Campo d’azione e metodo clinico in MG: sintesi della giornata di sabato redatta in tempo reale (Norma Sartori)

Campo d’azione e
metodo clinico in MG
Discussione plenaria
Dopo la visione dei 3 video
(a cura di) Norma Sartori
Sartori N. Dibattito specificità MG
Congresso CSERMEG 2015
CURARE E PRENDERSI CURA
16-17 OTTOBRE 201527° CONGRESSO CSERMEG

• Una visita specialistica in ambito didattica (5 min)
• Una consultazione con un paziente appena dimesso dopo infarto e
riabilitazione (Dimissione e controllo) (20 min=
• Una visita domiciliare della continuità assistenziale (Gugliemo) (20
min)
• Tracce di lavoro:
– Individuare i confini del campo di azione della medicina
generale
– Individuare le azioni tipiche della medicina generale che
ci aiutino a descrivere il metodo clinico: le azioni sono di
diverso tipo e molto articolate anche in reazione al
campo di azione molto esteso e alle richieste del
cittadino e delle istituzioni. (On demand; proactive.)
I tre video
Sartori N. Dibattito specificità MG Congresso
CSERMEG 2015

Sartori N. Dibattito specificità MG Congresso
CSERMEG 2015
CSeRMEG AT WORK

Le azioni tipiche della MG
• Ability to cope (abilità di far fronte): può essere delegata ad un
esterno? Mmg? Psichiatra?
• Qualità degli esiti. Accesso ripetuto al PS è un esito, come lo stato
ansioso continuo
• Sintomo allarmante per il paziente e non per il medico: se il medico
non capisce la preoccupazione del paziente ciò influisce su esiti ed
ability to cope
• Il medico di MG si preoccupa anche che la prescrizione vada a buon
fine, che possa essere effettuata e che il pz sia compliante
• Attenzione alla situazione sociale che ha effetti anche
sull’aspettativa di vita
• Occuparsi dell’alimentazione dei pazienti
• Attenzione alla retorica! Azioni mediche/azioni umanitarie?

Le azioni tipiche della MG
• Negoziare la diagnosi con il paziente
• Coinvolgere e addestrare la famiglia
• Attivare i servizi sociali, di volontariato o qualcosa che
risolva il problema (NON FARE LA SPESA)
• Evitare gli atti fasulli ! (la terapia che NON può essere
attuata)
• Advocacy del paziente
• Identificare i bisogni di salute del paziente
• Denunciare le carenze assistenziali
• Entrare in relazione con lo specialista per capire meglio
cosa è successo con il paziente

Il campo d’azione della MG
• Occuparsi dei pasti del paziente?
• Fare la spesa per il paziente?
• Tirare le fila e coordinare avendo il potere di incidere sulle azioni delle
altre figure della rete di curanti
• Ridiscutere una diagnosi fatta da altri per implementare l’alleanza
terapeutica
• Allargare la consultazione alla famiglia quando si parla di stili di vita
• Aumento della complessità delle necessità assistenziali del paziente
Coinvolgere e istruire la famiglia
• Entrare nelle case del paziente
• Creare la rete che garantisca continuità assistenziale
• Andare verso l’incerto della propria azione medica con costruzione delle
proprie certezze
• Identificare i bisogni di salute del paziente
• Denunciare le carenze assistenziali

ABILITY TO COPE
QUALITA’ DEGLI ESITI
PREOCCUPAZIONE DEL PAZIENTE
RISPETTO AI PROPRI SINTOMI
ATTENZIONE
COMPLIANCE E POSSIBILITA’
DI SEGUIRE LA TERAPIA
ATTENZIONE AL SOCIALE
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE
QUALE RUOLO/QUALE
CAMPO D’AZIONE DEL MMG
IN SITUAZIONI SOCIALI MOLTO
DEGRADATE?
OBBLIGO DI COINVOLGERE
E ISTRUIRE LA FAMIGLIA
ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO SOCIALE !!!
TIRARE LE FILA E COORDINARE LA RETE DI CURANTI
LA DIAGNOSI VIENE NEGOZIATA CON IL PAZIENTE!!!
ENTRARE NELLE
CASE DEL PZ
ADVOCACY DEL PAZIENTE

Casi dalla platea
• Tumore allo stomaco: deve cambiare il modo
di mangiare. Ha 80 anni da 5 anni vive solo.
Non ha nessuna possibilità di seguire i consigli
del medico.
– Attingere alla rete dei curanti
• Una collega ha fatto una visita domiciliare e ha
trovato il pz con il frigo vuoto: è andata a fare
la spesa

Casi dalla platea:
“La mappa NON è il territorio”
• Storia di un fallimento: in sostituzione c’è da fare una
medicazione a domicilio. Non apre nessuno. Torno più
tardi. La casa è maleodorante e il rapporto con il figlio
“delicato” (litiga). Serve un ricovero: c’è un flemmone. È
venerdì sera. La signora ha rifiutato. Non è compliante
nemmeno con i farmaci (ultima prescrizione dei farmaci per
il diabete risale a 4 mesi fa) e per nulla aiutata dal figlio. CI
SONO:
– MEDICO
– INFERMIERA
– ASSISTENTE SOCIALE
– FIGLIO
Tutti fanno quello che devono, ma la paziente NON è seguita.

