1. HOMBRO DOLOROSO
PEDRO RAMON ROMANOS CALVERA

2. EPIDEMIOLOGIA





El hombro doloroso es un motivo de consulta
frecuente en Atención Primaria; el tercero dentro de la
patología músculo esquelética, después de lumbalgia
y cervicalgia.
Su prevalencia: Entre el 10-15 % de de población
general, más frecuente en mujeres, siendo su
incidencia mayor entre los 45-65 años.
Incidencia anual : 15 episodios nuevos por cada 1000
pacientes
El costo asociado al tratamiento de la disfunción de
hombro durante el 2000 EEUU fue de $ 7 billones.
Si el dolor de hombro es persistente por mas de 3
años ,se relaciona con una discapacidad de cerca del
90% de los pacientes.

3. RECUERDO ANATOMICO

El complejo articular del hombro está formado por una
articulación mayor, la glenohumeral, y tres
articulaciones menores (esternoclavicular,
acromioclavicular y escapulotorácica).
Ligamento
acromioclavicular
Ligamento
coracoacromial
Acromion
Bursa subacromial
Tendón del músculo
supraespinoso
Apófisis coracoides
Cabeza larga del bíceps
Ligamento
coracoclavicular
Clavícula

4. GRUPOS MUSCULARES DEL
HOMBRO
Movimiento
Músculos
Inervación
Supraespinoso
C5,C6,C7
C6,C7
C6,C7,C8
C6,C7,C8,D1
C6,C7,C8,D1
C5,C6
C5,C6
Pectoral mayor
superficial
C5,C6,C7
Coracobraquial
C6,C7
Deltoides posterior
C5,C6
Redondo mayor
C5,C6,C7
Dorsal ancho
C6,C7,C8
Tríceps porción larga
C6,C7,C8,D1
Infraespinoso
C4,C5,C6
Redondo menor
Deltoides posterior
C5,C6
C5,C6
Deltoides
C5,C6
Pectoral mayor
Rotación
interna
Redondo mayor
Coracobraquial
Dorsal ancho
Pectoral mayor
Bíceps
Rotación
externa
C5,C6,C7
Deltoides anterior
Extensión
C5,C6
Tríceps porción larga
Flexión
C5,C6
C5,C6
Pectoral mayor superior
Aducción
C4,C5,C6
Deltoides
Bíceps porción larga
Bíceps porción corta
Abducción
C5,C6,C7
Subescapular
C5,C6,C7
Redondo mayor
C5,C6,C7
Dorsal ancho
C6,C7,C8

5. Etiología del hombro doloroso
Patrón Periarticular
Patrón articular
Causas extrínsecas
(el origen de la patología no está en el hombro)
• Patología tendinosa:
– Tendinitis y rotura del
manguito de los
rotadores (más
frecuente el tendón
supraespinoso).
– Tendinitis
calcificante.
– Tendinitis y rotura del
tendón largo del
bíceps.
• Patología de la bursa:
– Bursitis subacromial.
• Capsulitis retráctil:
– Hombro congelado:
asociado a diabetes
mellitus, enfermedades
tiroideas, etc.).
• Artritis glenohumeral:
– Inflamatorias (artritis
reumatoide, espondilitis
anquilosante).
– Microcristalinas (gota,
condrocalcinosis).
– Infecciosas.
• Artrosis glenohumeral:
– Postraumática.
– Secundaria a rotura masiva
del manguito.
• Artritis acromioclavicular
• Necrosis avascular
• Neoplasias primarias
o metastásicas
• Radicular de origen cervical:
– Patología de la columna cervical.
– Patología medular.
• Origen neurovascular:
– Distrofia simpático-refleja (síndrome
hombro-mano).
– Síndrome del desfiladero torácico.
– Infecciosas.
• Dolor referido:
– Patología pulmonar (tumor de
Pancoast).
– Patología cardiaca (IAM, pericarditis).
– Patología vesicular.
– Rotura de víscera abdominal.
• Otras patologías:
– Polimialgia reumática (bilateral).
– Fibromialgia.

