadas para la distribución de recursos
limitados, como es el caso de las vacunas, debido a que respetan la igualdad al derecho de cada
individuo de recibir dicha medida preventiva. Este tipo de estrategia debe estar diseñada y
comprendida de manera adecuada por la sociedad y los poderes legislativo y ejecutivo. Sin
embargo, existen críticas acerca de las loterías debido a las diferencias entre la cantidad de años
que una persona puede ganar si se vacuna y el hecho de vacunar a la persona que más la

22
Guía de la OMS para el uso de vacunas y antivíricos en las pandemias de
influenza.http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_RMD_2004_8es.pdf
23
El instrumento: AVISA significa un año perdido de vida saludable. El total AVISAs para una población es igual a los
años de vida perdidos debido a muerte prematura (YLL) sumado a los años vividos con discapacidad de gravedad y
duración conocidas (YLD).La crítica más frecuente realizada a este indicador desde una perspectiva de derechos
humanos es que asigna más valor a las edades productivas, discriminando contra la niñez y la vejez.
24
Persad, Gavind. Principles for allocation of scarce medical interventions. Thelancet, vol 373, enero 31, 2009.


necesita. Por ello, algunos sugieren incorporar este sistema a una estrategia que combine
principios como el de utilitarismo.25
Otro de los instrumentos que usualmente se consideran en la definición de prioridades en la
asignación de recurso, es la carga de enfermedad. Sin embargo, contiene sesgos que llevan a
subestimar y subvalorar las necesidades de ciertos grupos.
Es necesario que la población acepte la estrategia como un sistema legítimo, basado en principios
éticos. Así mismo, la sociedad debe de mantener su derecho a la palabra. 26
Todo individuo que
sea mayor de edad mantiene su propio derecho sobre la decisión de vacunación. En caso de
menores de edad, son los padres de los niños quienes ejercen dicho derecho. Es importante
considerar que individuos identificados en grupos prioritarios pueden escoger no vacunarse.
Asimismo, en caso que sobren vacunas en ciertos grupos de riesgo se debe tomar una decisión
que considere los mismos principios éticos para distribuir dichas vacunas. Para la toma de este
tipo de decisiones es imprescindible realizar los cálculos poblacionales aproximados de los grupos
de riesgo seleccionados.
2.2 Valores éticos durante una pandemia.
10
DESCRIPCIÓN DEL
VALOR
SIGNIFICADO
En la tabla que se presenta a continuación se enumeran y explican de manera resumida los
valores éticos que se relacionan a una situación de pandemia.
Libertad individual y Los derechos de los individuos deben mantenerse y respetarse lo más posible.
autonomía Libertad para elegir de manera informada lo que más le conviene a cada quién.
Protección del público Definir la mejor manera de proteger a la sociedad en su conjunto
Proporcionalidad Las medidas para proteger al público no deben restringir la libertad de los individuos y deben ser
proporcionales al riesgo existente.
Confidencialidad La privacidad de los individuos es primordial, pero pueden verse sobrepasada si es necesario proteger a
otros.
Deber de cuidado Los códigos de ética de los trabajadores de la salud se tornan complicados para proveer cuidados
cuando otras responsabilidades y tareas tienen que ser balanceadas en contra de las obligaciones
profesionales.
Reciprocidad y La sociedad debe reconocer la carga de los trabajadores del sector salud y otros actores envueltos en la
ciudadanía protección pública durante una pandemia, al tiempo de apoyarlos apropiadamente.
El derecho y la disposición de participar en una comunidad, a través de la acción autorregulada,
inclusiva, pacífica y responsable, con el objetivo de optimizar el bienestar público.
Corresponsabilidad
social
Aquellos individuos sanos cuidarán a los enfermos y los infectados tomaran las medidas necesarias para
no contagiar.
Equidad El cuidado debe ser proveído de la manera más equitativa posible. Proporcionando a cada quien lo que
requiera según sus necesidades.
Justicia Trato semejante ante necesidades semejantes.
Confianza La confianza del público hacía el sistema de salud es esencial para permitir que los procesos sean
exitosos y puedan ser fortalecidos asegurando la transparencia del proceso de decisión.
Solidaridad La solidaridad es necesaria entre los individuos, las instituciones a cargo del cuidado de la salud, los
gobiernos y las naciones. Esto requiere aceptación y entendimiento de los procesos. En este sentido
aquellos con más recursos deben apoyar en la medida de lo posible a los de menos.
Administración y
liderazgo éticamente
Aquellos que se encuentren en posiciones de liderazgo deben ser guiados por ideas de confianza,
comportamiento ético y toma de decisión adecuada.
fundamentado
Adaptado a necesidades en México a partir de la propuesta de Torda, A. Ethiucal issues in pandemic planning. MJA, vol. 185, n.10,
2006.

25
Ibid.
26
Ibidem.


11

Algunas áreas de investigación importantes desde una perspectiva bioética.
Existen dos áreas principales en las que investigaciones futuras pudieran realizar contribuciones
importantes desde una perspectiva bioética:
1) La escasez de investigación en torno a la evaluación del impacto de los
programas de vacunación basados en raza/etnicidad y estatus socioeconómico.
Dadas las grandes disparidades en materia de salud y en el acceso al sistema de
salud entre las minorías étnicas y los individuos de escasos recursos
económicos, la comprensión de la manera en la que las intervenciones pueden
remediar estas diferencias se vuelve crucial
2) Pocos estudios han considerado a los individuos que se encuentran fuera del
sistema de salud, es decir aquellos que no cuentan con ningún seguro medico.
En este sentido intervenciones fuera del sistema deben ser consideradas.
III. Recomendaciones internacionales para la vacunación.

De acuerdo a la información obtenida sobre antecedentes patológicos en los casos fallecidos, las
más frecuentemente mencionadas fueron: enfermedades metabólicas (principalmente diabetes
mellitus), obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias (asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y cáncer. Se destaca la alta proporción de mujeres
embarazadas fallecidas, dicha proporción varía según los distintos países.27
A finales del mes de julio del presente año, el Centro para el Control y Prevención de
Enfermedades de Atlanta publicó las recomendaciones de los grupos prioritarios de vacunas,
dividiéndolos en 5 grupos. Se propone cubrir a las poblaciones más vulnerables a ser contagiadas
y a aquellos en los que la enfermedad pueda ser más severa. A continuación se presenta la tabla
con los grupos prioritarios ideales propuestos:
• Mujeres embarazadas
• Cuidadores de niños menores de 6 meses
• Trabajadores de salud y personal médico de emergencias
• Niños y jóvenes que tengan entre 6 meses y 24 años de edad
• Adultos no ancianos que tengan riesgo de complicaciones o condiciones médicas de base
(Enfermedades Pulmonares, DM tipo 2, Cardiovasculares, Neoplasias malignas).
En caso de que el número de demanda de vacuna exceda al de disponibilidad el grupos
ACIP/CDC propuso limitarlo a los siguientes grupos:
• Cuidadores de niños menores de 6 meses
• Trabajadores de salud y personal médico de emergencias que tenga contacto directo con
pacientes o sustancias infecciosas
• Niños que tengan entre 6 meses y 4 años de edad
• Niños que tengan entre 5 y 18 años y que además tengan factores de riesgo de base para
enfermedad complicada.28

