La pubertad es el periodo en que se adquieren los caracteres sexuales secundarios y está controlada por dos glándulas: las suprarrenales y los testículos u ovarios. La pubertad comienza habitualmente entre los 8-13 años y puede ser normal o patológica si ocurre de manera precoz, con una secuencia anormal de eventos, o está ausente. La pubertad precoz requiere evaluar la causa subyacente como tumores o exposición a hormonas.

1. Pubertad Normal y Patológica
Pubertad: periodo de transición en que se adquieren los caracteres sexuales secundarios
Hay 2 glándulas principalmente involucradas, que involucran 2 procesos separados pero que convergen en la pubertad, que son:
- Adrenarquia: cuando parte la función de las glándulas suprarrenales
- Gonadarquia: cuando comienza el funcionamiento de los testículos u ovarios según el caso
El control de estas 2 funciones es separada. La adrenarquia produce andrógenos débiles, causando:
- Olor axilar
- Un poco de vello pubiano y axilar
- Aparición de comedones
- Aumento en la grasitud de pelo y de la piel
Mientras que la gonadarquia es responsable del inicio del funcionamiento de los testículos y ovarios:
- Niñas  producción de estrógenos, que implica
o Crecimiento mamario
o Crecimiento del utero
o Cambio de los genitales
- Varones
o Aumenta tamaño testículos
o Espermatogénesis
o Aumenta producción de testosterona
 Crecimiento del pene
 Aumento del vello
 Cambios físicos (sexuales secundarios)
Habitualmente la adrenarquia parte primero y puede ser normal entre los 6 y 8 años, por lo tanto el olor axilar puede ser normal a esta edad, pero no
olor axilar junto con aumento del tejido mamario, eso no es normal.
Pubertad = se considera como tal cuando parte el desarrollo gonadal (testículo u ovarios), los cuales partes por orden de la hipófisis por medio de las
hormonas LH y FSH.
Patrones de secreción de LH
¿Cuándo están activas estas hormonas? Están activas desde el embarazo, durante el embarazo el feto tiene sus gónadas trabajando, por eso es que el
varón se diferencia efectivamente en varón, porque para que le crezcan sus genitales externos debe tener testosterona, y la t estosterona es de él, no
proviene de la mama, por lo tanto el varón tiene su eje activo, sus testículos funcionando y niveles altos de testosterona en el periodo fetal, pero una
vez que nace el eje queda dormido y se vuelve a activar durante el primer año de vida, por eso es que los niños tienen lo que se llama minipubertad
fisiológica, las niñas también y pueden llegar a presentar botón mamario el primer año de vida y sería normal. Después de eso se llega a un periodo de
quiescencia durante toda la infancia durante el cual las gonadotrofinas están bajas y la pubertad esta inhibida, hasta que llega propiamente la
pubertad. La LH comienza a ser secretada en pulsos estimulando el desarrollo y función de ovarios y testículos.
Minipubertad fetal y neonatal
Se produce en el lactante y en el feto
En las niñas se pueden ver cambios limitados que no pasan a pubertad precoz y que pueden ser normales:
- Labios menores hipertróficos
- Transformación de las células superficiales del epitelio urogenital
- Tejido mamario palpable
- Sangramiento uterino  las niñitas pueden presentar una regla los primeros días de RN, ya que el eje estaba activo durante el embarazo y
tras el nacimiento se durmió, por lo que se produce una regla por deprivación, durante el periodo fetal ya desarrollan su útero y tienen una
capa de endometrio, y cuando caen los niveles hormonales este endometrio también cae ya que no hay estrógeno que lo sostenga, por eso es
normal que tengan una regla POR UNA VEZ durante el primer mes de vida.
- Hipertrofia glándulas seborreicas
PUBERTAD
Pubertad en la niña
Parte en entre los 8 y 12 años, siguiendo un orden
- Primero aparece el botón mamario que empieza junto con el estirón puberal
- Vello pubiano
- Menarquia
- Vello axilar
Pubertad en el niño
- Se considera que inicia la pubertad cuando los testículos alcanzan un volumen mayor a 3cc, o sea que con un testículo de 4cc ya partió la
pubertad, y la única forma de saber el volumen testicular es usando un orquidometro.
