Successfully reported this slideshow.
Démarche qualité et réduction des
risques, exemple pratiqué en
Radiothérapie
-
DU gestion des risques en
établissements de...
INTRODUCTION
QUALITE EN RADIOTHERAPIE
HOMMES qui doivent avoir la
compétence (plan de formation)
PROTOCOLES et PROCEDURES
...
INTRODUCTION
INTRODUCTION
INTRODUCTION
• Radiothérapie : processus complexe associant plusieurs
corps de métiers.
• Une erreur n’est pas une faute. ...
INTRODUCTION
• Analyse des risques : mise en place de lignes de défense
• Guide ASN d’autoévaluation des risques:
– Circui...
HISTORIQUE & RADIOTHERAPIE
• 1896 : premier traitement des tumeurs
• 1896 : découverte des propriétés radioactives de l’ur...
HISTORIQUE & RADIOTHERAPIE
La plus grande évolution = meilleur ciblage de
la dose
 meilleur contrôle local
 limitation d...
EVOLUTIONS
• Cf historique
• Découvrir
• Mieux comprendre
• Profiter des progrès technologiques
• Mieux cibler
• + fort et...
EVOLUTIONS
EVOLUTIONS
EXEMPLE (1)
répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un
traitement en mode RapidArc (...
EXEMPLE (2)
répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un
traitement en mode RapidArc (...
CHIFFRES
 180 000 patients / an
 172 centres – 453 accélérateurs – âge moyen 5.5 ans
 53% des centres à 2 machines,
 4...
CHIFFRES
• Recommandations EORTC = moins de 250
patients / an et / radiothérapeute (max = 300)
• …/…
CHIFFRES – CHU AMIENS
• 18500 séances / an
• 850-900 patients
• 3 accélérateurs – 1 scanner dédié – 2
projecteurs de sourc...
ETAPES & RADIOTHERAPIE
Evaluation clinique
Décision thérapeutique
Scanner dosimétrique
Contourage
Planification du traitem...
ETAPE 1 : RCP
• Au moins 3 spécialités
• Cas discutés
• Traçabilité
• Décisions / référentiels + adaptation au
patient (âg...
ETAPE 1 : RCP
• EXEMPLE DU CANCER DU SEIN
ETAPE 2 : PREMIERE VENUE
• Identité première et constitution du dossier
• Récupération des éléments nécessaires à la prise...
ETAPE 3 : SCANNER
• Positionnement
• Contentions
• Injection (+/-)
• Acquisition des images
• Tatouage
• 1 scanner de mauv...
ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
• Localisation tumorale + histologie + stade
 référentiels
 prescription
ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
 Organes à risque
 GTV : « ce que l’on voit »
 CTV : « ce que l’on suppose »
 PTV ...
ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
Hong Radioth Oncol 2012
« une dromadaire, c’est un cheval dessiné par
un comité d’expe...
ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
• EXEMPLE DU CANCER DU SEIN
ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
• Malgré les nombreux référentiels, les
controverses persistent
• Nécessité d’homogéné...
ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
• Fusion avec d’autres examens = augmenter la
précision des contours
ETAPE 5 : DOSIMETRIE
RT conformationnelle :
• Multiplier les champs d’irradiation
• Les faire converger vers la tumeur en ...
ETAPE 6 : VALIDATION DE DOSI
Nouvelles techniques =
Fort gradient de doses
Isodose 45 Gy Isodose 66,5 Gy
ETAPE 6 : VALIDATION DE DOSI
• Dose à ne pas dépasser aux organes à risques
ETAPE 7 : EXPORT ET CQ
• Sécurité = 1 seul logiciel pilote
• Pas de saisie manuelle
• Pas de transfert manuel
• Système au...
ETAPE 7 : EXPORT ET CQ
• RapidArc : en routine au CHU d’Amiens depuis 07/2013
• Technique innovante et CQ nécessaire avant...
ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE
/scanner
/scanner
/scanner/accélérateur
/accélérateur
/accélérateur
Imagerie kV
Imagerie CBCT
ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE
ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE
• Vérification :
– position patient
– position isocentre
– forme du champ
– forme des caches
ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE
& TECHNIQUES INNOVANTES
• cf animation rapidarc
• cf animation cyberknife
• https://www.youtube....
ETAPE 9 : SEANCES ULTERIEURES
De G à D : Mr Dumont, Mr Dupont, Mr Domont, Mr Dupond, Mr
Dumond, Mr Darmon, Mr Darmont
 ID...
ETAPE 9 : SEANCES ULTERIEURES
• Avant : recalage sur structures osseuses
• Problème de la prostate : mobile / réplétion vé...
ETAPE 10 : SURVEILLANCE
• Buts de la surveillance :
– Dépister et traiter les toxicités attendues
– Dépister les toxicités...
ETAPES & RADIOTHERAPIE
Evaluation clinique
Décision thérapeutique
Scanner dosimétrique
Contourage
Planification du traitem...
EPINAL ET SES LEÇONS
EPINAL ET SES LEÇONS
• Mettre en place les équipes adéquates
• Ne pas mettre en route de nouvelle méthodologie sans projet...
PLANS CANCER
• 2001-2002 : Etat des lieux
• Plan 1 : 2003-2007
– augmenter et rajeunir le parc, innovations techniques
– s...
GUIDES
GUIDES
Management de la qualité et gestion de risque en radiothérapie :
le temps de l’évaluation
Marielle FAYOL, Paul CILLARD, Ca...
Management de la qualité et gestion de risque en radiothérapie :
le temps de l’évaluation
Marielle FAYOL, Paul CILLARD, Ca...
FORMATIONS
• De tout le personnel aux techniques
éprouvées (évaluation) et aux nouvelles
techniques
• Formation initiale :...
EXPERIENCE
• Au fil du temps
• On se nourrit de ses erreurs et celles des
autres pour évoluer
• Les procédures elles aussi...
RETOUR D’EXPERIENCE
• procédures institutionnelles,
• réunions hebdomadaires,
• RMM,
• CREX,
• audits externes,
• visites ...
ET DEMAIN ?
• 1 étape supplémentaire dans la précision de la délivrance de
dose = stéréotaxie
• Gradients +++++
• Suivi de...
CONCLUSION
• Radiothérapie = évolutive, complexe, multi-étapes, plusieurs
intervenants  risquée
• Verrous existants à cha...
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Radiothérapie Amiens Gestion des Risques