27
Organización Mundial de la Salud. Disponible en : http://www.oms.org
28
Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1)


12
La Organización Mundial de la Salud recomendó los siguientes grupos para ser vacunados.
En este sentido, opina que los trabajadores de la salud son el grupo prioritario a ser
inmunizado. Cada país deberá determinar el orden de prioridad de los grupos de riesgo de
acuerdo a sus condiciones específicas.29
• Personal de Salud
• Personas mayores de seis meses con enfermedades crónicas
• Adultos jóvenes sanos de entre 15 a 49 años
• Niños sanos
• Adultos sanos de entre 49 a 65 años
• Adultos mayores de 65 años
Tabla 3. Grupos Prioritarios para la vacunación ante la Pandemia de Influenza A (H1N1)
en Estados Unidos y Europa.
Grupo Poblacional Racionalización
Trabajadores de Servicios de salud y Personal Esencial de Salud
-Proveen atención médica a los pacientes;
-Alto riesgo de infecciones repetidas;
-Los ausentismos laborales en sector salud hacen vulnerable la
capacidad de respuesta hospitalaria y el CPP;
Aquellos con contacto directo con el paciente, y
aquellos indispensables para mantener activo el
servicio de salud.
-Aquellos que trabajen en asilos de ancianos o guarderías infantiles.30
Grupos con alto riesgo de enfermedad complicada ante influenza
-Personas con enfermedad de base
(Enfermedades pulmonares como EPOC o
Asma, Neoplasias malignas, DM tipo 2 entre
otras), o entre 6 y 23 meses, o más de 65 años.
-Se priorizan según su riesgo de hospitalización y su potencialidad de
muerte por influenza; así como por su respuesta a la vacuna. Se
excluyen aquellos inmunocomprometidos ya que presentan una baja
respuesta a la vacuna. Sin embargo este grupo se prioriza para
tratamiento antiviral terapéutico y profiláctico. 31
-Jóvenes -Datos de la pandemia de Influenza “española” de 1918 sugieren
afección grave en jóvenes, esto se repite en el primer brote de 2009.
32
-Se prioriza la posibilidad de la existencia de reacción inmunitaria
cruzada con el virus de la pandemia de 1957, lo que protegería a los
mayores de 52 años. 33

Virus: Considerations for Clinicians. Center for Disease Control and Prevention. Junio 30 2009.
Disponible en: http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm
29
Organización Mundial de la Salud. WHO recommendations on pandemic (H1N1) 2009 vaccines. Disponible en
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090713/en/index.html
30
HHS Pandemic preparedness plan D11.
31
Ibid.
32
Ibidem.
33
Hick J.L. Daniel T. Concepts of Operations for Triage of Mechanical Ventilation in an Epidemic.


13
-Obesos (IMC >40): -Se asocian a inicios más tempranamente a la terapia mecánica-
ventilatoria, así como a mayor duración de esta con peor pronóstico y
tasas más altas de mortalidad; por una parte debido a que un alto
índice de masa corporal se ha asociado fuertemente a hipoxia,
hipercarbia y capacidades funcional y residual disminuidas, por otra
parte porque en este tipo de pacientes es más difícil el manejo de
anestésicos y sedantes necesarios para la intubación, y por otra parte
porque el mecanismo básico de aclaramiento respiratorio (expulsión
de secreciones, movilidad de cilios, y tos) esta marcadamente
afectado. 34
-Niños menores de 6 meses -La vacuna en este grupo de edad es muy poco inmunogénica, por
eso no está aprobada todavía para ellos; además los antivirales
tampoco se aprueban para niños menores de 1 año.
-En este grupo de alto riesgo, deben encontrarse otras formas de
protección, como lo sería la vacunación tanto de cuidadores como de
posibles contactos. 35
Infraestructura crítica
-Aquellos directamente involucrados en la vacuna de
influenza o en antivirales.
-Líderes gubernamentales clave que tendrán que tomar
decisiones a la hora de la crisis
-Trabajadores de seguridad pública (ej. Bomberos,
policía) críticos para el funcionamiento y orden social, y
contribuirán en la respuesta pandémica.
-Trabajadores de servicios utilitarios (agua, energía,
drenaje);
-Trabajadores de transportación; Dedicados a la
manutención de recursos críticos (alimentos, agua,
combustibles, equipo médico) y al transporte público.
-Servicios de telecomunicación y tecnología de
información.
-Se habla de sectores para los que se aumenta la demanda en
una pandemia, que intervienen en la reducción de muertes y
hospitalizaciones.
-Su función es crítica para los servicios de salud o son los
proveedores de necesidades y servicios críticos;
-Estos grupos se necesitan para responder ante pandemias y
minimizan morbilidad y mortalidad.
-Se priorizan según sus servicios sean esenciales para el
sistema de salud, o asimismo su falta agregue enfermedades
adicionales. 36
Respondientes de Emergencias de Salud/ Actores Clave.
-Este grupo incluye personas no directamente
relacionadas con atención médica, pero son esenciales en
vigilancia epidemiológica, abordaje del impacto
pandémico, reubicación de recursos y desarrollo e
implementación de políticas y lineamientos al progreso
de la pandemia.
-Los encargados de la planeación de respuesta como nación,
cruciales en el desastre ya que se manejan aspectos políticos
dedicados al bien común, donde al desarrollar guías y
lineamientos, y bien, planes de preparación ante crisis.37
-Se abordan aspectos como el aumento de capacidad de
respuesta y se dirigen y designan roles y responsabilidades
precisas desde el primer nivel de atención, asociado
directamente con todos los niveles de prevención de salud,
especialmente el primario.
-Se relacionan directamente con la disminución tanto de
morbilidad como de mortalidad manteniendo el orden de los
servicios a nivel local, regional, estatal y federal.