- Parte entre los 9 y 10 años
- Vello púbico
- Estirón puberal es un evento tardío en el varón

2. Para hacer el diagnostico de pubertad precoz hay que conocer los límites normales:
Edad inicio pubertad
- Niñas 8 -13 años
- Niños 9 – 14 años
Pregunta: entonces pubertad puede ser sinónimo de gonadarquia? R: Si porque uno para decir que hay pubertad las gónadas tienen que estar
funcionando. Pero ojo, porque pubertad precoz también se considera cuando por ejemplo una niñita que le saca los anticonceptivos a la madre, esta
recibiendo estrógenos exógenos, y va a tener pubertad precoz pero con los ovarios dormidos, por lo tanto hay puertades precoces que no provienen
del ovario.
Pubertad patológica
- Precoz
- Secuencia anormal de eventos Todo tiene su secuencia, pero por ejemplo: en el varón primero crecen los testículos, luego el pene con el
vello pubiano y al final viene el estirón puberal, entonces si vemos a un niño con un pene grande, virilizado y los testículos mínimos, no es
normal. Ahí puede estar pasando que el papa del niño es fisicoculturista y el niño se está tomando sus pastillas de testosterona por ejemplo.
O una niña que llego con regla pero sin crecimiento mamario y sin cambios genitales también es anormal. También es anormal que en una
niña este atrasada la regla.
- Atraso puberal  También es anormal que en una niña este atrasada la regla. El botón mamario parte entre los 8 y los 12 años, entonces
una niñita que tiene mas de 12 años y aún no tiene botón mamario también es patológico
- Ausencia de pubertad  se espera hasta los 12 años en la niña y hasta los 13 años en el niño para que empiece la pubertad
- Pubertad incompleta
- Detención del desarrollo
Problemas de una pubertad precoz
- Enfermedad de base la pubertad precoz es importante porque primero, puede haber una enfermedad de base que puede ser grave, como
un tumor hipofisiario
- Adaptación psicosocial  una niñita de 5 años con tejido mamario, más alta que sus compañeras y que comienza a tener otros intereses no
lo va a pasar bien, le empiezan a gustar los niños etc. Cuando la pubertad es muy precoz los niños se sienten muy desadaptados.
- Estatura final  las niñas tienen su estiron en la pubertad, les llega la regla crecen un poquito mas y se quedan de esa estatura, por lo
tanto si a una niña le llega la regla a los 6 años comparada con sus compañeras va a ser enorme pero al final va a ser mas bajita que todas
ellas.
Niñas tiene pubertad precoz cuando:
- Telarquia antes de los 8 años
- Signos de acción estrogénica:
o Aumento tejido mamario
o Cambios genitales
Niños
- Volumen testicular mayor a 4cc antes de los 9 años
- Signos de virilizacion
o Crecimiento del pene
o Aparición vello pubiano (ambos sin crecimiento testicular)
¿Que Buscar?
En las niñas  signos de acción estrogénica:
- Aumento en la velocidad de crecimiento (evaluar con respecto a los padres)
- Rx del carpo  muestra edad ósea más avanzada para la edad
- Eco ginecológica  se ve crecimiento del útero
- Aumento del volumen ovárico
- Aumento del estradiol
- Colpocitograma se ve que las células son más símiles a las células superficiales prop ias de un adulto. Se buscan los signos de aumento
del estradiol porque medir el estrógeno en si no sirve, ya que se secreta de forma pulsátil, si uno les mide el estrógeno y salen altos uno
piensa que los tiene elevados, pero si salen normales o bajos a lo mejor los tenia altos hace media hora atrás. Por eso medir la hormona no
sirve tanto como evaluar los signos que se generan a causa de aumento del estrógeno.
En los niños buscar signos de acción de testosterona
- Crecimiento testicular
- Aumento velocidad de crecimiento
- Rx del carpo  aumento edad ósea
- La testosterona es mas estable, por lo que si uno la toma temprano en la mañana es mas fidedigna en caso de que este elevada.
- En los varones es fundamental contar con un orquidometro para medir el volumen de los testículos.
Si viene un niño de 5 años con testículos de 4cc obviamente no corresponden a la edad

3. Una vez que ya se determina que un niño o niña tiene pubertad precoz, se realiza anamnesis y examen físico, y lo que hay que evaluar es de donde
vienen las hormonas, para eso en lo posible, realizar un test LHRH
Test LHRH – GnRH
De que me sirve este test? Para saber de dónde vienen las hormonas, yo no sé si está funcionando mal el hipotálamo o está funcionando mal la
hipófisis o si las gónadas se están mandando solas, entonces me permite diferenciar a que nivel está el problema
Activo  pubertad precoz central
Lo más frecuente de la pubertad central típica es que el problema este en el hipotálamo, el cual estimula a su vez a la hipófisis y está a las gónadas,
por lo tanto esta pubertad precoz se da con un orden normal, porque la pubertad normal tiene el mismo orden de estimulación (hipotálamo, hipófisis y
gónadas).
