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Técnicas de tratamiento en radioterapia

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Técnicas en Radioterapia

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Técnicas de tratamiento en radioterapia

  1. 1. Técnicas de Tratamiento en Radioterapia I Helber Humberto Cortés Solórzano Físico Médico Centro de Control de Cáncer Ltda. Jornadas de Capacitación para Tecnólogos en Radioterapia Septiembre de 2013
  2. 2. Contenido • Introducción • Definiciones • Estudios de Caso – SNC – Cabeza y Cuello – Abdomen – Tórax • Conclusiones • Bibliografía
  3. 3. Introducción
  4. 4. 400 Desarrollodela radioterapia La radioterapia en la historia 2,000,000 1,000,000 500,000 100,000 50,000 10,000 5,000 Inventosy descubrimientos Desarrollodel conocimiento 800 6002,500 1,000 Conocimiento Vs. Inventos y Descubrimientos Vs. Radioterapia Ciencia sin experimentación, conocimiento basado en observación Herramientas Fuego Edificios Navegación Agricultura Arte Armas Inst música Escritura Rueda Qx plástica Brújula
  5. 5. La radioterapia en la historia Desarrollodel conocimiento Desarrollodela radioterapia Inventosy descubrimientos 19001400 1600 1800-200 0 800 1000200 400 600 1200 Ciencia sin experimentación, conocimiento basado en observación Oscurantismo: Continúa la observación pero el método comienza a ser cuestionado Revolución científica: cuestionan clásicos, experimento Papel Ciencia moderna profesión Imprenta América RX Pólvora Porcelana Anatomía Sub Tren Vacuna Anest Carro RA Conocimiento Vs. Inventos y Descubrimientos Vs. Radioterapia
  6. 6. Desarrollodela radioterapia Inventosy descubrimientos Escuelasdela radioterapia 1980 1990 2000 2010 Historia de la radioterapia 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1900-1920: Escuela alemana 1920-1940: Escuela francesa 1940-1960: Escuela británica 1900-1920: Escuelas europea y estadounidense Radio Aeroplano T relatividad Reactor nuclear PCR Armas nucleares Helicóptero Eco GPS wwwÁtomo Big bang Relativ TV AB DNA TAC PC RX RA Braqui Radionúclidos artific IM-RT Planeación 2D Planeación 3dMLCTeleradium Fraccionamiento Radiocirugía Acelerador lineal PET Ciencia moderna: método científico, epidemiología, ensayos clínicos MRI Rapidarc Conocimiento Vs. Inventos y Descubrimientos Vs. Radioterapia
  7. 7. •Límites basados en reparos anatómicos •Dosis eritema (inicios) •Dosis basados en estudios radiobiológicos Comienzos •Relación entre la anatomía radiológica y la clínica •Definición de volumen tumoral y volumen blanco Incorporación de las imágenes radiológicas •Imágenes Ortogonales •Límites de campos relacionados con patologías y estadíos. •Simulador convencional •Contornos manuales Definición de estándares para límites de campos Definiciones • Radioterapia Convencional (2D-RT)
  8. 8. Definiciones • Radioterapia Conformal (3D-CRT) • Delimitación de volúmenes (ROI) • Delimitación de OAR • Análisis de DVH • Constraint Requisitos Clínicos • Imágenes de TC • MLC o Bloques • Múltiples campos (≥3) • BEV y DRR • TPS con algoritmo con corrección heterogeneidad • Planeación Directa • Verificación Requisitos Técnicos
