1. LL’’aattttrriibbuuiibbiilliittàà ddeeggllii
EEvveennttii CCVV
nneellllaa PPeerrcceezziioonnee ddeell MMMMGG
M.Bosisio, G.Collecchia, R.Ciminaghi, A. Mangiagalli,
M.Baviera, C.Roncaglioni, L.Parolin, E.Perrotta
Costermano 23-24 ottobre 09

2. Obiettivo
 Conoscere a quali fattori il MMG attribuisce
l’evento CV
 Conoscere le sue riflessioni dopo un evento
CV
 Ipotizzare interventi migliorativi
Costermano 23-24 ottobre 09

3. Scheda RRaaccccoollttaa DDaattii-- II°° ppaagg
Iniziali nome/cognome /__/__/ N. Progressivo paziente ______
Diagnosi IMA non fatale Ictus non fatale morte CV specificare_____________________
Data diagnosi /__/__/ g /__/__/ m /__/__/ a
Sesso M F
Età /__/__/
1) “Percezione” del medico sull’evento:
atteso in parte atteso
non atteso non ho elementi
2) Il paziente era: conosciuto poco conosciuto per nulla conosciuto
3) Attribuibilità dell’evento per macro-aree e verifica delle dimensioni utili a integrare il “sospetto”
Storia o condizione
clinica
Scarsa
compliance
Stili di vita
Fattori
psicosociali
Difficoltoso
accesso alle cure
Rilevante* Non rilevante Non indagabile Da approfondire
Altro
specificare __________________________________________________________________
* Per le aree ritenute rilevanti compilare il punto 4.

4. Scheda RRaaccccoollttaa DDaattii-- IIII°° ppaagg
altro _____________________________
difficoltà a sottoporsi a esami
_________________________
difficoltà a procurarsi farmaci
Storia clinica
pregressa patologia CV
diabete mellito
ipertensione arteriosa
ipercolesterolemia
familiarità per malattia cardiovascolare precoce
obesità
altro fattore di rischio CV
comorbidità
- acuta
___________________________
- cronica ___________________________
Scarsa compliance
ai controlli
alla terapia
Stili di vita
fumo
abuso di alcool
sedentarietà
alimentazione scorretta
Fattori psico-sociali depressione
stress (lavorativo o famigliare)
eventi di vita stressanti
basso livello culturale
basso livello socio-economico
scarsa rete sociale
altro ______________________________
Difficoltoso accesso
alle cure
al MMG
allo specialista

5. II mmeeddiiccii ppaarrtteecciippaannttii
 169 MMG hanno aderito al progetto MMG
 73 (42.2%) MMG hanno segnalato gli eventi
- 28.8% MMG F
- 71.2% MMG M
 248 casi segnalati
No. di casi segnalati
per medico
MMG (73)
1 19
2-5 41
6-9 11
>= 10 2

6. LLee ccaarraatttteerriissttiicchhee ddeellllaa ppooppoollaazziioonnee iinncclluussaa
Totale casi (248)
N (%)
Età media 70.6
M
F
162 (65,3)
86 (34.7)
Percezione evento
- Atteso
- In parte atteso
- non atteso
- non ho elementi
62 (25.0)
102 (41.1)
79 (31.9)
5 (2.0)
Diagnosi
- IMA
- ictus non fatale
- morte CV
105 (41.4)
70 (28.5)
73 (29.4)
Conoscenza del paziente
- conosciuto
- poco conosciuto
- per nulla conosciuto
199 (88.8)
23 (10.3)
2 (0.9)

7. MMaaccrrooaarreeee rriitteennuuttee rriilleevvaannttii
Fattore più indicato, all’interno della rispettiva
macroarea
Macroarea N (%)
Clinica
ipertensione arteriosa 165/208 (79.3)
Compliance
scarsa compliance ai controlli
71/87 (81.6)
Stili di vita
alimentazione scorretta 83/123 (67.5)
Fattori psicosociali
basso livello culturale 48/97 (49.5)
Accesso alle cure
difficoltoso accesso agli esami 14/21 (66.6)
Totale casi segnalati = 248
Costermano 24-25 ottobre 2009

8. Caratteristiche generali ddeeii ppaazziieennttii ccoonn eevveennttoo
““aatttteessoo”” vvss qquueellllii ccoonn eevveennttoo ““nnoonn aatttteessoo””
Casi attesi
N (%)
Casi non attesi
N (%)
164 (66.5) 79 (31.8)
Età media, ± DS 72.2 ± 11.3 67.4 ± 12.4
M
112 (68.3)
46 (58.2)
F
52 (31.7)
33 (41.8)
Diagnosi
IMA
ictus non fatale
morte CV
63 (38.4)
49 (29.9)
52 (31.7)
39 (49.4)
20 (25.3)
20 (25.3)
Conoscenza del paziente
conosciuto
poco conosciuto
per nulla conosciuto
155 (94.5)
9 (5.5)
-
63 (79.7)
15 (19.0)
1 (1.3)
Costermano 24-25 ottobre 2009

