SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  14
Télécharger pour lire hors ligne
983
URGENCES
200
co-fondateurs
8
FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES
Service des Urgences SMUR, centre hospitalier de Compiègne.
Correspondance : Mme Ingrid Blampain, Dr Patrick Miroux, SAU, Centre Hospitalier de Compiègne,
8 avenue Henri Adnot, 60321 Compiègne cedex.
1. Physiopathologie de la souffrance cérébrale
due à l’ischémie
Une obstruction artérielle provoque une diminution locale du débit sanguin dans
le territoire concerné et une diminution de l’apport d’oxygène. Il y a arrêt de la
perfusion sanguine du tissu cérébral. Le défaut d’apport d’oxygène va provoquer
une souffrance de la pompe à sodium des cellules neuronales et être à l’origine
de l’entrée d’eau à l’intérieur de la cellule, provoquant l’œdème cytotoxique,
élément important pour comprendre, par la suite, la séméiologie radiologique
des accidents ischémiques artériels. Une série de réactions biochimiques va
entraîner la mort cellulaire au niveau du territoire atteint et définir l’accident
ischémique en 2 zones : une zone ischémique sévère de nécrose centrale et
irréversible et une zone ischémique de pénombre périphérique et réversible. Le
débit sanguin est dans cette zone suffisant pour alimenter le cerveau, mais
insuffisant pour assurer une fonction. Avec le temps, la zone de pénombre se
transforme en nécrose irréversible sauf si le débit sanguin est restauré dans un
très court délai : alors, la zone de pénombre et la paralysie régressent, c’est la
fenêtre d’opportunité thérapeutique. La prise en charge thérapeutique de
l’ischémie cérébrale aiguë en urgence se justifie donc par l’existence de lésions
de pénombre ischémique potentiellement réversibles.
Chapitre 105
Fibrinolyse des AVC
aux urgences
I. BLAMPAIN, H. BRAKNI, P. DENEUX,
A. MARTIS, A. EVRARD, P. MIROUX
URGENCES
200
co-fondateurs
8
984 ■ AVC
2. Règles de prise en charge
Elle doit permettre le maintien des fonctions vitales et prévenir toutes les agres-
sions secondaires que sont les épisodes d’hyperthermie, d’hypo ou d’hypertension
artérielle, d’hypoglycémie, d’hypoxie, ou d’hypo ou d’hypercapnie, ou de douleur.
Les critères d’intubation et de ventilation ne sont restreints que face à des circons-
tances caricaturales (gravité, terrain, antécédent, autonomie préalable).
Tout patient présentant un déficit neurologique focal de moins de 3 heures
compatible avec un AVC doit être pris en charge par un service disposant de la
thrombolyse.
3. Prise en charge spécifique
3.1. Décision de thrombolyse d’un AVC ischémique
Malgré des essais depuis 1957, la validation du traitement thrombolytique pour
l’AVC ischémique n’est intervenu qu’en 1994 avec l’étude NINDS et en 2002 en
France avec l’autorisation de mise sur le marché du rtPA dans cette indication.
Elle obéit à des règles strictes basées sur un score de gravité clinique NIHSS,
l’absence de contre-indication, un délai inférieur à 180 min depuis le début du
déficit, la gravité du scanner cérébral sans injection évalué au mieux par le score
ASPECTS ou l’IRM. Elle nécessite un avis neurovasculaire immédiat et une
orientation vers une UNV, unité neuro-vasculaire. Le monitorage tensionnel est
impératif.
Figure 1 – Zone de pénombre ischémique
Pénombre
Nécrose
985
URGENCES
200
co-fondateurs
8
FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES
L’ensemble demande donc une organisation particulièrement performante basée
sur une équipe neurovasculaire rapidement disponible, éventuellement avec des
outils de télémédecine, une filière parfaitement établie depuis le centre 15
jusqu’à l’UNV, un protocole thérapeutique strict.
Le risque hémorragique est fortement majoré en cas de non respect de la
procédure.
Toutes les solutions diminuant le temps de prise en charge sont les bienvenues :
appel du patient ou de son entourage vers le centre 15 ; transport médicalisé si
défaillance vitale, dans le cas contraire, le transport peut être non médicalisé
si cela correspond à un gain de temps ; utilisation de la biologie délocalisée en
particulier pour le bilan de coagulation ; réalisation d’un kit de thrombolyse,
début de la thérapeutique en salle d’imagerie.
Apport de la thrombolyse par rt-PA : 140 morts ou dépendances sont évitées
pour 1000 malades traités.
Suspicion AVC
NIHSS [4-22]
C. I. thrombolyse
TDM ou IRM
AIC
Appel Equipe Neurovasculaire
(hémorragie, autre diagnostic)
Exclus
oui
Exclus
Exclus
Thrombolyse
Contrôle de TA
Exclus
non
non
IOA
Centre 15
vecteur
urgentiste
URGENCES
200
co-fondateurs
8
986 ■ AVC
3.2. Procédures
3.2.1. Objectifs
Administrer le traitement thrombolytique (Actilyse®) au plus tard dans les
3 heures après l’apparition des troubles neurologiques. Plus vite sera administré
le traitement et meilleures seront les chances de récupération.
Être prêt à administrer le traitement lorsque la décision médicale de thrombolyse
aux urgences est prise.
3.2.2. Matériel à préparer dans la salle d’examen
Les appareils suivants doivent être présents dans la salle d’examen : un
tensiomètre, un scope, un saturomètre, un appareil à ECG, un appareil à dextro,
un automate de biologie (coagulation) délocalisé, un thermomètre et au moins
3 seringues auto-pulsées.
La valise de thrombolyse avec les kits de prélèvement, de perfusion et de
produits, les procédures et la documentation de score NIHSS.
3.2.3. Accueil du patient
Trois cas de figure :
– Le patient arrive par le SAMU, avec une voie veineuse et des tubes de prélevés.
– Le patient arrive par le SAMU, sans tubes prélevés.
– Le patient est amené par sa famille, il n’a pas de voie veineuse posée.
Dans les trois cas, le patient est orienté rapidement vers le service de radio pour
avoir un scanner cérébral, afin de confirmer le diagnostic d’AVC ischémique
après évaluation du score NIHSS initial et des fonctions vitales.
– L’IDE prend le kit de prélèvement pour faire le 1er prélèvement veineux, dans
le service de radiologie. Le transport des prélèvements est urgent.
– L’IDE garde avec elle le tube citraté supplémentaire, pour techniquer la
coagulation avec l’automate de biologie déportée.
3.2.4. Après le scanner
En attendant le retour du patient dans le service, l’IDE peut mesurer le TP, INR
avec l’automate de biologie. Le médecin urgentiste fait l’examen clinique
neurologique du patient, à l’aide de l’échelle de NIHSS.
Pendant ce temps, l’IDE vérifie la saturation et si besoin, branche l’O2 de
préférence sur des lunettes, plutôt que sur un masque. Elle pose une 2e voie
veineuse, avec un sérum 500 cc en attente et prélève les examens biologiques
complémentaires.
L’IDE prend la tension artérielle aux 2 bras, le pouls, la glycémie capillaire, la
température corporelle et fait un ECG.
987
URGENCES
200
co-fondateurs
8
FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES
Si le patient a un globe vésical, l’IDE pourra le sonder sans attendre et avant la
thrombolyse.
S’il y a un risque de vomissement, elle posera une sonde gastrique, sachant que
ce geste est contre-indiqué après le démarrage de la thrombolyse.
Si le patient a une hyperglycémie, le médecin prescrira l’administration d’Actra-
pid® en IV , sur la 2de voie veineuse.
3.2.5. Thrombolyse aux urgences
L’IDE prépare l’Actilyse® pour une injection à la seringue électrique sur 1 heure,
10 % de la dose totale sera injectée en bolus sur 1 minute (se référer au tableau
des dosages).
Ce traitement doit passer seul sur la voie veineuse périphérique de meilleure
qualité, on veillera à ce qu’il n’y ait pas de brassard à tension de ce côté.
