1) El documento discute la evidencia limitada sobre el uso de opioides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico y los riesgos asociados con su uso a largo plazo. 2) Mientras que los opioides pueden ser adecuados para el alivio del dolor intenso que no responde a otras terapias, la evidencia sobre su efectividad y seguridad a largo plazo es débil. 3) Dadas las limitaciones de la evidencia y los riesgos significativos como sobredosis, dependencia y efectos adversos, los opioides

1. OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO)
(CHRONIC NONCANCER PAIN: CNCP)
POCAS EVIDENCIAS Y MUCHOS RIESGOS
Esther martin ruiz
Centro de salud felipe ii
mostoles
II JORNADA: de la evidencia a la práctica en
farmacoterapia
"QUÉ NO HACER"

2. DEFINICIÓN DOLOR CRÓNICO
Dolor que dura al menos 3-6 meses, o que persiste
más allá del tiempo esperado para la cicatrización de
los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente.
ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD
Objetivos
DOLOR ONCOLÓGICO
ALIVIO DE LOS
SÍNTOMAS
DOLOR CRÓNICO
NO ONCOLÓGICO
Funcionalidad del paciente (Física y
mental), mejorando la CALIDAD DE
VIDA

3. Calidad de vida relacionada con la
salud en los adultos

4. DCNO
10-25%
NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO
SOMÁTICO VISCERAL
SUPERFICIAL PROFUNDO

5. OBJETIVO REALISTA:
DISMINUIR
INTENSIDAD DEL
DOLOR UN 30%
EVA: Escala Visual Analógica
HIPÓCRATES

6. AP MADRID

7. http://vicentebaos.blogspot.com.es/
2014/03/revision-del-uso-de-opioides.html

8. ESCALAANALGÉSICA DE LA
OMS MOFIFICADA
Can Fam Physician 2010;56:514-7

9. Can Fam Physician 2010;56:514-7

10. Papaver somniferum

11. Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 1989
Dosis equivalente de morfina

12. Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 2012
Dosis equivalente de morfina

13. Tomada de Twitter @cateterdoblej

15. http://bit.ly/1GIsdO6
http://mun.do/1bqfy9y
http://bit.ly/1JiGXGj
http://bit.ly/1JiGxQc

16. EVIDENCIA DE OPIOIDES MAYORES EN DCNO
Utilizados en numerosas enfermedades con dolor crónico
Eficacia y
seguridad
demostrada en
ensayos clínicos a
corto plazo
Apenas conocimiento de
efectividad y seguridad a largo
plazo en el DCNO
EVIDENCIA DÉBIL
(estudios observacionales
fundamentalmente)
Mejoría funcional y reducción del dolor
más allá de los 6 meses en el DCNO:
Morfina de
liberación sostenida:
Lumbalgia crónica
Artrosis
Dolor neuropático
Parches de fentanilo:
Lumbalgia

17. Evidencia aún más limitada:
Oxicodona
Buprenorfina transdérmica.
SIN evidencia publicada:
Hidromorfina

18. Dolor neuropático:
Metaanálisis:
Eficacia de opioides en dolor neuropático PERO la mayoría de las guías
sólo como 2ª o 3ª línea por riesgo/beneficio.
Dolor no neuropático:
2009: Revisión Cochrane. 4 semanas de seguimiento en las principales variables:
DCNO (osteartritis de rodilla o cadera, 2268 pacientes), 10 ensayos
randomizados o casi randomizados
Opioides (codeína, oxycodona, oxymorfina, morfina oral y fentanilo
transdérmico) vs Placebo ó sin tratamiento
Pequeños a moderados beneficios de opioides (no tramadol) frente a gran
aumento de riesgo o efectos adversos
NO DEBERÍAN UTILIZARSE DE
RUTINA INCLUSO EN DOLOR
OSTEOARTRÍTICO SEVERO

