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Dr S. Karam
Plan de la question
I. Introduction :
II. Intérêt de la question:
III. Conditions d’opérabilité:
A) Type histologique :
B) Stade TNM :
1- Indications définitives :
2- Indications sous investigation :
3- Indications exceptionnelles :
C) Bilan pré opératoire :
1- Evaluation du terrain :
2- Bilan respiratoire fonctionnelle:
3- Bilan cardio-vasculaire :
IV. Voies d’abord:
A) Thoracotomie :
B) Vidéothoracoscopie VATS :
C) La chirurgie assistée par robot RATS :
V. Types de résection :
A) Résections anatomiques :
B) Résections atypiques :
C) Pneumonectomies :
D) Lobectomie associée à une résection-anastomose :
VI. Qualité de résection :
A) R0 :
B) R1 :
C) R2 :
VII. Curage ganglionnaire :
A) Curage radical ou systématique :
B) Curage extensif :
C) Echantillonnage ganglionnaire «sampling » ou « picking » :
VIII. Suites opératoires:
IX. Mortalité et morbidité postopératoires :
A) Mortalité :
B) Morbidité :
X. Cas particuliers :
A) Patient âgé :
B) Récidive :
C) Cancer associé :
D) Cancer sur poumon unique :
E) Cancer ORL et cancer pulmonaire :
F) Tumeurs de l’apex (Pancoast Tobias) :
XI. Conclusion :
La chirurgie dans le cancer bronchique
Objectifs pédagogiques :
a) Place de la chirurgie dans le TRT du
Kc.
- Bilan pré-chirurgical (anatomique et
fonctionnel).
- Classer les types d’intervention selon
l’extension.
- Classer les types d’intervention selon
le type histologique.
b) Complications chirurgicales.
- Suivi d’un cas opéré.
I. Introduction:
 Le cancer primitif du poumon est le premier cancer en termes de mortalité.
 Les indications chirurgicales dépendent du type histologique, du stade TNM de la tumeur, et de l’opérabilité
du patient.
 Différentes voies d’abords sont à la disposition du chirurgien : thoracotomie, vidéothoracoscopie, et
chirurgie assistée par robot.
II. Intérêt de la question :
 La chirurgie d’exérèse est le seul traitement curatif des CBNPC.
 Elle répond à des critères spécifiques : exérèse anatomique réglée, respect des marges saines
macroscopiques et microscopiques, et curage ganglionnaire radical.
III. Conditions d’opérabilité :
A) Type histologique :
 Essentiellement le CBNPC, la chirurgie est exceptionnelle dans le cancer à petites cellules.
 Cas particulier des adénocarcinomes mini invasifs : ils peuvent être traités par une résection limitée, voire
une résection atypique. Toutefois, ils sont souvent invisibles en per-opératoire à l’œil nu et impalpables.
B) Stade TNM :
1- Indications définitives : Stade I et II, III A T3N1.
2- Indications sous investigation : III A T1-T2 N2, T4 N0-N1.
3- Indications exceptionnelles : stade IV A M1b oligométastases : certains sous-groupes de métastases
surrénaliennes ou cérébrales.
C) Bilan pré opératoire :
1- Evaluation du terrain :
 L’âge n’est pas une contre-indication formelle.
 Evaluation de l’état général, de l’état nutritionnel, des comorbidités, arrêt du tabac, gestion d’une
consommation excessive d’alcool.
 Bilan hydroélectrolytique, NFS (correction d’une éventuelle anémie), calcémie, bilan hépatique, hémostase,
fonction rénale.
2- Bilan respiratoire fonctionnelle:
 Pour l’évaluation de la fonction respiratoire, la mesure du VEMS est indiquée en première intention.
 T4 : la chirurgie s’envisage en cas d’envahissement de la carène, d’une vertèbre thoracique,
des vaisseaux médiastinaux (la VCS, l’Ao descendante, l’AP), de l’oreillette gauche, de la
paroi thoracique. Cette chirurgie, longtemps contre-indiquée du fait d’une morbi-mortalité
élevée et de limitations techniques, a bénéficié des progrès de l’anesthésie-réanimation, des
techniques chirurgicales, de l’analgésie et des thérapeutiques adjuvantes.