1 683 vues

Publié le

Démarche qualité et réduction des risques, exemple pratiqué en radiothérapie

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

Radiothérapie Amiens Gestion des Risques

  1. 1. Démarche qualité et réduction des risques, exemple pratiqué en Radiothérapie - DU gestion des risques en établissements de soins Dr Alexandre COUTTE Oncologie Radiothérapie CHU Amiens
  2. 2. INTRODUCTION QUALITE EN RADIOTHERAPIE HOMMES qui doivent avoir la compétence (plan de formation) PROTOCOLES et PROCEDURES régulièrement révisés INFORMATION claire des patients ORGANISATION précise EVALUATIONS et MESURES CORRECTIVES MACHINES performantes (plan d’équipement, contrôles qualité )
  3. 3. INTRODUCTION
  4. 4. INTRODUCTION
  5. 5. INTRODUCTION • Radiothérapie : processus complexe associant plusieurs corps de métiers. • Une erreur n’est pas une faute. La répétition d’une erreur identifiée devient une faute ! • Impact médiatique important. • De l’ordre de 80 % des événements sont liés à des dysfonctionnements de nature organisationnelle ou humaine.
  6. 6. INTRODUCTION • Analyse des risques : mise en place de lignes de défense • Guide ASN d’autoévaluation des risques: – Circuit du patient – Les installations et le matériel – Les facteurs organisationnels et humains • Evénements indésirables : – Déclaration – Mise en place d’un registre des événements bénins – Cellule de retour d’expérience – Analyse rigoureuse des événements – Identification des précurseurs – Développement d’une culture de sûreté : apprendre à prendre en compte pour ne pas recommencer
  7. 7. HISTORIQUE & RADIOTHERAPIE • 1896 : premier traitement des tumeurs • 1896 : découverte des propriétés radioactives de l’uranium (Becquerel) • 1898 : découverte du radium (P&M Curie) • 1901 : premières applications de radium (hôpital St-Louis) • 1950 : télécobalthérapie • 1970 : premiers accélérateurs à particules • 1970 : radiothérapie moderne • 1990 : radiothérapie conformationnelle • 2000 : IMRT, IGRT, Gating… • 2010 : machines dédiés et démocratisation de la stéréotaxie intra et extra crânienne
  8. 8. HISTORIQUE & RADIOTHERAPIE La plus grande évolution = meilleur ciblage de la dose  meilleur contrôle local  limitation des toxicités
  9. 9. EVOLUTIONS • Cf historique • Découvrir • Mieux comprendre • Profiter des progrès technologiques • Mieux cibler • + fort et + court
  10. 10. EVOLUTIONS
  11. 11. EVOLUTIONS
  12. 12. EXEMPLE (1) répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un traitement en mode RapidArc (DROITE) pour un lymphome de haut grade réfractaire à la chimiothérapie
  13. 13. EXEMPLE (2) répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un traitement en mode RapidArc (DROITE) pour une RT préopératoire d’un cancer du rectum
  14. 14. CHIFFRES  180 000 patients / an  172 centres – 453 accélérateurs – âge moyen 5.5 ans  53% des centres à 2 machines,  45% des centres équipés RCMI, 30% des centres équipés RapidArc,  13 % des patients traités en RCMI ou RapidArc  20% des centres utilisent la SBRT (80% en public)  2009 : 604 médecins, 409 physiciens, 1867 MER  2012 : 653 médecins, 525 physiciens, 2268 MER
  15. 15. CHIFFRES • Recommandations EORTC = moins de 250 patients / an et / radiothérapeute (max = 300) • …/…
  16. 16. CHIFFRES – CHU AMIENS • 18500 séances / an • 850-900 patients • 3 accélérateurs – 1 scanner dédié – 2 projecteurs de sources (curiethérapie) • 3 médecins (2,5 ETP), 4 physiciens (2,8 ETP), 2 dosimétristes, 17 MER, 1 ROC, 1 cadre, 4 secrétaires, 2 archivistes, 1 agent d’accueil, 1 IDE, 5 internes
  17. 17. ETAPES & RADIOTHERAPIE Evaluation clinique Décision thérapeutique Scanner dosimétrique Contourage Planification du traitement Evaluation du plan et approbation Transfert des données Vérification des données Positionnement Traitement Suivi
