3. Introducción
• Una de las patologías más frecuentes en pediatría.
• Superada solo por patología respiratorias y gastrointestinales.
• Causa más frecuente de fiebre sin foco en el menor de 2 años.
• Importancia del diagnóstico: posible marcador de anomalías
anatómicas o funcionales subyacentes
• En las últimas décadas → procedimientos y seguimientos
prolongados, incómodos para los pacientes y estresante para los
padres.
• Es importante reconocer y detectar adecuadamente una ITU
para evitar el daño renal permanente y evitar tratamientos y
exámenes innecesarios por un diagnóstico positivo incorrecto.
4. Definiciones
• Infección del tracto urinario: grupo heterogéneo de condiciones con etiologías
diferentes, que tienen por denominador común la presencia de invasión, colonización
y proliferación bacteriana en el tracto urinario, asociada a sintomatología clínica
variable.
• Bacteriuria asintomática: presencia de urocultivo positivo (al menos tres)sin
manifestaciones clínicas.
• ITU baja o cistitis: infección localizada en la vejiga.
• ITU alta o PNA: infección localizada en el parénquima renal.
• ITU Recurrente: 3 o más episodios de ITU baja o 2 o más episodios de ITU alta en un año
• Recaída: mismo germen.
• Reinfección: germen distinto.
5. Epidemiología
• En RN y lactante menor son levemente más frecuente en hombres.
• En > de 2 años → 5 veces más común en las mujeres.
• 18-50% de las ITU sintomáticas tienen (RVU) y el 10-15% alguna malformación congénita
del árbol urinario.
• Prevalencia global de 5%.
• 8-10% en niñas v/s 2-3% en niños
• Incidencia anual de 3,1/1.000 niñas v/s 1,7/1.000 niños.
• Recurrencia de un 30% en niñas v/s 23% en niños.
• 2ª o 3ª ITU la tasa de recurrencia excede el 60 al 70%.
• Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión,
insuficiencia renal o ambas.
6. Factores de riesgo
• ITU previa
• Historia de fiebre recurrente sin foco
• Diagnóstico antenatal de anomalía renal
• Antecedente familiar de RVU o enfermedad renal.
• Anomalía del tracto urinario
• Constipación
• Disfunción miccional
• Globo vesical
• Uretra corta
• Fimosis en el lactantes
• Otros: tipo de pañal? Frecuencia de cambio de pañal?
7. Agente etiológico
• La infección con un organismo que no
sea E. coli se asocia con mayor daño renal.
• Por hongos: inmunosupresión, el uso a
largo plazo de la terapia con antibióticos
de amplio espectro y sonda vesical
permanente.
8. Patogenia
•Más cantidad de antígeno KI
•Más hemolisinas y exotoxinas
→ dañan el uroepitelio
•Más resistentes al
suero bactericida y
al pH ácido de la orina
•Tiene motilidad → flagelo
•Pili o fimbrias → mayor
adhesión al epitelio
Patógeno
•Contigüidad: escasa
importancia
•Hematógena: contexto
de sepsis , sobre todo en RN
(3%)
•Ascendente: bacterias que
migran por la uretra, se
multiplican en la vejiga y
colonizan el riñón (por reflujo de
orina desde el uréter)
Mecanismo
de infección •Mecanismos defensivos:
•Lavado vesical
•Capacidad lítica de la
mucosa vesical
•IgA e IgG, orina con alto
contenido de amonio y urea,
pH bajo, lisozima y proteína
de Tamm-Hosfall o
urosomucoide
Huésped
9. Enfrentamiento
Historia clínica
• Incontinencia, urgencia, maniobras de retención
• Constipación crónica
• ITU anterior
• Anteriores enfermedades febriles no diagnosticadas
• Antecedentes familiares de ITU frecuente, RVU y otras
anomalías genitourinarias
• Anomalía renal diagnosticada prenatalmente
• Presión arterial elevada
• Falta de crecimiento
• Hábitos miccionales, higiene, edad de control esfínter.
10. Enfrentamiento
Examen físico
•Presión arterial, temperatura
•Los parámetros de crecimiento
•Examen abdominal
•Evaluación de la sensibilidad suprapúbica y
costovertebral
•Genitales externos (fimosis o sinequias labiales, signos de
vulvovaginitis, cuerpo extraño vaginal, ITS)
•Signos extrarrenales de malformaciones:
•Forma o en la implantación del pabellón auricular,
diástasis o agenesia de los músculos rectos anteriores,
anomalías de los genitales externos, sindactilia, ano
imperforado, etc.
11. Manifestaciones clínicas
Recién nacido
• Cuadro séptico con mal
aspecto
• Inestabilidad térmica
• Irritabilidad
• Letargo
• Rechazo alimentario
• Distensión abdominal,
vómitos, ictericia
• Estancamiento ponderal
• Fiebre aislada
Lactantes
• Fiebre
• Vómitos
• Alteración del ritmo de las
deposiciones
• Estancamiento ponderal
• Anorexia
• Orina de mal olor
• Dolor abdominal
• Hematuria
• Irritabilidad
• Llanto durante la micción
• Sd. Febril sin foco
Preescolar – Escolar
• ITU baja: disuria, polaqiuria,
urgencia miccional o
retención, dolor en
hipogastrio, enuresis,
hematuria, febrícula.
• ITU alta: fiebre, calosfros,
vómitos, dolor abdominal,
dolor lumbar, orina turbia
CEG.
12. Ojo!
• Elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de
la vía urinaria tales como:
• Chorro urinario débil.
• Masa abdominal o vesical.