34
Reiff d, MD, Hipp G, MD, Body Mass Index Affects the Need for and the Duration of Mechanical Ventilation after
Thoracic Trauma. Lippincot, Williams and Wilkins, J Trauma 2007.
35
HHS Pandemic preparedness plan D11
36
Ibid.
37


14
Personas en asilos y sitios de cuidados de salud a largo plazo
-Baja prioridad porque aún vacunándolos se registran altos brotes infecciosos. La vacunación de los trabajadores de
salud es más efectiva en la prevención de influenza en este grupo ya que estarían encargados tanto en la vigilancia de
casos como en la administración de antivirales profilácticos y terapéuticos.
-Debe haber un buen triage de personal y visitantes para evitar brotes en un escenario de pandemia.
-Aunque tenga altas implicaciones éticas, se ha visto que una pandemia afectaría gravemente a otros grupos
poblacionales de alto riesgo en los que se espera una buena respuesta a la vacunación. 38
Pacientes Severamente Inmunocomprometidos
-Aquellos que hayan recibido un transplante de médula
ósea reciente.
-Otros estados crónicos de inmunodeficiencia (SIDA con
CD4<50, niños con Síndrome de Inmunodeficiencia
combinada severa, etc).
Este tipo de pacientes no responden a la vacunación ya que
no son capaces de desarrollar la respuesta inmunológica
encargada de generar anticuerpos y de la producción de
sustancias quimiotácticas que se necesitan para la
“memoria” de defensa. 39
En ellos la estrategia de prevención de influenza debe ir
dirigida a la vacunación de los trabajadores de salud y
cuidadores de enfermos, así como al uso de antivirales tanto
profilácticos como terapéuticos.
Otros Grupos de Discusión
-Niños y Mujeres embarazadas.
Riesgos de vacunación.
Uno de las preocupaciones sobre la estrategia de vacunación son los riesgos que conlleva la
aplicación de una vacuna nueva. Las preocupaciones se multiplican si se considera que la vacuna
se busca aplicar en grupos de riesgo quienes, en su mayoría, padecen una condición previa.
La OMS como órgano rector, ha propuesto una serie de lineamientos40
que tienen que cumplir las
nuevas vacunas de H1N1. Dichos lineamientos incluyen: las diferentes cepas de virus a utilizar,
estrategias de comunicación, manejo, transporte de las vacunas, la publicidad y fácil acceso la
información sobre los avances que logren los diferentes laboratorios que buscan suministrar la
vacuna.
Las primeras pruebas clínicas se están llevando a cabo en diferentes partes del mundo con los
diferentes grupos de riesgo para controlar dosis y cualquier efecto nocivo que puedan presentar
sobre la salud humana. Las pruebas clínicas empezaron a mediados de abril41
y se esperan los
primeros resultados de varias pruebas en septiembre-octubre. Mientras tanto, lo mejor es preparar
una estrategia de vacunación y modificar (si se diera el caso) los grupos de riesgo una vez que se
obtengan los datos de las pruebas clínicas.
Vacuna de influenza estacional.
Es importante enfatizar la importancia de la vacuna de influenza estacional, especialmente en los
grupos que pertenecen a los extremos de la vida. Los ancianos son el grupo de edad más
afectado por el virus de influenza estacional, hecho que no se repite con el virus AH1N1.42
Los

38
39
Mackay I, MD, Rosen F, MD, The immune system; first two parts. New England Journal of Medicine,
2000;343:1132-a
40
Todos lo lineamientos publicados por la OMS se pueden encontrar en la siguiente liga:
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/en/index.html
41
http://www.thelancet.com/H1N1-flu/egmn/0c03b1ee
42


15
niños transmiten eficazmente los virus de la influenza y aquellos entre 5 y 9 años de edad
presentan de manera característica las tasas más altas de infección y de morbilidad. Sin embargo,
la morbilidad grave y la mortalidad son más frecuentes en los ancianos y en ciertos grupos de alto
riesgo.43
Los siguientes son los grupos blanco para la influenza estacional:
• Los residentes de establecimientos para la asistencia de personas de edad y
discapacitadas.
• Los ancianos que no residen en establecimientos asistenciales, pero padecen
enfermedades crónicas cardíacas o pulmonares, enfermedades metabólicas, nefropatías o
inmunodeficiencias.
• Todos los individuos mayores de 6 meses de edad con alguna de las enfermedades antes
• Las personas mayores a partir de un límite de edad definido a nivel nacional,
independientemente de otros factores de riesgo.
• Otros grupos definidos con base en los datos y la capacidad nacional, como los individuos
que tienen contacto con las personas de alto riesgo, las mujeres embarazadas, los
profesionales de la salud y otras personas que ejercen funciones importantes en la
sociedad y los niños entre 6 y 23 meses de edad.44
IV. El caso de México.

Las siguientes premisas y preguntas deben abordarse para llevar a cabo la estrategia de
vacunación en México.
Los recursos son limitados
Las necesidades, ilimitadas.
Quién recibe qué?
Con qué criterios se establecen prioridades?
Cómo se ponderan?
Sobre qué evidencia?
Quiénes participan en las decisiones?
En el caso de México, es el Consejo Nacional de Vacunación es el organismo responsable de
proponer todas las políticas, estrategias y medidas que consideren necesarias para la prevención,
control, eliminación y erradicación de las enfermedades que pueden evitarse con la vacunación.45
A continuación se citan los grupos encargados de analizar la información científica y económica
sobre vacunas y emiten las recomendaciones para el CONAVA:
a. Comité Técnico de Expertos en Vacunación del CeNSIA
b. Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud
c. Grupo de Trabajo Interinstitucional (GTI) del CONAVA
d. Grupos Asesores Colegiados “ex-profeso”
El brote epidémico de influenza A (H1N1) vivido recientemente en México pone en evidencia la
relevancia que la toma de decisiones tiene en el control y manejo de una pandemia. A

43 Vacunas contra Influenza. Boletín Epidemiológico semanal. Organización Mundial de la Salud. Agosto 19 de 2005,
No.33, 2005, 80, 279-287. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/vir-flu-wer-2005-80.pdf
44
Ibid.
45
Documento de trabajo. CENSIA. Posición de la Secretaría de Salud cobre la vacunación contra influenza A H1N1.


16

continuación se presenta el proceso de toma de decisión para la priorización de grupos en la
vacunación contra influenza A (H1N1) en el caso de México.
El gobierno mexicano firmo un acuerdo con el laboratorio Sanofi Aventis para acceder a 20
millones de dosis de la nueva vacuna y quizás 10 millones más que se comprarán a China. Al
menos 5 millones de esta se aplicarán en diciembre y los siguientes lotes del reactivo en los
primeros meses del 2010. Debido a la cantidad limitada de vacuna, la estrategia que será
implementada para vacunar es clave y debe estar fundamentada científica y éticamente.
En general se busca evitar que casos leves pasen a ser graves y que casos graves pasen a ser
muertes. La mejor estrategia para minimizar el número de muertes y morbilidad relacionada con la
influenza será concentrar la vacuna en grupos de alto riesgo (severidad de la enfermedad-
vulnerabilidad) y grupos de alta transmisión (exposición- condiciones) de manera simultánea.46
El desarrollo de estrategias es necesario para:
1) Incluir definiciones específicas de los grupos prioritarios y sus tamaños,
2) Definir como serán identificadas las personas de dichos grupos y;
3) Establecer estrategias para proveer de manera equitativa y efectiva tanto las vacunas como los
antivirales a estas poblaciones. 47
Gráfica 1. Defunciones y tasa de mortalidad por Influenza A H1N1 de acuerdo a
grupo de edad, México abril-julio 2009.

