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Dr. KERFAH S.
Médecin résidente en pneumo-
phtisiologie EHUOran
Plan de la question
I. Définition :
II. Intérêt de la question :
III. Epidémiologie :
IV. Physiopathologie :
A)Mécanismes d’inoculation du parenchyme pulmonaire :
B) Facteurs favorisants :
C) Germes en cause :
V. Anatomo-pathologie :
VI. Diagnostic positif :
A)Examen clinique :
1- Stade de foyer fermé :
2- Stade de vomique :
3- Stade de foyer ouvert :
B) Examens complémentaires :
1- Imagerie thoracique :
2- Biologie :
3- Bactériologie :
4- Fibroscopie bronchique :
VII. Formes cliniques :
A)Formes selon le terrain :
B) Formes selon le temps d’évolution:
C) Forme selon le germe :
D)Formes topographiques:
VIII. Diagnostic différentiel :
A)Au stade de foyer fermé :
B) Au stade de vomique :
C) Au stade de foyer ouvert :
IX. Complications :
A) Complications à la phase aigue :
B) Complications à long terme :
X. Traitement :
A) Traitement curatif :
B) Traitement préventif :
C) Surveillance:
D) Critères de guérison :
E) Résultats – pronostic :
XI. Conclusion :
Abcès du poumon
Objectifs pédagogiques :
a) Corrélation radio-clinique
(image + tableau fébrile).
- Rechercher le germe.
- Dg différentiel avec les autres
images rondes ou HA.
- Evoquer la possibilité
d’existence d’un Kc sous jacent.
b) Facteurs prédisposant : ID,
tabac, comorbidités .
- Bithérapie prolongée à 30 jr et +.
- Indication de l’endoscopie.
I. Définition:
Suppuration collectée dans une cavité néo- formée, creusée dans le parenchyme pulmonaire par une
infection bactérienne aiguë non tuberculeuse.
II. Intérêt de la question:
 Urgence diagnostique et thérapeutique.
 Pronostic peut être sévère.
 Peut cacher une néoplasie.
III. Epidémiologie:
Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie. Pour les
même raisons, émergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle.
Les germes responsables sont de plus en plus des germes résistants (anaérobies, Staph, BGN).
4 fois plus les hommes que les femmes (SR=4), suit la distribution des facteurs de risque (essentiellement
l'alcoolisme et le tabagisme).
L'âge: Adulte de 40 à 50 ans. Chez l'enfant l'abcès revêt une entité particulière qui est la staphyloccocie
pleuro-pulmonaire du nourrisson.
IV. Physiopathologie:
A) Mécanismes d’inoculation du parenchyme pulmonaire:
1- Par voie bronchique: la situation la plus fréquente :
- Inhalation de particules septiques : troubles de déglutition (AVC, anesthésie générale...), mauvais état
bucco-dentaire…
- Obstruction bronchique : corps étranger, cancer.
- Fréquence de l'atteinte des segments dorsaux.
2- Par voie hématogène: plus rare :
- Embole septique (septico-pyo-hémie à staphylocoque surtout).
- S'observe surtout en milieu hospitalier et provoque la formation d'abcès multiples.
3- Par contiguite: exceptionnelle :
- Propagation suppurée locorégionale : S/diaphragmatique, médiastinale.
B) Facteurs favorisants:
1- Terrain: est toujours particulier:
 Éthylisme, tabagisme.
 Diabète, mauvais état dentaire.
 Cancer pulmonaire.
 Immunodépression, corticothérapie au long cours.
 Réanimation respiratoire.
2- Porte d'entrée: doit être soigneusement recherchée:
 Dentaire (anaérobie).   Sinusienne.   Cutanée (Staphylococcie).
Un facteur local d'inoculation doit toujours être recherché. La première cause est l'obstruction
de la bronche du territoire abcédé, le plus souvent tumorale ⇒La fibroscopie bronchique est
donc toujours systématique chez le patient à risque de cancer bronchique.
C) Germes en cause:
1- Anaérobies : peptostreptocoques , bactéroïdes fragilis, fusobactérium nucleatum.
2- Grams négatifs : klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, bacillus proteus .
3- Grams positifs : Staphylocoque doré, le pneumocoque.
V. Anatomo-pathologie :
A) Macroscopie :
Habituellement : cavité unique, régulière, taille variable ; parfois, plusieurs cavités au sein d'une
pneumopathie.
B) Microscopie :
1- Abcès aigu : de la lumière à la périphérie :
 Masse amorphe : des nappes de PNN altérés.
 Zone interne nécrotique : le reste des parois alvéolaires.
 Zone d'alvéolite suppurée : structures alvéolaires infiltrées de PNN.
 Zone d'alvéolite fibrino-leucocytaire.
2- Abcès chronique :
- Apparition d'un tissu de sclérose qui reste parfois localisé en bordure de l'abcès ; mais le plus souvent, il
s'étend, envahit et bouleverse le parenchyme.
VI. Diagnostic positif:
TDD: forme typique d’évolution spontanée chez l’adulte jeune:
A) Examen Clinique:
Il est classique de décrire trois moments évolutifs au cours de l’abcès du poumon : le stade de foyer fermé, le
stade de vomique, et le stade de foyer ouvert.
1- Stade de foyer fermé: clinique et radiologique :
Le malade présente des symptômes très proches d'une pneumonie aiguë avec une toux, une douleur
thoracique et une fièvre. Cependant, l'altération de l'état général est beaucoup plus marquée que lors d'une
pneumonie banale.
a/ Signes fonctionnels :
 Douleur thoracique :
 De survenue brutale ou progressive.
