Este documento describe los factores de riesgo, fisiopatología, diagnóstico, clasificación, características clínicas, problemas asociados, enfoque terapéutico y pronóstico de la parálisis cerebral. La parálisis cerebral se define como un grupo de síndromes motores no progresivos causados por lesiones en el cerebro en desarrollo. Los factores de riesgo incluyen infecciones intrauterinas, prematuridad, asfixia y traumas durante el parto. El diagnóstico se basa en la histor
2. FACTORES DE RIESGO
Infertilidad previa y aspectos de su tratamiento.
Problemas genéticos.
Infecciones intrauterinas crónicas (rubeola, citomegalovirus,
toxoplasmosis)
Malformaciones de SNC
Trastornos de la migración neuronal (Lisencefalia,
esquizoencefalia)
Exposición a sustancias químicas (mercurio)
Problemas placentarios incluyendo Hemorragias e
Insuficiencia.
Enfermedades tiroideas con deficiencia de Yodo.
.
3. FACTORES DE RIESGO
Muerte neonatal de un cogemelar.
Accidentes cerebrovasculares fetales.
Trauma físico intraparto.
Problemas de cordón.
Asfixia intraparto.
Prematuridad.
Bajo peso (- de 2,500 gr.)
Muy bajo peso (- de 1,500 gr.)
Productos múltiples.
4. FACTORES DE RIESGO
Diabetes materna.
Meningoencefalitis.
TEC grave.
Ingesta de sustancias tóxicas.
Anoxia por inmersión.
Malformación fuera de SNC.
Corionitis materna.
5. FISIOPATOLOGIA
Existe una lesión de estructuras
suprasegmentarias que controlan la postura y
el movimiento.
Se van a afectar:
Corteza sensitivo motora.
Vías descendentes en el área periventricular.
Ganglios de la base.
Sustancia negra del tallo cerebral.
Cerebelo.
6. FISIOPATOLOGIA
Como consecuencia las moto neuronas inferiores
responden sin control y de forma brusca y exagerada a las
demandas reflejas y voluntarias para asumir posturas y
realizar movimientos involuntarios.
Lo anterior se traduce en:
Alteración del control del tono.
Alteración del control de la fuerza muscular.
Movimientos anormales en reposo y en acción.
Persistencia y aumento de los reflejos posturales
primitivos.
Siempre habrá mayor alteración de músculos raquídeos
que de los inervados por pares craneales.
7. FISIOPATOLOGIA
La Lesión de Centros de Procesamiento superior origina una
perdida de la capacidad de interpretar la información
proveniente de las vías aferentes propioceptivas originadas en
músculo y tendones.
Los músculos con Hipertonia y Paresia son los agonistas, los
músculos opuestos funcionalmente son llamados antagonistas y
tienen disminuido por inhibición recíproca refleja el tono
muscular y a la larga la fuerza muscular con atrofia por desuso.
El tipo de PC esta asociado a las estructuras afectadas aunque
esto no siempre corresponde exactamente por la reorganización
de las neuronas y vías intactas.
8. DEFINICION
PC es una entidad que comprende un grupo de
síndromes motores no progresivos cuya
manifestaciones clínicas cambian con la edad,
relacionados con lesiones o anomalías del SNC
en las etapas iniciales del desarrollo.
Los elementos claves en la definición son:
Lesión Cerebral en un cerebro inmaduro.
Lesión no progresiva.
Manifestaciones clínicas cambiantes.
9. DIAGNOSTICO
Historia Clínica:
Factores de Riesgo.
Examen clínico.
Prueba de ayuda DX.
Controles periódicos: Exámenes mensuales los 3
primeros meses de vida en un niño con factores
de riesgo y después a los 6 y 12 meses si los
controles previos fueran normales.
Si hay patología los controles deben ser cada 3
meses.
10. DIAGNOSTICO
El diagnóstico se hace valorando la detección de retrasos en
la adquisición de hitos del desarrollo mediante el uso de
diversas escalas del desarrollo.
Durante los primeros meses sobre todo la valoración
neurológica del lactante depende del estado del tono y del
desarrollo de los reflejos infantiles.
Los ROT tienen poca importancia a esta edad y mayor en
niños no lactantes.