Le suivi du patient se fera selon la feuille de surveillance, en évaluant les
paramètres vitaux, le déficit neurologique, et les signes de complication.
Si le patient présente des signes d’hypertension, le médecin prescrira l’adminis-
tration de Loxen® ou d’Urapidil® suivant la procédure.
Le patient sera transféré dès que possible, médicalisé, vers l’unité neuro-
vasculaire.
3.2.6. Préparation de la valise de thrombolyse pour un nouveau patient
L’IDE devra réapprovisionner la valise de thrombolyse suivant la check-list, dater
celle-ci et la signer. Elle vérifiera que la valise soit bien rangée dans la salle de
stockage.
4. Conclusion
La prise en charge des AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique.
L’organisation de la filière comme du service des urgences est un facteur déter-
minant de prise en charge optimale de ces patients. La formation des personnels
médicaux et paramédicaux doit être récurrente et aboutir à la rédaction de pro-
cédures réalisées et disponibles sur l’ensemble de la filière de soins.
Références bibliographiques
1. Amarenco P. Accidents vasculaires cérébraux. La revue du praticien. 1998 ; 48 :
1939-52.
2. Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’AIT de l’adulte, ANAES,
mai 2004.
URGENCES
200
co-fondateurs
8
988 ■ AVC
3. Imagerie de l’accident vasculaire cérébral aigu. Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation en Santé (ANAES). Juin 2002.
4. Hjort N, Butcher K, Davis SM, Kidwell CS, on behalf of the UCLA Thrombolysis
Investigators, Koroshetz WJ, Röther J, et al. Magnetic Resonance Imaging Criteria
for Thrombolysis in Acute Cerebral Infarct, Stroke 2005 ; 36 : 388-97.
5. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral,
aspects paramédicaux ANAES, juin 2002.
6. Société Française de Neurologie vasculaire. Rapport d’élaboration d’un référentiel
d’évaluation des pratiques professionnelles. Prise en charge hospitalière initiale des
personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) : admission aux urgences.
Juin 2005.
7. The National Institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group.
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995 ; 333 :
1581-7.
8. Société Française Neurovasculaire. Recommandations pour l’utilisation du traitement
thrombolytique intra-veineux dans l’accident ischémique cérébral. La Presse Med.
2000 ; 29 : 372-8.
9. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J,
et al. TEMPiS Group.Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in
stroke: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria
Stroke 2005 Feb ; 36 (2) : 287-91.
10. Katzan IL, Furlan AJ, and al. Use of tissue-type plasminogene activator for acute
ischemic stroke, the Cleveland area experience, JAMA, Mar 2000 ; 283 : 1151-8.
11. Albers GW, Amarenco P, Easton JD Sacco RL, Teal P. The seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy for Ischemic Stroke. Chest 2004 ; 3 ; 126 : 483S-512S.
12. Adams Jr HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines
for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical
Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Groups, Stroke 2007 ; 38 : 1655-711.
Pour en savoir plus sur internet :
www.sfnv-france.com
www.anaes.fr
www.sfmu.org
www.attaquecerebrale.org
989
URGENCES
200
co-fondateurs
8
FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES
ANNEXES
Prérequis organisationnel
■ Définir un binome médecin IDE référent au sein du service des urgences.
■ Rédaction d’une procédure de prise en charge des AVC avec le service de
radiologie, de neurologie et de biologie.
■ Recenser les UNV et USIN pouvant accueilir les patients au décours du service
des urgences.
■ Définir la salle de soins au sein du service des urgences, SAUV au mieux.
■ Doter la SAUV d’un kit de thrombolyse des AVC.
■ Inclure cette procédure dans la liste de vérification de la SAUV.
■ Mettre en place une politique de formation du personnel médical et
paramédical.
Formation du personnel
■ Formation initiale de tous les intervenants.
■ Formation récurentes tous les 3 mois, sous forme de courtes mises au point
de 15 min.
■ Check-list de la SAUV.
■ Disponibilité de la documentation dans le service (SAUV et ordinateur).
■ Support : diaporama téléchargeable www.cassur.org/nihss/avc_formation_ide.ppt
URGENCES
200
co-fondateurs
8
990 ■ AVC
Composition d’une malette de thrombolyse AVC
Kit stroke team :
Pour les prélèvements
Kit de perfusion :
Pour les 2 voies
veineuses
Kit de produit Autres
■■ 1 tube IONO 5 ml
■■ 1 tube NFS +
Plaquettes 5 ml
■■ 1 tube TP, TCA
■■ 1 tube
Déter.Gpe.Rh 7 ml
■■ 1 tube
Aggl.Irrégulières 7 ml
■■ 1 tube β HCG 5 ml
■■ 1 tube citraté 7 ml
pour la mesure directe
du TP-INR, et APTT
■■ 1 aiguille
épicrânienne
■■ 1 aiguille à
prélèvement
■■ 1 vacutainer
■■ 1 sachet avec
aiguilles et tubes en
double (si pb)
■■ 1 garrot
■■ compresses non
stériles
■■ bétadine dermique
unidose
■■ sparadrap
■■ Elastoplast
■■ bons d’examen
correspondts
■■ étiquettes vierges
■■ nécessaire pour le
transport des
prélèvements (selon
chaque laboratoire)
■■ 1 tube 2de
Déter.Grpe
■■ 2 cathlons verts
18 G
■■ 2 cathlons roses
20 G
■■ 1 adaptateur perf –
prélèvement
■■ 1 vacutainer
■■ 1 sachet avec tube
et cathlons en double
■■ 1 tubulure à
perfusion avec robinet
■■ 1 tubulure à
perfusion sans robinet
■■ 1 rampe avec
4 robinets et un
raccord
■■ 1 dosiflow
■■ 1 garrot
■■ 2 sérums physio. de
500 ml
■■ 2 sachets de stéri-
strip
■■ 2 pansements
transparents
■■ compresses stériles
■■ gants stériles
(3 paires différentes)
■■ bons d’examen,
étiquettes
■■ 1 pipette graduée
■■ les cuvettes pour
TP-INR (× 1) et APTT
(× 2) (réserve dans le
réfrigérateur)
■■ bétadine dermique,
alcoolique
■■ stérilium
■■ 2 flacons
d’Actilyse® 50 mg
■■ 1 seringue à vis de
50 ml
■■ 1 seringue à vis de
20 ml
■■ 1 seringue de 10 ml
(bolus)
■■ 1 tubulure de
S.éléctrique
■■ 2 flacons de
Mopral® ou
Inipomp® 40 mg
■■ 1 sérum physio. de
100 ml
■■ 1 kit de transfert de
produit
■■ 1 tubulure à
perfusion
■■ 2 ampoules de
Loxen® 10mg/10 ml
■■ 1 seringue à vis
(opaque) de 20 ml ou
50 ml
■■ 1 tubulure pour
SAP opaque
■■ 1 sachet noir (pour
protéger de la lumière)
■■ 1 seringue à vis de
50 ml pour
l’Actrapid® (au
réfrigérateur)
■■ 1 seringue à
insuline de 0,5 ml
■■ 1 tubulure de
S.éléctrique
■■ 1 sérum physio. de
100 ml
■■ aiguilles pompeuses
■■ La procédure de
prise en charge du
malade
■■ La fiche d’utilisation
de l’Hémochron
Signature
■■ Feuille de
surveillance et de
prescription, avec le
tableau de dosage de
l’Actilyse®
■■ La procédure en cas
d’allergie à l’Actilyse®
■■ Les procédures
d’administration du
Loxen® et de
l’Actrapid®
■■ Tableau de score de
NIHSS
Péremption :
Validé le :
Par (nom et
signature) :
Date d’utilisation :
991
URGENCES
200
co-fondateurs
8
FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES
NIHSS Grille de cotation
Item Intitulé Cotation Score
1a vigilance 0 vigilance normale, réactions vives
1 trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou
moins adapté aux stimulations environnantes
2 coma ; réactions adaptées aux stimulations nociceptives
3 coma grave : réponse stéréotypée ou aucune réponse
motrice
1b orientation
(mois, âge)
0 deux réponses exactes
1 une seule bonne réponse
2 pas de bonne réponse
1c commandes
(ouverture
des yeux,
ouverture du
poing)
0 deux ordres effectués
1 un seul ordre effectué
2 aucun ordre effectué
2 oculo-
motricité
0 oculomotricité normale
1 ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard
2 ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée
du regard
3 champ
visuel
0 champ visuel normal