6. EXPLORACION


La exploración física es la clave para el diagnóstico del
hombro doloroso, que sigue siendo un diagnóstico
principalmente clínico.
Hay que seguir 4 pasos por este orden: Inspección,
palpación, y movilidad pasiva, activa y resistida,
maniobras especiales (si sospecha de problemas del
manguito rotador).

7. EXPLORACION

Inspección: Postura antiálgica (hombro en rotación
interna y aducción y mano doblada sobre abdomen,
disminución de la hipertensión articular), luxación,
atrofias musculares, signos inflamatorios locales,
asimetrías,heridas,cicatrices etc..

Palpación buscando puntos dolorosos: Articulación
esternoclavicular (artritis, artrosis), articulación
acromioclavicular (artritis, artrosis), tuberosidad mayor
y menor del húmero, masas musculares (contracturas,
puntos gatillo).

Exploración de la movilidad: activa, pasiva y
contraresistencia

8. EXPLORACION

Movilidad.

Se debe explorar siguiendo siempre la misma
sistemática:movimientos activos, pasivos y
maniobras resistidas; siempre en los dos
brazos, para intentar discriminar selectivamente
la patología del paciente y su posible origen:
patrón articular, extraarticular o causas
extrínsecas.

9. MOVIMIENTOS
ACTIVOS
La realización de movimientos activos sin
dolor ni limitación, implica que la articulación
y las estructuras periarticulares no están
lesionadas.

10. 
Maniobra de Apley
Maniobra de Apley
Se pide al paciente que
pase la mano por detrás de
la cabeza y se toque el
hombro opuesto (abdución y
rotación externa) y después
debe tocarse el ángulo
inferior del omoplato
opuesto (addución y
rotación interna). Esta
maniobra permite explorar
de manera rápida y sencilla
la movilidad de hombro.

11. Maniobra de arco
Maniobra de arco
doloroso medio
doloroso medio
Respuesta dolorosa a la
movilización activa entre
los 60º-100º. Nos orienta
hacia
tendinitis
del
supraespinoso o bursitis
subacromial.
Maniobra de arco
Maniobra de arco
doloroso superior
doloroso superior
Dolor a partir de 160º,
aparece
en
la
artritis
acromioclavicular.

12. Maniobra del
Maniobra del
brazo caido
brazo caido
El paciente parte de
una abducción
pasiva de 180º y
debe ser capaz de
dejar descender
lentamente el brazo
hasta los 90º
(gracias al
deltoides); el brazo
caerá bruscamente
cuando exista una
rotura del
supraespinoso.
Maniobra del
Maniobra del
brazo cruzado
brazo cruzado
El paciente eleva el
brazo en antepulsión de
90º y después lo lleva
extendido hacia el
hombro contrario
(aducción); es dolorosa
en la patología
acromioclavicular.

13. MOVIMIENTOS PASIVOS
Nos permiten comprobar si existe una verdadera
limitación funcional. Si la movilidad activa y pasiva
está limitada sugiere patología articular, si la
movilidad activa está limitada con la pasiva normal
hay que explorar los movimientos contraresistencia .

16. Maniobra de rotación
Maniobra de rotación
externa e interna
externa e interna
Maniobra de rotación
externa
Con los codos pegados al
cuerpo llevamos las manos
hacia fuera hasta conseguir
un ángulo cercano a los 90º.
Maniobra de rotación interna
El explorador llevará la mano del
paciente, por detrás del cuerpo,
hasta tocar el punto más alto que se
pueda en la columna dorsal,
comparando con la altura alcanzada
con el brazo sano.

