Sesión clínica: "Evidencia de las herramientas para cambios de estilos de vida en Atención Primaria".
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Sesión clínica: "Evidencia de las herramientas para cambios de estilos de vida en Atención Primaria". Por Lourdes Quiles Sánchez, R4 de MFYC del CS Jesús Marín (Molina de Segura, Murcia).
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- 2. “ Si buscas resultados diferentes, no hagas siempre lo mismo” (A. Einstein, 1955)
- 3. INTRODUCCIÓN Recomendaciones preventivas y consejos Estrategia fundamental para mejorar la salud de la comunidad Med Clin (Barc). 2005;125(4):154-7
- 4. PROBLEMÁTICA…. Escasa formación Creen que paciente no desea consejo Tiempo limitado en consulta Ser mas capaces de controlar hipertensión en lugar de tabaquismo “Oportunidad perdida” subestimando información que paciente desea obtener Obstáculos de tipo estructural y organizativo Med Clin (Barc). 2005;125(4):154-7
- 5. ESTILOS DE VIDA… Mayor impacto (OMS,2009) Menor atención Inversión fundamental en diagnóstico y tratamiento Con dieta saludable, actividad física y no fumar (OMS, 2002,2009) evitaríamos 65-80% enfermedades CV, 75-90% DM, 20-30% cáncer ¿Luchamos contra las causas ? Bully P. et al. Preventive Medicine 76 (2015) 576-595
- 6. ESTUDIOS RECIENTES…. Hábitos saludables y uso moderado de alcohol reduce mortalidad y aumenta esperanza de vida Sólo el 9% de los españoles de edad 18-64 años (3% ningún hábito saludable) Bully P. et al. Preventive Medicine 76 (2015) 576-595
- 7. CONSECUENCIAS… Bully P. et al. Preventive Medicine 76 (2015) 576-595
- 8. ¿QUÉ HACER DESDE NUESTRA CONSULTA? Bully P. et al. Preventive Medicine 76 (2015) 576-595
- 9. HERRAMIENTAS PARA CAMBIOS DE CONDUCTA… CONSEJO MÉDICO (2.5-10%) ETAPAS DEL CAMBIO ENTREVISTA MOTIVACIONAL Rivera Mercado S, Villouta Cassinelli MF, Ilabaca Grez A. Aten Primaria. 2008;40(5):257-261
- 10. MODELO TRANSTEÓRICO (“ETAPAS DEL CAMBIO”) MANTENIMIENTO PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACCIÓN Rivera Mercado S, Villouta Cassinelli MF, Ilabaca Grez A. Aten Primaria. 2008;40(5):257-261 RECAÍDA
- 11. • Reconocer problema • Considerar el cambio Precontemplación • Motivar preparación para acciónContemplación • Apoyar planificación inicio de la acción Preparación • Fomentar mantenimiento del cambio Acción • Ayuda a evitar recaídasMantenimiento Rivera Mercado S, Villouta Cassinelli MF, Ilabaca Grez A. Aten Primaria. 2008;40(5):257-261
- 12. EVIDENCIAS DEL MODELO TRANSTEÓRICO… Actividad física No evidencia Tabaco Eficacia de reducción a largo plazo Dieta Evidencia a corto plazo Bully P. et al. Preventive Medicine 76 (2015) 576-595
- 13. ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM) Según Miller y Rollnick: “ Método directivo, centrado en el paciente, que trata de aumentar la motivación intrínseca para el cambio, ayudando al paciente a explorar y resolver su ambivalencia” Bóveda Fontán J et al. Aten Primaria. 2013; 45 (9): 486-495.
- 14. Expresar empatía Desarrollar las discrepancias “Rodar” con la resistencia Apoyar la autoeficacia Rivera Mercado S, Villouta Cassinelli MF, Ilabaca Grez A. Aten Primaria. 2008;40(5):257-261
- 15. EVIDENCIAS EN EM REVISIÓN COCHRANE: EM éxito en comparación con atención habitual o asesoramiento breve (mejores 20 min). Mejores resultados con médicos de familia. Bóveda Fontán J et al. Aten Primaria. 2013; 45 (9): 486-495.
- 16. Elley et al. : Por medio de entrevistas personales y telefónicas aumento de actividad física Ackerman et al.: breve EM por su médico de familia aumentaron su actividad Thompson et al (1999-2009): EM es atractivo y eficaz para salud CV pero con ciertas lagunas Bóveda Fontán J et al. Aten Primaria. 2013; 45 (9): 486-495
- 17. Inicialmente EM para abuso de alcohol Metaanálisis del 2006 evaluó efectividad de EM para disminuir su consumo comparando con no tratar, favorecieron levemente EM Rivera Mercado S, Villouta Cassinelli MF, Ilabaca Grez A. Aten Primaria. 2008;40(5):257-261
- 18. CONCLUSIONES… En el modelo de etapas del cambio sólo hay evidencia fuerte en intervenciones para promover alimentación saludable. La producción científica de EM ha crecido exponencialmente siendo utilizada en gran variedad de campos y formatos. Los estudios en los que se ha probado EM arrojan resultados controvertidos. Bully P. et al. Preventive Medicine 76 (2015) 576-595
- 19. Efecto positivo de la EM en amplia gama de intervenciones preventivas. La EM mejora con el aumento de la intensidad (eficaz incluso con breves encuentros) EM es coste-efectiva. EM no es la panacea para el abordaje de todas las situaciones y problemas. Bóveda Fontán J et al. Aten Primaria. 2013; 45 (9): 486-495
- 20. El entrenamiento de los profesionales en habilidades de comunicación tiene impacto demostrado en mejoras de salud. Las actividades de promoción de la salud incluyen las sanitarias y educativas pero también sociales, ambientales y económicas. Los chequeos generales no reducen morbilidad ni mortalidad.