  18. 18. ETAPE 1 : RCP • Au moins 3 spécialités • Cas discutés • Traçabilité • Décisions / référentiels + adaptation au patient (âge, comorbidités, souhaits…) • Attention : – la décision de RCP est opposable – mauvaise présentation = mauvaise décision
  19. 19. ETAPE 1 : RCP • EXEMPLE DU CANCER DU SEIN
  20. 20. ETAPE 2 : PREMIERE VENUE • Identité première et constitution du dossier • Récupération des éléments nécessaires à la prise de décision et validation des conclusions de la RCP • Examen clinique / Explications / Consentement
  21. 21. ETAPE 3 : SCANNER • Positionnement • Contentions • Injection (+/-) • Acquisition des images • Tatouage • 1 scanner de mauvaise qualité = 1 traitement de mauvaise qualité
  22. 22. ETAPE 4 : PRESCRIPTION / CONTOURAGE • Localisation tumorale + histologie + stade  référentiels  prescription
  23. 23. ETAPE 4 : PRESCRIPTION / CONTOURAGE  Organes à risque  GTV : « ce que l’on voit »  CTV : « ce que l’on suppose »  PTV : « ce que l’on traite »
  24. 24. ETAPE 4 : PRESCRIPTION / CONTOURAGE Hong Radioth Oncol 2012 « une dromadaire, c’est un cheval dessiné par un comité d’experts » Jean Yann
  25. 25. ETAPE 4 : PRESCRIPTION / CONTOURAGE
  26. 26. ETAPE 4 : PRESCRIPTION / CONTOURAGE • EXEMPLE DU CANCER DU SEIN
  27. 27. ETAPE 4 : PRESCRIPTION / CONTOURAGE • Malgré les nombreux référentiels, les controverses persistent • Nécessité d’homogénéisation des pratiques !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
  28. 28. ETAPE 4 : PRESCRIPTION / CONTOURAGE • Fusion avec d’autres examens = augmenter la précision des contours
  29. 29. ETAPE 5 : DOSIMETRIE RT conformationnelle : • Multiplier les champs d’irradiation • Les faire converger vers la tumeur en épargnant les organes sains de voisinage
  30. 30. ETAPE 6 : VALIDATION DE DOSI Nouvelles techniques = Fort gradient de doses Isodose 45 Gy Isodose 66,5 Gy
  31. 31. ETAPE 6 : VALIDATION DE DOSI • Dose à ne pas dépasser aux organes à risques
  32. 32. ETAPE 7 : EXPORT ET CQ • Sécurité = 1 seul logiciel pilote • Pas de saisie manuelle • Pas de transfert manuel • Système automatisé, double calcul • Vérifications des données exportées • CQ machines : constructeur + physiciens • CQ patients : physiciens (DIV, PDIP, fantômes…)
  33. 33. ETAPE 7 : EXPORT ET CQ • RapidArc : en routine au CHU d’Amiens depuis 07/2013 • Technique innovante et CQ nécessaire avant mise en place initiale • CQ incorrect = potentiellement irradiation incorrecte • 3 types de CQ comparés pour 100 patients = très bonne corrélation = irradiations effectuées en toute sécurité
  34. 34. ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE /scanner /scanner /scanner/accélérateur /accélérateur /accélérateur Imagerie kV Imagerie CBCT
  35. 35. ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE
  36. 36. ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE • Vérification : – position patient – position isocentre – forme du champ – forme des caches
  37. 37. ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE & TECHNIQUES INNOVANTES • cf animation rapidarc • cf animation cyberknife • https://www.youtube.com/watch?v=- JCvHgiOmDY
  38. 38. ETAPE 9 : SEANCES ULTERIEURES De G à D : Mr Dumont, Mr Dupont, Mr Domont, Mr Dupond, Mr Dumond, Mr Darmon, Mr Darmont  IDENTITOVIGILANCE
  39. 39. ETAPE 9 : SEANCES ULTERIEURES • Avant : recalage sur structures osseuses • Problème de la prostate : mobile / réplétion vésicale ou rectale • Maintenant : implantation de fiduciels en intra-prostatique repérés / imagerie embarquée