- Orden normal fisiológico
- Hormonas hipotalámicas activas
Inactivo  pubertad precoz periférica
Puede ser que las gónadas se manden solas, o que el niñito está usando las cremas con testosterona del papá o la niñita se está tomando los
anticonceptivos de la mamá
Causas Pubertad precoz central
- Idiopática  la mayoría de las veces no se sabe porqué la hipófisis manda antes las señales
- Familiar  factor genético
- Neurofibromatosis
- Daño cerebral los niños con problemas neurológicos con mucha frecuencia tienen pubertad precoz
o Malformaciones
o Parálisis cerebral
o Asfixia neonatal
o Infecciones
o Irradiación
o Traumatismo encefalocraneano
- Exposición a esteroides sexuales  estimulan secundariamente la activación de la hipófisis
- Tumores del SNC
o Hamartoma
o Ependimoma
o Astrocitoma
o Neuroblastoma
o Pinealoma
En general en las mujeres la mayoría de las veces son de causa idiopática y en los varones con mayor frecuencia son tumorales .
Pubertad precoz periférica en el niño
- Hiperplasia suprarrenal
- Neoplasia adrenal virilizante
- Tumor testicular
- Testotoxicosis  testículo hiperactivo
- Tumores secretores de HCG (como los gonadortomas)

4. - Hamartoma
- Hepatoblastoma
- Teratoma
- Germinoma
- Testosterona exógena
Hay muchos tumores que pueden producir testosterona o HCG que estimula al testículo para que produzca testosterona.
Pubertad precoz periférica en la niña
- Hiperplasia suprarrenal
- Tumor adrenal
- Tumor ovárico
- Quiste ovárico
- Enfermedad McCune – Albrigth
- Estrógenos exógenos  Ej: la mamá de una niñita usaba estrógeno en crema (que es la mejor forma de absorción) y se la echaba en los
antebrazos en la mañana y luego iba a levantar a su hija, y así durante todo el verano. En marzo consulto y su hija presentaba crecimiento
mamario con mucha pigmentación, lo que orienta inmediatamente a que la niña tenga o un tumor productor de estrógeno o que los esté
recibiendo de forma externa. Y como era verano la piel en donde se echaba la crema con estrógenos entraba en contacto con la niña,
absorbiendo también parte de los estrógenos.
Casos clínicos
Caso 1
- Niña lactante con desarrollo mamario asociado a alta pigmentación del pezón eso hace pensar inmediatamente en altas dosis de
estrógenos ya sean endógenos o exógenos.
- Finalmente tenía un quiste ovario
- Tenía además una displasia esquelética poliostotica que acompaña al sd de McCune – Albrigth que se observan como lesiones en
sacabocado.
- Triada sd de McCune – Albrigth
o Mancha café con leche
o Signos de exceso de estrógenos
o Displasia osea poliostotica
- Además presentaba genitales estimulados, no infantiles, son genitales rosado- palidos con engrosamiento de la mucosa.