  9. 9. Definiciones • IMRT •Delimitación de volúmenes ICRU •Delimitación de OAR •DVH •Constraint Requisitos Clínicos • Imágenes de TC • Acelerador Lineal • MLC o Bloques • Múltiples campos no opuestos • TPS con algoritmo con correccción heterogeneidad • Sistemas de QA • Sistema de Verificación Requisitos Técnicos • Haz Modulado por Bloques o MLC (Step and Shoot o Sliding Window) • Planeación Inversa • Tasa de Dosis Fija • Verificación Periódica o IGRT Características
  10. 10. • IMAT o VMAT es una IMRT con algunas características adicionales Comparado con la IMRT •Haz Modulado por: • MLC • Tasa de Dosis Variable • Rotación del Gantry •Planeación Inversa •Altas Tasas de Dosis •QA •Verificación Periódica o IGRT •NOTA: Rapidarces marca registrada de VARIAN para VMAT Características Definiciones • IMAT Vs. VMAT
  11. 11. • SRS (Intracraneal) • SBRT (Extracraneal) Radiocirugía • IGRT (Guiada por Imágenes) • IORT (Intraoperatoria) • ART (Adaptativa) • RMBD (Radioembolización con dispositivos de Microesferas para Braquiterapia) • PBRT (Protonterapia) • HDR y LDR Braquiterapia Otras Definiciones • Otras Técnicas
  12. 12. Definiciones • Volúmenes • OAR: órganos que plantean problemas a la hora de diseñar (planificar) un tratamiento por encontrarse cerca del volumen blanco y en los que hay que conocer con precisión la dosis que van a recibir.
  13. 13. • Tumor: – Alta dosis a todo – Dosis homogénea Definiciones - DVH • Órganos críticos – Baja dosis a la mayoría de la estructura 100% Dosis Volumen 100% Dosis Volumen
  14. 14. Definiciones - DVH RTOG A Prescription Template for RTOG Protocols RTQA Protocol Prescription Guidelines
  15. 15. Definiciones Órganos en Serie y Paralelos Región de alta dosis Órgano en serie ORGANO SERIE PARALELO HIGADO X QUIASMA X PULMON X NERVIO OPTICO X CEREBRO X TALLO X Región de alta dosis Órgano paralelo
  16. 16. Márgenes en Radioterapia RCR. OnTarget: ensuring geometric accuracy in radiotherapy. 2008
  17. 17. Márgenes en Radioterapia • Ajuste Tamaño de Campo (2 mm). Digitales es menor • Ajuste Rotacional (≤1⁰) Digitales es menor • Crosshairs (2 mm) • Isocentro (2 mm). Hundimiento • Luz de Campo (1 a 2 mm). Espejo o luz • Camilla ( 5 a 10 mm). Del TC al Acelerador • Conformación del haz (bloques) (5 mm). Styrofoam. Incertidumbres Mecánicas • Delineación del Blanco (≤5 mm). Fusión de imágenes • Movimiento de Órganos (5 a 10 mm). Respiratorio, cardiaco, etc. • Marcas en la piel (5 mm). Tejido blando • Reposicionamiento . Inmovilización • Movimiento del paciente. (5 mm). Niños Incertidumbres Relacionadas con el Paciente Gunilla. Patient Positioning and Inmobilization in Radiation Oncology. Mc Graw Hill. 1999