Es importante que no existan pruebas de trastornos
progresivos ó de perdidas de logros alcanzados con
anterioridad.
11. DIAGNOSTICO
Hallazgos en el examen:
Reflejo de succión y orientación persistente al
año.
Persistencia del reflejo del Moro al 5to. Mes.
Persistencia exagerada de los reflejos tónico
cervicales.
Ausencia de la reacción de paracaídas para los 6
meses.
Persistencia de mano en puño con pulgares
atrapados después de los 4 meses.
12. DIAGNOSTICO
Aumento de reflejos de estiramiento muscular con o sin
clono.
Aumento exagerado de las respuestas extensoras del
reflejo de soporte positivo.
Posturas de extensión de las extremidades inferiores
con o sin equinismo y entrecruzamiento de piernas.
Tendencia a pararse a la tracción de miembros
superiores.
Posturas patológicas (descerebración, decorticación,
opistótonos, tijeras con equinismo).
Movimientos anormales (atetoideos, distónicos).
13. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de PC se debe posponer
hasta los 2 años ya que un tercio de los
niños con factores de riesgo y dificultades
motoras iniciales pueden mejorar y no
presentan problemas para esa edad.
14. PRUEBAS DE AYUDA DIAGNOSTICA
Test del Desarrollo.
Test de valoración muscular.
Test de valoración articular.
Exámenes serológicos y de orina (TORCH, Perfil para
enfermedades metabólicas, gases arteriales, química
sanguínea).
Potenciales evocados auditivos y visuales.
Neuroimagenes: Ecografía Transfontanelar, TAC, RM.
Aplicación de Pruebas Psicológicas.
EEG
Evaluación Genética.
15. CLASIFICACIÓN SEGÚN DENHOFF
(Modificada Dr. Perlstein)
TIPO Espástica
Atetósica
Atáxica
Mixta
TONO Isotónica
Hipertónica
Hipotónica
Variable
17. CARACTERISTICAS CLINICAS
Formas Espasticas : Fundamentalmente
piramidales
Hipertonia
Hiperreflexia
Clonus
Babinsky
Tendencia al desarrollo de contracturas
18. CARACTERISTICAS
CLINICAS
Formas Atetósicas: Fundamentalmente
extrapiramidales
Movimientos y posturas anormales
desencadenados por actividad voluntaria y
cambios emocionales.
Desaparecen en sueño y reposo.
Tono muscular en forma de “Tubo de Plomo”
No tienden a hacer contracturas.
19. CARACTERISTICAS
CLINICAS
Formas Cerebelosas:
Ataxia no progresiva.
Descartar alteraciones del equilibrio y la
coordinación.
20. GRADO DE AFECTACION
Leve:
Afecta solo la precisión. Hacen pinza
Desplazamiento autónomo.
Ligeras dificultades en equilibrio y
coordinación.
Independencia total en AVD.
Habla con leves problemas articulares.
21. GRADO DE AFECTACION
Moderado :
Afecta movimientos finos y gruesos.
Pude caminar con ayudas de ortesis.
No hace pinza fina.
Problemas de pronunciación.
Autónomo en AVD con ayudas técnicas.
22. GRADO DE AFECTACION
Severa :
Inhabilidad para AVD:
Desplazamiento dependiente.
Posiblemente requiera métodos alternativos o
aumentativos de la comunicación.
23. PROBLEMAS ASOCIADOS
Trastornos en funciones mentales superiores
30% CI normal
30% CI con RM leve
30% CI con RM moderado a severo.
Trastornos de la percepción:
Alteraciones del reconocimiento de formas visuales
Alexia
Acalculia
Agnosia
Agrafia
Alteraciones del esquema corporal
Alteraciones de percepciones de profundidad y volumen.
24. PROBLEMAS ASOCIADOS
Trastornos dentales:
Defectos de esmalte
Caries
Gingivitis
Mala oclusión
25. PROBLEMAS ASOCIADOS
Trastornos de nutrición:
Desnutrición
Obesidad
Menor crecimiento lineal
Osteopenia
26. PROBLEMAS ASOCIADOS
Trastornos de la Personalidad:
Inadaptación emocional.
Actividades no realistas
Sentimientos de inseguridad.