 À type de point de coté, intense, de siège variable, sans irradiation particulière.
 Exacerbée par la toux et les mouvements respiratoires.
 Sans facteurs calmants particuliers.
 Toux :
 De survenue brutale ou progressive.
 Quinteuse, pénible, angoissante, parfois douloureuse.
 Sans horaire particulier, pouvant devenir fréquente voire insomniante.
 Souvent sèche au début devenant par la suite productive.
 Expectoration :
 De couleur variable, blanchâtre ou jaunâtre ; parfois hémoptoïque.
 D’abondance variable.
 Fétide ou pas.
 Dyspnée :
 De survenue brutale ou progressive.
 Il s’agit d’une dyspnée d’effort modérée, d’intensité variable, à type de polypnée superficielle.
b/ Signes généraux :
 Fièvre oscillante 39 à 40°c, faite de variations quotidiennes importantes en dents de scie.
 Pouls accéléré en rapport avec la température.
 Asthénie générale et anorexie non sélective.
c / Signes physiques :
Ils sont discrets ; on peut retrouver :
 Un syndrome de condensation pulmonaire.
 Le plus souvent on a que des râles crépitants localisés.
 Voire un examen physique normal.
2- Stade de vomique: clinique pure :
Est le maître symptôme de l'abcès.
Anatomiquement, l’abcès mûrit, et s’ouvre spontanément dans la lumière d’une bronche et son contenu
purulent va être drainé plus ou moins par voie bronchique.
Classiquement, c’est vers le 4ème
et le 10ème
jour que survient une vomique : c’est le rejet par la bouche, à
la suite d’un violant accès de toux, d’une grande quantité de pus franc, fétide, quelque fois mêlé à du sang.
Cette vomique est parfois précédée de prodromes : accès de fétidité de l’haleine, nausées ou une petite
hémoptysie.
On distingue 3 aspects de cette vomique :
a/ Vomique dite massive : évoque immédiatement le diagnostic ; elle est brutale et abondante, survient au
décours d’une douleur déchirante dans la poitrine, souvent syncopale, le malade rejette au cours d’un effort
de toux une grande quantité de pus par la bouche et parfois par les narines.
Un état de choc peut accompagner cette vomique avec tachycardie, pouls filant et rapide, cyanose des
extrémités, agitation et angoisse.
b/ Vomique fractionnée : est plus méconnue. L’expectoration est émise en petites quantités réparties
plusieurs fois par 24 heures.
c/ Vomique nummulaire : faite de quelques crachats purulents épais et nombreux, arrondis comme des
pièces de monnaie qui risquent de passer inaperçue également.
Dans les cas où la fièvre était franche, cette vomique entraîne une baisse thermique remarquable
consécutive au drainage.
3- Stade de foyer ouvert: clinique et radiologique :
C’est souvent à ce stade seulement qu’on est appelé à examiner le malade pour la première fois. Le
diagnostic étant plus aisé devant la notion de vomique qu’il faut savoir chercher à l’interrogatoire.
a/ Signes fonctionnels :
 Toux :
 Quinteuse.
 Productive avec une expectoration purulente abondante, fétide parfois hémoptoïque.
 Dyspnée d’effort :
 Modérée.
 À type de polypnée superficielle.
b/ Signes généraux :
 Une chute thermique incomplète, avec une fièvre oscillante 38 à 39°c.
 AEG avec pâleur, faciès de l’infecté, langue saburrale, asthénie, anorexie et amaigrissement.
c/ Signes physiques :
 L’examen physique est pauvre et rarement évocateur du diagnostic.
 On peut retrouver des signes en foyer de condensation pulmonaire et/ou un syndrome cavitaire.
B) Examens complémentaires :
1- Imagerie thoracique :
a/ Radiographie thoracique face et profil : plusieurs aspects radiologiques peuvent être observés selon le
stade évolutif de l’abcès. Cette variabilité Rx successive constitue un caractère de grande importance :
 Au stade de foyer fermé : l’image Rx est celle d’une opacité dense homogène, à limites +/- floues.
 Au stade de foyer ouvert : l’abcès pulmonaire peut être objectivé sous forme de :
 Une cavité ovalaire à grand axe vertical;
 Ses parois sont moins épaisses et plus régulières que pour un néoplasme excavé ;
 Il existe un niveau liquide horizontal délimitant une zone claire au dessus de l’opacité liquidienne basale :
c’est la classique image hydroaérique. Ce niveau horizontal ne change pas quelque soit la position du
malade. Il est le plus souvent haut situé, réalisant au maximum un abcès plein ;
Parfois on peut voir une bronche de drainage partant de la cavité vers le hile ;
Il peut exister une réaction pleurale plus au moins importante.
b/ Tomodensitométrie thoracique :
Permet de faire un diagnostic précoce avant la phase de vomique.
Permet de mieux apprécier le bilan des lésions : la topographie, la taille et le nombre des abcès.
Elle recherche les lésions associées : les tumeurs et les dilatations des bronches.
c/ Echographie thoracique :
Objective l’abcès du poumon lorsqu’il est proche de la paroi, sous forme d’une zone hypo échogène avec
renforcement postérieur.
Elle permet une ponction écho guidée.