3- Bilan cardio-vasculaire :
 La chirurgie thoracique est considérée comme ayant un risque de complications cardio-vasculaires. Chez les
patients à un ou plusieurs facteurs de risque, il faut réaliser un bilan spécifique, aboutissant à la mise en place
d’un traitement avant la résection pulmonaire.
 Dans les recommandations américaines, une évaluation du risque cardiovasculaire est nécessaire, se basant
sur des critères cliniques et biologiques (Tableau 3). Si le score est >1, des investigations cardiologiques sont
indispensables de même que des investigations fonctionnelles respiratoires plus poussées.
IV. Voies d’abord :
A) Thoracotomie :
 Technique de référence pour la chirurgie d’exérèse carcinologique.
 Plusieurs variantes : postéro-latérale, axillaire, antérieure…
 Particulièrement douloureuse, les douleurs post-opératoires précoces peuvent limiter significativement le
VEMS et être source d’encombrement bronchique. Les thoracotomies avec épargne musculaire visent à
réduire le traumatisme pariétal et les douleurs qui en découlent.
 Avantages : large champ de vision ; possibilité d’une palpation manuelle du parenchyme pulmonaire à la
recherche de nodules, contrôle vasculaire plus aisé.
B) Vidéothoracoscopie VATS :
 Se caractérise par l’absence d’écartement des côtes et de sections musculaires, hormis les muscles
intercostaux dans les incisions de nécessité, ce qui aboutit à moins de douleurs post opératoires.
 Il existe plusieurs approches : antérieure, postérieure, uni-portale , et technique totalement endoscopique.
Contre indications
Absolues Relatives
 Tumeurs centrales avec envahissement des
structures hilaires ;
 VEMS ou DLCO pré-opératoire calculé < à
30 % de la valeur théorique.
 CBNPC à un stade avancé: T2, T3 ou T4, N1 ou N2 ;
 Tumeurs avec des lésions endobronchiques proximales ;
 Lésions pouvant nécessiter une ou plusieurs résections
anastomoses bronchiques et/ou vasculaires ;
 Tumeurs avec un envahissement pariétal.
 Certains centres experts ont élargi les indications de la VATS aux tumeurs T3, aux tumeurs avec résection
de paroi et aux résections-anastomoses bronchiques.
C) La chirurgie assistée parrobot RATS :
 Se distingue par :
 Une vision en trois dimensions ;
 Un confort ergonomique limitant la fatigue du chirurgien ;
 L’utilisation d’instruments articulés permettant ainsi d’améliorer la dextérité du chirurgien.
 Le coût du robot, du consommable, de son entretien et la nécessité d’avoir un personnel formé au bloc
opératoire limitent la diffusion de cette technique, d’autant plus que les études ne montrent pas de gain de
survie comparée à la VATS ou à la thoracotomie conventionnelle.
V. Types de résection :
A) Résections anatomiques :
 Exérèse du parenchyme pulmonaire où se trouve la lésion ainsi que la bronche, l’artère, la veine et les
vaisseaux lymphatiques associés.
 La lobectomie reste le traitement de référence.
 La segmentectomie est une résection infra-lobaire dont l’avantage est l’épargne parenchymateuse,
appréciable chez les patients ayant une fonction respiratoire limitée pour une lobectomie.
B) Résections atypiques :
 Elles sont également infra-lobaires mais ce ne sont pas des résections anatomiques. Elles sont réservées :
A visée diagnostique.
Pour la chirurgie des métastases pulmonaires dans le cadre d’un traitement multimodal chez des
patients sélectionnés.
Chez les patients dont la fonction respiratoire est très limitée, chirurgie sur poumon unique,
comorbidités importantes. Dans ces cas, d’autres techniques moins invasives telles que la radiothérapie
stéréotaxique ou la radiologie interventionnelle peuvent faire pencher la balance bénéfices-risques.
Certaines opacités en verre dépoli pur Selon les recommandations de l’ACCP de 2013.
C) Pneumonectomies :
 La pneumonectomie doit être envisagée comme solution de dernier recours :
Tumeur centrale présentant un envahissement hilaire ou scissural important.
Cancer périphérique franchissant massivement les scissures.