  18. 18. Incertidumbres Medias REGION ANATÓMICA TOLERANCIAS MEDIAS (mm) RANGO MOV. ORGANOS INTERNOS (mm) CAUSAS CABEZA Y CUELLO SET UP ≤ 2 mm TENSION DE LA MASCARA TORAX Y MEDIASTINO SET UP ≤ 2,5 mm RESPIRACION 12 A 22 RESPIRATORIO Y CARDIACO MAMA SET UP ≤ 3 mm RESPIRATORIO Y CARDIACO PELVIS SET UP ≤ 2,5 mm CAMBIOS RECTO 0,8 mm CAMBIOS VEJIGA DISCUS. INCOMODIDAD Y ORGANOS LLENOS MEDULA SET UP ≤ 3,5 mm NO HAY MOV. INTERNOS COMPRESION O ROTACION EXTREMIDADES SET UP ≤ 3 mm NO HAY MOV. INTERNOS PEDIATRIA DE ACUERDO A LAS GUIAS POR REGION PALIATIVO EVALUADO DEPENDIENDO EL ESTADO FUNCIONAL RCR. OnTarget: ensuring geometric accuracy in radiotherapy. 2008
  19. 19. Estudios de Caso - SNC • Glioblastoma – Volumen: Depende la extensión y compromiso – Técnica: No coplanar – Posición: supino – Inmovilización: Máscara con base supino
  20. 20. Volúmenes OAR CRISTALINOS OJOS NERVIOS OPTICOS QUIASMA TALLO
  21. 21. Campos CAMPOS COPLANARES •ANTERO-POSTERIORES •LATERALES •OBLICUOS NO COPLANARES
  22. 22. Isodosis DOSIS (Gy) PTV1 46 PTV2 60 HOT SPOT 64,76 92,5 55,5
  23. 23. DVH OAR DOSIS (Gy) ≤ 0,03 cc COMPLICACIONES CONSTRAINT (RTOG 0825) CRISTALINOS 7 CATARATAS RETINA 50 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS NERVIOS OPTICOS 55 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS QUIASMA 56 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS TALLO 60 NEUROPATIA CRANEAL PERMANENTE QUIASMA 5628 cGy TALLO 5792 cGy NERVIO OPT. DER. 5723 cGy CRISTAL. DER. 411 cGy
  24. 24. DVHa4mm OAR DOSIS MAX. (Gy) ≤ 0,03 cc COMPLICACIONES CONSTRAINT (RTOG 0825) CRISTALINOS 7 CATARATAS RETINA 50 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS NERVIOS OPTICOS 55 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS QUIASMA 56 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS TALLO 60 NEUROPATIA CRANEAL PERMANENTE QUIASMA DE 5628 cGy A 5688 cGy TALLO 5792 cGy A 5873 cGy NERVIO OPT. DER. 5723 cGy A 5934 cGy CRISTAL. DER. 411 cGy A 434 cGy
  25. 25. Estudios de Caso - SNC • Meduloblastoma – Volumen: SNC – Técnica: Craneoespinal – Posición: Prono o supino – Inmovilización: Sarcófago, Colchón más máscara con soporte en prono o supino
  26. 26. Volúmenes OAR CRISTALINOS NERVIOS OPTICOS QUIASMA TALLO MEDULA TIROIDES, ARTICULACION GLENOIDEA
  27. 27. Campos CAMPOS HOLOENCEFALICOS LATERALES DORSAL POSTERIOR LUMBAR POSTERIOR NO COPLANAR REFUERZO (LAT U OBLICUOS)
  28. 28. Isodosis DOSIS PTV1 36 PTV2 54 HOT SPOT 66,71 95 51.3
  29. 29. DVH OAR DOSIS MAX. (Gy) ≤ 0,03 cc COMPLICACIONES CONSTRAINT (RTOG 0825) CRISTALINOS 7 CATARATAS NERVIOS OPTICOS 55 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS QUIASMA 56 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS TALLO 60 NEUROPATIA CRANEAL PERMANENTE MEDULA 50 MIELOPATIA QUIASMA 5432 cGy TALLO 5456 cGy NERVIO OPT. DER. 5452 cGy MEDULA 4353 cGy
  30. 30. DVHa2mm QUIASMA DE 5432 cGy A 5432 cGy TALLO 5456 cGy A 5456 cGy NERVIO OPT. DER. 5432 cGy A 5452 cGy MEDULA 4334 cGy A 5245 cGy OAR DOSIS MAX. (Gy) ≤ 0,03 cc COMPLICACIONES CONSTRAINT (RTOG 0825) CRISTALINOS 7 CATARATAS NERVIOS OPTICOS 55 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS QUIASMA 56 NEUROPATIA OPTICA, AMAUROSIS TALLO 60 NEUROPATIA CRANEAL PERMANENTE MEDULA 50 MIELOPATIA
  31. 31. Desplazamiento (Solape) 2mm LONG
  32. 32. Dosis a 2 mm.