1 quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie
incomplète ou négligence visuelle unilatérale
2 hémianopsie latérale homonyme franche
3 cécité bilatérale ou coma (1a = 3)
4 paralysie
faciale
0 motricité faciale normale
1 asymétrie faciale modérée (paralysie faciale unilatérale
incomplète)
2 paralysie faciale unilatérale centrale franche
3 paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale
5 motricité
membre
supérieur
0 pas de déficit moteur proximal
1 affaissement dans les 10 secondes, mais sans atteindre le
plan du lit
2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les
10 secondes sur le plan du lit
3 pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le
patient peut faire un mouvement tel qu’une flexion de
hanche ou une adduction)
4 absence de mouvement (coter 4 si le patient ne fait aucun
mouvement volontaire)
X cotation impossible (amputation, arthrodèse)
Dt G
URGENCES
200
co-fondateurs
8
992 ■ AVC
Explications des scores X :
6 motricité
membre
inférieur
0 pas de déficit moteur proximal
1 affaissement dans les 5 secondes, mais sans atteindre le
plan du lit
2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les
5 secondes sur le plan du lit
3 pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le
patient peut faire un mouvement tel qu’une flexion de
hanche ou une adduction)
4 absence de mouvement (le patient ne fait aucun
mouvement volontaire)
X cotation impossible (amputation, arthrodèse)
Dt G
7 ataxie 0 ataxie absente
1 ataxie présente pour 1 membre
2 ataxie présente pour 2 membres ou plus
8 sensibilité 0 sensibilité normale
1 hypoesthésie minime à modérée
2 hypoesthésie sévère ou anesthésie
9 langage 0 pas d’aphasie
1 aphasie discrète à modérée : communication informative
2 aphasie sévère
3 mutisme ; aphasie totale
10 dysarthrie 0 normal
1 dysarthrie discrète à modérée
2 dysarthrie sévère
X cotation impossible
11 extinction,
négligence
0 absence d’extinction et de négligence
1 extinction dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou
négligence partielle auditive, spatiale ou personnelle
2 négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant sur
plus d’une modalité sensorielle
TOTAL
Item Intitulé Cotation Score
993
URGENCES
200
co-fondateurs
8
FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES
Contre-indications à la thrombolyse des AVC
Début des symptômes > 180 min, ou imprécis (ex. au réveil)
Déficit sévère (NIHSS > 22)
Déficit modéré (NIHSS < 4) ou régressif
Troubles de la vigilance
Crise comitiale
Antécédents connus d’hémorragie cérébrale, de MAV ou d’anévrysme
Suspiscion d’hémorragie sous-arachnoïdienne (même si TDM normal)
Coagulopathie hémophilie, Willebrand... documentée
Grossesse et allaitement
PL ou ponction artérielle en un point incompressible (< 7 j)
Chirurgie majeure (< 15 j)
Hémorragie digestive (< 21 j)
Infarctus du myocarde (< 21 j)
Péricardite (< 3 mois)
Traumatisme crânien (< 3 mois)
Traitement par AVK ou Héparine
Endocardite (fièvre + souffle)
Dissection aortique (douleur thoracique, TA 2 bras)
PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg
Glycémie < 3 mmol/L ou > 22 mmol/L.
INR > 1,7, TCA > 40, plaquettes < 100 000
TDM cérébral : ASPECTS < 7
TDM cérébral : hémorragie ou effet de masse (tumeur, MAV, anévrysme)
Allergie au rtPA
URGENCES
200
co-fondateurs
8
994 ■ AVC
Protocole d’administration de l’Actilyse®
Administration : l’Actilyse® doit être administré sur une voie veineuse sans
autre produit médicamenteux. Le brassard à tension ne doit en aucun cas être
placé sur le bras qui reçoit le produit thrombolytique.
Les points de ponction importants doivent être comprimés à l’aise d’Elastoplast,
il y a un risque hémorragique durant la thrombolyse.
Surveillance : pouls, TA toutes les 15 min pendant injection de l’Actilyse® et
2 heures après.
Puis toutes les 30 min pendant 6 heures, puis toutes les heures pendant
24 heures.
Glycémie toutes les heures, température toutes les 4 heures. Déficit neurologi-
que toutes les heures.
Examen de la langue et des téguments pendant et 24 h après la fin de la
perfusion (risque d’allergie).
Repos au lit strict pendant 24 h : à plat - 45° - 60° - assis.
Poids en kg Bolus mL en 1 min Perfusion mL en 1 H Dose totale
40 3,5 32 36
45 4 36 40
50 4,5 40 45
55 5 45 50
60 5,5 49 55
65 6 52 58
70 6,5 56 63
75 6,5 61 67
80 7 65 72
85 7,5 68 76
90 8 73 81
95 8,5 77 85
100 9 81 90
> 100 kg 9 81 90
Dose calculée
995
URGENCES
200
co-fondateurs
8
FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES
Traitements contre-indiqués pendant 24 h : aspirine, Plavix®, Asasantine®,
Ticlid®, AINS, anticoagulants et héparine, héparine de bas poids moléculaire.
Gestes contre-indiqués pendant 24 h : prélèvement artériel // Pose de sonde
nasogastrique, sauf en cas d’urgence // Injection intramusculaire.
Conduite à tenir en cas de complications hémorragiques : arrêt de la per-
fusion d’Actilyse®, prélever hémogramme, plaquettes, TCA, INR, fibrinogène.
compression mécanique, si possible.
Si besoin, transfusion de 4 culots globulaires, 4 à 6 unités de PFC, 1 concentré
unitaire plaquettaire.
En cas d’allergie :
Œdème angioneurotique : œdème lingual, pharyngé ou laryngé. Rash urticarien
géant et extensif.
Surveillance : examen de la langue et des téguments pendant et 2 heures après
la fin de la perfusion.
Conduite à tenir :
Arrêt immédiat de la perfusion d’Actilyse®.
Injecter 100 mg de Solumédrol® en IVD.
Injecter 1 ampoule de 5 mg/ml de Polaramine® en IVD.
Injecter 1 ampoule de 50 mg/2 ml d’Azantac® en IVD.
Si besoin, entreprendre des mesures de réanimation en évitant, si possible, les
catécholamines responsables de poussées hypertensives, susceptibles d’augmen-
ter le risque de complications hémorragiques.
PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DE L’ACTRAPID® :
Dilution : 20 UI dans 20 ml de sérum physiologique soit 1 UI /ml.
Modalité d’administration : hyperglycémie modérée : entre 11 et 17 mmol/l.
Objectif : glycémie entre 7 et 10,9 mmol/l pendant plus de 24 h.
Posologie : à adapter en fonction des résultats de l’hémoglucotest (HGT).
Surveillance particulière : faire un hémoglucotest toutes les heures, faire un
dosage de la kaliémie à H6, H12 et H24 (3 dosages au minimum).
PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DU LOXEN® :
Dosage : 10 mg/10 ml soit 1 mg/ml.
Posologie : au départ : Si 180 < PAS < 230 mmHg ou 120 < PAD < 150 mmHg,
2 fois en 10 minutes d’intervalle. Administrer 1 mg en 1 min, la dose peut être
répétée ou doublée toutes les 10 à 20 min jusqu’à une dose totale de 15 mg.
HGT 5,5 6,5 7 7,5 8 9 11 13 15 17
En mmol/l
Actrapid®
UI/heure 1 1,5 2 2,5 3 4 6 8 10 14
URGENCES
200
co-fondateurs
8
996 ■ AVC
En entretien : adaptation de la posologie par palier de 0,5 mg/h en fonction de
la pression artérielle systolique.
PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DE L’EUPRESSYL® :
En cas de résistance au Loxen® ou en première intention.
Dilution : 2 ampoules de 50 mg dans 50 ml de solution soit 2 mg/ml.
Posologie : au départ : 2 mg/min soit 1 ml/min, si réduction rapide, passer à la
dose d’entretien. En entretien : 9 à 30 mg/h soit 4,5 à 15 ml/h, à adapter en
fonction de la pression artérielle systolique.
PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DU PERFALGAN® :
Si la température est supérieure à 38 °C, administrer 1 g de Perfalgan® en IV, à
renouveler si besoin jusqu’à 3 g/jour maximum.
PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DU MOPRAL® OU INIPOMP® :
Son administration est systématique.
2 flacons de 40 mg dans une perfusette de 100 ml de sérum physiologique.