• Aumento de creatinina.
• Septicemia.
• Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas.
• Infección por germen NO E. coli.
14. Toma de muestra
• Situación clínica del paciente (urgencia del diagnóstico y tratamiento) y su
capacidad para controlar la micción.
15. Diagnóstico
Historia clínico + examen físico
sugerente
Examen de orina sugerente de ITU
> 5 leucocitos x campo
> 10 leucocitos por uL
1 bacteria x campo
Nitritos (+)
Creatinina en pacientes con
antecedentes de ITU a repetición y/o
sospecha de lesión subyacente
Confirmación → UROCULTIVO
> 50.000
16. Imágenes
• Propósito:
• Localización de la ITU → SOLO ITU ALTA TIENE RIESGO DE
CICATRIZ RENAL
• Diagnóstico de RVU
• Diagnóstico de otras malformaciones
• Evaluación de secuelas/cicatriz
Ecografía renal y
vesical
(Anatomía –
toda 1ª ITU)
Uretrocistografía
miccional
(RVU)
Cintigrama renal
TC99 estático
DSMA (PNA)
18. Localización de la infección
• Difícil diagnóstico clínico de localización.
• Sugiere infección urinaria alta:
• Clínica: gran compromiso del estado general, fiebre alta y vómitos.
• Exámenes:
• Hemograma con leucocitosis y neutrofilia, desviación a izquierda y VHS elevada.
• PCR elevada > 20mg/L
19. Criterios de hospitalización
• Recién nacidos y lactantes < 3 meses.
• ITU febril con importante CEG a cualquier edad.
• Deshidratación.
• Sospecha de sepsis de foco urinario
• Hiperemesis
• Fracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre después de 48 horas de tto ATB efectivo)
• Antecedentes de malformaciones de la vía urinaria o fuerte sospecha de ellas.
• Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hospitalización
reciente, cateterismo)
• Riesgo social.
• ITU en adolescente embarazada.
23. Profilaxis
• Nitrofurantoína a dosis 2mg/kg/día es superior al Trimetropin pero tiene mayor riesgo de
abandono debido a sus efectos secundarios.
• Opción: Cefadroxilo 15 mg/kg/día
• Jugo de arándanos y probióticos no han evidenciado efectos beneficiosos
• OJO: la administración de profilaxis antibiótica está asociada con un aumento del riesgo de
infecciones por organismos resistentes.
Diagnóstico antenatal de anomalía de vía urinaria mientras completa
estudio.
Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.
RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen
baja posibilidad de presentar nueva ITU febril.
Uropatía obstructiva
ITU recurrente.
Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.
24. Seguimiento
• Orina completa + Urocultivo de control al 3er o 5to día de terminado el manejo
antibiótico.
• Está indicado antes sólo si el paciente persiste febril después de 48- 72 hrs.
• ITU alta con exámenes imagenológicos normales no requieren seguimiento, solo si
tiene factores de riesgo o antecedentes familiares de ITU recurrente.
• ITU recurrente debe ser evaluada por especialista.
• Pacientes con cicatrices renales requieren control rutinario de peso, talla, HTA,
proteinuria y función renal.
• Está demostrado que continuar el estudio y seguimiento con exámenes de orina de
rutina no permite anticipar el diagnóstico de ITU.
25. Indicaciones al alta
Educación → buena adherencia al seguimiento,
profilaxis y tratamiento.
Reforzar hábitos: hidratación adecuada, evitar
retención y constipación.
Buena técnica de higiene perineal.
Completar tratamiento ATB indicado
Profilaxis ATB
Consulta precoz ante fiebre sin foco aparente en
especial en los 6 meses posterior al episodio de ITU
26. Conclusiones
• Pensar en infecciones del tracto urinario en síndromes febriles sin foco.
• Una ITU no diagnosticada originará un retraso terapéutico y posiblemente un mayor riesgo
de daño renal.
• Diagnóstico es con UROCULTIVO.
• Una ITU diagnosticada erróneamente, a partir de una contaminación de la orina,
desencadenará una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos inapropiados.
• Realizar Ecografía renal y vesical a todo paciente con primer episodio de ITU.
• E. coli es el agente etiológico más frecuente por ende el manejo ATB empírico debe ir
dirigido a patógenos Gram (-).
• La existencia de infecciones urinarias de repetición incrementa el riesgo de presentar daño
renal permanente.
• No se recomienda la exploración de daño renal permanente mediante gammagrafía renal
en población pediátrica con una primera ITU febril.
27. Referencias bibliográficas
• Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Rev Chil Pediatr 2012; 83
(3): 269-278.
• Actualización y manejo de las infecciones urinarias en el niño. J Ma José Gracia Blanco, Pediátra.
Unidad de Nefrología pediátrica. Foro pediátrico.
• Guía de práctica clínica sobre infección del tracto urinario en la población pediátrica. Ministerio de
Ciencia e Innovación. Año de edición: 2011.
• Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama
de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-314, 2003.
• Infección de vías urinarias. Juan David González Rodríguez, Luis Miguel Rodríguez Fernández. Protocolo
diagnóstico terapeútico pediatría. Protocolos actualizados al año 2014;1:91-108.
• Infecciones del tracto urinario en los niños: Epidemiología y factores de riesgo. Nader Shaikh, MD -
Alejandro Hoberman, MD. 2014. UpToDate.
• Infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes: manejo agudo, proyección de
imagen, y el pronóstico. Nader Shaikh, MD - Alejandro Hoberman, MD. Este tema fue actualizada el 05
de febrero 2015. UpToDate.