9. Macroaree suddivise in base alla ppeerrcceezziioonnee ddeellll’’eevveennttoo::
““aatttteessoo”” ee ““nnoonn aatttteessoo””
Costermano 24-25 ottobre 2009
Totale casi segnalati = 248
66,1
31,8
70
60
50
40
30
20
10
0
Evento atteso Evento non atteso
% casi

10. Macro-aree ssuuddddiivviissee iinn bbaassee aallllee
rriifflleessssiioonnii ffaattttee ddaall MMMMGG
Costermano 24-25 ottobre 2009
42,7
57,3
70
60
50
40
30
20
10
0
Pz con riflessioni Pz senza riflessioni
% casi

11. Considerazioni: aspetti quantitativi
 Alta percentuale di eventi non attesi (31.2%): giovani e donne
 Alta percentuale di pazienti complessivamente conosciuti (88.8%)
 Negli attesi tutte le macroaree sono percentualmente più rappresentate
 Maggiori riflessioni nei non attesi, meno conosciuti, nei più giovani, nei
più problematici per fattori extraclinici e stili di vita
 Rilevanza, ai fini della percezione di attribuibilità delle condizioni
cliniche, dello stile di vita e dei fattori psicosociali
Costermano 23-24 ottobre 09

12. Le riflessioni
Costermano 23-24 ottobre 2009

13. Mancata presenza dei /delle pazienti
 “Paziente poco conosciuta, nessun fattore di
rischio CV, ha sempre avuto paura dei
medici. Da tempo soffriva di verosimili crisi
anginose da sforzo ma non si era mai fatta
vedere (il dato mi è stato riferito dalla figlia ad
exitus avvenuto). C'era probabilmente una
coronaropatia da tempo ma l'atteggiamento di
evitamento della paziente non mi ha
permesso di conoscere la situazione e di
approfondire in modo appropriato”.

14. Medicina di iniziativa
 Ci occupiamo sempre degli stessi pazienti
che sono spesso nel nostro ambulatorio,
occorre fare medicina d'iniziativa per studiare
anche gli altri.
 Questi pazienti, cosiddetti "superficiali" e
"disattenti", non possono essere assistiti col
solito metodo di attesa: aspetto che venga a
studio per fare qualcosa. Per questi pazienti è
indispensabile un ambulatorio per patologia
con liste di richiamo.

15. Mancata attenzione del medico
 Essere concentrati su problemi attivi
Le richieste della paziente in ambulatorio erano inerenti i problemi attivi
(osteoartrosi, glaucoma); ho indagato poco le problematiche relative
allo stress
La percezione del rischio cardiovascolare da parte mia potrebbe essere
stata sottovalutata a fronte di un paziente che si è sempre recato in
studio per patologie acute e non accusando mai altri disturbi. Il
counselling sul fumo e sulla dieta era comunque stato fatto ma con
pochi controlli al follow up e poco interesse da parte del paziente. Il
solito colesterolo... accidenti!
Ragioni contestuali
Per il fatto che fosse sempre ubriaco, avevo riserve ad avvicinarmi e
pertanto ritengo di non avere fatto il mio dovere.

16. Mancanza di tempo
“Questi sono pazienti particolari e ci dovrebbe essere da parte
nostra più tempo da dedicare a loro I pazienti non dovrebbero
essere un numero ma delle persone”
Influire sui cattivi stili di vita
“Molto spesso i pazienti sono fortunati ma si rovinano con le loro
mani. Ci vorrebbe un po' di tempo in più da dedicare loro per
fargli capire quanto cattivi stili di vita possano diminuire
patologie così gravi”.

17. Sottovalutazione dei rischi
 Da parte del medico per scarsa accuratezza
Non ho valutato quanto avrei dovuto il rischio cardiovascolare essendo un soggetto a
rischio per ipertensione e ipercolesterolemia
 Da parte del medico per mancanza di sufficienti informazioni
Migliorare il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. In un paziente con più fattori di
rischio o pregressi eventi CV non sottovalutare sintomi atipici (nel caso presentato il
paziente ha fatto un infarto senza manifestare dolore toracico, ma solo astenia
nausea e vomito)
 Da parte del medico e del paziente per incomunicabilità
Nella stessa giornata in cui si é verificato l'episodio sincopale che ha richiesto il ricovero, la paziente era
stata da me visitata presso il suo domicilio a causa della comparsa nei giorni precedenti di
transitoria difficoltà alla deambulazione. L'obiettività neurologica in quel momento era negativa. La
raccolta dell'anamnesi non è stata, invece, adeguata sia per un mio deficit di attenzione sia per una
difficoltà da parte della paziente ad esprimere i propri sintomi poiché enfatizzava una modesta
concomitante sintomatologia algica mentre probabilmente era prevalente l'ipostenia.
 Da parte del paziente
Il paziente tende a sottovalutare sintomi. Aveva avuto sintomatologia dolorosa che
lui ha attribuito a patologia gastrica (è un ulceroso). Aggravatosi la
sintomatologia gastrica si è fatto ricoverare in ospedale.