46
Ira M. Longini, Jr. , Elizabeth Halloran. Strategy for Distribution of Influenza Vaccine to High isk Groups and
Children. American Journal of Epidemiology, 2005; 161: 303-306.
47
HHS Pandemic preparedness plan D11.


En México, como podemos observar en la gráfica 1, la tasa de mortalidad fue mayor para los
niños menores de un año, casi 4 veces más alta que para la población general (0.4 vs 0.13 por
100,000 habitantes), esto es similar a las tasas de mortalidad observadas por infecciones
respiratorias agudas y neumonías en los más pequeños.48
En este sentido cabe mencionar que los dos grupos importantes de ser considerados se dividen
de la siguiente manera: Grupos con mayor riesgo a enfermar: los más expuestos tanto
ocupacionalmente como por estar expuestos aglomeraciones y los más sensibles que son los
niños y los inmunosuprimidos. El segundo grupos lo constituyen los de alto riesgo de que la
enfermedad sea severa: los obesos mórbidos, las embarazadas y los enfermos crónicos
(respiratorios, cardiovasculares, metabólicos, padecimiento renal, padecimiento hepático y
neoplásicos).
Se prevé inmunizar a las personas que forman parte de los grupos de riesgo. En estos grupos de
riesgo se encuentran el personal de salud, mujeres embarazadas y niños de entre 6 y 24 meses
de edad, obsesos mórbidos, diabéticos, enfermos de cáncer en tratamiento inmunosuprimido,
daño renal y VIH.
Es importante subrayar que el grupo de edad en el que encontramos el mayor número de casos
de influenza AH1N1 es el grupo de entre 25 a 44 años, sin embargo la mayor letalidad no se
encuentra en este grupo. Asimismo, cabe observar que con la limitada evidencia científica con la

48
Documento de trabajo CENSIA. Posición de la Secretaría de Salud para vacunación H1N1.
17


18
que se cuenta hasta el momento, la mayor letalidad (el Dr. CSB sugiere que en este grupo fueron
aquellos con menor Indicie de Desarrollo Humano, indígenas y migrantes, por lo que habría que
incluir la cita correspondiente) ocurrió en los grupos de enfermos crónicos, obesos y
embarazadas.49
En contraste con la influenza estacional que se presenta de manera más agresiva y con mayor
frecuencia en los extremos de la vida, en el primer brote de influenza A (H1N1), los mayores de 60
años no se presentaron en los grupos de letalidad y contagio mayor. Teóricamente, se deduce q
estos están protegidos ya que vivieron la pandemia de 1957, lo que propone inmunidad cruzada
por similitud estructural de ambos virus y por lo tanto protección a este grupo de edad.50
Tabla 3. Grupos de riesgo en México y justificación.
Grupos de Riesgo Números de
casos
actualmente en
México (aprox)
Muertes por H1NI
con antecedentes
patológicos al 10
de agosto 2009
Grupo 1. Personal
hospitales51
• Médicos en contacto con pacientes 68,535
• Personal de enfermería en contacto con
pacientes
90,353
• Personal de emergencias 2,112
• Personal médico en otras actividades 5,698
• Personal de enfermería en otras labores 4,990
• Otro personal profesional 10,413
• Personal técnico 26,461
• Otro personal 61,657
Grupo 2. Mujeres embarazadas a
partir del segundo trimestre
760,50052
Grupo 3. Niños de 6 a 24 meses 3,958,43753
Grupo 4. Enfermos crónicos
Padecimientos respiratorios crónicos 10,30254
9.9%
Padecimientos cardiovasculares crónicos 36,75755
16%
Padecimientos Metabólicos crónicos

49
En esta parte es necesario contar con los números exactos existentes hasta el momento en estos grupos.
50
Neal T., Writer S. Older Population might have inmmunity to H1N1 Swine Flu. Medpage Today. Mayo 21, 2009.
LLC Disponible en: http://www.medpagetoday.com/InfectiousDisease/SwineFlu/14329
51
Secretaría de Salud. Cifra obtenida del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH, 2008.
52
En el 2008 la cifra total del número de embarazadas fue de 2,620,389, de acuerdo al Sistema Automatizado de
Egresos Hospitalarios, SAEH. La cifra presentada, con ayuda del, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva, toma en cuenta el porcentaje de embarazos perdidos de forma espontánea (12.5% que representa un
punto medio del porcentaje anual 10%-15%) y excluye a las mujeres embarazadas en el primer trimestre (1/3 del total
de embarazadas).
53
Para realizar este cálculo se cconsideraron los datos del INEGI. II. Conteo de Población y Vivienda 2005, de 0 a 24
meses, tomando en cuenta sólo la mitad del número de individuos del año cero.
54
Cifra obtenida del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH, 2008. La cifra considera los egresos
hospitalarios anuales, por lo que se debe calcular con información de expertos los casos existentes totales.
55
Idem.


19
• Obesidad mórbida IMC>40 1,075,50756
• Diabetes 7,500,00057
34.6%
Grupo 5. Pacientes
inmunodeprimidos58
1.9%
• Por enfermedad inmunodepresiva
o VIH 200,00059
o SIDA 130,96960
• Por tratamiento médico
Padecimientos crónicos
• Renal
• Hepático 9,95761
Padecimientos neoplásicos 150,000,00062
1.2%
En este escenario se consideró la suma total de los 5 grupos de riesgo determinados en
México. En los pie de página se explica la metodología y fuente utilizada para cada uno de
los casos. Algunas de ellas deberán ser revisadas y confirmadas por los expertos.
VACUNAS: 20, 000,000
TOTAL : 13,044,260
A continuación se exponen algunas consideraciones para ciertos grupos de riesgo que pueden ser
de interés para la toma de decisión.
Grupo 1. Sector Salud.
En el caso del sector salud, la vacuna debe estar limitada a aquellos que se encuentran en
contacto directo con los pacientes. Asimismo, cabe mencionar que este grupo que
ocupacionalmente se encuentra expuesto a la pandemia es de riesgo por la transmisión más que
por la mortalidad.