2- biologie :
 Hyperleucocytose avec une polynucléose neutrophile assez précoce et durable.
 VS est presque toujours accélérée.
 CRP augmentée.
 Recherche d'une tare métabolique associée telle qu'un diabète.
3- Bactériologie:
L'examen bactériologique est fondamental dans le choix de l'ATB. Il faut, au mieux, effectuer les
prélèvements avant l’antibiothérapie mais il ne faut pas attendre les résultats pour débuter le traitement.
Les prélèvements doivent être effectués :
a/ Hémocultures : indispensables, répétées au moment des pics fébriles et au moment des hypothermies.
b/ ECBC: examen non invasif facile et peu coûteux, mais de sensibilité et spécificité faibles.
c/ Prélèvements per-fibroscopiques :
Aspiration trachéobronchique : est sensible mais soumise au risque de contamination par les
VAS au même titre que l’ECBC.
 LBA: explore une grande surface pulmonaire.
 Brossage bronchique protégé (BBP) : a une bonne sensibilité et une bonne spécificité.
d/ Recherche des Ag solubles : dans le sang et les urines.
4- Fibroscopie bronchique :
Systématique, recherche une cause locale endo-bronchique (cancer +++).
VII. Formes cliniques :
A) Formes selon le terrain:
1- Chez le nourrisson:
Réalise souvent le tableau de staphylococcie pleuro pulmonaire.
Les signes digestifs peuvent être au devant du tableau clinique.
Radiographie du thorax : image d’abcès multiples avec composante pleurale.
La guérison sous traitement est fréquente.
2- Chez les sujets débilités:
Diabète, insuffisance respiratoire chronique, ID, alcoolisme chronique…
L’évolution se fait souvent vers les complications.
B) Formes selon le temps d’évolution:
1- Les formes aigues :
Sont exceptionnelles. On les observe souvent chez les tarés alcooliques, rarement chez les diabétiques. Elles
sont marquées par des signes généraux et des signes fonctionnels bruyants, mais qui cèdent à
l’antibiothérapie intensive, si le terrain n’est pas trop déficient.
2- Les formes subaigües ou abâtardies :
Pseudo tuberculeuses. Le diagnostic repose sur la notion de vomique, sur l’absence de BK aux examens
répétés, sur la variabilité des images radiologiques. Ces formes sont de plus en plus fréquentes, et
s’observent surtout chez les sujets insuffisamment traités au début de la maladie.
C) Formes selon le germe :
1- Anaérobies (bactéroïdes, fusobactérium) :
Les plus fréquents.
Souvent secondaire à des troubles de la déglutition.
Suspectés surtout si : odeur fétide, mauvais état dentaire, éthylisme.
Symptomatologie torpide, prédominance des signes généraux.
Germe rarement identifié.
2- Bacilles Gram négatifs (BGN) :
Milieu hospitalier +++.
Pneumopathie extensive.
Pronostic grave : terrain précaire, germes multi-résistants, séquelles.
Abcès à Klebsiella :
 Affection à haute gravité (mortelle dans 50 % des cas).
 Typiquement, des malades de sexe masculin de plus de 40 ans.
 Facteurs prédisposant : alcoolisme, diabète et pathologies pulmonaires chroniques.
 Particulier par la volumineuse expectoration hémoptoïque.
 Aspect radiologique : lobite excavée.
 Séquelles importantes (cavités multiples).
Pseudomonas aeruginosa :
 Le plus fréquent et le plus grave des abcès nosocomiaux.
 En milieu hospitalier, on l’observe chez les sujets débilités, les brûlés et les malades en réanimation.
 Bronchopneumonie extensive souvent bilatérale.
 L’évolution est habituellement défavorable car germe résistant.
3- Staphylococcus aureus :
Surtout chez le nourrisson (avant 6 mois).
Abcès multiples, évolution bulleuse, rupture dans la plèvre possible ⇒ tableau dramatique.
Chez l'adulte : abcès souvent multiple (évoque l'origine hématologique).
4- Germes pyogènes banals :
Pneumocoque et Haemophilus donnent rarement des abcès.
5- Abcès amibien :
2ème
localisation extra intestinale après le foie.
Souvent secondaire à un abcès hépatique.
Pus d'aspect chocolat caractéristique.
Il faut toujours y penser si la flore trouvée dans le pus expectoré est pauvre ou nulle.
Radiologiquement, il s’agit presque toujours d’abcès de la base droite avec paralysie ou déformation
diaphragmatique.
Le traitement d’épreuve antiamibien, sans être absolu, est le test diagnostique majeur.
6- Germes inhabituels :
Infections de plus en plus reconnus (Aspergillose, candidose…) à cause de l'augmentation de leur incidence
(immunodéprimés) et des progrès des méthodes d'identification.
D) Formes topographiques : Le coté droit parait le plus souvent touché.
1- L’abcès du LS: est souvent d’origine septicémique, il siège dans le segment axillaire, et se draine bien.
2- L’abcès du LM: est rare, et se draine mal.
3- L’abcès du LI: siège plus souvent à la base, il se complique précocement de bronchectasies.
VIII. Diagnostic différentiel :
A) Au stade de foyer fermé :
Ce sont les diagnostics différentiels évoqués devant une pneumopathie aigue :
Pneumopathies virales.
Pneumonie tuberculeuse.
Pneumocystose.
Cancer bronchique primitif ou secondaire.
B) Au stade de vomique :
Pseudo vomique d’origine bucco pharyngée.