19. Revisión sistemática 2011. 21 ensayos randomizados (incluído tramadol) para DCNO con mínimo de 12
semanas de seguimiento:
Calidad de ensayos variable
Efectividad de tramadol para osteoartritis: borderline
Resto de opioides y resto de condiciones: POBRE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
Revisión Cochrane 2010 DCNO a largo plazo (al menos 6 meses): 26 estudios con 4893 participantes:
Calidad de los datos: DÉBIL (25 series de casos o continuación no controlada de ensayos a largo
plazo y sólo un ensayo controlado randomizado).
Tres modos de administración (oral, transdérmico, intratecal): reducción del dolor
clínicamente significativa PERO muchos abandonos por efectos adversos o insuficiente
control del dolor
EVIDENCIA PARA CONTROL DEL DOLOR A LARGO PLAZO de OPIOIDES;
DÉBIL
EVIDENCIA para calidad de vida o mejoría funcional: INCONCLUYENTE
12 SEMANAS
EVIDENCIA POBRE
6 MESES
EVIDENCIA DOLOR POBRE
EVIDENCIA MEJORIA FUNCIONAL INCONCLUYENTE

20. Efectividad y
efectividad
comparativa
Ningún estudio evaluó la efectividad
o efectividad comparativa de la
terapia a largo plazo de opioides vs
placebo o tratamiento no opioide a
largo plazo (más de un año), con
resultados relacionados con dolor,
funcionalidad o calidad de vida en
pacientes con dolor crónico.
Fuerza de la evidencia:
INSUFICIENTE

21. GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 17•
NÚMERO 1 • PRIMAVERA DE 2015
La evidencia es insuficiente para
determinar la efectividad a largo plazo
del tratamiento con opioides para
mejorar el dolor, la funcionalidad o la
calidad de vida.
Hay indicios de efectos adversos
importantes dosis dependientes,
aunque la evidencia es escasa.
Ann Intern Med. 2015;162:276-286

22. N Engl J Med 370;22 2063-2066
N Engl J Med 2015;372:241-8

23. RIESGO BENEFICIO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO
ONCOLÓGICO
EFECTIVIDAD
Mortalidad
Morbilidad (sobredosis)
Efectos adversos serios
Dependencia/adicción
Discapacidad
Pérdida de vida familiar y en comunidad

24. RECOMENDACIÓN CLÍNICA
NIVEL DE
EVIDENCIA
Pacientes con DCNO deberían recibir una evaluación completa,
incluyendo la evaluación de respuesta y riesgo por consumo de
opioides
C
El DCNO requiere un tratamiento de medidas físicas y
psicológicas, la prescripción de analgésicos no opioides, el
tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, de
comorbilidades, y de trastornos del sueño
C
Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina-noradrenalina deben incluirse en
pacientes con DCNO con un componente neuropático.
A
La terapia con opioides debe evitarse en pacientes con síndromes
de dolor crónico central o visceral como la fibromialgia, cefaleas
o dolor abdominal.
C
Los opioides deben iniciarse a modo de ensayo, continuado si se
alcanzan los objetivos funcionales y si no hay complicaciones,
incluidas el mal uso o diversión.
C
Las dosis superiores a 100 mg equivalentes de morfina puede
aumentar el riesgo de sobredosis, y se debe considerar estrechar
vigilancia o derivar a especialista en dolor.
C
Am Fam Physician. 2012;86(3):252-258

25. ¿A quién?
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
Los opioides deberían ser reservados
para pacientes que no han
respondido a tratamientos no
opioides y quienes definen el dolor
de tipo somático o neuropático,
donde sí han demostrados ser
efectivos

27. Can Fam Physician 2011;57:1257-66

28. 2008
0
2014
2015

29. EFECTOS ADVERSOS
ESTREÑIMIENTO
HIPERALGESIA
HIPOGONADISMO
NAUSEAS, VÓMITOS
PRURITO
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
FRACTURAS
SEDACIÓN,
DETERIORO
COGNITIVO
MUERTE