Contenu connexe

Tendances

Conduite a tenir devant un traumatisme cranien
Conduite a tenir devant un traumatisme cranienConduite a tenir devant un traumatisme cranien
Conduite a tenir devant un traumatisme cranienAsma Semsouma
 
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) Dr. Kerfah Soumia
 
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulteTumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulteimma-dr
 
Pneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine Pioche
Pneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine PiochePneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine Pioche
Pneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine PiochePierre-Antoine PIOCHE
 
Les oedèmes papillaires accompagnés
Les oedèmes papillaires accompagnésLes oedèmes papillaires accompagnés
Les oedèmes papillaires accompagnésHoussem Selmi
 
hypertension portale these medecine 14 11
 hypertension portale these  medecine 14 11 hypertension portale these  medecine 14 11
hypertension portale these medecine 14 11Eugène NJEBARIKANUYE
 
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOS
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique  ACSOSagressions cerebrales secondaires d'origine systemique  ACSOS
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOSPatou Conrath
 
Anatmie neuroanatomie tome i
Anatmie neuroanatomie tome iAnatmie neuroanatomie tome i
Anatmie neuroanatomie tome idrmouheb
 
Physiologie Renale Prof Ettaïb
Physiologie Renale Prof EttaïbPhysiologie Renale Prof Ettaïb
Physiologie Renale Prof EttaïbSpiderbooy
 

Tendances (20)

Icono imagerie ecn
Icono imagerie ecnIcono imagerie ecn
Icono imagerie ecn
 
Sarcoidose
SarcoidoseSarcoidose
Sarcoidose
 
Le kyste hydatique du poumon
Le kyste hydatique du poumonLe kyste hydatique du poumon
Le kyste hydatique du poumon
 
Conduite a tenir devant un traumatisme cranien
Conduite a tenir devant un traumatisme cranienConduite a tenir devant un traumatisme cranien
Conduite a tenir devant un traumatisme cranien
 
Les œdèmes pulmonaires
Les œdèmes pulmonairesLes œdèmes pulmonaires
Les œdèmes pulmonaires
 
accident vasculaire cérébral (avec mp3)
accident vasculaire cérébral (avec mp3)accident vasculaire cérébral (avec mp3)
accident vasculaire cérébral (avec mp3)
 
diagnostic de l'embolie pulmonaire
diagnostic de l'embolie pulmonairediagnostic de l'embolie pulmonaire
diagnostic de l'embolie pulmonaire
 
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
 
Coeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chroniqueCoeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chronique
 
Kyste hydatique du foie
Kyste hydatique du foieKyste hydatique du foie
Kyste hydatique du foie
 
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulteTumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
 
Pneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine Pioche
Pneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine PiochePneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine Pioche
Pneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine Pioche
 
Les oedèmes papillaires accompagnés
Les oedèmes papillaires accompagnésLes oedèmes papillaires accompagnés
Les oedèmes papillaires accompagnés
 
hypertension portale these medecine 14 11
 hypertension portale these  medecine 14 11 hypertension portale these  medecine 14 11
hypertension portale these medecine 14 11
 