Vomique hydatique.
Dilatation des bronches.
C) Au stade de foyer ouvert :
Parmi les cavités pulmonaires avec ou sans niveau liquide, on doit différencier l’abcès du poumon de :
Cancer broncho-pulmonaire excavé.
Tuberculose pulmonaire excavée.
Abcès sur cavité préexistante.
Pleurésie purulente fistulisée dans les bronches.
cavité aspergellaire.
IX. Complications:
A. Complications à la phase aiguë:
 Vomique asphyxique par inondation bronchique.
 Septicémie responsable d'abcès cérébral, d'abcès rénaux ou de CIVD.
 Pleurésie purulente par ouverture de l'abcès dans la plèvre.
 Cachexie liée au terrain nutritionnel.
B. Complications à long terme:
 Formes chroniques.
 Dilatations des bronches.
 Cavité résiduelle (risque de greffe aspergillaire).
X. Traitement:
A) Traitement curatif :
1- Objectifs:
 Stériliser le foyer infectieux.
 Éviter les complications.
 Prendre en charge le terrain.
2- Moyens:
a/ Mesures hygiéno-diététiques :
Repos strict au lit.
Apports nutritionnels hypercaloriques, protidiques, vitamines, oligoéléments et sels minéraux.
b/ Médicaments :
i. Antibiotiques:
 Bétalactamines :
 Pénicilline G :
- actif sur les cocci gram+, cocci gram- bacilles gram+.
- Posologie 20 à 40 millions UI /24 h en IM ou IV.
 Céphalosporines :
- C1G et C2G actifs sur les germes producteurs de pénicillinase et sur les bacilles gram+ et gram- sauf
le pyocyanique.
- C3G actifs sur le pyocyanique et les anaérobies.
 Aminosides :
 Streptomycine :
- Active sur les cocci gram+ sauf le staphylocoque, les cocci gram- ; sur les bacilles gram+ et gram - .
- Posologie 1g/24h (25 à 50 mg/kg/24h).
- Toxicité rénale et auditive.
 Gentamycine :
- Même spectre d’activité que la streptomycine.
- Posologie 1 à 3 mg/24 h en IM.
 Macrolides : actifs sur les cocci gram+ et gram- les bacilles gram+ et les germes intracellulaires.
 Imidazoles : remarquables action sur les anaérobies.
ii. Autres médicaments :
Expectorants et muco régulateurs, antalgiques et antipyrétiques, anti-anémiques et complexes vitaminiques.
c/ Kinésithérapie de drainage (drainage postural) :
Technique utilisant les effets de la pesanteur dans le but de favoriser l’écoulement des secrétions des
bronches segmentaires vers les bronches de gros calibre puis vers l’extérieur.
Le malade doit bénéficier au préalable d’une nébulisation de broncho-dilatateur, de l’eau ou une solution
salée. L’inhalation dilate les bronches, diminue le bronchospasme, éclaircit le mucus et les secrétions et
prévient l’œdème des parois bronchiques.
Les postures adoptées sont déduites de l’orientation anatomique des territoires à drainer. La partie distale
du segment à drainer doit être positionnée au dessus de la partie proximale.
Habituellement effectué de 2 à 4 fois par jour pendant 10 à 15 min au minimum, avant les repas pour
prévenir les nausées, les vomissements et l’inhalation de matières étrangères.
d/ Fibroscopie bronchique : parfois utile pour le désencombrement des voies aériennes.
e/ Chirurgie : est indiqué en cas d’échec du traitement médical, ou de séquelles sources de complications
(hémoptysie, greffes aspergillaires).
 Est probabiliste au début puis adaptée à l’antibiogramme.
 On rejettera tout antibiotique ayant une action anti-bacillaire tant qu’une tuberculose ne
sera pas formellement éliminée.
 Association synergique d’au moins 2 ATB, chacun d’entre eux à dose efficace.
 Doit couvrir obligatoirement les anaérobies.
 D’abord par voie parentérale puis relais per os après l’apyrexie et l’amélioration clinique.
 Durée du traitement prolongé à 8 semaines (jamais inférieure à 6 semaines).
 Dans tous les cas le traitement initial doit comporter une bétalactamine + métronidazole ou
bien C3G + aminoside.
L’antibiothérapie :
B) Traitement préventif : consiste à :
 Traiter les pneumopathies aigues par les antibiotiques à doses suffisantes jusqu’à guérison complète.
 Traiter les infections dentaires, pharyngées, sinusiennes et otiques.
 Équilibrer les états glycémiques.
 Arrêter l’alcool et le tabac.
 Vaccination anti-pneumococcique.
C) Surveillance :
Les éléments de la surveillance sont :
1- La clinique : les signes fonctionnels, les signes généraux et les signes physiques.
Courbe de température.
Aspect et volumétrie des expectorations.
Courbe de poids.
2- La biologie : NFS, VS, CRP.
3- la bactériologie : ECBC.
4- La radiographie thoracique.
D) Critères de guérison :
 Etat général excellent.
 Absence de tout signe fonctionnel et/ou physique.
 VS normale.
 Apyrexie stable.
 Images radiologiques avec 3 éventualités : normale, cicatrice stellaire ou cavité résiduelle.
E) Résultats-Pronostic :
Actuellement l’évolution sous traitement correct est favorable. Les résultats sont dans l’ensemble
remarquables : 95 % de guérisons dans les abcès récents traités tôt ;
60 % de guérisons encore dans les abcès anciens de moins de 6 mois d’évolution.