17. Maniobra de
Maniobra de
abducción
abducción
El explorador sitúa los
dedos de la mano
sobre el ángulo inferior
de la escápula, con la
otra mano eleva el
brazo del paciente
hasta los 90º, y
comprueba que la
escápula no se mueve.

18. MANIOBRAS RESISTIDAS
 El
paciente intenta poner en
movimiento un músculo y el explorador
impide que se realice el movimiento.
Estas maniobras son dolorosas en la
patología tendinosa.

19. Maniobra de Yocum
Maniobra de Yocum


M. de pinzamiento
resistida
El paciente lleva el brazo
doloroso hacia el hombro
opuesto con el codo
pegado al cuerpo y el
explorador impide que el
paciente despegue el
brazo del tórax. Tiene el
mismo significado clínico
que la maniobra de
Hawkins.

20. Maniobra de abdución contraresistencia
Maniobra de abdución contraresistencia
(M. de Jobe)
(M. de Jobe)

El paciente intenta elevar los
brazos contraresistencia con
los codos extendidos, los
brazos en abdución de 90º y
los pulgares hacia abajo.
Explora el supraespinoso.

Si hay una clara impotencia
para mantener el brazo en
abducción en 30º hay que
sospechar rotura del
supraespinoso.

21. Maniobra de rotacion externa
Maniobra de rotacion externa
contrarresistencia
contrarresistencia
(M. de Patte)
(M. de Patte)

El paciente eleva el
brazo en abduccion
de 90º con el codo en
flexión de 90º; intenta
la rotacion externa
contraresistencia y el
explorador se lo
impide. Explora el
infraespinoso.

23. Maniobra de rotacion interna
Maniobra de rotacion interna
contrarresistencia
contrarresistencia
(Signo de Napoleon)
(Signo de Napoleon)

Con los codos
pegados al cuerpo y
en flexión de 90º, el
paciente intenta rotar
internamente y el
explorador se lo
impide. Explora el
subescapular.

24. Maniobra de Gerber
Maniobra de Gerber

El paciente tiene que
realizar la rotación
interna del hombro hasta
poder poner la mano
sobre la espalda.
Habitualmente el
paciente puede separar
la mano del plano dorsal.
El explorador fuerza la
rotación interna y suelta
de repente la mano; si
existe rotura del
subescapular, la mano
golpea contra la espalda.

25. Maniobra de
Maniobra de
Yergason
Yergason

Supinación resistida de
la mano, con el codo en
flexión de 90º. Explora el
tendón bicipital (porcion
corta).
Maniobra de Speed
Maniobra de Speed

Flexión contraresistencia
con el codo y el hombro
extendidos 90º. Explora
el tendón bicipital
(porción larga).

26. MANIOBRA DE
MANIOBRA DE
ESTIRAMIENTO
ESTIRAMIENTO
Maniobra de estiramiento del
tendón del bíceps
Se trata de la extensión pasiva
forzada hacia atrás del brazo,
con el codo en extensión, y
palpando al mismo tiempo el
tendón bicipital. Resulta muy
dolorosa en la tendinitis bicipital.

27. Signo de Popeye
Signo de Popeye

Cuando el paciente
realiza la flexión del codo
contraresistencia y en
supinación se vera como
el vientre muscular se
desplaza hacia el codo,
como un pelota al
contraerse. Indica rotura
de la porción larga del
biceps.

28. MANIOBRAS ESPECIALES
MANIOBRAS ESPECIALES

29. Maniobras de exploracion de la
Maniobras de exploracion de la
inestabilidad glenohumeral
inestabilidad glenohumeral

A) INESTABILIDAD ANTERIOR
Prueba de aprension
Prueba de aprension

El explorar se situa detrás y le coge el brazo llevandolo a
90º de abducción y 90º de rotación externa , con la otra
mano le sujeta el hombro. La prueba consiste en acentuar la
rotación externa y la retropulsión, ejerciendo una fuerza en
la cabeza humeral de atrás hacia delante. Si esto provoca
dolor, indica una ienestabilidad anterior crónica.