Examen neurologique
Examen neurologiqueExamen neurologique
Examen neurologique
 
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire
Embolie pulmonaire
 
Oxygénothérapie
OxygénothérapieOxygénothérapie
Oxygénothérapie
 
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOS
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique  ACSOSagressions cerebrales secondaires d'origine systemique  ACSOS
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOS
 
Anatmie neuroanatomie tome i
Anatmie neuroanatomie tome iAnatmie neuroanatomie tome i
Anatmie neuroanatomie tome i
 
Physiologie Renale Prof Ettaïb
Physiologie Renale Prof EttaïbPhysiologie Renale Prof Ettaïb
Physiologie Renale Prof Ettaïb
 

Similaire à Avc aux urgences

1 prise en charge des cardiopath2
1 prise en charge des cardiopath21 prise en charge des cardiopath2
1 prise en charge des cardiopath2debla roumaissa
 
2014session6 4
2014session6 42014session6 4
2014session6 4acvq
 
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaireAvc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaireRose De Sable
 
L'assistance ventriculaire IMPELLA
L'assistance ventriculaire IMPELLAL'assistance ventriculaire IMPELLA
L'assistance ventriculaire IMPELLAHervé Faltot
 
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017idriss rg
 
Urgences Neuro 1..pptx
Urgences Neuro 1..pptxUrgences Neuro 1..pptx
Urgences Neuro 1..pptxSouleymane5
 
AIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'icebergAIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'icebergPelouze Guy-André
 
2014session1 4
2014session1 42014session1 4
2014session1 4acvq
 
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les NancyProgramme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les NancyHervé Faltot
 
Embolie pulmonaires
Embolie pulmonairesEmbolie pulmonaires
Embolie pulmonairesbelaibzino
 
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhoseImplications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhoseOlivier Imauven
 
Cardiologie diagnostic lors de syncope
Cardiologie   diagnostic lors de syncopeCardiologie   diagnostic lors de syncope
Cardiologie diagnostic lors de syncopeGuillaume Michigan
 
Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!
Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!
Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!Pelouze Guy-André
 

Similaire à Avc aux urgences (20)

1 prise en charge des cardiopath2
1 prise en charge des cardiopath21 prise en charge des cardiopath2
1 prise en charge des cardiopath2
 
AVC péri opératoire
AVC péri opératoireAVC péri opératoire
AVC péri opératoire
 
Sca bis
Sca bisSca bis
Sca bis
 
2014session6 4
2014session6 42014session6 4
2014session6 4
 
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaireAvc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
 
Test effort
Test effortTest effort
Test effort
 
Coronarographie
Coronarographie Coronarographie
Coronarographie
 
L'assistance ventriculaire IMPELLA
L'assistance ventriculaire IMPELLAL'assistance ventriculaire IMPELLA
L'assistance ventriculaire IMPELLA
 
Sca externes.1
Sca externes.1Sca externes.1
Sca externes.1
 
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017
 
AVC ischémique
AVC ischémiqueAVC ischémique
AVC ischémique
 
Urgences Neuro 1..pptx
Urgences Neuro 1..pptxUrgences Neuro 1..pptx
Urgences Neuro 1..pptx
 
AIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'icebergAIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'iceberg
 
2014session1 4
2014session1 42014session1 4
2014session1 4
 
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les NancyProgramme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
 
Jlar role iade
Jlar role iadeJlar role iade
Jlar role iade
 
Embolie pulmonaires
Embolie pulmonairesEmbolie pulmonaires
Embolie pulmonaires
 
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhoseImplications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
 
Cardiologie diagnostic lors de syncope
Cardiologie   diagnostic lors de syncopeCardiologie   diagnostic lors de syncope
Cardiologie diagnostic lors de syncope
 
Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!
Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!
Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!
 