Casi dalla platea
• In Toscana c’è un punto di accoglienza con
numerosa comunità di senegalesi migranti. Viene
uno di loro, vestito in modo elegante, dopo
qualche difficoltà per capire l’organizzazione
dell’ambulatorio. Ha una dermatite molto
pruriginosa che durava a mesi. I dermatologi
prescrivevano molte creme … che lui non ha mai
comprato.
– Il MMG va in farmacia a comprare le creme ... Che
vengono date gratis dal farmacista.
– Dopo 15 gg sta molto meglio.
– Servono anche magliette pulite

• Che lavoro fai?
• Insegnante di sostegno
• Porti in bagno gli handicappati?
• No, ma se non c’è nessuno e lo studente deve
andare in bagno lo porto
• Ah ma perché vanno anche in bagno?

Casi dalla platea
• La scabbia della paziente che per farla guarire è
stato necessario fare una bonifica ambientale
contattando volontari e assistenti sociali. È
compito anche del MMG prevenire che certe
malattie infettive si diffondano
• Diabete complesso mai accettato dal paziente.
Compare FA. TAO  dopo 4 gg perforazione
gastrica. Guarito il collega cardiologo gli ri-
prescrive la TAO. Chiamato il cardiologo: si deve
prendere la TAO! Il MMG decide di NON dare la
TAO.

Casi dalla platea
• Dolore addominale  eco addome: metastasi
epatiche. Varie indagini non si trova nulla.
Finalmente alla tac si vede un ispessimento al
colon
• Il MMG ha tirato le fila: stop! No visita
oncologica. Proposta/scelta di accompagnare
il paziente al domicilio

Percorso logico
della discussione in plenaria
Quale metodo clinico sta
sotto le azioni della MG da
noi descritte in mattinata?

Criticità
Azioni “tipiche”? della MG
• L’elenco di azioni tipiche è
fuorviante
• Non si deve creare un
mansionario
• Tipica può essere la
creatività delle azioni del
MMG
Il metodo clinico e il campo
d’azione della MG?
• La responsabilità è
puramente clinica e
riguarda la patologia,
nessuno ci insegna ad
occuparci di infermità: non
esiste un campo d’azione
specifico della MG come
non esiste un metodo
clinico specifico della MG

Definizione del campo d’azione
• Vanno tracciati i confini entro cui si deve stare, entro cui ci
si deve muovere avendo ben presente la percezione dei
limiti personali, il senso di onnipotenza, la tentazione di
accentrare le responsabilità (faccio tutto io)
• Pre – vedere cosa farà/cosa né farà il paziente della mia
prescrizione del mio intervento (consigli, indicazioni)
• Elementi stabiliti dalla convenzione e/o dalle istituzioni in
relazione al contesto culturale: prevenzione, diagnosi, cura
e riabilitazione
• All’interno del campo d’azione generale va negoziata con il
paziente di volta in volta ogni singola azione
• La MG si adatta al contesto sociale e culturale in cui si
svolge ed è direttamente improntata dalle istituzioni

Concettualizzazione del metodo clinico
• Visita domiciliare
• Approccio bio-psico-sociale (olistico)
• Approccio negoziale (diagnosi, approccio diagnostico,
prognosi …)
• Farsi carico del paziente: è implicito pre – occuparsi (pre –
vedere) di cosa (se ne) farà il paziente del mio intervento
• Dimensione temporale:
– Occuparsi del paziente in prospettiva temporale
– Relazione con il paziente che continua nel tempo
• Clinica classica + una serie di azioni specifiche negoziate: 2
metodi fusi insieme???
• Il medico può vedere da vicino l’ability to cope del pazinete
e modulare la propria azione di conseguenza

Per salutarci …
• Il paziente sul proprio territorio è complesso, la
MG si occupa quindi di un argomento complesso
con tutte le difficoltà di descriverlo
• Dobbiamo parlare di Primary Healt Care? E di
risposte multidisciplinari?
• Quindi esiste un campo d’azione delle cure
territoriali?
• Quindi dobbiamo definire il metodo clinico delle
cure territoriali in collaborazione con gli altri
attori delle cure primarie?

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