Seminario di Primavera CSeRMEG 14 aprile 2012 RICERCA IN MEDICINA GENERALE: dall'idea al progetto - www.csermeg.it

1. Studio sulla
depressione
in Medicina Generale
Guido Danti

2. www.isd-gp.it

3. La storia

4. È uno studio multicentrico: 324 MMG

5. I pazienti di ISD

6. Lo studio
1) Tecnicamente si può definire come studio osservazionale
longitudinale, con misure di esito.
2) Per il grado atteso di non-definibilità di criteri diagnostici
riconducibili da una parte a "soglie" di gravità e dall'altra a
trattamenti raccomandati, la coorte longitudinale prevede al
suo interno anche una sotto–popolazione "sperimentale":
secondo una logica ormai ben consolidata e condivisa,
laddove c'è "incertezza" sul comportamento da assumere, la
gestione del caso è decisa non con criteri empirici, ma
attraverso una randomizzazione centralizzata.

7. Protocollo dello studio
70/2.417
(2,9%)

8. http://www.ausl.re.it/home/DocumentViewer.aspx?ID=3001&TIPODOC=IAP

9. I dati di partenza: scriveva Edo Parma
• 1 paziente su 10 soffre di qualche disturbo
depressivo e almeno 1 su 20 soddisfa i criteri
per la diagnosi di un episodio depressivo
maggiore.
• La letteratura è ricca di studi che indicano la
inefficacia diagnostica del medico di base e la
sua incompetenza o inaffidabilità terapeutica
per l’uso di farmaci impropri o di dosi sub
terapeutiche di farmaci efficaci.

10. • In letteratura circa il
50% dei pazienti non
viene identificato e
sotto-trattato
• I MG si dimostrano
bravi nell’impiegare
le scale e scoprire i
pazienti (18,7% -
10,7% severi
all’esordio)
• Vanno rivisti e
migliorati i
trattamenti
farmacologici (TCA
sottosati)

11. Frequenze e caratteristiche dei problemi
Senza deficit
funzionali
rilevanti
(8,3%)
Con deficit
funzionali
rilevanti
(8,7%)
Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]

12. I paesi europei
Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]

13. Nel nostro paese
Berardi D et al. 2002 – depression in primary care 8,4% [GHQ-12 plus ICD-10]

14. Lasciate fare agli analisti
Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]

15. Scriveva Edo sulla diagnosi
• “chi ritiene che il medico di base attui una inefficace e inefficiente
gestione della depressione fonda la sua posizione sulla presunzione che il
momento diagnostico sia l’elemento cardine della migliore riuscita
terapeutica. Non sembra, invece, che la prognosi venga sostanzialmente
modificata dalla correttezza della diagnosi (suddivisione dei pazienti nei
vari sottogruppi diagnostici)”
• “la diagnosi di depressione dovrebbe essere considerata un semplice
segnale di gravità della malattia; in altri termini la presenza della
depressione, data la gravità dei suoi sintomi, è così evidente da non poter
essere ignorata”

16. Scriveva Edo sulla terapia
• “i dati disponibili non consentono di mettere in luce uno specifico farmaco
attivo su una particolare depressione … pertanto le regole che guidano la
scelta del farmaco seguono logiche diverse da quelle rispondenti ad un
inquadramento nosografico preciso e dettagliato della condizione”
• “nella depressione lieve e moderata non vi sono differenze di esito tra
medicina generale e specialistica
– 48% vs 90% raggiungono i 150 mg di amitriptilina;
– 45% vs 60% proseguono il trattamento oltre le 3 settimane
– ciò non incide sulla percentuale di miglioramento”