Avc aux urgences

  • 1. 983 URGENCES 200 co-fondateurs 8 FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES Service des Urgences SMUR, centre hospitalier de Compiègne. Correspondance : Mme Ingrid Blampain, Dr Patrick Miroux, SAU, Centre Hospitalier de Compiègne, 8 avenue Henri Adnot, 60321 Compiègne cedex. 1. Physiopathologie de la souffrance cérébrale due à l’ischémie Une obstruction artérielle provoque une diminution locale du débit sanguin dans le territoire concerné et une diminution de l’apport d’oxygène. Il y a arrêt de la perfusion sanguine du tissu cérébral. Le défaut d’apport d’oxygène va provoquer une souffrance de la pompe à sodium des cellules neuronales et être à l’origine de l’entrée d’eau à l’intérieur de la cellule, provoquant l’œdème cytotoxique, élément important pour comprendre, par la suite, la séméiologie radiologique des accidents ischémiques artériels. Une série de réactions biochimiques va entraîner la mort cellulaire au niveau du territoire atteint et définir l’accident ischémique en 2 zones : une zone ischémique sévère de nécrose centrale et irréversible et une zone ischémique de pénombre périphérique et réversible. Le débit sanguin est dans cette zone suffisant pour alimenter le cerveau, mais insuffisant pour assurer une fonction. Avec le temps, la zone de pénombre se transforme en nécrose irréversible sauf si le débit sanguin est restauré dans un très court délai : alors, la zone de pénombre et la paralysie régressent, c’est la fenêtre d’opportunité thérapeutique. La prise en charge thérapeutique de l’ischémie cérébrale aiguë en urgence se justifie donc par l’existence de lésions de pénombre ischémique potentiellement réversibles. Chapitre 105 Fibrinolyse des AVC aux urgences I. BLAMPAIN, H. BRAKNI, P. DENEUX, A. MARTIS, A. EVRARD, P. MIROUX
  • 2. URGENCES 200 co-fondateurs 8 984 ■ AVC 2. Règles de prise en charge Elle doit permettre le maintien des fonctions vitales et prévenir toutes les agres- sions secondaires que sont les épisodes d’hyperthermie, d’hypo ou d’hypertension artérielle, d’hypoglycémie, d’hypoxie, ou d’hypo ou d’hypercapnie, ou de douleur. Les critères d’intubation et de ventilation ne sont restreints que face à des circons- tances caricaturales (gravité, terrain, antécédent, autonomie préalable). Tout patient présentant un déficit neurologique focal de moins de 3 heures compatible avec un AVC doit être pris en charge par un service disposant de la thrombolyse. 3. Prise en charge spécifique 3.1. Décision de thrombolyse d’un AVC ischémique Malgré des essais depuis 1957, la validation du traitement thrombolytique pour l’AVC ischémique n’est intervenu qu’en 1994 avec l’étude NINDS et en 2002 en France avec l’autorisation de mise sur le marché du rtPA dans cette indication. Elle obéit à des règles strictes basées sur un score de gravité clinique NIHSS, l’absence de contre-indication, un délai inférieur à 180 min depuis le début du déficit, la gravité du scanner cérébral sans injection évalué au mieux par le score ASPECTS ou l’IRM. Elle nécessite un avis neurovasculaire immédiat et une orientation vers une UNV, unité neuro-vasculaire. Le monitorage tensionnel est impératif. Figure 1 – Zone de pénombre ischémique Pénombre Nécrose
  • 3. 985 URGENCES 200 co-fondateurs 8 FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES L’ensemble demande donc une organisation particulièrement performante basée sur une équipe neurovasculaire rapidement disponible, éventuellement avec des outils de télémédecine, une filière parfaitement établie depuis le centre 15 jusqu’à l’UNV, un protocole thérapeutique strict. Le risque hémorragique est fortement majoré en cas de non respect de la procédure. Toutes les solutions diminuant le temps de prise en charge sont les bienvenues : appel du patient ou de son entourage vers le centre 15 ; transport médicalisé si défaillance vitale, dans le cas contraire, le transport peut être non médicalisé si cela correspond à un gain de temps ; utilisation de la biologie délocalisée en particulier pour le bilan de coagulation ; réalisation d’un kit de thrombolyse, début de la thérapeutique en salle d’imagerie. Apport de la thrombolyse par rt-PA : 140 morts ou dépendances sont évitées pour 1000 malades traités. Suspicion AVC NIHSS [4-22] C. I. thrombolyse TDM ou IRM AIC Appel Equipe Neurovasculaire (hémorragie, autre diagnostic) Exclus oui Exclus Exclus Thrombolyse Contrôle de TA Exclus non non IOA Centre 15 vecteur urgentiste
  • 4. URGENCES 200 co-fondateurs 8 986 ■ AVC 3.2. Procédures 3.2.1. Objectifs Administrer le traitement thrombolytique (Actilyse®) au plus tard dans les 3 heures après l’apparition des troubles neurologiques. Plus vite sera administré le traitement et meilleures seront les chances de récupération. Être prêt à administrer le traitement lorsque la décision médicale de thrombolyse aux urgences est prise. 3.2.2. Matériel à préparer dans la salle d’examen Les appareils suivants doivent être présents dans la salle d’examen : un tensiomètre, un scope, un saturomètre, un appareil à ECG, un appareil à dextro, un automate de biologie (coagulation) délocalisé, un thermomètre et au moins 3 seringues auto-pulsées. La valise de thrombolyse avec les kits de prélèvement, de perfusion et de produits, les procédures et la documentation de score NIHSS. 3.2.3. Accueil du patient Trois cas de figure : – Le patient arrive par le SAMU, avec une voie veineuse et des tubes de prélevés. – Le patient arrive par le SAMU, sans tubes prélevés. – Le patient est amené par sa famille, il n’a pas de voie veineuse posée. Dans les trois cas, le patient est orienté rapidement vers le service de radio pour avoir un scanner cérébral, afin de confirmer le diagnostic d’AVC ischémique après évaluation du score NIHSS initial et des fonctions vitales. – L’IDE prend le kit de prélèvement pour faire le 1er prélèvement veineux, dans le service de radiologie. Le transport des prélèvements est urgent. – L’IDE garde avec elle le tube citraté supplémentaire, pour techniquer la coagulation avec l’automate de biologie déportée. 3.2.4. Après le scanner En attendant le retour du patient dans le service, l’IDE peut mesurer le TP, INR avec l’automate de biologie. Le médecin urgentiste fait l’examen clinique neurologique du patient, à l’aide de l’échelle de NIHSS. Pendant ce temps, l’IDE vérifie la saturation et si besoin, branche l’O2 de préférence sur des lunettes, plutôt que sur un masque. Elle pose une 2e voie veineuse, avec un sérum 500 cc en attente et prélève les examens biologiques complémentaires. L’IDE prend la tension artérielle aux 2 bras, le pouls, la glycémie capillaire, la température corporelle et fait un ECG.