56
Cifra calculada en base a la información obtenida por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. ENSANUT
(INSP-SSA) 2006. En México el número total de obsesos es de 26, 887674, que corresponde a aproximadamente el
25% de la población total de los cuales se calcula que el 4% tiene un IMC mayor a 4%- obesidad mórbida (1,075,507).
57
Según datos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán e información de la Comisión
Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud aproximadamente el 7% de la población total en México padecen
diabetes.
58
Existen opiniones en contra de vacunar a estos grupos (HHS Pandemic preparedness plan D11) debido a que estos
pacientes pudieran desarrollar una inadecuada respuesta inmunológica, también existen opiniones a favor de considerar
a estos pacientes dentro de los grupos prioritarios de vacunación pues al ser hospitalizados pueden sufrir
complicaciones asociadas a su condición previa (Organización Mundial de la Salud. Considerations of Influenza
A(H1N1) and HIV infection).
58
En ellos la estrategia de prevención de influenza debe ir dirigida a la vacunación de los trabajadores de salud y
cuidadores de enfermos, así como al uso de antivirales tanto profilácticos como terapéuticos.
59
Estimación CENSIDA 2007.
60
Casos de SIDA notificados, Registro Nacional de Casos de SIDA, al 31 de marzo 2009.
61
62


20

Grupo 2. Embarazadas.
En el 2008 la cifra total del número de embarazadas fue de 2,620,389, de acuerdo al Sistema
Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH. La cifra presentada, con ayuda del, Centro
Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, toma en cuenta el porcentaje de
embarazos perdidos de forma espontánea (12.5% que representa un punto medio del porcentaje
anual 10%-15%) y excluye a las mujeres embarazadas en el primer trimestre (1/3 del total de
embarazadas).
Otro de los grupos esenciales de ser explicados son las mujeres embarazadas y en escenarios
obstétricos o perinatales (p ej. Puerperas). A pesar de que la epidemiología y el espectro de
enfermedad en recién nacidos y mujeres embarazadas no se encuentra completamente
comprendido, se han reportado casos graves específicamente en este grupo durante el último
brote. Sin embargo, evidencia que soporta esto puede concluirse de observaciones de pandemias
anteriores y de estudios de mujeres embarazadas con influenza estacional donde se han
observado un mayor número de muertes y de evolución desfavorable luego de infección por virus
de influenza tanto con mayores tasas de aborto espontáneo como con mayores tasas de parto
pretérmino especialmente en madres con neumonía.
Reportes de casos y estudios epidemiológicos conducidos en periodos interpandémicos indican
que el embarazo aumenta el riesgo de enfermedad complicada para la madre, y podrían aumentar
el riesgo de complicaciones perinatales y obstétricas.
Una mujer embarazada presenta mayor número de complicaciones, especialmente sobre
infección bacteriana y neumonías graves asociadas, en muchos casos al sufrimiento fetal agudo.
Estudios han demostrado que el efecto de la hipertermia en la mujer embarazada, especialmente
en el primer trimestre, duplica el riesgo de defectos del tubo neural y se asocia con otras
malformaciones y mala evolución en general del embarazo. Asimismo, la fiebre durante el trabajo
de parto, ha mostrado ser un factor de riesgo para otras complicaciones perinatales, como
convulsiones neonatales, encefalopatía, parálisis cerebral y muerte neonatal.63
El embarazo es un estado fisiológico que debe ser estudiado y abordado con cuidado y especial
atención ya que se trata de dos seres vivos sensibles y vulnerables a agentes externos. El
administrar medicamentos a mujeres embarazadas es todo un tema de estudio para los
farmacólogos, los cuales clasifican las sustancias de diferentes maneras; usando letras de nuestro
alfabeto A, B, C, D y X para designar un nivel de riesgo probado o no probado en seres humanos.
En general, se debe evitar la administración de medicamentos durante el embarazo, y de no ser
posible, utilizar aquél que su uso conlleve un riesgo menor y en caso de no existir esta posibilidad,
debe usarse únicamente, si el beneficio es mayor que el riesgo valorado objetivamente por el
médico.
En un ambiente de pandemia, cuando se presenta un caso de “Enfermedad parecida a Influenza”
o “ILI” por sus siglas en ingles “Influenza Like Illness”, no es necesario recurrir a estudios
confirmatorios de infección y debe iniciarse tratamiento antiviral cuanto antes, siendo mejor si se
inicia durante los primeros dos días de infección; Esta presunción se repite con las mujeres
embarazadas, donde se recomienda iniciar tratamiento temprano solamente con la sospecha de
enfermedad.64
El virus de la influenza AH1N1 es especialmente sensible a los inhibidores de

63
64


neuraminidasa Oseltamivir y Zanamivir y resistente a los adamantanos amantadina y rimantadina;
en contraste con el virus de influenza A estacional. El régimen terapéutico debe ser el mismo que
en los adultos, ya sea para oseltamivir oral o para zanamivir inhalado, siendo preferible el
oseltamivir oral a pesar de que existan datos que sugieran la posibilidad de resistencia viral. 65
Gráfica 2. Proporción de defunciones maternas en México, enero‐ julio, 2007‐2009.
A nivel internacional se ha detectado un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad en las
mujeres embarazadas. En México, como lo muestra la gráfica 2, las defunciones maternas
causadas por influenza y neumonías durante los meses de la epidemia, aumentaron de manera
significativa, cuadriplicando a las del 2007 y superando más de tres veces a las del 2008. Este
mismo fenómeno se ha documentado en otras pandemias y por virus estacionales.
Al vacunar a las embarazadas se les protege a ellas y además a sus recién nacidos, ya que
ocurrirá transmisión transplacentaria de anticuerpos protectores.66
Grupo 3. Niños.
Modelos epidemiológicos y algunos estudios realizados en Japón sugieren que la vacunación de
influenza para niños estudiantes puede reducir la morbilidad y la mortalidad entre los adultos. Por
su parte el Advisory Committee on Immunization Practices no recomienda la vacunación en niños
estudiantes sanos.67
En caso de que una estrategia de vacunación de niños estudiantes sea

65
Tanaka T, MD, Nakajima K, RPh. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant
and breastfeeding women CMAJ. Julio 7, 2009,181(1-2).
66
Documento de trabajo CENSIA . Posición de la Secretaría de Salud para la vacunación de Influenza A H1N1.
67
Ibid.
21