Adénopathies hilaires non dissécables des structures broncho-vasculaires.
Double localisation lobaire supérieure et inférieure.
D) Lobectomie associéeà une résection-anastomose:
 Elle s’envisage en cas d’envahissement tumoral au niveau de la bronche ou de l’artère pulmonaire.
 Selon les recommandations de l’ACCP de 2013, les patients présentant un CBNPC de stades I ou II de
localisation centrale doivent bénéficier d’une lobectomie avec résection anastomose préférentiellement à une
pneumonectomie.
VI. Qualité de résection :
A) R0 :
 Pas de tumeur résiduelle. Marges vasculaires, bronchiques, périphérie des structures réséquées en bloc
histologiquement saines. Dissection ganglionnaire systématique.
B) R1 :
 Marges histologiquement non saines. Cytologie d’un épanchement pleural ou péricardique positive.
C) R2 :
 Résidus tumoraux ou ganglionnaires macroscopiques laissés en place.
VII. Curage ganglionnaire :
A) Curage radicalou systématique :
 On prélève l’ensemble des tissus de plusieurs loges ganglionnaires médiastinales :
 Pour un CBNPC droit : les groupes 2R, 4R, 7, 8 et 9 ;
 Pour un CBNPC gauche : les groupes 4L, 5, 6, 7, 8 et 9 ;
 La tendance actuelle est de favoriser ce type de curage.
B) Curage extensif:
 Il consiste à prélever également les ganglions controlatéraux (par exemple, curage des ganglions 4L pour
une lobectomie supérieure droite). Techniquement, il est difficile et à risque de complications.
C) Echantillonnage ganglionnaire « sampling » ou « picking » :
 On ne prélève que les ganglions visibles et/ou paraissant pathologiques, sans exérèse de la totalité du groupe
ganglionnaire.
 Ce type de curage n’a pas de place dans une stratégie chirurgicale curative d’un CBNPC.
VIII. Suites opératoires :
 Des mesures requérant l’implication et la participation active du patient sont nécessaires pour accélérer la
récupération post-opératoire, en réduisant les complications et en raccourcissant la durée d’hospitalisation :
 Analgésie multimodale, associant aux techniques loco-régionales, des traitements per os évitant autant
que possible les opioïdes.
 Mobilisation et déambulation précoce du patient dès J1.
 Kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne.
 Ablation du drain thoracique rapidement (J0 ou J1 si possible).
 Impliquer le patient dans son parcours de soins et préparer sa sortie à J3-J4.
IX. Mortalité et morbidité post opératoires :
A) Mortalité :
 Dépend du type d’intervention réalisé. Entre 2 et 5 % pour une lobectomie, et entre 5 et 12% pour une
pneumonectomie.
 Principales causes : infections pulmonaires, choc septique, détresse respiratoire, IDM et EP.
B) Morbidité :
 Douleur post opératoire, encombrement bronchique nécessitant une kinésithérapie respiratoire
pluriquotidienne.
 Drainage prolongé, fistule ou lâchage des sutures bronchiques, hémorragie post op, section du nerf
phrénique.
 Complications cardiovasculaires (FA, IDM, EP), IRA et SDRA.
 Baisse de la fonction respiratoire, de la capacité à l’exercice.
X. Cas particuliers :
A) Patient âgé :
 La chirurgie ne doit pas être récusée sur le seul critère de l’âge.
 Il est important de préserver la fonction respiratoire et la qualité de vie de ces patients, dont la proportion est
en augmentation.
 Compte tenu de la lenteur habituelle d’évolution des CBNPC dans cette population, il semble légitime, pour
les tumeurs de stades I, de limiter l’exérèse à une résection sous-lobaire qui est mieux tolérée, et dont la durée
de drainage et d’hospitalisation est significativement plus courte. Une segmentectomie par thoracoscopie
donnerait une survie équivalente à une lobectomie.
 Le curage ganglionnaire radical est un facteur de risque significatif de complications postopératoires. Il ne
se justifie probablement que s’il conduit à un traitement adjuvant, ce qui est rarement le cas après 80 ans.
B) Récidive :
 La survenue d’un cancer sur un hémithorax déjà opéré mène le plus souvent à une pneumonectomie de
totalisation. Il peut s’agir d’un nouveau cancer ou d’une récidive. La technique est difficile, le risque per et
péri opératoire est élevé.