  • 5. 987 URGENCES 200 co-fondateurs 8 FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES Si le patient a un globe vésical, l’IDE pourra le sonder sans attendre et avant la thrombolyse. S’il y a un risque de vomissement, elle posera une sonde gastrique, sachant que ce geste est contre-indiqué après le démarrage de la thrombolyse. Si le patient a une hyperglycémie, le médecin prescrira l’administration d’Actra- pid® en IV , sur la 2de voie veineuse. 3.2.5. Thrombolyse aux urgences L’IDE prépare l’Actilyse® pour une injection à la seringue électrique sur 1 heure, 10 % de la dose totale sera injectée en bolus sur 1 minute (se référer au tableau des dosages). Ce traitement doit passer seul sur la voie veineuse périphérique de meilleure qualité, on veillera à ce qu’il n’y ait pas de brassard à tension de ce côté. Le suivi du patient se fera selon la feuille de surveillance, en évaluant les paramètres vitaux, le déficit neurologique, et les signes de complication. Si le patient présente des signes d’hypertension, le médecin prescrira l’adminis- tration de Loxen® ou d’Urapidil® suivant la procédure. Le patient sera transféré dès que possible, médicalisé, vers l’unité neuro- vasculaire. 3.2.6. Préparation de la valise de thrombolyse pour un nouveau patient L’IDE devra réapprovisionner la valise de thrombolyse suivant la check-list, dater celle-ci et la signer. Elle vérifiera que la valise soit bien rangée dans la salle de stockage. 4. Conclusion La prise en charge des AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique. L’organisation de la filière comme du service des urgences est un facteur déter- minant de prise en charge optimale de ces patients. La formation des personnels médicaux et paramédicaux doit être récurrente et aboutir à la rédaction de pro- cédures réalisées et disponibles sur l’ensemble de la filière de soins. Références bibliographiques 1. Amarenco P. Accidents vasculaires cérébraux. La revue du praticien. 1998 ; 48 : 1939-52. 2. Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’AIT de l’adulte, ANAES, mai 2004.
  • 6. URGENCES 200 co-fondateurs 8 988 ■ AVC 3. Imagerie de l’accident vasculaire cérébral aigu. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Juin 2002. 4. Hjort N, Butcher K, Davis SM, Kidwell CS, on behalf of the UCLA Thrombolysis Investigators, Koroshetz WJ, Röther J, et al. Magnetic Resonance Imaging Criteria for Thrombolysis in Acute Cerebral Infarct, Stroke 2005 ; 36 : 388-97. 5. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral, aspects paramédicaux ANAES, juin 2002. 6. Société Française de Neurologie vasculaire. Rapport d’élaboration d’un référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles. Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) : admission aux urgences. Juin 2005. 7. The National Institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1581-7. 8. Société Française Neurovasculaire. Recommandations pour l’utilisation du traitement thrombolytique intra-veineux dans l’accident ischémique cérébral. La Presse Med. 2000 ; 29 : 372-8. 9. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J, et al. TEMPiS Group.Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria Stroke 2005 Feb ; 36 (2) : 287-91. 10. Katzan IL, Furlan AJ, and al. Use of tissue-type plasminogene activator for acute ischemic stroke, the Cleveland area experience, JAMA, Mar 2000 ; 283 : 1151-8. 11. Albers GW, Amarenco P, Easton JD Sacco RL, Teal P. The seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. Chest 2004 ; 3 ; 126 : 483S-512S. 12. Adams Jr HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups, Stroke 2007 ; 38 : 1655-711. Pour en savoir plus sur internet : www.sfnv-france.com www.anaes.fr www.sfmu.org www.attaquecerebrale.org
  • 7. 989 URGENCES 200 co-fondateurs 8 FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES ANNEXES Prérequis organisationnel ■ Définir un binome médecin IDE référent au sein du service des urgences. ■ Rédaction d’une procédure de prise en charge des AVC avec le service de radiologie, de neurologie et de biologie. ■ Recenser les UNV et USIN pouvant accueilir les patients au décours du service des urgences. ■ Définir la salle de soins au sein du service des urgences, SAUV au mieux. ■ Doter la SAUV d’un kit de thrombolyse des AVC. ■ Inclure cette procédure dans la liste de vérification de la SAUV. ■ Mettre en place une politique de formation du personnel médical et paramédical. Formation du personnel ■ Formation initiale de tous les intervenants. ■ Formation récurentes tous les 3 mois, sous forme de courtes mises au point de 15 min. ■ Check-list de la SAUV. ■ Disponibilité de la documentation dans le service (SAUV et ordinateur). ■ Support : diaporama téléchargeable www.cassur.org/nihss/avc_formation_ide.ppt
  • 8. URGENCES 200 co-fondateurs 8 990 ■ AVC Composition d’une malette de thrombolyse AVC Kit stroke team : Pour les prélèvements Kit de perfusion : Pour les 2 voies veineuses Kit de produit Autres ■■ 1 tube IONO 5 ml ■■ 1 tube NFS + Plaquettes 5 ml ■■ 1 tube TP, TCA ■■ 1 tube Déter.Gpe.Rh 7 ml ■■ 1 tube Aggl.Irrégulières 7 ml ■■ 1 tube β HCG 5 ml ■■ 1 tube citraté 7 ml pour la mesure directe du TP-INR, et APTT ■■ 1 aiguille épicrânienne ■■ 1 aiguille à prélèvement ■■ 1 vacutainer ■■ 1 sachet avec aiguilles et tubes en double (si pb) ■■ 1 garrot ■■ compresses non stériles ■■ bétadine dermique unidose ■■ sparadrap ■■ Elastoplast ■■ bons d’examen correspondts ■■ étiquettes vierges ■■ nécessaire pour le transport des prélèvements (selon chaque laboratoire) ■■ 1 tube 2de Déter.Grpe ■■ 2 cathlons verts 18 G ■■ 2 cathlons roses 20 G ■■ 1 adaptateur perf – prélèvement ■■ 1 vacutainer ■■ 1 sachet avec tube et cathlons en double ■■ 1 tubulure à perfusion avec robinet ■■ 1 tubulure à perfusion sans robinet ■■ 1 rampe avec 4 robinets et un raccord ■■ 1 dosiflow ■■ 1 garrot ■■ 2 sérums physio. de 500 ml ■■ 2 sachets de stéri- strip ■■ 2 pansements transparents ■■ compresses stériles ■■ gants stériles (3 paires différentes) ■■ bons d’examen, étiquettes ■■ 1 pipette graduée ■■ les cuvettes pour TP-INR (× 1) et APTT (× 2) (réserve dans le réfrigérateur) ■■ bétadine dermique, alcoolique ■■ stérilium ■■ 2 flacons d’Actilyse® 50 mg ■■ 1 seringue à vis de 50 ml ■■ 1 seringue à vis de 20 ml ■■ 1 seringue de 10 ml (bolus) ■■ 1 tubulure de S.éléctrique ■■ 2 flacons de Mopral® ou Inipomp® 40 mg ■■ 1 sérum physio. de 100 ml ■■ 1 kit de transfert de produit ■■ 1 tubulure à perfusion ■■ 2 ampoules de Loxen® 10mg/10 ml ■■ 1 seringue à vis (opaque) de 20 ml ou 50 ml ■■ 1 tubulure pour SAP opaque ■■ 1 sachet noir (pour protéger de la lumière) ■■ 1 seringue à vis de 50 ml pour l’Actrapid® (au réfrigérateur) ■■ 1 seringue à insuline de 0,5 ml ■■ 1 tubulure de S.éléctrique ■■ 1 sérum physio. de 100 ml ■■ aiguilles pompeuses ■■ La procédure de prise en charge du malade ■■ La fiche d’utilisation de l’Hémochron Signature ■■ Feuille de surveillance et de prescription, avec le tableau de dosage de l’Actilyse® ■■ La procédure en cas d’allergie à l’Actilyse® ■■ Les procédures d’administration du Loxen® et de l’Actrapid® ■■ Tableau de score de NIHSS Péremption : Validé le : Par (nom et signature) : Date d’utilisation :
  • 9. 991 URGENCES 200 co-fondateurs 8 FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES NIHSS Grille de cotation Item Intitulé Cotation Score 1a vigilance 0 vigilance normale, réactions vives 1 trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou moins adapté aux stimulations environnantes 2 coma ; réactions adaptées aux stimulations nociceptives 3 coma grave : réponse stéréotypée ou aucune réponse motrice 1b orientation (mois, âge) 0 deux réponses exactes 1 une seule bonne réponse 2 pas de bonne réponse 1c commandes (ouverture des yeux, ouverture du poing) 0 deux ordres effectués 1 un seul ordre effectué 2 aucun ordre effectué 2 oculo- motricité 0 oculomotricité normale 1 ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard 2 ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée du regard 3 champ visuel 0 champ visuel normal 1 quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie incomplète ou négligence visuelle unilatérale 2 hémianopsie latérale homonyme franche 3 cécité bilatérale ou coma (1a = 3) 4 paralysie faciale 0 motricité faciale normale 1 asymétrie faciale modérée (paralysie faciale unilatérale incomplète) 2 paralysie faciale unilatérale centrale franche 3 paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale 5 motricité membre supérieur 0 pas de déficit moteur proximal 1 affaissement dans les 10 secondes, mais sans atteindre le plan du lit 2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les 10 secondes sur le plan du lit 3 pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le patient peut faire un mouvement tel qu’une flexion de hanche ou une adduction) 4 absence de mouvement (coter 4 si le patient ne fait aucun mouvement volontaire) X cotation impossible (amputation, arthrodèse) Dt G