30. EVIDENCIA LIMITADA
Mayoría de los ensayos diseñados para evaluar eficacia y FALTA
rama de control con NO OPIOIDES que impide evaluar
SEGURIDAD COMPARADA.
RIESGOS A LARGO PLAZO
ABUSO YADICCIÓN EVIDENCIA LIMITADA
La mayoría excluyen a pacientes de alto riesgo.
ADICCIÓN:
0-50%
(Revisión de estudios
observacionales)
DEPENDENCIA:
más de 1/3 del DOLOR
CRÓNICO

31. Dosis MAYORES DE 100 MG DE MORFINA o
equivalente al día: RIESGO de SOBREDOSIS,
9 veces MAYOR que 20 mg de morfina o
equivalente al día

32. J Gen Intern Med 26(9):965–71
DOLOR
PSIQUIÁTRICOS

33. Imagen de Ariadna Garay. www.ariadnagaray.com

34. El tratamiento con opioides
mayores puede ser adecuado cuando el dolor es
intenso y continuo, y no responde a otras terapias
razonables
Cuanto más crónico y complejo sea el
dolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de
los opioides en la estrategia de tratamiento
NO UTILIZAR COMO MEDIDAAISLADA

35. ¿CÓMO?
• Identificación y tratamiento, si es posible, de la causa específica del dolor.
• Historial del dolor y resultados de tratamientos previos.
• Impacto del dolor en la familia y allegados.
• Exploración física que incluya examen músculo-esquelético y neurológico.
• Revisión de diagnósticos previos.
• Enfermedades coexistentes y sus tratamientos, con valoración de sus efectos
en el paciente y su dolor.
• Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportamentales que
puedan afectar al dolor o a los futuros tratamientos. Esto incluye la identificación de
los factores de riesgo para la adicción.

36. OPIOD RISK TOOL (ORT)
Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5

37. El DCNO es a menudo una compleja condición biopsicosocial, los médicos que prescriben
opioides como tratamiento crónico, deberían de manera rutinaria, integrar:
Intervenciones psicoterapéuticas
Restauración funcional
Terapia interdisciplinar
Otras terapias adyuvantes no opioides
The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130
RECOMENDACIÓN FUERTE
CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA

39. Es fácil prescribir medicación que a menudo no tiene efecto,
pero debería ser más fácil prescribir alternativas no
farmacológicas
…if we had enough physiotherapists and psychologists
working with GPs in primary care, we may well do less
harm…
OCTUBRE2015

40. MONITORIZAR
4A:
ANALGESIA
ACTIVIDADES
EFECTOS ADVERSOS
CONDUCTAS ABERRANTES
4 A

41. UN PRESCRIPTOR…Y DOSIS BAJAS…
MENOS SOBREDOSIS
Pain Physician 2012; 15:S67-S116 • ISSN 1533-3159

42. Se sugieren que en algunos pacientes la exposición crónica con opiáceos puede empeorar
la percepción del dolor.
Reducción en la tolerancia del dolor en respuesta a la exposición de opioides.
J. Med. Toxicol. (2012) 8:387–392
OIH
Estudios
experimentales
Evidencia clínica
inconsistente…PERO puede
tener una implicación
importante en el tratamiento de
dolor crónico (particularmente
con altas dosis de opioides y
en fibromialgia)
BMJ 2013;346:f2937

43. ¿TRATAMIENTO O PREVENCIÓN DE
ESTREÑIMIENTO?
FIBRA: no demostrada
efectividad en estreñimiento
por opioides
SOLUBLE: mejor tolerada
y más efectiva
Emolientes
Estimulantes y osmóticos
NO FENÓMENO DE
TOLERANCIA

44. OXICODONA Y OXICODONA/NALOXONA
CADIME 2012
Dosis máxima 80/40

45. http://agencymeddirectors.wa.gov/mobile.html
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
BOLETÍN FARMACOTERAPÉUTICO CASTILLA LA MANCHA. Vol. XV,
N.º 1 2014
INFAC
VOLUMEN 22 • Nº 5 • 2014

47. 0 %
25 %
50 %
75 %
100 %
70%
30% del
25-75% de
dosis
equivalente
de morfina
30%
70%
100%
3-7 días 3-7 días
A
A
B
B
B
ROTACIÓN DE OPIOIDES SWITCHING
OPIOIDS
Tomado y adaptado de:

