1. Informazione e
consenso del paziente
in Medicina Generale
Massimo Tombesi e Sergio Bernabè
XIV Congresso CSeRMEG - Rimini 16-18 novembre 2001

2. 2
PPiccola sintesi di storia del consenso informatoiccola sintesi di storia del consenso informato
Principio di beneficienza:
“il medico deve fare il bene del
paziente”
Lo scopo della medicina è
intrinsecamente “buono”
Ogni essere umano adulto e capace ha
il diritto di determinare cosa debba
essere fatto con il suo corpo; un
chirurgo che esegue un’operazione
senza il consenso del paziente
commette violenza privata.
Il medico può agire solo dopo che il
paziente abbia dato il suo consenso.
Non si può forzare il paziente a
sottoporsi a trattamenti che rifiuta
Il medico ha il dovere di comunicare al
paziente ogni fatto che sia necessario
a formare la base di un intelligente
consenso del paziente al trattamento
proposto
Il consenso non può essere una delega
in bianco. Il paziente deve avere gli
strumenti per accettare o rifiutare
consapevolmente.
La necessità del consenso è oramai scontata
Ma se l’informazione è un prerequisito del consenso,
quale tipo di informazione va data e come?

3. 3
Quale tipo di informazione va data e come?
1. Va data a tutti - secondo gli standard
professionali - l’informazione sullo
“stato delle conoscenze” conforme alla
corretta prassi professionale
1. Va data a tutti - secondo gli standard
professionali - l’informazione sullo
“stato delle conoscenze” conforme alla
corretta prassi professionale
L’informazione risulterebbe così “oggettiva”, però:
 è centrata sulla patologia o sul medico
 è difficile stabilire in assoluto quale sia la corretta
prassi professionale
 quanto deve essere approfondita?
 quale comprensibilità va assicurata?

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Quale tipo di informazione va data e come?
2. Va data l’informazione di cui
“un paziente ragionevole” ha
bisogno per prendere una decisione
2. Va data l’informazione di cui
“un paziente ragionevole” ha
bisogno per prendere una decisione
L’informazione risulterebbe così “centrata sul
paziente medio”. Però:
 Chi definisce lo standard medio? E come?
 Chi definisce la “ragionevolezza” del paziente?

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Quale tipo di informazione va data e come?
3. Va data l’informazione di cui
“lo specifico paziente” ha bisogno
per prendere una decisione
3. Va data l’informazione di cui
“lo specifico paziente” ha bisogno
per prendere una decisione
L’informazione risulta così:
• centrata sullo specifico paziente
• tiene conto del suo livello culturale
• è utilizzabile nella prospettiva dei suoi valori di riferimento
Informazione e acquisizione del consenso, sono in tal modo
necessariamente interattive e contestualizzate (nella
consultazione e nella storia assistenziale)

6. 6
Quale tipo di informazione va data e come?
Tenuto ovviamente conto della specifica situazione
clinica, dell’importanza della decisione da prendere
e del coinvolgimento del paziente:
– non esiste consenso possibile in assenza di informazione
calibrata (anche nelle forme) sullo specifico paziente che
si ha di fronte, tenuto conto delle sue esigenze, bisogni,
richieste, livello culturale (“variabilità informativa”?)
– tuttavia l’informazione dovrebbe includere anche lo
stato delle conoscenze scientifiche (leaflets?), gli elementi
di cui tiene conto il paziente medio - comunque definito -
(“Position Papers” della MG?), e i tutti i dati che il
medico ritiene vadano tenuti in considerazione perché
importanti (e il paziente può non esserne consapevole)

7. 7
CConsenso del paziente e ruolo del MMGonsenso del paziente e ruolo del MMG
• Scopo del consenso informato è:
– garantire il rispetto e il diritto di autodeterminazione
del paziente
– riconoscere che un ruolo attivo del paziente nelle
decisioni è spesso la migliore garanzia che si otterrà una
reale promozione della sua salute e del suo benessere
• Ma se i valori del paziente entrano nel giudizio clinico,
inevitabilmente ne ridefiniscono gli scopi terapeutici
• Qual è quindi una possibile definizione della ‘mission’ del
MMG, considerato che informazione e consenso (se non si
esauriscono nell’abbellimento dei “sì” e dei “no” pronunciati
del paziente alla fine della consultazione) ridefiniscono la
legittimazione degli scopi del MMG?

8. 8
Quali scopi della Medicina ??
Scopi “giusti” della
medicina:
–Prevenzione delle malattie e
danni fisici, conservazione
della salute
–Alleviamento del dolore e
sofferenze causate da
malattie
–Assistenza e terapia dei
malati e di quelli che non
possono più essere guariti
–Rimozione dei rischi di morte
prematura e propiziazione di
una morte serena
Scopi “giusti” della
medicina:
–Prevenzione delle malattie e
danni fisici, conservazione
della salute
–Alleviamento del dolore e
sofferenze causate da
malattie
–Assistenza e terapia dei
malati e di quelli che non
possono più essere guariti
–Rimozione dei rischi di morte
prematura e propiziazione di
una morte serena
Scopi “sbagliati” della
medicina:
–“La medicina mette a
repentaglio se stessa quando
si considera esclusivamente
strumento per la
massimizzazione delle scelte
e dei desideri individuali”
Scopi “sbagliati” della
medicina:
–“La medicina mette a
repentaglio se stessa quando
si considera esclusivamente
strumento per la
massimizzazione delle scelte
e dei desideri individuali”
“The goals of medicine”
(Hasting Center di New York,
Napoli, 1997)