C) Cancerassocié :
 Lorsque 2 tumeurs synchrones sont diagnostiquées dans le bilan initial et qu’elles sont toutes les 2 opérables
(pas de métastases extra thoraciques, < N2), il est préférable de trouver un compromis sous la forme d’une
lobectomie et d’une segmentectomie, ou de 2 segmentectomies, afin de préserver la fonction respiratoire.
 Par ailleurs, ces exérèses doubles ne se conçoivent qu’en l’absence d’envahissement locorégional.
D) Cancersur poumon unique :
 Traitement chirurgical proposé si :
 Cancer initial de bon pronostic.
 Bilan d’extension de bon pronostic.
 < N2, bon état fonctionnel, absence de comorbidités cardiovasculaire.
 Le geste chirurgical est limité (résection atypique). La seule lobectomie tolérable est la lobectomie moyenne
E) CancerORL et cancerpulmonaire :
 Peut être synchrone ou métachrone. Déterminer la nature primitive ou secondaire de la lésion pulmonaire est
difficile. Seule une histologie différente permet de trancher.
 La mortalité post opératoire est augmentée (surinfections bronchiques).
 En dehors de la chirurgie ORL d’urgence, la chirurgie pulmonaire doit être privilégiée.
F) Tumeurs de l’apex (PancoastTobias) :
 En l’absence d’envahissement gg N2 ou N3 controlatéral, de métastase à distance, et si le patient présente un
état clinique satisfaisant, un TRT multimodal incluant la chirurgie est recommandé pour ces Tm T3 ou T4.
 Outre le bilan pré-op habituel, il faut étudier le défilé cervico-thoracique par une angio-IRM, à la recherche
d’un envahissement spinal, d’un envahissement du plexus brachial et d’un envahissement vasculaire.
 Les contre-indications chirurgicales « locales » sont l’envahissement du plexus brachial au dessus de T1, et
l’envahissement médullaire.
 La chirurgie doit être réalisée dans les 6 semaines après la fin du traitement d’induction (2 cures de
chimiothérapie à base de platine et une radiothérapie de 45 Gy ou plus). La résection étendue doit être
anatomique (lobectomie supérieure) et « monobloc ».
XI. Conclusion :

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La chirurgie dans le cancer bronchique

  • 1. Dr S. Karam Plan de la question I. Introduction : II. Intérêt de la question: III. Conditions d’opérabilité: A) Type histologique : B) Stade TNM : 1- Indications définitives : 2- Indications sous investigation : 3- Indications exceptionnelles : C) Bilan pré opératoire : 1- Evaluation du terrain : 2- Bilan respiratoire fonctionnelle: 3- Bilan cardio-vasculaire : IV. Voies d’abord: A) Thoracotomie : B) Vidéothoracoscopie VATS : C) La chirurgie assistée par robot RATS : V. Types de résection : A) Résections anatomiques : B) Résections atypiques : C) Pneumonectomies : D) Lobectomie associée à une résection-anastomose : VI. Qualité de résection : A) R0 : B) R1 : C) R2 : VII. Curage ganglionnaire : A) Curage radical ou systématique : B) Curage extensif : C) Echantillonnage ganglionnaire «sampling » ou « picking » : VIII. Suites opératoires: IX. Mortalité et morbidité postopératoires : A) Mortalité : B) Morbidité : X. Cas particuliers : A) Patient âgé : B) Récidive : C) Cancer associé : D) Cancer sur poumon unique : E) Cancer ORL et cancer pulmonaire : F) Tumeurs de l’apex (Pancoast Tobias) : XI. Conclusion : La chirurgie dans le cancer bronchique Objectifs pédagogiques : a) Place de la chirurgie dans le TRT du Kc. - Bilan pré-chirurgical (anatomique et fonctionnel). - Classer les types d’intervention selon l’extension. - Classer les types d’intervention selon le type histologique. b) Complications chirurgicales. - Suivi d’un cas opéré.