22

adoptada, será importante evaluar el éxito del programa. Una opción puede ser implementar dicha
estrategia en algunos estados pero no en otros.68
Los niños son un grupo sustancial de discusión ante este tipo de escenarios y muchos creen que
deberían ser considerados con alta prioridad. Estos juegan un papel importante en la transmisión
de la infección, sobre todo los escolares, por lo que su vacunación podría disminuir la transmisión
de la enfermedad e indirectamente proteger a otros.
Además, los niños tienen sistemas inmunológicos bien desarrollados y fuertes, por lo que se
responderían adecuadamente a la vacuna en comparación con los ancianos y aquellos con otras
enfermedades.
Múltiples puntos de vista éticos apoyaría la priorización de las vacunas en este grupo, aunque hay
que considerar también que los niños sanos tienen un riesgo bajo tanto de hospitalización como
de muerte como se ha podido ver en pandemias anteriores y en las influenzas estacionales
anuales. El hecho de que su vacunación disminuye la transmisión de la infección e indirectamente
protege a otros esta en boga, ya que para esto se necesitaría un alto número de vacunas, hecho
que en un escenario de pandemia es prácticamente imposible por el limitado acceso a ellas,
especialmente en tiempos de producción. 69
Grupo 4.
Tanto en México como en otros países, el 80% de los pacientes que fallecieron tenían alguna co-
morbilidad importante asociada. Las co-morbilidades más frecuentes fueron: Enfermedades
respiratorias ( Asma y enfisema) , Obesidad mórbida con Diabetes Mellitus, Defectos cardiacos ,
Padecimientos neoplásicos, inmunocompromiso y embarazo
Grupo 5.
Existen opiniones en contra de vacunar a estos grupos (HHS Pandemic preparedness plan D11)
debido a que estos pacientes pudieran desarrollar una inadecuada respuesta inmunológica,
también existen opiniones a favor de considerar a estos pacientes dentro de los grupos prioritarios
de vacunación pues al ser hospitalizados pueden sufrir complicaciones asociadas a su condición
previa (Organización Mundial de la Salud. Considerations of Influenza A(H1N1) and HIV
infection).
Actores clave.
En este grupo se encuentran aquellos encargados de la planeación de respuesta como nación,
cruciales en el desastre ya que se manejan aspectos políticos dedicados al bien común. Son
aquellos encargados de realizar e implementar la planeación y preparación ante crisis. En este
grupo se incluyen actores clave en comunicaciones y transporte, seguridad nacional, servicios
esenciales y tomadores de decisión. El número de actores clave aún no está determinado dentro
de los cálculos realizados.

68
Ira M. Longini, Jr. , Elizabeth Halloran. Strategy for Distribution of Influenza Vaccine to High isk Groups and
Children. American Journal of Epidemiology, 2005; 161: 303-306.
69 HHS Pandemic preparedness plan D11


23

Mensajes clave para la estrategia de comunicación social. 70
Dado que la influenza A H1N1 ha mostrado ser una enfermedad de presentación clínica leve a
moderada en la mayor parte de los casos, que responde adecuadamente al tratamiento oportuno
con oseltamivir, y que puede prevenirse de manera efectiva con las medidas básicas de higiene y
aislamiento de enfermos, deberá hacerse mucho énfasis en la transmisión de los siguientes
mensajes hacia la población:
• No se trata de una pandemia grave, y no pone en riesgo la seguridad nacional.
• Si puede poner en riesgo el funcionamiento de los sistemas de salud.
• La prevención de la pandemia debe ser integral, priorizando las medidas de
prevención primaria (higienicas y de aislamiento) y secundariamente utilizando la
vacunación, cuya efectividad real se desconoce.
• El objetivo principal de la Vacunación es minimizar los riesgos de la enfermedad y
maximizar los beneficios de la vacuna. Se pretende disminuir la probabilidad de
desenlaces fatales, de casos graves y hospitalizaciones protegiendo a grupos
específicos que tengan mayor riesgo de infección y de complicaciones; esto a su
vez disminuirá la sobrecarga a los servicios de salud.
• Para mitigar la epidemia y retardar propagación del virus se deberá recurrir a las
medidas de prevención primaria, al aislamiento de enfermos y a las medidas de
distanciamiento social.
• Sólo 11% de los pacientes requieren hospitalizarse y la letalidad es menor del
1%, lo cual la ubica como un padecimiento benigno comparado con otras
influenzas ( ej. Influenza estacional y H5N1).
-No todos tenemos factores de riesgo para complicaciones y hospitalización, solo
las personas con factores de riesgo ameritan ser vacunadas.
• Las personas nacidas antes de 1957 tienen más del 50% de probabilidades de
haber estado en contacto con virus similares en el pasado y de contar con
anticuerpos protectores.
• Solo los pacientes con padecimientos crónicos severos como asma, enfisema,
enfermedades cardíacas, Diabetes Mellitus, Inmunocompromiso y obesidad
mórbida, están en mayor riesgo de complicaciones y deben vacunarse.
• Se desconoce la eficacia real de esta vacuna, que puede variar entre 30 y 70% por
lo que se espera que su efectividad no rebase 50%.
• El arribo de la vacuna probablemente ocurra posterior al inicio del rebrote, por lo
que su efectividad disminuiría aún más y el énfasis debe ser en las medidas
preventivas primarias.
• No es una vacuna costo-efectiva.
• La inversión del país será mayor a 170 mil millones de pesos para prevenir una
infección con baja letalidad.

70
Documento de trabajo CENSIA. Posición de la Secretaría de Salud para vacunación de influenza AH1N1.


24
Escenarios. Falta aquí.
V. Retos.

El tema de priorización relativo a la estrategia de vacunación para influenza A H1N1 es
complicado, por lo que las decisiones de los actores políticos tendrán que estar apoyadas en
consideraciones éticas y evidencia científica al tiempo de transparentar los procesos de decisión
hacía la población en general para lograr la transparencia y la comprensión adecuada de las
medidas tomadas.
Ante las características de propagación de la influenza A (H1N1) se requiere de la cooperación
entre países para la acción oportuna. La solidaridad y colaboración internacional son
componentes críticos para contar con una respuesta favorable. Es necesario contar con una
coordinación internacional en términos de recursos humanos financieros y logísticos en materia de
prevención y mitigación de la pandemia.
La colaboración y comunicación entre naciones es sumamente importante. Se deben utilizar las
redes de comunicación formadas por la Organización Mundial de la Salud para poder contactar a
expertos a nivel internacional como fuente de apoyo y para compartir lecciones aprendidas.
La puesta en marcha de otro tipo de medidas de prevención como distanciamiento social, políticas
en escuelas y políticas de salud pública en general son de suma importancia para mitigar el
contagio, así que se debe pensar en una estrategia conjunta que cuente en primera instancia con
medidas de este tipo y las combine con la inmunización en ciertos grupos.
El tema de comunicación social en época de pandemia es fundamental ya que la población
requiere estar y tiene el derecho a estar informado. Los valores sociales que sustentan cualquier
esfuerzo de medición y decisión debes hacerse transparentes y explícitos. Asimismo la
transparencia coadyuva a crear confianza entre los habitantes al tiempo de disminuir el pánico e
incertidumbre
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14. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1)
Virus: Considerations for Clinicians. Center for Disease Control and
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http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm
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19. Schroder-Back, P.,Sass,H., Winter, S. Springer Medizin Verlag, Ethische Aspekte eines
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26
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21. Tabery, J., Charles, W., Mackett III. Ethics of Triage in Event of an Influenza Pandemic.
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22. Torda, A. Ethical issues in pandemic planning. MJA, vol. 185, n. 10, 20 novembre 2006.
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24. Zimmerman, R. Rationing of influenza vaccine during a pandemic: Ethical analyses.
Elsevier, Vaccine 25, 2007: 2019-2026.
Anexos.