30. Prueba de aprension
Prueba de aprension
Prueba de Aprehensión
Prueba de Aprehensión-recolocación

31. Maniobra de
Maniobra de
Cajon anterior
Cajon anterior

Paciente sentado con el
antebrazo reposado en el
muslo y el brazo
relajado, el explorador se
situa dertras, sujeta la
cabeza humeral y la
moviliza hacia delante y
hacia atrás. Este test
demuestra hiperlaxitud
global.

32. Hiperlaxitud
Hiperlaxitud
inferior de Neer
inferior de Neer

Paciente situado como en la
exploración anterior, el
explorador tira del codo
hacia abajo; se considera
positiva cuando aparece un
surco subacromial, lo que
traduce laxitud inferior o
inestabilidad
multidireccional.

33. B) Inestabilidad posterior

Se utilizan para valorar los
resultados posquirurgicos de
la cirugia del hombro y estas
son: prueba de inestabilidad
posterior. Cajon posterior.

34. Maniobras de exploracion de la
Maniobras de exploracion de la
articulacion acromioclavicular
articulacion acromioclavicular

Test de O´Brien o compresión
activa de la articulación

Consiste en realizar una flexión
del hombro, aducción y rotación
interna; maniobra muy dolorosa
Test de O´Brien en patología
acromio clavicular.

35. DIAGNOSTICO CLINICO Y
DIFERENCIAL

El diagnóstico es clínico, las características del
dolor y una exploración correcta del hombro nos
orientaran sobre su origen.

Al hacer el diagnóstico por la anamnesis y
exploración, tenemos que diferenciar si se trata
de un patrón articular o periarticular e intentar
distinguir la patología de la bursa y de los
diferentes tendones del manguito rotador.

36. Datos fundamentales en la
anamnesis del hombro doloroso
• Edad.
• Profesión y actividad laboral habitual.
• Forma de comienzo:
– Brusca.
– Insidiosa.
• Curso evolutivo:
– Agudo.
– Subagudo.
– Recidivante.
– Crónico.
• Características del dolor:
– Localización e irradiación.
– Carácter horario (diurno, nocturno, mixto).
– Tiempo de evolución.
• Desencadenantes:
– Posturas.
– Movimientos.
– Esfuerzos.
• Relación con el ejercicio, antecedente traumático.
• Características del dolor:
– Mecánico.
– Inflamatorio.
• Existencia de una patología reumatológica
o sistémica previa.
• Otros síntomas:
– Fiebre.
– Pérdida de peso.
– Etc.

38. Significado clínico de la exploración del hombro doloroso
Maniobras positivas
Clínica
Diagnostico
• Movimientos activos y pasivos
limitados y dolorosos.
Dolor de hombro generalizado
con signos inflamatorios.
• Artritis glenohumeral.
• Brazo cruzado.
• Arco doloroso superior.
Dolor en la parte superior del
hombro y al palpar la articulación acromioclavicular.
• Artritis acromioclavicular.
• Limitación de movimientos
activos y pasivos.
Mujeres de edad media con
patologias asociadas (diabetes, enf. tiroides).
• Capsulitis adhesiva.
• Hombro congelado.
• Hawkins.
• Arco doloroso medio.
Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos
inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial.
• Bursitis subacromial.
• Apley.
• Arco doloroso medio.
• Hawkins.
• Jobe.
• Yocum.
Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno.
• Tendinitis del supraespinoso.
• Brazo caído.
• Arco medio doloroso.
Postraumático en pacientes jóvenes.
En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro
doloroso crónico y debilidad para la abdución.
• Rotura del supraespinoso.
• Patte.
Dolor en la cara lateral del hombro.
• Tendinitis del infraespinoso.
• Rotación interna resistida.
Dolor de localización poco específica.
• Tendinitis del subescapular.
• Speed.
• Yergason.
• Estiramiento.
Dolor en la cara anterior del brazo.
• Tendinitis del bicipital.