  • 2. I. Introduction:  Le cancer primitif du poumon est le premier cancer en termes de mortalité.  Les indications chirurgicales dépendent du type histologique, du stade TNM de la tumeur, et de l’opérabilité du patient.  Différentes voies d’abords sont à la disposition du chirurgien : thoracotomie, vidéothoracoscopie, et chirurgie assistée par robot. II. Intérêt de la question :  La chirurgie d’exérèse est le seul traitement curatif des CBNPC.  Elle répond à des critères spécifiques : exérèse anatomique réglée, respect des marges saines macroscopiques et microscopiques, et curage ganglionnaire radical. III. Conditions d’opérabilité : A) Type histologique :  Essentiellement le CBNPC, la chirurgie est exceptionnelle dans le cancer à petites cellules.  Cas particulier des adénocarcinomes mini invasifs : ils peuvent être traités par une résection limitée, voire une résection atypique. Toutefois, ils sont souvent invisibles en per-opératoire à l’œil nu et impalpables. B) Stade TNM : 1- Indications définitives : Stade I et II, III A T3N1. 2- Indications sous investigation : III A T1-T2 N2, T4 N0-N1. 3- Indications exceptionnelles : stade IV A M1b oligométastases : certains sous-groupes de métastases surrénaliennes ou cérébrales. C) Bilan pré opératoire : 1- Evaluation du terrain :  L’âge n’est pas une contre-indication formelle.  Evaluation de l’état général, de l’état nutritionnel, des comorbidités, arrêt du tabac, gestion d’une consommation excessive d’alcool.  Bilan hydroélectrolytique, NFS (correction d’une éventuelle anémie), calcémie, bilan hépatique, hémostase, fonction rénale. 2- Bilan respiratoire fonctionnelle:  Pour l’évaluation de la fonction respiratoire, la mesure du VEMS est indiquée en première intention.  T4 : la chirurgie s’envisage en cas d’envahissement de la carène, d’une vertèbre thoracique, des vaisseaux médiastinaux (la VCS, l’Ao descendante, l’AP), de l’oreillette gauche, de la paroi thoracique. Cette chirurgie, longtemps contre-indiquée du fait d’une morbi-mortalité élevée et de limitations techniques, a bénéficié des progrès de l’anesthésie-réanimation, des techniques chirurgicales, de l’analgésie et des thérapeutiques adjuvantes.
  • 3. 3- Bilan cardio-vasculaire :  La chirurgie thoracique est considérée comme ayant un risque de complications cardio-vasculaires. Chez les patients à un ou plusieurs facteurs de risque, il faut réaliser un bilan spécifique, aboutissant à la mise en place d’un traitement avant la résection pulmonaire.  Dans les recommandations américaines, une évaluation du risque cardiovasculaire est nécessaire, se basant sur des critères cliniques et biologiques (Tableau 3). Si le score est >1, des investigations cardiologiques sont indispensables de même que des investigations fonctionnelles respiratoires plus poussées.
  • 4. IV. Voies d’abord : A) Thoracotomie :  Technique de référence pour la chirurgie d’exérèse carcinologique.  Plusieurs variantes : postéro-latérale, axillaire, antérieure…  Particulièrement douloureuse, les douleurs post-opératoires précoces peuvent limiter significativement le VEMS et être source d’encombrement bronchique. Les thoracotomies avec épargne musculaire visent à réduire le traumatisme pariétal et les douleurs qui en découlent.  Avantages : large champ de vision ; possibilité d’une palpation manuelle du parenchyme pulmonaire à la recherche de nodules, contrôle vasculaire plus aisé. B) Vidéothoracoscopie VATS :  Se caractérise par l’absence d’écartement des côtes et de sections musculaires, hormis les muscles intercostaux dans les incisions de nécessité, ce qui aboutit à moins de douleurs post opératoires.  Il existe plusieurs approches : antérieure, postérieure, uni-portale , et technique totalement endoscopique. Contre indications Absolues Relatives  Tumeurs centrales avec envahissement des structures hilaires ;  VEMS ou DLCO pré-opératoire calculé < à 30 % de la valeur théorique.  CBNPC à un stade avancé: T2, T3 ou T4, N1 ou N2 ;  Tumeurs avec des lésions endobronchiques proximales ;  Lésions pouvant nécessiter une ou plusieurs résections anastomoses bronchiques et/ou vasculaires ;  Tumeurs avec un envahissement pariétal.  Certains centres experts ont élargi les indications de la VATS aux tumeurs T3, aux tumeurs avec résection de paroi et aux résections-anastomoses bronchiques.