  • 10. URGENCES 200 co-fondateurs 8 992 ■ AVC Explications des scores X : 6 motricité membre inférieur 0 pas de déficit moteur proximal 1 affaissement dans les 5 secondes, mais sans atteindre le plan du lit 2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les 5 secondes sur le plan du lit 3 pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le patient peut faire un mouvement tel qu’une flexion de hanche ou une adduction) 4 absence de mouvement (le patient ne fait aucun mouvement volontaire) X cotation impossible (amputation, arthrodèse) Dt G 7 ataxie 0 ataxie absente 1 ataxie présente pour 1 membre 2 ataxie présente pour 2 membres ou plus 8 sensibilité 0 sensibilité normale 1 hypoesthésie minime à modérée 2 hypoesthésie sévère ou anesthésie 9 langage 0 pas d’aphasie 1 aphasie discrète à modérée : communication informative 2 aphasie sévère 3 mutisme ; aphasie totale 10 dysarthrie 0 normal 1 dysarthrie discrète à modérée 2 dysarthrie sévère X cotation impossible 11 extinction, négligence 0 absence d’extinction et de négligence 1 extinction dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligence partielle auditive, spatiale ou personnelle 2 négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant sur plus d’une modalité sensorielle TOTAL Item Intitulé Cotation Score
  • 11. 993 URGENCES 200 co-fondateurs 8 FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES Contre-indications à la thrombolyse des AVC Début des symptômes > 180 min, ou imprécis (ex. au réveil) Déficit sévère (NIHSS > 22) Déficit modéré (NIHSS < 4) ou régressif Troubles de la vigilance Crise comitiale Antécédents connus d’hémorragie cérébrale, de MAV ou d’anévrysme Suspiscion d’hémorragie sous-arachnoïdienne (même si TDM normal) Coagulopathie hémophilie, Willebrand... documentée Grossesse et allaitement PL ou ponction artérielle en un point incompressible (< 7 j) Chirurgie majeure (< 15 j) Hémorragie digestive (< 21 j) Infarctus du myocarde (< 21 j) Péricardite (< 3 mois) Traumatisme crânien (< 3 mois) Traitement par AVK ou Héparine Endocardite (fièvre + souffle) Dissection aortique (douleur thoracique, TA 2 bras) PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg Glycémie < 3 mmol/L ou > 22 mmol/L. INR > 1,7, TCA > 40, plaquettes < 100 000 TDM cérébral : ASPECTS < 7 TDM cérébral : hémorragie ou effet de masse (tumeur, MAV, anévrysme) Allergie au rtPA
  • 12. URGENCES 200 co-fondateurs 8 994 ■ AVC Protocole d’administration de l’Actilyse® Administration : l’Actilyse® doit être administré sur une voie veineuse sans autre produit médicamenteux. Le brassard à tension ne doit en aucun cas être placé sur le bras qui reçoit le produit thrombolytique. Les points de ponction importants doivent être comprimés à l’aise d’Elastoplast, il y a un risque hémorragique durant la thrombolyse. Surveillance : pouls, TA toutes les 15 min pendant injection de l’Actilyse® et 2 heures après. Puis toutes les 30 min pendant 6 heures, puis toutes les heures pendant 24 heures. Glycémie toutes les heures, température toutes les 4 heures. Déficit neurologi- que toutes les heures. Examen de la langue et des téguments pendant et 24 h après la fin de la perfusion (risque d’allergie). Repos au lit strict pendant 24 h : à plat - 45° - 60° - assis. Poids en kg Bolus mL en 1 min Perfusion mL en 1 H Dose totale 40 3,5 32 36 45 4 36 40 50 4,5 40 45 55 5 45 50 60 5,5 49 55 65 6 52 58 70 6,5 56 63 75 6,5 61 67 80 7 65 72 85 7,5 68 76 90 8 73 81 95 8,5 77 85 100 9 81 90 > 100 kg 9 81 90 Dose calculée
  • 13. 995 URGENCES 200 co-fondateurs 8 FIBRINOLYSE DES AVC AUX URGENCES Traitements contre-indiqués pendant 24 h : aspirine, Plavix®, Asasantine®, Ticlid®, AINS, anticoagulants et héparine, héparine de bas poids moléculaire. Gestes contre-indiqués pendant 24 h : prélèvement artériel // Pose de sonde nasogastrique, sauf en cas d’urgence // Injection intramusculaire. Conduite à tenir en cas de complications hémorragiques : arrêt de la per- fusion d’Actilyse®, prélever hémogramme, plaquettes, TCA, INR, fibrinogène. compression mécanique, si possible. Si besoin, transfusion de 4 culots globulaires, 4 à 6 unités de PFC, 1 concentré unitaire plaquettaire. En cas d’allergie : Œdème angioneurotique : œdème lingual, pharyngé ou laryngé. Rash urticarien géant et extensif. Surveillance : examen de la langue et des téguments pendant et 2 heures après la fin de la perfusion. Conduite à tenir : Arrêt immédiat de la perfusion d’Actilyse®. Injecter 100 mg de Solumédrol® en IVD. Injecter 1 ampoule de 5 mg/ml de Polaramine® en IVD. Injecter 1 ampoule de 50 mg/2 ml d’Azantac® en IVD. Si besoin, entreprendre des mesures de réanimation en évitant, si possible, les catécholamines responsables de poussées hypertensives, susceptibles d’augmen- ter le risque de complications hémorragiques. PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DE L’ACTRAPID® : Dilution : 20 UI dans 20 ml de sérum physiologique soit 1 UI /ml. Modalité d’administration : hyperglycémie modérée : entre 11 et 17 mmol/l. Objectif : glycémie entre 7 et 10,9 mmol/l pendant plus de 24 h. Posologie : à adapter en fonction des résultats de l’hémoglucotest (HGT). Surveillance particulière : faire un hémoglucotest toutes les heures, faire un dosage de la kaliémie à H6, H12 et H24 (3 dosages au minimum). PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DU LOXEN® : Dosage : 10 mg/10 ml soit 1 mg/ml. Posologie : au départ : Si 180 < PAS < 230 mmHg ou 120 < PAD < 150 mmHg, 2 fois en 10 minutes d’intervalle. Administrer 1 mg en 1 min, la dose peut être répétée ou doublée toutes les 10 à 20 min jusqu’à une dose totale de 15 mg. HGT 5,5 6,5 7 7,5 8 9 11 13 15 17 En mmol/l Actrapid® UI/heure 1 1,5 2 2,5 3 4 6 8 10 14
  • 14. URGENCES 200 co-fondateurs 8 996 ■ AVC En entretien : adaptation de la posologie par palier de 0,5 mg/h en fonction de la pression artérielle systolique. PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DE L’EUPRESSYL® : En cas de résistance au Loxen® ou en première intention. Dilution : 2 ampoules de 50 mg dans 50 ml de solution soit 2 mg/ml. Posologie : au départ : 2 mg/min soit 1 ml/min, si réduction rapide, passer à la dose d’entretien. En entretien : 9 à 30 mg/h soit 4,5 à 15 ml/h, à adapter en fonction de la pression artérielle systolique. PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DU PERFALGAN® : Si la température est supérieure à 38 °C, administrer 1 g de Perfalgan® en IV, à renouveler si besoin jusqu’à 3 g/jour maximum. PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DU MOPRAL® OU INIPOMP® : Son administration est systématique. 2 flacons de 40 mg dans une perfusette de 100 ml de sérum physiologique.