ANEXO I.
MARCO LEGAL MEXICANO.
El marco legal relativo a las epidemias en México parte elementalmente de la Constitución que
en el artículo 4° señala que toda persona tiene derecho a la protección de la salud. El artículo 73
en su fracción XVI faculta al Congreso para dictar leyes sobre salubridad general, y en los inciso
1ª-4ª dicta la facultades que tiene el Consejo de Salubridad General quien depende directamente
del Presidente sin intervención de ninguna Secretaría y es la autoridad sanitaria ejecutiva del
País.
La Ley Orgánica de la Administración Pública Federal en el artículo 39 establece las
facultades y atribuciones de la Secretaría de Salud entre las que se encuentran, fracción XXI,
actuar como autoridad sanitaria, ejercer las facultades en materia de salubridad general que las
leyes le confieren al Ejecutivo Federal, vigilar el cumplimiento de la Ley General de Salud, sus
reglamentos y demás disposiciones aplicables y ejercer la acción extraordinaria en materia de
Salubridad General.
La Ley General de Salud, reglamentaria del artículo 4° constitucional, señala como
Enfermedades Transmisibles a la Influenza epidémica y establece, artículo 36. f. III, que en un
plazo no mayor de veinticuatro horas, es necesario notificar a la Secretaría de Salud o autoridad
sanitaria más cercana de casos individuales de enfermedades objeto de vigilancia internacional
como la influenza viral.
El artículo 148 faculta a las autoridades sanitarias competentes para utilizar como elementos
auxiliares en la lucha contra las epidemias, todos los recursos médicos y de asistencia social de
los sectores público, social y privado existentes en las regiones afectadas y en las colindantes, de
acuerdo con las disposiciones de esta Ley y los reglamentos aplicables. El artículo 152 faculta a


27
las autoridades sanitarias a ordenar, por causas de epidemia, la clausura temporal de los locales
o centros de reunión de cualquier índole.
El Capítulo de Acción Extraordinaria en Materia de Salubridad General, en el artículo 181 señala
que en caso de epidemia de carácter grave, peligro de invasión de enfermedades transmisibles,
situaciones de emergencia o catástrofe que afecten al país, la Secretaría de Salud dictará
inmediatamente las medidas indispensables para prevenir y combatir los daños a la salud, a
reserva de que tales medidas sean después sancionadas por el Presidente de la República. Al
declararse una epidemia de carácter grave la misma será regulada por los artículos 183 y 184.
El Capítulo de Sanidad Internacional, artículos 352 – 359 establecen la forma que se llevará a
cabo las acciones de Sanidad Internacional de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional
de la Organización Mundial de la Salud especialmente en lo concerniente a enfermedades de
interés en la vigilancia epidemiológica.
Finalmente, la Ley de Propiedad Industrial en su artículo 77 faculta a empresas farmacéuticas,
acreditadas por el Consejo de Salubridad Pública, a solicitar licencias de utilidad pública al
Instituto Mexicano de la Propiedad Intelectual para producir los medicamentos, vacunas,
retrovirales, etc. necesarios para contener la epidemia.
Las disposiciones jurídicas que enmarcaron la epidemia de influenza fueron en su mayoría
Acuerdos y Decretos ejecutivos que partieron de un Acuerdo que el Consejo de Salubridad
publicó en el D.O.F. el 19 de julio de 2006 por el que se establecen las actividades de preparación
y respuesta ante la posible pandemia. De acuerdo con recomendaciones hechas por la OMS, el 3
de agosto de 2007 se publica otro Acuerdo del Consejo en el que se establece la obligatoriedad
para desarrollar una Estrategia Operativa Multisectorial del Plan Nacional de Preparación y
Respuesta ante una Pandemia de Influenza.
La Secretaría de Salud declaró la epidemia de influenza en el D.O.F. el 25 de abril del 2009 por
medio de un Decreto en el que se ordenan diversas acciones en materia de salubridad general,
para prevenir, controlar y combatir la existencia y transmisión del virus de influenza estacional
epidémica.
En este Decreto, el Presidente de la República declaró un estado de emergencia sanitaria y
otorgó facultades a la Secretaria de Salud para implementar, poner en práctica, coordinar y
evaluar todas las acciones que resulten necesarias para prevenir, controlar y combatir la
existencia y transmisión de virus de influenza estacional epidémica.
El 30 de abril de 2009 se publica otro Acuerdo mediante el cual se ordena la suspensión de
labores en la Administración Pública Federal y en el sector productivo de todo el territorio
nacional, durante el periodo que comprende del 1o. al 5 de mayo del presente año. Asimismo, se
controla la venta de los medicamentos con las sustancias activas oseltamivir y zanamivir como
medida de prevención y control del brote de influenza.
El 2 de mayo la Secretaría de Salud emite un Acuerdo en el que instruye a todas las instituciones
del Sistema Nacional de Salud en sus niveles público, social y privado, de atención médica a que
cuando reciban casos probables de influenza notifiquen de manera inmediata a dicha
dependencia. Igualmente, el Consejo de Salubridad General declara a la influenza humana
AH1N1 enfermedad grave de atención prioritaria y establece una plataforma electrónica del
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que será la única que concentre toda la