XI. Conclusion:
Trois notions essentielles:
 Un terrain est souvent associé.
 Le traitement est une urgence et l’antibiothérapie doit être précoce et efficace.
 La fibroscopie est indispensable chez le sujet à risque de cancer et en cas de négativité des examens
bactériologiques.
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Abcès du poumon

  • 1. Dr. KERFAH S. Médecin résidente en pneumo- phtisiologie EHUOran Plan de la question I. Définition : II. Intérêt de la question : III. Epidémiologie : IV. Physiopathologie : A)Mécanismes d’inoculation du parenchyme pulmonaire : B) Facteurs favorisants : C) Germes en cause : V. Anatomo-pathologie : VI. Diagnostic positif : A)Examen clinique : 1- Stade de foyer fermé : 2- Stade de vomique : 3- Stade de foyer ouvert : B) Examens complémentaires : 1- Imagerie thoracique : 2- Biologie : 3- Bactériologie : 4- Fibroscopie bronchique : VII. Formes cliniques : A)Formes selon le terrain : B) Formes selon le temps d’évolution: C) Forme selon le germe : D)Formes topographiques: VIII. Diagnostic différentiel : A)Au stade de foyer fermé : B) Au stade de vomique : C) Au stade de foyer ouvert : IX. Complications : A) Complications à la phase aigue : B) Complications à long terme : X. Traitement : A) Traitement curatif : B) Traitement préventif : C) Surveillance: D) Critères de guérison : E) Résultats – pronostic : XI. Conclusion : Abcès du poumon Objectifs pédagogiques : a) Corrélation radio-clinique (image + tableau fébrile). - Rechercher le germe. - Dg différentiel avec les autres images rondes ou HA. - Evoquer la possibilité d’existence d’un Kc sous jacent. b) Facteurs prédisposant : ID, tabac, comorbidités . - Bithérapie prolongée à 30 jr et +. - Indication de l’endoscopie.
  • 2. I. Définition: Suppuration collectée dans une cavité néo- formée, creusée dans le parenchyme pulmonaire par une infection bactérienne aiguë non tuberculeuse. II. Intérêt de la question:  Urgence diagnostique et thérapeutique.  Pronostic peut être sévère.  Peut cacher une néoplasie. III. Epidémiologie: Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie. Pour les même raisons, émergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle. Les germes responsables sont de plus en plus des germes résistants (anaérobies, Staph, BGN). 4 fois plus les hommes que les femmes (SR=4), suit la distribution des facteurs de risque (essentiellement l'alcoolisme et le tabagisme). L'âge: Adulte de 40 à 50 ans. Chez l'enfant l'abcès revêt une entité particulière qui est la staphyloccocie pleuro-pulmonaire du nourrisson. IV. Physiopathologie: A) Mécanismes d’inoculation du parenchyme pulmonaire: 1- Par voie bronchique: la situation la plus fréquente : - Inhalation de particules septiques : troubles de déglutition (AVC, anesthésie générale...), mauvais état bucco-dentaire… - Obstruction bronchique : corps étranger, cancer. - Fréquence de l'atteinte des segments dorsaux. 2- Par voie hématogène: plus rare : - Embole septique (septico-pyo-hémie à staphylocoque surtout). - S'observe surtout en milieu hospitalier et provoque la formation d'abcès multiples. 3- Par contiguite: exceptionnelle : - Propagation suppurée locorégionale : S/diaphragmatique, médiastinale. B) Facteurs favorisants: 1- Terrain: est toujours particulier:  Éthylisme, tabagisme.  Diabète, mauvais état dentaire.  Cancer pulmonaire.  Immunodépression, corticothérapie au long cours.  Réanimation respiratoire. 2- Porte d'entrée: doit être soigneusement recherchée:  Dentaire (anaérobie).   Sinusienne.   Cutanée (Staphylococcie). Un facteur local d'inoculation doit toujours être recherché. La première cause est l'obstruction de la bronche du territoire abcédé, le plus souvent tumorale ⇒La fibroscopie bronchique est donc toujours systématique chez le patient à risque de cancer bronchique.
  • 3. C) Germes en cause: 1- Anaérobies : peptostreptocoques , bactéroïdes fragilis, fusobactérium nucleatum. 2- Grams négatifs : klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, bacillus proteus . 3- Grams positifs : Staphylocoque doré, le pneumocoque. V. Anatomo-pathologie : A) Macroscopie : Habituellement : cavité unique, régulière, taille variable ; parfois, plusieurs cavités au sein d'une pneumopathie. B) Microscopie : 1- Abcès aigu : de la lumière à la périphérie :  Masse amorphe : des nappes de PNN altérés.  Zone interne nécrotique : le reste des parois alvéolaires.  Zone d'alvéolite suppurée : structures alvéolaires infiltrées de PNN.  Zone d'alvéolite fibrino-leucocytaire. 2- Abcès chronique : - Apparition d'un tissu de sclérose qui reste parfois localisé en bordure de l'abcès ; mais le plus souvent, il s'étend, envahit et bouleverse le parenchyme. VI. Diagnostic positif: TDD: forme typique d’évolution spontanée chez l’adulte jeune: A) Examen Clinique: Il est classique de décrire trois moments évolutifs au cours de l’abcès du poumon : le stade de foyer fermé, le stade de vomique, et le stade de foyer ouvert. 1- Stade de foyer fermé: clinique et radiologique : Le malade présente des symptômes très proches d'une pneumonie aiguë avec une toux, une douleur thoracique et une fièvre. Cependant, l'altération de l'état général est beaucoup plus marquée que lors d'une pneumonie banale. a/ Signes fonctionnels :  Douleur thoracique :  De survenue brutale ou progressive.  À type de point de coté, intense, de siège variable, sans irradiation particulière.  Exacerbée par la toux et les mouvements respiratoires.  Sans facteurs calmants particuliers.  Toux :  De survenue brutale ou progressive.  Quinteuse, pénible, angoissante, parfois douloureuse.  Sans horaire particulier, pouvant devenir fréquente voire insomniante.  Souvent sèche au début devenant par la suite productive.  Expectoration :  De couleur variable, blanchâtre ou jaunâtre ; parfois hémoptoïque.  D’abondance variable.  Fétide ou pas.