  33. 33. Estudios de Caso - CyC • Nasofaringe – Volumen: Niveles I al V de cuello más FSC – Técnica: VMAT, IMRT No coplanares – Posición: supino – Inmovilización: Máscara con base supino, Retractor de hombros y depende el compromiso Retractor de lengua.
  34. 34. Volúmenes OAR ATMs COCLEAS PARÓTIDAS CAVIDAD ORAL MASTOIDES MEDULA FARINGE-LARINGE ESÓFAGO
  35. 35. Campos CAMPOS COPLANARES •ANTERO-POSTERIORES •LATERALES •OBLICUOS NO COPLANARES
  36. 36. Isodosis DOSIS (Gy) PTV1 54 PTV2 59,4 PTV 3 69,96 HOT SPOT 80,28 80 55,97
  37. 37. DVH OAR DOSIS MAX(Gy) DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES CONSTRAINT (QUANTEC) COCLEAS ≤ 45 ANACUSIA MEDULA 50 MIELOPATIA PAROTIDA ≤ 25 REDUCE LA FUNCION EN UN 25% (XEROSTOMIA) FARINGE (CONSTRICTORES) ≤ 50 DISFAGIA Y ASPIRACION LARINGE 66 ≤ 66, ≤ 50, ≤ 44 DISFUNCIÓN VOCAL, ASPIRACION, EDEMA QUIASMA 4062 cGy MEDULA 4907 cGy PARÓTIDA DER. MED. 3242 cGy COCLEA DER. MED cGy
  38. 38. DVHa4mm OAR DOSIS MAX(Gy) DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES CONSTRAINT (QUANTEC) COCLEAS ≤ 45 ANACUSIA MEDULA 50 MIELOPATIA PAROTIDA ≤ 25 REDUCE LA FUNCION EN UN 25% (XEROSTOMIA) FARINGE (CONSTRICTORES) ≤ 50 DISFAGIA Y ASPIRACION LARINGE 66 ≤ 66, ≤ 50, ≤ 44 DISFUNCIÓN VOCAL, ASPIRACION, EDEMA QUIASMA 4062 cGy A 4709 cGy MEDULA 4907 cGy A 5483 cGy TALLO 5868 cGy A 6039 cGy PARÓTIDA DER. MED. 2998 cGy A 3097 cGy
  39. 39. Estudios de Caso - Abdomen • Gástrico – Volumen: Depende del compromiso: curvatura, cardias, píloro – Técnica: VMAT, IMRT , 3D-CRT No coplanares, convencional – Posición: supino – Inmovilización: Colchón de vacio
  40. 40. Volúmenes OAR RIÑONES HIGADO INTESTINO MEDULA
  41. 41. Campos CAMPOS COPLANARES •ANTERO-POSTERIORES •LATERALES •OBLICUOS NO COPLANARES
  42. 42. Isodosis DOSIS (Gy) PTV1 45 HOT SPOT 49,7 95 42,75
  43. 43. DVH OAR DOSIS MAX(Gy) DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES CONSTRAINT (QUANTEC) HIGADO V 30  50 % ENF. HIGADO CLASICA RADIOINDUCIDA (RILD). ANICTERIA, HEPATOMEGALIA Y ASCITIS MEDULA 50 MIELOPATIA INTESTINO PARCIAL V 15  120 cc TOXICIDAD AGUDA GRADO 3 RIÑONES COMBINADOS V 12  55 % V 20  32 % V 23 30 % V 28  20 % DISFUNCIÓN RENAL HIGADO 2403 cGy MEDULA 4396 cGy RIN. IZQ. MEDIA 1585 cGy RIN. DER. MEDIA 1182 cGy
  44. 44. DVHa4mm OAR DOSIS MAX(Gy) DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES CONSTRAINT (QUANTEC) HIGADO V 30  50 % ENF. HIGADO CLASICA RADIOINDUCIDA (RILD). ANICTERIA, HEPATOMEGALIA Y ASCITIS MEDULA 50 MIELOPATIA INTESTINO PARCIAL V 15  120 cc TOXICIDAD AGUDA GRADO 3 RIÑONES COMBINADOS V 12  55 % V 20  32 % V 23 30 % V 28  20 % DISFUNCIÓN RENAL HIGADO 2403 cGy A 2375 cGy MEDULA 4396 cGy A 4442 cGy RIN. IZQ. MEDIA 1585 cGy A 1727 cGy RIN. DER. MEDIA 1182 cGy A 1306 cGy