  • 5. C) La chirurgie assistée parrobot RATS :  Se distingue par :  Une vision en trois dimensions ;  Un confort ergonomique limitant la fatigue du chirurgien ;  L’utilisation d’instruments articulés permettant ainsi d’améliorer la dextérité du chirurgien.  Le coût du robot, du consommable, de son entretien et la nécessité d’avoir un personnel formé au bloc opératoire limitent la diffusion de cette technique, d’autant plus que les études ne montrent pas de gain de survie comparée à la VATS ou à la thoracotomie conventionnelle. V. Types de résection : A) Résections anatomiques :  Exérèse du parenchyme pulmonaire où se trouve la lésion ainsi que la bronche, l’artère, la veine et les vaisseaux lymphatiques associés.  La lobectomie reste le traitement de référence.  La segmentectomie est une résection infra-lobaire dont l’avantage est l’épargne parenchymateuse, appréciable chez les patients ayant une fonction respiratoire limitée pour une lobectomie. B) Résections atypiques :  Elles sont également infra-lobaires mais ce ne sont pas des résections anatomiques. Elles sont réservées : A visée diagnostique. Pour la chirurgie des métastases pulmonaires dans le cadre d’un traitement multimodal chez des patients sélectionnés. Chez les patients dont la fonction respiratoire est très limitée, chirurgie sur poumon unique, comorbidités importantes. Dans ces cas, d’autres techniques moins invasives telles que la radiothérapie stéréotaxique ou la radiologie interventionnelle peuvent faire pencher la balance bénéfices-risques. Certaines opacités en verre dépoli pur Selon les recommandations de l’ACCP de 2013. C) Pneumonectomies :  La pneumonectomie doit être envisagée comme solution de dernier recours : Tumeur centrale présentant un envahissement hilaire ou scissural important. Cancer périphérique franchissant massivement les scissures. Adénopathies hilaires non dissécables des structures broncho-vasculaires. Double localisation lobaire supérieure et inférieure. D) Lobectomie associéeà une résection-anastomose:  Elle s’envisage en cas d’envahissement tumoral au niveau de la bronche ou de l’artère pulmonaire.  Selon les recommandations de l’ACCP de 2013, les patients présentant un CBNPC de stades I ou II de localisation centrale doivent bénéficier d’une lobectomie avec résection anastomose préférentiellement à une pneumonectomie. VI. Qualité de résection : A) R0 :  Pas de tumeur résiduelle. Marges vasculaires, bronchiques, périphérie des structures réséquées en bloc histologiquement saines. Dissection ganglionnaire systématique.
  • 6. B) R1 :  Marges histologiquement non saines. Cytologie d’un épanchement pleural ou péricardique positive. C) R2 :  Résidus tumoraux ou ganglionnaires macroscopiques laissés en place. VII. Curage ganglionnaire : A) Curage radicalou systématique :  On prélève l’ensemble des tissus de plusieurs loges ganglionnaires médiastinales :  Pour un CBNPC droit : les groupes 2R, 4R, 7, 8 et 9 ;  Pour un CBNPC gauche : les groupes 4L, 5, 6, 7, 8 et 9 ;  La tendance actuelle est de favoriser ce type de curage. B) Curage extensif:  Il consiste à prélever également les ganglions controlatéraux (par exemple, curage des ganglions 4L pour une lobectomie supérieure droite). Techniquement, il est difficile et à risque de complications. C) Echantillonnage ganglionnaire « sampling » ou « picking » :  On ne prélève que les ganglions visibles et/ou paraissant pathologiques, sans exérèse de la totalité du groupe ganglionnaire.  Ce type de curage n’a pas de place dans une stratégie chirurgicale curative d’un CBNPC. VIII. Suites opératoires :  Des mesures requérant l’implication et la participation active du patient sont nécessaires pour accélérer la récupération post-opératoire, en réduisant les complications et en raccourcissant la durée d’hospitalisation :  Analgésie multimodale, associant aux techniques loco-régionales, des traitements per os évitant autant que possible les opioïdes.  Mobilisation et déambulation précoce du patient dès J1.  Kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne.  Ablation du drain thoracique rapidement (J0 ou J1 si possible).  Impliquer le patient dans son parcours de soins et préparer sa sortie à J3-J4. IX. Mortalité et morbidité post opératoires : A) Mortalité :  Dépend du type d’intervention réalisé. Entre 2 et 5 % pour une lobectomie, et entre 5 et 12% pour une pneumonectomie.  Principales causes : infections pulmonaires, choc septique, détresse respiratoire, IDM et EP. B) Morbidité :  Douleur post opératoire, encombrement bronchique nécessitant une kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne.  Drainage prolongé, fistule ou lâchage des sutures bronchiques, hémorragie post op, section du nerf phrénique.  Complications cardiovasculaires (FA, IDM, EP), IRA et SDRA.  Baisse de la fonction respiratoire, de la capacité à l’exercice.