- 21. BIBLIOGRAFÍA Córdoba R, Nebot M. Med Clin (Barc). 2005;125(4):154- 157. Rivera Mercado S, Villouta Cassinelli MF, Ilabaca Grez A. Aten Primaria. 2008;40(5):257-261. Bóveda Fontán J et al. Aten Primaria. 2013; 45 (9): 486- 495. VanBuskirk and Wetherell. J Behav Med. 2014 August ; 37(4): 768–780. Bully P. et al. Preventive Medicine 76 (2015) 576-595.
Notes de l'éditeur
- En el ámbito asistencial, la educaci´n y la promoción de la salud deberían abarcar todos los niveles de prevención, desde los consejos dirigidos a fomentar los hábitos de vida saludables hasta las recomendaciones para la mejora del cumplimeitno terapéutico y el fomento del autocuidado en las enfermedades crónicas.
- En la práctica las recomendaciones preventivas sobre hábitos de vida no se administran con la frecuencia esperada por diversas razones: A menudo los profesionales desconocen o infravaloran la eficacia de su consejo, tienen escasa formación en técnicas eficaces de comunicación y consejo o creen que paciente no desea un consejo sobre el estilo de vida cuando es atendido por otros problemas, además del escaso tiempo disponible en la mayoría de situaciones. Así mientras que los médicos creen que los tres principales factores de riesgo cardiovascular –hipertesión, colesterol y tabaquismo- son esencialmente modificables, la percepción de su propia efectividad al intervenir en ellos muestra diferencias importantes, siendo más capaces de controloar hipertesión en lugar de tabaquismo. Aunque la población considera que los médicos son la fuente de información y consejo más fiable y creíble en los temas relacionados con salud, muchas veces los profesionales subestiman la cantidad de información que el paciente desea realmente obtener, con lo cual se pierden oportunidades de realizar una acción educativa (oportunidad perdida). La media de frecuentación es seis visitas al año. Obstáculos y limitaciones de tipo estructural y organizativo (registo y evaluación de este tipo de intervenciones preventivas, así como la falta de incentivos para el profesional a fin de que las incorpore a la práctica asistencial) En España son escasos los estudios que han evaluado de forma sistemática la integración de las actividades preventivas en Atención Primaria; entre éstos cabe destacar los resultados de evaluación del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC, que ha estimado que sólo el 32.8% de los fumadores reciben consejo y el 44.7% de los bebedores de riesgo.
- Los factores relacionados con estilos de vida son los que tienen mayor impacto en la salud y reciben menor atención de los sistemas de salud. La inversión fundamental se realiza sobre detección y tratamiento de enfermedades, olvidándonos de luchar contra sus causas.
- Reduce mortalidad más del 50% y aumenta esperanza de vida más de 11 años. Sólo el 9% de los españoles de edad 18 a 64 años participan en esos cuatro hábitos saludables; 50% se carece en menos dos de ellos, 18% por lo menos tres, y 3% tenían ninguno de ellos en absoluto
- Esto no sólo tiene consecuencias clínicas sino también es de interés general (Por ejemplo la obesidad representa uno de los mayores problemas de salud en el mundo, lo que generará un incremento de enfermedades CV, DM y cancer y tiene mayores repercusiones económicas (Wang et al, 2011). Conglomerados de conductas no saludables que cada vez son más frecuentes en nuestra sociedad.
- Por lo tanto, todos los sectores, instituciones, organizaciones y tipos de foro reconocen cada vez más la necesidad de encontrar formas prácticas de promover estilos de vida saludables que sean eficaces, eficientes, y sostenibles. No está claro cómo lograr esto y en general no estamos ganando la batalla. Existen muchas oportunidades en los servicios de atención primaria para intervenir en el tiempo para reducir los factores de riesgo y promover Comportamientos saludables durante todos los días con el contacto con pacientes, miembros de la familia y otros compañeros. Estos servicios constituyen n el nivel más accesible de cuidado de salud, sirviendo a la mayoría de la población (70% de la población visitará su centro de salud asignado por algún razón durante el año, y el 95% visita al menos una vez en el período de 5 años. Por todas estas razones atención Primaria es fundamental para ayudar a cambios de comportamientos, tomando ventaja en la práctica habitual
- Consejo informativo, confrontativo o persuasivo en cambios de estilos de vida es débil (2.5-10%). Etapas del cambio que serán los pasos previos a la entrevista motivacional que Prochaska y DiClemente describen como la base para entender el proceso del cambio. Una de las intervenciones que se ha propuesto para mejorar los resultados respecto de cambios de conducta y cumplimiento de los tratamientos es la entrevista motivacional.