40. MANEJO TERAPEUTICO

Se realizará de forma escalonada ,utilizando las
distintas herramientas terapéuticas al alcance
del médico de familia y de forma coordinada
con otros especialistas ,cuando sea
necesario(rehabilitador, fisioterapeuta,
reumatólogo, traumatólogo) .

41. TRATAMIENTO: REHABILITACION:
TRATAMIENTO: REHABILITACION:
FISIOTERAPIA:
FISIOTERAPIA:

Su objetivo es romper el circulo: inmovilidad, dolor y
perdida funcional, con la perdida de autonomía que
supone para el paciente en sus actividades básicas
habituales: asearse, vestirse, manejar objetos, etc.

Hay que intentar adaptar el tratamiento rehabilitador a
la patología y a las posibilidades reales de realizarlo
por parte del paciente: edad, funcionalidad, entorno
familiar.

Cuanto más precoz es el inicio del tratamiento mejores
son los resultados funcionales.

42. REPOSO
REPOSO



En fases iniciales de
dolor agudo intenso
Se debe mantener el
hombro en descarga, en
una posición de ligera
abducción y rotación
externa
Se puede utilizar un
cabestrillo con reposo
relativo y movimientos
pasivos ocasionales.
AINEs
AINEs


Son tratamiento de
primera línea en el
abordaje del hombro
doloroso
Se recomienda el empleo
de un AINE de primera
línea (Ibuprofeno 600
MG/8 h VO) como
tratamiento inicial

43. INFILTRACION DE
INFILTRACION DE
GLUCOCORTICOIDES
GLUCOCORTICOIDES

La técnica de infiltración supone la inyección intra o
periarticular de glucocorticoide, anestésico local, o
ambos. Su objetivo es reducir la inflamación y el dolor,
eliminar el círculo dolor-inmovilidad-perdida funcional y
poder restablecer la funcionalidad de la unidad
articular afectada.

Vías de acceso: Existen referencias anatómicas
accesibles por palpación para localizar los puntos de
inyección
.

45. CRITERIOS DE DERIVACION
1.
Sospecha clínica de rotura del manguito de los
rotadores: en este grupo de pacientes es necesario
completar el estudio por imagen con ecografia y
valorar la necesidad de cirugía según edad y patrón
funcional.
1.
Imposibilidad de llegar a un Diagnóstico especifico.
1.
Hombro congelado. Capsulitis.

46. CRITERIOS DE DERIVACION

4. Falta de respuesta al tratamiento escalonado:
a)
Limitación persistente de la movilidad activa.
Bursitis subacromial crónica sintomática.
Pérdida de fuerza progresiva.
Tendinitis calcificadas con mala evolución
clínica a pesar de tratamiento.
b)
c)
d)

5. Inestabilidad glenohumeral. La asociación de
luxación glenohumeral y rotura de manguito es muy
frecuente en pacientes ancianos.

47. CRITERIOS DE DERIVACION
Indicación quirúrgica.

Rotura del manguito de los rotadores o tendon del bíceps en
pacientes jóvenes.

TRAUMATOLOGIA
Roturas o tendinitis del manguito que no mejoran tras tratamiento
conservador.

Bursitis subacromiales crónicas.

Inestabilidad glenohumeral grave.

Tendinitis calcificadas que no responden a tratamiento.

REUMATOLOGIA
Cuando no se llega a un diagnóstico

No mejoría con tratamiento inicial.

Sin respuesta a la técnica de infiltración si esta se realiza.

Hombro congelado.

Inestabilidad glenohumeral no operada

REHABILITACION
Roturas del manguito en gente mayor

Tendinitis no calcificantes del manguito de los rotadores

No respuesta a tratamiento inicial.

Limitación a la movilidad pasiva


48. GRACIAS