48. http://www.bmj.com/content/350/bmj.g6380/infographic

49. RETIRADA
• Reducción del 10% a la semana (o dos semanas), con
mínimos efectos adversos psicológicos (5% cada 2-4 semanas al
llegar a 1/3)
• Fármacos adyuvantes para el manejo de síntomas de
abstinencia:
• Antidepresivos para irritabilidad o alteraciones del sueño
• Antiepilépticos para el dolor neuropático
• NO UTILIZAR BENZODIAZEPINAS U OPIOIDES
PARATRATAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA

50. BENZODIAZEPINAS
Disminuyen la dosis letal de opioide.
Titulación de dosis más lenta con menores incrementos en pacientes
que toman benzodiazepinas
Sobre todo dosis altas:
20 mg diazepam
4 mg de lorazepam o clonazepam
Los síntomas psiquiátricos y el sueño mejoran o permanecen estables
con la reducción gradual.
CDC 2016:

51. PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE
SEGURIDAD
50-100 veces más
potente que la morfina
Muy liposoluble..
Inicio de acción rápido…
Riesgo de dependencia…
SÓLO en dolor crónico moderado o grave, persitente, en
pacientes que TOLERAN los analgésicos opioides
NO EN DOLOR POSTOPERATORIO LEVE
O INTERMITENTE: RIESGO DE
DEPRESIÓN RESPIRATORIA GRAVE
CUIDADO con el uso concomitante de inhibidores
del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol,
eritromicina, diltiazem, nefazodona, zumo de
pomelo)

52. SEGURIDAD
La dosis inicial de fentanilo transdérmico de
25 mcg/h puede causar sobredosis en pacientes que
no son completamente tolerantes a opioides.
SÓLO debería ser usado en pacientes que han
tomado la dosis de opioide equivalente de morfina
diaria de 60-100 mg durante al menos DOS
SEMANAS

57. Número de pacientes con prescripciones de opioides fuertes excluyendo morfina según
diagnóstico.
Boletín de Información Farmacoterapéutica de
Navarra. NOV-DIC 2014
VOLUMEN 22, Nº 5

58. MORFINA:
Cuidado en
Insuficiencia
renal
RIESGO DE
MAL USO Y
ADICCION
OXICODONA
HIDROMORFINA
TRAMADOL:
Cuidado con ISRS
(riesgo de crisis
epilépticas)
CODEÍNA:
NO ROTAR de
CODEÍNAA
FENTANILO

59. CADIME. Ficha de Novedad Terapéutica. 2012; (7)

60. ¿¿¿¿METADONA…????
MENOS TOLERANCIA
DOLOR
NEUROPATICO
JUNTO CON
SOMÁTICO
VIDA MEDIA LARGA
LAS DOSIS
EQUIVALENTES DE
MORFINA SE
ELEVAN A DOSIS
ALTAS
ALARGA EL QT

61. Disponible en: http://calidadasistencial.es/wp-seca/wp-content/uploads/
2015/09/2015-09-01-Prácticas-seguras-Opioides-Informe-final.pdf
Disponible en: http://www.cadime.es/docs/bta/
CADIME_BTA_2015_30-04.pdf
NOVEDADES

62. JAMA
NEJM

63. Reducing the Risks of Relief — The CDC Opioid-Prescribing Guideline
March 15, 2016Frieden T.R. and Houry D.10.1056/NEJMp1515917
12 RECOMENDACIONES
No farmacológico
Objetivo realista/revalorar
Riesgos/beneficios
Inicio de dosis: liberación rápida
Menor dosis posible
Dolor agudo: 3 días
Inicio vs escalada de dosis:
Revaluar 1-4 semanas
Después cada 3 meses
Valorar naloxona si riesgo
Programas de monitorización
Test de orina
Evitar benzodiazepinas
Deshabituación: buprenorfina o
metadona

65. Papaver rhoeas

66. https://goo.gl/00WG2p