  • 4.  Dyspnée :  De survenue brutale ou progressive.  Il s’agit d’une dyspnée d’effort modérée, d’intensité variable, à type de polypnée superficielle. b/ Signes généraux :  Fièvre oscillante 39 à 40°c, faite de variations quotidiennes importantes en dents de scie.  Pouls accéléré en rapport avec la température.  Asthénie générale et anorexie non sélective. c / Signes physiques : Ils sont discrets ; on peut retrouver :  Un syndrome de condensation pulmonaire.  Le plus souvent on a que des râles crépitants localisés.  Voire un examen physique normal. 2- Stade de vomique: clinique pure : Est le maître symptôme de l'abcès. Anatomiquement, l’abcès mûrit, et s’ouvre spontanément dans la lumière d’une bronche et son contenu purulent va être drainé plus ou moins par voie bronchique. Classiquement, c’est vers le 4ème et le 10ème jour que survient une vomique : c’est le rejet par la bouche, à la suite d’un violant accès de toux, d’une grande quantité de pus franc, fétide, quelque fois mêlé à du sang. Cette vomique est parfois précédée de prodromes : accès de fétidité de l’haleine, nausées ou une petite hémoptysie. On distingue 3 aspects de cette vomique : a/ Vomique dite massive : évoque immédiatement le diagnostic ; elle est brutale et abondante, survient au décours d’une douleur déchirante dans la poitrine, souvent syncopale, le malade rejette au cours d’un effort de toux une grande quantité de pus par la bouche et parfois par les narines. Un état de choc peut accompagner cette vomique avec tachycardie, pouls filant et rapide, cyanose des extrémités, agitation et angoisse. b/ Vomique fractionnée : est plus méconnue. L’expectoration est émise en petites quantités réparties plusieurs fois par 24 heures. c/ Vomique nummulaire : faite de quelques crachats purulents épais et nombreux, arrondis comme des pièces de monnaie qui risquent de passer inaperçue également. Dans les cas où la fièvre était franche, cette vomique entraîne une baisse thermique remarquable consécutive au drainage. 3- Stade de foyer ouvert: clinique et radiologique : C’est souvent à ce stade seulement qu’on est appelé à examiner le malade pour la première fois. Le diagnostic étant plus aisé devant la notion de vomique qu’il faut savoir chercher à l’interrogatoire. a/ Signes fonctionnels :  Toux :  Quinteuse.  Productive avec une expectoration purulente abondante, fétide parfois hémoptoïque.  Dyspnée d’effort :  Modérée.  À type de polypnée superficielle.
  • 5. b/ Signes généraux :  Une chute thermique incomplète, avec une fièvre oscillante 38 à 39°c.  AEG avec pâleur, faciès de l’infecté, langue saburrale, asthénie, anorexie et amaigrissement. c/ Signes physiques :  L’examen physique est pauvre et rarement évocateur du diagnostic.  On peut retrouver des signes en foyer de condensation pulmonaire et/ou un syndrome cavitaire. B) Examens complémentaires : 1- Imagerie thoracique : a/ Radiographie thoracique face et profil : plusieurs aspects radiologiques peuvent être observés selon le stade évolutif de l’abcès. Cette variabilité Rx successive constitue un caractère de grande importance :  Au stade de foyer fermé : l’image Rx est celle d’une opacité dense homogène, à limites +/- floues.  Au stade de foyer ouvert : l’abcès pulmonaire peut être objectivé sous forme de :  Une cavité ovalaire à grand axe vertical;  Ses parois sont moins épaisses et plus régulières que pour un néoplasme excavé ;  Il existe un niveau liquide horizontal délimitant une zone claire au dessus de l’opacité liquidienne basale : c’est la classique image hydroaérique. Ce niveau horizontal ne change pas quelque soit la position du malade. Il est le plus souvent haut situé, réalisant au maximum un abcès plein ; Parfois on peut voir une bronche de drainage partant de la cavité vers le hile ; Il peut exister une réaction pleurale plus au moins importante. b/ Tomodensitométrie thoracique : Permet de faire un diagnostic précoce avant la phase de vomique. Permet de mieux apprécier le bilan des lésions : la topographie, la taille et le nombre des abcès. Elle recherche les lésions associées : les tumeurs et les dilatations des bronches. c/ Echographie thoracique : Objective l’abcès du poumon lorsqu’il est proche de la paroi, sous forme d’une zone hypo échogène avec renforcement postérieur. Elle permet une ponction écho guidée. 2- biologie :  Hyperleucocytose avec une polynucléose neutrophile assez précoce et durable.  VS est presque toujours accélérée.  CRP augmentée.  Recherche d'une tare métabolique associée telle qu'un diabète.