  40. 40. ETAPE 10 : SURVEILLANCE • Buts de la surveillance : – Dépister et traiter les toxicités attendues – Dépister les toxicités inattendues – Recherche de récidive et adaptation thérapeutique – Rassurer – …/…
  41. 41. ETAPES & RADIOTHERAPIE Evaluation clinique Décision thérapeutique Scanner dosimétrique Contourage Planification du traitement Evaluation du plan et approbation Transfert des données Vérification des données Positionnement Traitement Suivi CQ machines ORGANISATION GENERALE
  42. 42. EPINAL ET SES LEÇONS
  43. 43. EPINAL ET SES LEÇONS • Mettre en place les équipes adéquates • Ne pas mettre en route de nouvelle méthodologie sans projet de groupe préparé (procédures, entrainement, vérification de la chaine) • Formation des manipulateurs (+ délégation) et vérification de la bonne acquisition des connaissances • Favoriser les équipements totalement intégrés (planification => traitement) • Réaliser un contrôle indépendant de la dose et utiliser la dosimétrie in vivo • Suivi des patients (attention aux symptômes d’alerte) • Logiciel en français • Déclaration obligatoire et en temps voulu des événements au niveau local et au niveau national • Information des patients obligatoire • Eviter l’utilisation erronée d’une technique • Utilisation du guide des procédures de radiothérapie de la SFRO • Les logiciels « maison » sont potentiellement dangereux • Mettre en place une assurance de qualité +++
  44. 44. PLANS CANCER • 2001-2002 : Etat des lieux • Plan 1 : 2003-2007 – augmenter et rajeunir le parc, innovations techniques – soutenir les ressources humaines – dispositif des autorisations, observatoire national • 2008 : année de transition • Plan 2 : 2009-2013 – qualité et la sécurité des pratiques et de l’organisation, – renforcer les moyens humaines (médicaux, paramédicaux et qualiticiens), – actualiser les recommandations des bonnes pratiques • Plan 3 : 2014-2019 – Meilleure répartition de l’offre de soins & délais, facturation,
  45. 45. GUIDES
  46. 46. GUIDES
  47. 47. Management de la qualité et gestion de risque en radiothérapie : le temps de l’évaluation Marielle FAYOL, Paul CILLARD, Carole ROUSSE (ASN) Poster – SFRO – Septembre 2014 AVANCEES IDENTIFIEES SUITE AUX INSPECTIONS ASN
  48. 48. Management de la qualité et gestion de risque en radiothérapie : le temps de l’évaluation Marielle FAYOL, Paul CILLARD, Carole ROUSSE (ASN) Poster – SFRO – Septembre 2014 AVANCEES IDENTIFIEES SUITE AUX INSPECTIONS ASN
  49. 49. FORMATIONS • De tout le personnel aux techniques éprouvées (évaluation) et aux nouvelles techniques • Formation initiale : diplôme • Formation nouveaux arrivants • Formation continue : institutionnelles, sociétés savantes, congrès…
  50. 50. EXPERIENCE • Au fil du temps • On se nourrit de ses erreurs et celles des autres pour évoluer • Les procédures elles aussi doivent évoluer • L’organisation ne doit pas restée figée • Ne pas oublier la recherche clinique dans la progression et l’acquisition de l’expérience
  51. 51. RETOUR D’EXPERIENCE • procédures institutionnelles, • réunions hebdomadaires, • RMM, • CREX, • audits externes, • visites ASN, • visites HAS
  52. 52. ET DEMAIN ? • 1 étape supplémentaire dans la précision de la délivrance de dose = stéréotaxie • Gradients +++++ • Suivi de la cible en temps réel +++++ • Fortes doses / séance +++++ • Risques = cf présentation + d’autres !
  53. 53. CONCLUSION • Radiothérapie = évolutive, complexe, multi-étapes, plusieurs intervenants  risquée • Verrous existants à chaque étape  procédures & évaluation des pratiques • EPINAL puis TOULOUSE puis …/…  nouvelle réglementation, plus grande prudence, surveillance • Encore et toujours = mieux cibler la dose • Plus on informatise, plus on évolue, plus on cherche et PLUS ON TROUVE d’incident (mineur >>> majeur)

×