- Prochaska y DiClemente han descrito los pasos previos a la entrevista motivacional que se consideran como la base para entender el proceso de cambio. Considera el cambio como un proceso circular con diferentes etapas que van desde no pensar en la necesidad de cambiar hasta la etapa de mantenimiento de un cambio que ya se ha producido. El hecho que sea circular refleja que las etapas no funcionan en un solo sentido y que una persona antes de alcanzar un cambio definitivo puede girar varias veces alrededor del proceso, y que la recaída es un hecho esperable. La entrevista motivacional provee de las herramientas para avanzar en este proceso planteándose una conducta para cada etapa.
- . En particular, la pregunta de investigación hemos tratado de responder era, ¿¿ Qué modelos teóricos y que variables específicas (personales, psicosociales, y factores ambientales) derivadas de los modelos teóricos de cambio de comportamiento han demostrado su eficacia en las intervenciones o programas dirigidos a la modificación de los principales factores de estilo de vida (actividad física, la dieta, el alcohol y el tabaco) en adultos que reciben servicios de atención primaria de salud?
- El model de las etapas del cambio es el de mayor aplicación el los recientes años. Sin embargo, hay una necesidad de reflejar en su popularidad porque está limitada evidencia científica de Ajustes de APS sobre su mediados de eficacia a largo plazo en la modificación conductas de riesgo. Se observó una fuerte evidencia de la superioridad en las comparaciones de intervenciones basadas en las etapas del cambio con la práctica habitual en modificaciones en la dieta de corto plazo, la reducción de la ingesta de grasas específicamente y las calorías y el aumento del consumo de frutas y verduras, y para dejar de fumar a largo plazo La combinación de métodos, las distribución e intensidad de los participantes, y el tipo de profesional responsable de llevar a cabo la intervención en tal colección heterogénea de intervenciones que es imposible sacar conclusiones sobre las estrategias más útiles para hacer dieta y cambios de tabaco, cuando se examina desde esta perspectiva. No se encontraron evidencias para o se encontraron pruebas para establecer la superioridad de las intervenciones basadas en TPB (teoria de la conducta programada) o HBM (modelo de la conducta creyente) in promover la actividad física, dejar de fumar y la dieta saludable, en comparación con la práctica habitual.
- Inicialmente fue utilizada como una intervención clínica en pacientes con abuso de alcohol.
- Aplicabilidad: reducción conductas perjudiciales y promoción de hábitos saludables o adherencia a medicación Escenario: encuentro personal médico-paciente (consultas telefónicas, grupos) Contexto: hospitales generales, urgencias, práctica clínica general Como punto fundamental se considera la motivación personal, que no se consigue a través de los simples consejos sino que tiene que surgir de la reflexión del paciente al enfrentarse con su ambivalencia. Así, el profesional tiene un papel facilitador que identifica las contradicciones que existen en el paciente, entre su conducta actual y lo que considera como valores y bienes para su vida y su salud. Objetivo final: aumentar motivación intrínseca para que así surja un cambio, más que imponerlo desde el exterior: Expresar empatía: aceptación y respeto hacia la persona y su ambivalencia como proceso normal Utiliza los recursos de escucha activa y reflexiva para devolver al paciente los conceptos que ha intentado transmitir Desarrollar las discrepancias: La motivación al cambio ocurre cuando las personas perciben la discrepancia entre dónde están y dónde les gustaría estar. Se intenta aumentar el nivel de conflicto entre sus creencias y la conducta actual, esperando que sea el mismo paciente quien finalmente presente los argumentos para cambiar Rodar con la resistencia: evitar enfrentarse a sus declaraciones es el paso inicial. La actitud más adecuada es responder con empatía, no emitir juicios e intentar clarificar lo que quiere transmitir al paciente Apoyar autoeficacia: capacidad que tiene paciente para cambiar y transmitírselo. Se debe fortalecer la idea de que es él quien decide comenzar un cambio y mantenerlo
- En la prevención de conductas la entrevista motivacional no demostró tener un efecto significativo.
- Hay evidencia sólo es fuerte para establecer los beneficios de mediante intervenciones de APS sobre la base de TTM para promover la alimentación saludable La EM ha sido aplicada tanto en reducción de conductas perjudiciales como en promoción de hábitos saludables o adherencia a medicación en gran variedad de formatos desde las clásicas entrevistas psiquiátricas a intervenciones breves.
- Coste-efectiva: produce los mismo efectos que otros tratamientos activos y específicos sin consumir más recursos, pudiendo incluso requerir menos tiempo para lograr resultados similares Sus efectos son duraderos Más tiempo de tratamiento se relaciona con mejores resultados Resultados dicen que EM puede ser eficaz en minorías etnicas, especialmente en grupos de rechazo social, por el enfoque humanista de la autodeterminación