  • 7. X. Cas particuliers : A) Patient âgé :  La chirurgie ne doit pas être récusée sur le seul critère de l’âge.  Il est important de préserver la fonction respiratoire et la qualité de vie de ces patients, dont la proportion est en augmentation.  Compte tenu de la lenteur habituelle d’évolution des CBNPC dans cette population, il semble légitime, pour les tumeurs de stades I, de limiter l’exérèse à une résection sous-lobaire qui est mieux tolérée, et dont la durée de drainage et d’hospitalisation est significativement plus courte. Une segmentectomie par thoracoscopie donnerait une survie équivalente à une lobectomie.  Le curage ganglionnaire radical est un facteur de risque significatif de complications postopératoires. Il ne se justifie probablement que s’il conduit à un traitement adjuvant, ce qui est rarement le cas après 80 ans. B) Récidive :  La survenue d’un cancer sur un hémithorax déjà opéré mène le plus souvent à une pneumonectomie de totalisation. Il peut s’agir d’un nouveau cancer ou d’une récidive. La technique est difficile, le risque per et péri opératoire est élevé. C) Cancerassocié :  Lorsque 2 tumeurs synchrones sont diagnostiquées dans le bilan initial et qu’elles sont toutes les 2 opérables (pas de métastases extra thoraciques, < N2), il est préférable de trouver un compromis sous la forme d’une lobectomie et d’une segmentectomie, ou de 2 segmentectomies, afin de préserver la fonction respiratoire.  Par ailleurs, ces exérèses doubles ne se conçoivent qu’en l’absence d’envahissement locorégional. D) Cancersur poumon unique :  Traitement chirurgical proposé si :  Cancer initial de bon pronostic.  Bilan d’extension de bon pronostic.  < N2, bon état fonctionnel, absence de comorbidités cardiovasculaire.  Le geste chirurgical est limité (résection atypique). La seule lobectomie tolérable est la lobectomie moyenne E) CancerORL et cancerpulmonaire :  Peut être synchrone ou métachrone. Déterminer la nature primitive ou secondaire de la lésion pulmonaire est difficile. Seule une histologie différente permet de trancher.  La mortalité post opératoire est augmentée (surinfections bronchiques).  En dehors de la chirurgie ORL d’urgence, la chirurgie pulmonaire doit être privilégiée. F) Tumeurs de l’apex (PancoastTobias) :  En l’absence d’envahissement gg N2 ou N3 controlatéral, de métastase à distance, et si le patient présente un état clinique satisfaisant, un TRT multimodal incluant la chirurgie est recommandé pour ces Tm T3 ou T4.  Outre le bilan pré-op habituel, il faut étudier le défilé cervico-thoracique par une angio-IRM, à la recherche d’un envahissement spinal, d’un envahissement du plexus brachial et d’un envahissement vasculaire.  Les contre-indications chirurgicales « locales » sont l’envahissement du plexus brachial au dessus de T1, et l’envahissement médullaire.  La chirurgie doit être réalisée dans les 6 semaines après la fin du traitement d’induction (2 cures de chimiothérapie à base de platine et une radiothérapie de 45 Gy ou plus). La résection étendue doit être anatomique (lobectomie supérieure) et « monobloc ». XI. Conclusion :