17. Gli psichiatri sdoganano le bassi dosi di
TCA

18. L’evento critico

19. La prescrizione di SSRI quadruplica

20. Eventi sentinella
• Il BIF dedica 4 numeri alla
depressione ed alla medicina
generale
– La depressione in medicina generale
– La farmacologia degli antidepressivi
– Linee-guida per la scelta dei farmaci
antidepressivi
– Impiego degli antidepressivi al di
fuori della depressione
• I bollettini indipendenti (ISDB)
moltiplicano gli interventi
– Dialogo sui farmaci
– Ricerca & Pratica
– Informazioni sui Farmaci RE
– Giornale Italiano di Farmacia Clinica
• La definizione diagnostica
Si ritiene che oltre il 50% dei casi di
depressione rimangano non diagnosticati
in medicina generale e l’atipicità dei
quadri clinici è una delle cause di questo
problema.
• La disponibilità di nuovi farmaci
Gli SSRI consentono di raggiungere una
popolazione non trattata in prevalenza
giovane (donne nel 70% dei casi) con una
prevalenza d’uso dei farmaci che sale dal
1,7 (1998) al 5,7% (2001)
• Il “misuso”
La rassegna indica “con chiarezza” come
l’impiego degli antidepressivi sia esteso a
numerose condizioni che esulano
dall’ambito ristretto dei disturbi
depressivi (leggero calo del tono
dell’umore, disturbi alimentari, insonnia e
depressione maggiore) e solo per un
breve periodo.

21. 51 MMG Verona - 2000
Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2002

22. Gianni Tognoni: “occupiamoci del problema!”

23. In sintesi lo stato dell’arte
• Sappiamo quanto sia frequente la condizione
(DM 6% - MD+DD 17% - IA 25%)
• La diagnosi è un problema critico?
– La depressione può sfuggire al MG?
– Quanto pesano i disturbi depressivi sulla qualità della vita
delle persone?
– Condizioni altre: confondenti, indicative di comorbidità,
indicatori di terapie ex-juvantibus
• Le terapie sono efficaci?
– Terapie farmacologiche
– Terapie non farmacologiche

24. Il processo di cura

25. Le domande critiche sulla diagnosi
– Gli strumenti disponibili (le “scale” sviluppate in ambito
specialistico) non sono sovrapponibili e non sostituiscono il
“giudizio clinico” (percezione) del medico generale che va al
di là dei cut-off
– Proprio per le caratteristiche del disturbo depressivo
(variabilità, ciclicità, atipie …) il medico indaga fattori diversi
(extra-clinici?!), non in modo sistematico, ma a partire dalla
conoscenza di sfondo del proprio paziente
– Gli studi compiuti mancano di un approccio “longitudinale” i
soli in grado di chiarire a quali esiti conducono le valutazioni
dei medici

26. Le domande critiche: la terapia
– La presa in carico, sia farmacologica che non farmacologica, si
definisce come “assunzione di responsabilità a seguire il
paziente” garantendogli un processo completo di cure
– Gli studi sono numerosi ma non conclusivi e prodotti in sistemi
sanitari diversamente organizzati
– Gli interventi farmacologici modificano la storia naturale della
condizione?
– Quali sono gli interventi non farmacologici adottati dai medici
generali, e a quali esiti conducono?

27. Dal protocollo di ISD

28. I pazienti

29. Il valore del numero dei sintomi presenti

31. L’inquadramento diagnostico

32. I trattamenti: farmaci nel 87,5%
56,3%

33. Terapia con gli antidepressivi
Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2006

34. Given these data,
there seems little evidence to
support the prescription of
antidepressant medication to
any but the most severely
depressed patients, unless
alternative treatments have
failed to provide benefit.

35. Gli interventi non farmacologici

36. La diagnosi
11,1%

37. Scale e consulenze

38. General practitioners do not decide on drug treatment or referral
for depression on the basis of questionnaire scores alone, but also
take account of other factor such as age and physical illness.
The two most widely used severity questionnaires perform
inconsistently in practice suggesting that changing the
raccomended threshold scores for intervention might make the
measures more valid, more consistent with practitioners’ clinical
judgment, and more acceptable to practitioners as a way of
classifying patients.

39. Come stanno i pazienti a fine studio?

40. Il lavoro di analisi è tutto da compiere …
Una coorte longitudinale di 2.090 pazienti seguiti per 12 mesi (24-48?)
- È possibile costituire un gruppo di medici del CS per assistere
e coadiuvare gli analisti e progettare ulteriori studi?
Una coorte trasversale di 2.417 pazienti inclusi