9. 9
Il ruolo del MMG:
Ruolo = Compito = Scopo, fine
• La “mission” del MMG non è perciò quella di realizzare
obiettivi clinici predefiniti, ma quella di:
• rendersi disponibile, come Professionista e non solo come
Clinico, rispetto a possibili obiettivi di salute
“Non esiste alcun fine della medicina
che non crolli miseramente di fronte all’ultimo
dei pazienti che non lo faccia suo”
(A. SANTOSUOSSO, 1998)
“Non esiste alcun fine della medicina
che non crolli miseramente di fronte all’ultimo
dei pazienti che non lo faccia suo”
(A. SANTOSUOSSO, 1998)

10. 10
Un MMG “Professionista” o “Clinico” ?
“… quel disagio decisionale dichiarato dai medici, è
generato da una discrepanza tra gli obiettivi della
valutazione medica e le istanze realmente poste dalle
persone che richiedono la consultazione”
“… il MMG cerca, sulla base delle sue conoscenze
scientifiche e delle sue competenze professionali, di dare
una risposta a coloro i quali si rivolgono a lui per
recuperare la capacità di essere attivi e tornare a vivere
nel modo per loro più adeguato”
“… nel far ciò il MMG concepisce l’infermità narrata
grazie al recupero di ciò che i medici ospedalieri,
specialisti e cliniche universitarie, solitamente gettano
nel bidone della spazzatura della scienza …“

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CConsenso del paziente e ruolo del MMGonsenso del paziente e ruolo del MMG
• Questo ridimensiona molto, almeno in prevenzione (cioè nel 60-
70% del carico assistenziale di un MMG), la possibilità di
perseguire scopi autodeterminati dalla medicina, sulla base di
valori coincidenti con gli esiti prescelti (gli end-points) negli
studi clinici, perché:
– ci sono benefici validi in genere in termini di popolazione
(selezionate ad esempio in quanto “a-rischio-di-qualcosa”) ma che
risultano spesso minimi nel singolo individuo [NNT] a cui si chiede
di aderire (per contribuire all’effetto complessivo??)
– la diagnosi e i trattamenti hanno numerosi effetti che travalicano i
semplici end-points dei trials clinici randomizzati
– non è chiaro quale impatto hanno, sugli aspetti relativi al “to care” i
trattamenti finalizzati alla riduzione degli end-points (“to cure”)
• Il tasso di adesione a certi interventi preventivi (screening,
riduzione dei fattori di rischio, ecc.) non è una accettabile misura
della qualità della strategia che lo promuove

12. 12
Qualificazione del consenso e del dissenso
• Questo ridimensionamento non va visto con preoccupazione: è più
che ragionevole pensare che gli obiettivi tradizionali degli studi
clinici controllati (in generale riduzione di morbilità, mortalità,
miglioramento della qualità della vita) siano di norma condivisi dal
paziente: in tal caso lo scopo dell’informazione è di qualificare il
suo consenso (anche esercitando una “medicina critica”)
• Quando non c’è consenso, il compito del MMG è quello di riuscire a
far includere nella valutazione del paziente elementi di razionalità
scientifica, portandolo eventualmente a qualificare il suo dissenso
• Qualificare il dissenso significa per il paziente assumersi delle
responsabilità: solo in quel momento il MMG può interrompere il
suo sforzo di rispettosa persuasione. Qualificare il consenso significa
condividere la responsabilità (e anche prevenire i contenziosi)

13. 13
Problemi ...
• Quanto è compatibile l’informazione “corretta e completa” con i
tempi della consultazione?
• In quanti casi i MMG possiedono informazioni “corrette e
complete”, rispetto alle condizioni che affrontano tutti i giorni?
• Quanto i MMG sono in grado di di comunicarle in modo
pertinente e adatto alle capacità del paziente di comprenderle?
• Quanto i MMG sono capaci di fronteggiare l’offerta “esterna”
di informazione/prestazioni, assai criticabile ma anch’essa
“pertinente” dal punto di vista del paziente?
• Quanto i MMG sono in grado di comprendere i reali bisogni di
informazione dei pazienti ed il senso delle loro domande?
• Quanto questo modello è proponibile ed applicabile al di fuori
di una élite di pazienti assistita da una élite di medici?
• Quanto, tutto ciò, “funziona” …?

14. 14
Con - sentire
• L’informazione “corretta e completa” non va data sempre nel corso
di una unica consultazione. Inoltre non è un “corpo estraneo”
rispetto alla comunicazione-relazione col paziente: si articola in
modo interattivo nel corso del processo assistenziale, e non
richiede molto tempo aggiuntivo, salvo per registrare anche le
informazioni che vengono date: una buona tenuta della cartella
clinica serve per poter documentare l’iter seguito.
• Capacità intellettuali del paziente, informazioni di qualità adeguata,
comprensione del senso da parte dei MMG, non sono tanto dei
presupposti finalizzati ad un consenso inteso come
“autorizzazione” alla decisione finale, quanto elementi che entrano
in gioco durante tutto il tempo in cui MMG e paziente giungono a
con-sentire, costruendo assieme il senso del processo terapeutico
(ma anche diagnostico: tutto viene comunque negoziato).

15. 15
Ma la MG vende comunque i SUOI prodotti
• Ed è ovvio che in MG si ponga altrettanto un problema di consenso del
medico rispetto ai modi in cui il paziente persegue le sue istanze
• Vanno sviluppate competenze nella comunicazione, ma serve anche che
la MG definisca collettivamente e criticamente le sue posizioni e le
renda visibili, al pubblico e alla comunità scientifica.