  45. 45. Estudios de Caso - Tórax • Mama – Volumen: Depende del compromiso, extensión, ganglio centinela, Qx – Técnica: IMRT , 3D-CRT No coplanares (APBI), convencional – Posición: supino, prono – Inmovilización: Plano inclinado, Colchón de vacio, BBP
  46. 46. Volúmenes OAR PULMON CORAZON GRANDES VASOS ARBOL BRONQUIAL
  47. 47. Campos CAMPOS COPLANARES •TANGENCIALES •OBLICUOS •DIRECTOS NO COPLANARES
  48. 48. Isodosis DOSIS (Gy) PTV1 42,56 HOT SPOT 59,92 95 40,40
  49. 49. DVH OAR DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES CONSTRAINT (QUANTEC) PULMONES COMBINADOS  20 V 20  30 % NEUMONITIS SINTOMATICA CORAZON  26 V 25  10 % PERICARDITIS MORTALIDAD CARDIACA AL LARGO TIEMPO GRANDES VASOS Y ARBOL BRONQUIAL CONSTRAINT PARA SBRT CORAZON MEDIA 235 cGy PULMONES MEDIA 966 cGy
  50. 50. PLANESCOMPARATIVOS ROTACIONDECAMILLA OAR DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES CONSTRAINT (QUANTEC) PULMONES COMBINADOS  20 V 20  30 % NEUMONITIS SINTOMATICA CORAZON  26 V 25  10 % PERICARDITIS MORTALIDAD CARDIACA AL LARGO TIEMPO GRANDES VASOS Y ARBOL BRONQUIAL CONSTRAINT PARA SBRT CORAZON 235 cGy A 272 cGy PULMONES MEDIA 966 cGy A 1066 cGy HOT SPOT PTV 4997 cGy A 5992 cGy
  51. 51. FSCSADVs.SSD PTV SSD UM % PERDIDA DE CUBRIMIENTO VARIACION SSD EN 4 cm. DE 96 cm. A 100 cm. 291 6,1 PTV FSC 4946 cGy A 4646 cGy
  52. 52. Conclusiones • La radioterapia evoluciona, nosotros también. • Comprender lo que hacemos desde lo científico, lo técnico y lo humano, nos da seguridad y confianza la cual transmitimos a nuestro paciente. • Jugar con las incertidumbres es peligroso. Es una lotería con consecuencias para todos. • El éxito de los tratamientos es una responsabilidad de todos.
  53. 53. Bibliografía • http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/neurocirugia/volumen1/tum_cer.htm • http://www.rtog.org/ClinicalTrials/ProtocolTable/StudyDetails.aspx?study=0825 • http://www.acr.org/Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by- Modality/Radiation-Oncology • http://www.medtrad.org/panacea/IndiceGeneral/Pana9_tradyterm_zomeno.pdf • http://www.rtog.org/LinkClick.aspx?fileticket=v-QYwJs2HaU%3D&tabid=197 • Gunilla. Patient Positioning and Inmobilization in Radiation Oncology. Mc Graw Hill. 1999 • RCR. OnTarget: ensuring geometric accuracy in radiotherapy. 2008

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