  • 6. 3- Bactériologie: L'examen bactériologique est fondamental dans le choix de l'ATB. Il faut, au mieux, effectuer les prélèvements avant l’antibiothérapie mais il ne faut pas attendre les résultats pour débuter le traitement. Les prélèvements doivent être effectués : a/ Hémocultures : indispensables, répétées au moment des pics fébriles et au moment des hypothermies. b/ ECBC: examen non invasif facile et peu coûteux, mais de sensibilité et spécificité faibles. c/ Prélèvements per-fibroscopiques : Aspiration trachéobronchique : est sensible mais soumise au risque de contamination par les VAS au même titre que l’ECBC.  LBA: explore une grande surface pulmonaire.  Brossage bronchique protégé (BBP) : a une bonne sensibilité et une bonne spécificité. d/ Recherche des Ag solubles : dans le sang et les urines. 4- Fibroscopie bronchique : Systématique, recherche une cause locale endo-bronchique (cancer +++). VII. Formes cliniques : A) Formes selon le terrain: 1- Chez le nourrisson: Réalise souvent le tableau de staphylococcie pleuro pulmonaire. Les signes digestifs peuvent être au devant du tableau clinique. Radiographie du thorax : image d’abcès multiples avec composante pleurale. La guérison sous traitement est fréquente. 2- Chez les sujets débilités: Diabète, insuffisance respiratoire chronique, ID, alcoolisme chronique… L’évolution se fait souvent vers les complications. B) Formes selon le temps d’évolution: 1- Les formes aigues : Sont exceptionnelles. On les observe souvent chez les tarés alcooliques, rarement chez les diabétiques. Elles sont marquées par des signes généraux et des signes fonctionnels bruyants, mais qui cèdent à l’antibiothérapie intensive, si le terrain n’est pas trop déficient. 2- Les formes subaigües ou abâtardies : Pseudo tuberculeuses. Le diagnostic repose sur la notion de vomique, sur l’absence de BK aux examens répétés, sur la variabilité des images radiologiques. Ces formes sont de plus en plus fréquentes, et s’observent surtout chez les sujets insuffisamment traités au début de la maladie. C) Formes selon le germe : 1- Anaérobies (bactéroïdes, fusobactérium) : Les plus fréquents. Souvent secondaire à des troubles de la déglutition. Suspectés surtout si : odeur fétide, mauvais état dentaire, éthylisme. Symptomatologie torpide, prédominance des signes généraux. Germe rarement identifié.
  • 7. 2- Bacilles Gram négatifs (BGN) : Milieu hospitalier +++. Pneumopathie extensive. Pronostic grave : terrain précaire, germes multi-résistants, séquelles. Abcès à Klebsiella :  Affection à haute gravité (mortelle dans 50 % des cas).  Typiquement, des malades de sexe masculin de plus de 40 ans.  Facteurs prédisposant : alcoolisme, diabète et pathologies pulmonaires chroniques.  Particulier par la volumineuse expectoration hémoptoïque.  Aspect radiologique : lobite excavée.  Séquelles importantes (cavités multiples). Pseudomonas aeruginosa :  Le plus fréquent et le plus grave des abcès nosocomiaux.  En milieu hospitalier, on l’observe chez les sujets débilités, les brûlés et les malades en réanimation.  Bronchopneumonie extensive souvent bilatérale.  L’évolution est habituellement défavorable car germe résistant. 3- Staphylococcus aureus : Surtout chez le nourrisson (avant 6 mois). Abcès multiples, évolution bulleuse, rupture dans la plèvre possible ⇒ tableau dramatique. Chez l'adulte : abcès souvent multiple (évoque l'origine hématologique). 4- Germes pyogènes banals : Pneumocoque et Haemophilus donnent rarement des abcès. 5- Abcès amibien : 2ème localisation extra intestinale après le foie. Souvent secondaire à un abcès hépatique. Pus d'aspect chocolat caractéristique. Il faut toujours y penser si la flore trouvée dans le pus expectoré est pauvre ou nulle. Radiologiquement, il s’agit presque toujours d’abcès de la base droite avec paralysie ou déformation diaphragmatique. Le traitement d’épreuve antiamibien, sans être absolu, est le test diagnostique majeur. 6- Germes inhabituels : Infections de plus en plus reconnus (Aspergillose, candidose…) à cause de l'augmentation de leur incidence (immunodéprimés) et des progrès des méthodes d'identification. D) Formes topographiques : Le coté droit parait le plus souvent touché. 1- L’abcès du LS: est souvent d’origine septicémique, il siège dans le segment axillaire, et se draine bien. 2- L’abcès du LM: est rare, et se draine mal. 3- L’abcès du LI: siège plus souvent à la base, il se complique précocement de bronchectasies. VIII. Diagnostic différentiel : A) Au stade de foyer fermé : Ce sont les diagnostics différentiels évoqués devant une pneumopathie aigue : Pneumopathies virales. Pneumonie tuberculeuse. Pneumocystose. Cancer bronchique primitif ou secondaire.