28

información sobre la evolución de la epidemia de influenza humana AH1N1 y establece
lineamientos sanitarios para los periodos de campañas electorales.
Por su parte, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público crea un Decreto que otorga beneficios
fiscales a contribuyentes que vieron afectado su ingreso con motivo de la situación de
contingencia sanitaria provocada por el virus de influenza y también por medio de Decreto eximió
de pago a las contribuciones al comercio exterior.
A pesar de que la Ley de la Propiedad Industrial en su artículo 77 marca que en caso de
emergencia o seguridad nacional, así como enfermedades graves de atención prioritaria, como
fue el caso del virus H1N1, el Consejo de Salubridad General puede determinar la explotación de
ciertas patentes mediante la concesión de licencias de utilidad pública, esta declaratoria nunca fue
hecha.
ANEXO II.
HISTORIA DE LA VACUNACIÓN EN MÉXICO.
El primer referente histórico en México conocido por todos son los brotes de viruela, sarampión,
tifo e influenza71
que acabaron con gran parte de la población indígena del país. Una vez
establecido el gobierno de la Nueva España la primera referencia normativa a temas de salud fue
el Protomedicato en 1628 que era un consejo que tenía dentro de sus atribuciones la vigilancia de
quienes quisieran ejercer la medicina, farmacia o boticaria y obstetricia entre otras, además eran
los encargados de regular todo lo relacionado con enfermedades contagiosas y epidemias.
Durante este período, una de las grandes preocupaciones fueron precisamente las epidemias, de
ahí que muchos esfuerzos se centraran en la vacunación. Una de las primeras vacunas aplicadas
en la Nueva España fue la vacuna de la viruela. La vacuna llegó desde España a través de
veintidós niños huérfanos que provenían de Casas de expósitos de Santiago de Galicia y la
Coruña. Se escogieron niños de 8 a 10 años para hacer la travesía con la única condición de que
no hubieran padecido viruela. Al subir al barco el 30 de noviembre de 1803 se vacunó a dos niños
que permanecieron aislados del resto de los demás niños. Cada 10 días un niño era inoculado a
través del método llamado de “brazo a brazo”, de esta forma la vacuna de la viruela llegó a
América.
Fue hasta el año de 1861 que se crea la Dirección General de la Beneficencia Pública quien
estaba a cargo de la vacunación de niños necesitados. Es durante este período que se vive una
lenta transformación de la caridad cristiana a lo que se conoció como beneficencia pública y de
una simple vigilancia a creación de reglamentación en salud. Estos adelantos se reflejan en varios
campos, tanto jurídicos como médicos. Un ejemplo de esto se da con las asociaciones médicas
quienes empezaron a administrar hospitales, después de la Reforma Juarista en la que se
secularizaron hospitales y establecimientos de beneficencia.

71
Amezquita Álvarez, José et. al., Historia de la Salubridad y de la Asistencia en México, México, Secretaría
de Salubridad y Asistencia, 1960, p.42.


29

El 28 de febrero de 1883, el Consejo Superior de Salubridad se transforma en el Consejo Nacional
de Salubridad quedando éste anexo a la Secretaría de Gobernación. La misma disposición
establece que se nombrará una junta de salubridad para cada Estado y puerto principal de la
República. La creación de este Consejo responde a un mejor entendimiento de la necesidad de
actuar con rapidez frente a los problemas de salud de la población, especialmente para hacer
frente a las epidemias. De esta forma, las facultades de vas.la autoridad de salud, se van
transformando a facultades ejecutivas.
Más adelante se crea el Consejo Superior de Salubridad, éste organismo era la máxima autoridad
del país en asuntos sanitarios.72
Una de las actuaciones más importantes de este Consejo fue
entre el año de 1902 y 1903 en el que se desató un brote de peste bubónica en el puerto de
Mazatlán. La gran relevancia de esta campaña fue que por primera vez que un estado le daba al
Ejecutivo Federal la facultad de actuar ante una epidemia tomando todas las medidas necesarias
para exterminarla, otro dato relevante de esta epidemia fue que se hizo una campaña de
vacunación obligatoria para todos los pobladores. La peste fue erradicada en seis meses sin que
se esparciera por otros estados de la República. Debido a los resultados positivos obtenidos
durante esta campaña, la misma sirvió como modelo para diferentes campañas contra otras
epidemias. 73
En 1905, se fundó el Instituto Bacteriológico Nacional, el cual tenía como objetivo el estudio de las
enfermedades infecciosas que atacaban al hombre el cuál fue dotado de tecnología de punta y
recursos.
Muchos de los logros alcanzados durante el porfiriato sufrieron un retroceso durante la Revolución
Mexicana. La movilización de tropas y población, la pérdida de fuentes de trabajo y el abandono
de las campañas de salud pública fueron las causas de varias epidemias así como, el retorno de
la fiebre amarilla y de la peste, que parecían eliminadas del territorio nacional.74
Como consecuencia de esto y de la preocupación por los derechos sociales, el constituyente de
1917 buscó la creación de un organismo sanitario que tuviera jurisdicción en todo el país. De esta
forma el Artículo 73 fracción XVI estableció la responsabilidad del gobierno de defender la
salubridad pública. El organismo a quien se le asignó esta tarea fue al Departamento de
Salubridad Pública. Este Departamento sería dependiente del Poder Ejecutivo y dictaría la
normativa para todas las autoridades administrativas del país además de tener facultades
especiales en caso de epidemias graves y catástrofes públicas. Asimismo, se crearon las bases
que regularían el funcionamiento del Consejo de Salubridad General, respondiendo a la
necesidad de controlar las epidemias como las de de fiebre amarilla y meningitis que habían
ocasionado miles de víctimas, unos años antes.
El Consejo de Salubridad General dependería ahora del Presidente de la República, sin
intervención de ninguna secretaría de Estado, y sus disposiciones generales serían obligatorias

72
Fajardo Ortiz, Guillermo, et al., Perspectiva histórica de atención a la salud en México 1902-2002, México,
Organización Panamericana de Salud, 2002, p. 17.
73
La campaña contra la peste fue modelo para combatir la fiebre amarilla, tuberculosis, paludismo y
malaria. De todas esta campañas la única con el éxito de la campaña de la peste fue la de fiebre amarilla
que fue erradicada en 1910.
74
Fajardo Ortiz, Guillermo, et al., Perspectiva histórica de atención a la salud en México 1902-2002, México,
Organización Panamericana de Salud, 2002, p. 24.


30
en todo el país, en caso de epidemias de carácter grave o peligro de invasión de enfermedades
exóticas en el País. El Departamento de Salubridad dictaría las medidas preventivas
indispensables, que podrían aplicarse aun sin el conocimiento previo del Presidente de la
República.
En soporte a esta disposición constitucional, la Ley de Secretarías y Departamentos de Estado
establecería que, el Departamento de Salubridad Pública sería el encargado de la legislación
sanitaria de la República, la policía sanitaria de los puertos, costas y fronteras, dictaría medidas
contra enfermedades epidémicas y para evitar la propagación de enfermedades contagiosas. A
este Departamento correspondería coordinar los servicios sanitarios federales y locales, mejorar
el servicio de salubridad pública, crear estadística a nivel federal, el control sanitario de productos
farmacéuticos, crear institutos especializados.

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