Caso 2
- Desarrollo mamario con mucha pigmentación  sospechar de estrógenos exógenos en altas dosis (las telarquias normales no son con
hiperpigmentacion)
- Quiste ovárico
- Mancha café con leche  también tenía el síndrome
Caso 3
- Niña de 2 a 6 meses con telarquia precoz aislada, o sea poco pigmentada (consulta más común)
- Frente a esta situación uno debe preguntarse si es una pubertad precoz o si es una telarquia aislada, recordando que durante el primer año de
vida puede ser normal que las niñas presenten este tipo de desarrollo en la minipubertad (además los limites los inventamos nosotros, pero
la verdad son laxos y hay lactantes que presentan una minipubertad un poco mas tardía)
- Ecografía: útero y ovarios pequeños y edad ósea concordante por lo tanto es una telarquia aislada y solo se observa su evolución
Caso 4
- Pubertad precoz periférica en niña de 2 años
- Muestra genitales que evidentemente están bajo la acción de estrógenos, son genitales un tanto morados y de mucosa gruesa
- Presenta asimetría ovárica que resulta ser un quiste ovárico funcionante
Caso 5
- Telarquia precoz + hiperpigmentacion + corpúsculos de malphigui
- Dosis alta de estrógeno
- Finalmente tenía un quiste ovárico funcionante
La telarquia precoz es una consulta frecuente, la mayoría de las niñitas no tienen nada, pero hay cosas especiales que no se pueden escapar como:
- Hiperpigmentacion de la areola  dosis alta de estrógenos
- Genitales estimulados

5. Que exámenes tomar
Test LHRH  fundamental
En caso de que el Test LHRH resulte activo se toman:
- RNM de la silla turca
- Causas periféricas que podrían haber inducido una pubertad precoz secundaria
o TSH: a dosis muy altas puede estimular el receptor de FSH a nivel ovárico
o Andrógenos (por hiperplasia suprarrenal): los andrógenos pueden activar la hipófisis
Cuando uno encuentra una pubertad precoz central igual uno tiene que pensar siempre que puede haber una periférica escondida
Si el test resulta Inactivo, o sea no está trabajando la hipófisis se tienen que descartar todas las otras causas:
- Ecografía ovárica
- RNM abdominal, retroperineal y cerebral en búsqueda de tumores
- Niveles de andrógenos (en búsqueda de hiperplasia suprarrenal)
- HCG hormona que suele ser producida por los gonadoblastoma y tumores embrionarios y actúa muy parecida a la LH, actúa sobre el
receptor de LH produciendo pubertad precoz.
- Mutaciones
Tratamiento pubertad precoz central  que es la más frecuente
Como está activo el hipotálamo y la hipófisis, se usan análogos LHRH. LHRH es la hormona que produce el hipotálamo para estimular la hipófisis, a
estos pacientes se les da una hormona muy similar a la propia, pero esta se queda pegada en el receptor. Lo que normalment e tendría que pasar es que
la LHRH estimule y desaparezca repetidamente y esa acción intermitente es lo que produce activación, pero en caso de que el estímulo sea
permanente se produce un efecto inhibitorio y los receptores se esconden (down regulation), esto es lo que se busca, una estimulación permanente que
logre un efecto inhibitorio.
Agonistas LHRH
- Triptorelina
- Leuprolide
Se da mensual o trimestral, en inyecciones por 3 años. En general se usa una inyección cada 3 meses y según la edad del paciente durara el
tratamiento.
Tratamiento p. p. periférica
- Causa tumoral  cirugía
- Hiperplasia suprarrenal  cortisol y flurinef
- Antiandrogenos
o Ketoconazol
- Inhibidores de aromatasa
En el fondo tratar la causa de base, si se esta tomando los anticonceptivos de la mama que se los deje de tomar.
Si se generó una pubertad precoz central secundaria a una causa periférica también hay que tratarla
Objetivos del tratamiento
- Suprimir actividad hipofisiaria y gonadal
- Desacelerar la maduración esquelética para evitar mayor deterioro de estaturala estatura probablemente ya está deteriorada porque ya hay
un avance de la maduración, pero hay que evitar que se siga afectando.
- Detener cambios físicos
- Detener efectos psicológicos  las hormonas cambian nuestro actuar y empieza a separar a los niños de sus pares.
- Mejorar adaptación con sus pares
Con respecto a los efectos psicológicos, como empiezan a sentirse distintos a sus pares, por ejemplo una niñita de 10 años empieza a gustar de los
artistas, se enamora de niños más grandes mientras que sus compañeras siguen jugando a las barbies. Esto se ha visto que aumenta las conductas de
riesgo, por ejemplo una niña de 10 años le empiezan a gustar los niños de 15 o 16 años, pero para ellos no es más que una niña de 10 años, por lo que
comienza a vestirse de forma más provocativa, y para ser aceptada en un grupo que no le corresponde muchas veces empiezan a fumar a tomar como
para aparentar que son aptas para salir con gente grande, porque por supuesto se sienten más afín con niños más grandes que con sus compañeras que
aún siguen jugando con las barbies. Esto también les pasa a los varones, a quienes la testosterona los hace más impetuosos, impulsivos y agresivos, y
la agresividad no va solo en golpear al otro, sino también en encerrarse en su pieza pasando todo el día en el computador y que nadie se meta con él.
En cuanto a retraso puberal, es casi lo mismo y las causas son muy similares, también esconde enfermedades importantes detrás así como las esconde
la pubertad precoz. Los niños son mucho más infantiles y tampoco son acordes a sus pares.