  • 8. B) Au stade de vomique : Pseudo vomique d’origine bucco pharyngée. Vomique hydatique. Dilatation des bronches. C) Au stade de foyer ouvert : Parmi les cavités pulmonaires avec ou sans niveau liquide, on doit différencier l’abcès du poumon de : Cancer broncho-pulmonaire excavé. Tuberculose pulmonaire excavée. Abcès sur cavité préexistante. Pleurésie purulente fistulisée dans les bronches. cavité aspergellaire. IX. Complications: A. Complications à la phase aiguë:  Vomique asphyxique par inondation bronchique.  Septicémie responsable d'abcès cérébral, d'abcès rénaux ou de CIVD.  Pleurésie purulente par ouverture de l'abcès dans la plèvre.  Cachexie liée au terrain nutritionnel. B. Complications à long terme:  Formes chroniques.  Dilatations des bronches.  Cavité résiduelle (risque de greffe aspergillaire). X. Traitement: A) Traitement curatif : 1- Objectifs:  Stériliser le foyer infectieux.  Éviter les complications.  Prendre en charge le terrain. 2- Moyens: a/ Mesures hygiéno-diététiques : Repos strict au lit. Apports nutritionnels hypercaloriques, protidiques, vitamines, oligoéléments et sels minéraux. b/ Médicaments : i. Antibiotiques:  Bétalactamines :  Pénicilline G : - actif sur les cocci gram+, cocci gram- bacilles gram+. - Posologie 20 à 40 millions UI /24 h en IM ou IV.  Céphalosporines : - C1G et C2G actifs sur les germes producteurs de pénicillinase et sur les bacilles gram+ et gram- sauf le pyocyanique. - C3G actifs sur le pyocyanique et les anaérobies.
  • 9.  Aminosides :  Streptomycine : - Active sur les cocci gram+ sauf le staphylocoque, les cocci gram- ; sur les bacilles gram+ et gram - . - Posologie 1g/24h (25 à 50 mg/kg/24h). - Toxicité rénale et auditive.  Gentamycine : - Même spectre d’activité que la streptomycine. - Posologie 1 à 3 mg/24 h en IM.  Macrolides : actifs sur les cocci gram+ et gram- les bacilles gram+ et les germes intracellulaires.  Imidazoles : remarquables action sur les anaérobies. ii. Autres médicaments : Expectorants et muco régulateurs, antalgiques et antipyrétiques, anti-anémiques et complexes vitaminiques. c/ Kinésithérapie de drainage (drainage postural) : Technique utilisant les effets de la pesanteur dans le but de favoriser l’écoulement des secrétions des bronches segmentaires vers les bronches de gros calibre puis vers l’extérieur. Le malade doit bénéficier au préalable d’une nébulisation de broncho-dilatateur, de l’eau ou une solution salée. L’inhalation dilate les bronches, diminue le bronchospasme, éclaircit le mucus et les secrétions et prévient l’œdème des parois bronchiques. Les postures adoptées sont déduites de l’orientation anatomique des territoires à drainer. La partie distale du segment à drainer doit être positionnée au dessus de la partie proximale. Habituellement effectué de 2 à 4 fois par jour pendant 10 à 15 min au minimum, avant les repas pour prévenir les nausées, les vomissements et l’inhalation de matières étrangères. d/ Fibroscopie bronchique : parfois utile pour le désencombrement des voies aériennes. e/ Chirurgie : est indiqué en cas d’échec du traitement médical, ou de séquelles sources de complications (hémoptysie, greffes aspergillaires).  Est probabiliste au début puis adaptée à l’antibiogramme.  On rejettera tout antibiotique ayant une action anti-bacillaire tant qu’une tuberculose ne sera pas formellement éliminée.  Association synergique d’au moins 2 ATB, chacun d’entre eux à dose efficace.  Doit couvrir obligatoirement les anaérobies.  D’abord par voie parentérale puis relais per os après l’apyrexie et l’amélioration clinique.  Durée du traitement prolongé à 8 semaines (jamais inférieure à 6 semaines).  Dans tous les cas le traitement initial doit comporter une bétalactamine + métronidazole ou bien C3G + aminoside. L’antibiothérapie :
  • 10. B) Traitement préventif : consiste à :  Traiter les pneumopathies aigues par les antibiotiques à doses suffisantes jusqu’à guérison complète.  Traiter les infections dentaires, pharyngées, sinusiennes et otiques.  Équilibrer les états glycémiques.  Arrêter l’alcool et le tabac.  Vaccination anti-pneumococcique. C) Surveillance : Les éléments de la surveillance sont : 1- La clinique : les signes fonctionnels, les signes généraux et les signes physiques. Courbe de température. Aspect et volumétrie des expectorations. Courbe de poids. 2- La biologie : NFS, VS, CRP. 3- la bactériologie : ECBC. 4- La radiographie thoracique. D) Critères de guérison :  Etat général excellent.  Absence de tout signe fonctionnel et/ou physique.  VS normale.  Apyrexie stable.  Images radiologiques avec 3 éventualités : normale, cicatrice stellaire ou cavité résiduelle. E) Résultats-Pronostic : Actuellement l’évolution sous traitement correct est favorable. Les résultats sont dans l’ensemble remarquables : 95 % de guérisons dans les abcès récents traités tôt ; 60 % de guérisons encore dans les abcès anciens de moins de 6 mois d’évolution. XI. Conclusion: Trois notions essentielles:  Un terrain est souvent associé.  Le traitement est une urgence et l’antibiothérapie doit être précoce et efficace.  La fibroscopie est indispensable chez le sujet à risque de cancer et en cas de négativité des examens bactériologiques.