18. Inaccuratezza diagnostica
“Era venuto in studio 15 giorni prima lamentando
epigastralgie prevalentemente postprandiali Io lo vedevo
dimagrire (perché mangiava male) e pensavo avesse una
neoplasia. Lamentava stanchezza Pensando ad un
problema gastrico gli ho fatto fare una gastroscopia
risultata negativa (l'esito l'ho visto in occasione della
compilazione del certificato di morte. Morte avvenuta
qualche giorno dopo aver fatto la gastroscopia). Non
aveva fattori di rischio cardiovascolare... ma forse quella
epigastralgie era un'ischemia cardiaca? Io non ho
richiesto l'autopsia (è stato trovato morto in casa). Se oltre
alla diagnosi di neoplasia gastrica avessi considerato che
quel dolore poteva essere anche di origine cardiaca un
tracciato ECG poteva forse salvarlo. Il dolore epigastrico
postprandiale invece mi ha fatto ipotizzare una neoplasia
gastrica oltre al dimagramento e alla stanchezza”.

19. Convincere i paziente dei rischi corsi
 Insistere di più
“Avrei dovuto insistere a parlare di modificare lo stile di vita che conduceva”.
“Dato gli elevati fattori di rischio, avrei potuto sensibilizzare di più il paziente”.
 Ragioni contestuali
“Un maggiore allarmismo mi avrebbe fatto perdere qualunque contatto con il
paziente già pressato da una moglie ossessionante (con disturbo bipolare) ed
una figlia anche lei affetta da disturbo bipolare. I rapporti con il figlio sono
pessimi in un'atmosfera familiare irrespirabile”
Il paziente vive solo con una “sorella oligofrenica, in condizioni socio ambientali molto
trascurate. L'ho visto una volta o due in 5 anni, non ha mai eseguito gli esami
proposti, tanto meno preso in considerazione i consigli riguardo lo stile di vita. La
terapia con ACE I, assunta peraltro in modo incostante, veniva prescritta tramite
una cognata assidua frequentatrice del mio studio in quanto cardiopatica. Penso
che avrei dovuto insistere di più con questa cognata (che lo definiva "un caso
perso"...) perchè il paziente venisse personalmente in studio, e forse avrei
potuto ottenere migliore aderenza a terapia e insistere perchè facesse esami”

20. Impossibilità di influire sugli stili di vita dei
pazienti
 Mancata volontà dei pazienti
Forte fumatore, più di 30 sigarette. Insensibile alla richiesta di smettere da
parte del medico e dei familiari.
Il paziente nonostante fosse stato avvertito del fatto che era ad alto rischio per
IMA non desiderava smettere di fumare, ora dopo l'evento pare sia deciso a
smettere, anche se mi ha detto: “speriamo di non ricominciare”.
Condizioni socioeconomiche
“Ipertensione "refrattaria" in politrattamento, recente IMA trattato con stent.
Purtroppo era povero e doveva faticare molto ed era in perenne ansia
per come andare avanti (e' morto in officina mentre lavorava di sabato
pomeriggio).”
“Le difficoltà da me incontrate per il trattamento di questa paziente sono
dovute soprattutto alla sua condizione di persona analfabeta che vive
da sola: tante compresse da prendere e probabilmente tanti errori di
somministrazione in eccesso e in difetto.”

21. Scarsa compliance
 Il paziente era ad alto rischio per morte cardiovascolare per la storia
clinica e i fattori di rischio presentati, inoltre non c'era aderenza ai
programmi terapeutici e ai cambiamenti di stile di vita.
 Il paziente che si presentava in media una volta ogni due anni, invitato
ai controlli clinici e strumentali e alla assunzione corretta della terapia
ipotensiva (che peraltro non condividevo, ma il paziente non voleva
assolutamente cambiare) cambiava discorso asserendo che non aveva
bisogno di ulteriori controlli, nonostante una informazione precisa sui
possibili rischi a cui andava incontro.
 La prossima volta che un paziente informato dei rischi non si assume la
responsabilità delle sue scelte farò sottoscrivere un documento in cui si
dichiarerà che il paziente rifiuta i controlli e le terapie adeguate
nonostante la corretta informazione ricevuta.

22. Difficoltà di relazione con altri attori sanitari
 E' stato durissimo convincere l'ospedale a ricoverare questo
paziente per accertamenti sulla base di una mia ipotesi diagnostica.
Solo dopo ripetuti accessi in pronto soccorso, a condizioni cliniche
nel frattempo molto deterioratesi, è stato alla fine ricoverato.
L'amara constatazione è che non esiste più per il medico di
medicina generale la possibilità di richiedere autonomamente un
ricovero per un proprio paziente con ipotesi di diagnosi complessa,
prima che le condizioni cliniche peggiorino.(Riflessioni, n. 149)
 Conoscendo lo stile di vita del paziente, forse avrei dovuto
discutere con il chirurgo vascolare l'anticipazione dell'intervento.

23. Conclusioni
 Le riflessioni ovvero le mancanze
 Importanza degli aspetti organizzativi
 Case finding vs medicina di iniziativa (ambulatori e
personale dedicati, registri, richiami, audit)
 Necessità di migliorare e potenziare il counselling
 MG: approccio similspecialistico o una presa in
carico originale?
Costermano 23-24 ottobre 2009