Inmadurez marcada
Miedos excesivos
Sentimientos de inferioridad.
27. PROBLEMAS ASOCIADOS
Trastornos auditivos:
Disminución auditiva en 20% de los PC:
Mayor incidencia en formas atetoides.
Mayor perdida en tonos altos.
Puede ser por lesión del VIII par, sordera
perceptiva ó defecto loberintico.
28. PROBLEMAS ASOCIADOS
Trastornos del Lenguaje:
Afección de músculos de laringe, tórax y diafragma.
Disfunción de músculos de la lengua.
Trastornos auditivos.
Alteración de la Inteligencia.
Defectos de Lateralización.
Anomalías de paladar y dientes.
73% de los PC tienen trastornos del Lenguaje.
Mayor incidencia en formas atetoides.
Los trastornos pueden ser del habla, del lenguaje comprensivo
ó ambos.
29. PROBLEMAS ASOCIADOS
Trastornos convulsivos:
30% de los niños con PC.
52% debutan antes del 1er año.
Mayor frecuencia en Hemi y Cuadriplejicos.
Puede ser prácticamente de cualquier tipo.
30. PROBLEMAS ASOCIADOS
Trastornos Visuales:
Vicios de refracción
Estrabismo
Ambliopía
Nistagmo
Fijación defectuosa
Parálisis de músculos elevadores del ojo
Hemianopsias
Atrofia óptica
31. ENFOQUE TERAPEUTICO
Equipo Multidisciplinario:
Neuropediatría
M. Rehabilitador
Psicológos
Odontológos
Terapeutas Físicos
Terapeutas Ocupacionales
Terapeutas de Lenguaje
Especialistas en trastornos del aprendizaje.
Asistenta Social
33. ENFOQUE TERAPEUTICO
Buscamos:
Disminuir el deterioro funcional.
Aumentar los activos y disminuir los defectos.
Mejorar la comunicación.
Lograr la educación.
Independencia en AVD
Mejorar la movilidad.
Disminuir la espasticidad.
Inserción familiar y social.
34. ENFOQUE TERAPEUTICO
Tratamiento con medicamentos:
Anticonvulsivantes
Relajantes musculares.
Ansiolíticos
Antidepresivos
Medicamentos para la Hiperactividad
Medicamentos para movimientos extrapiramidales.
Medicamentos para el reflujo gastroesofágico.
35. ENFOQUE TERAPEUTICO
Las ortesis permiten:
Reforzar estructuras débiles
Estabilizar segmentos.
Prevenir ó corregir deformidades.
Mantener la corrección tras intervención
quirúrgica.
Estirar músculos contracturados.
36. ENFOQUE TERAPEUTICO
El tratamiento quirúrgico pretende:
Corregir deformidades estáticas y dinámicas.
Equilibrar la fuerza muscular.
Estabilizar las articulaciones incontrolables.
37. ENFOQUE TERAPEUTICO
Información a los padres:
La naturaleza no infecciosa y no progresiva aunque
cambiante con la edad.
La gravedad de los trastornos motores.
La posibilidad de que los trastornos motores
desaparezcan para los 2 años sin secuelas mayores.
La imposibilidad de predecir si los trastornos motores se
acompañarán de alteraciones del lenguaje, inteligencia,
conducta, atención ó aprendizaje para los 7 años.
La necesidad de participar activamente en el tratamiento
de sus niños y la importancia de la casa y el colegio.
Manifestarle cuales son nuestras metas a mediano y largo
plazo.
38. PRONOSTICO
Depende de varios factores:
Tipo clínico de la PC
Deficit asociado de la inteligencia.
Del grado de afectación de la sensibilidad y
adaptación emocional.
Logros realizados en el momento de la
valoración inicial.
39. PRONOSTICO
Las PC mixtas con componentes espásticos
y discinéticos tienen pobre pronóstico.
Las hemiplejías por lo general caminarán a
los 2 años con ó sin ayuda de ortéticos.
50% ó mas de los que tienen diplejía
espástica caminarán para los 3 años.
Si un niño se sienta solo antes de los 2 años
generalmente aprenderá a caminar
independiente.
40. Si se sienta solo entre los 2 y 4 años sus
posibilidades serán del 50%.
Si no se sienta solo antes de los 4 años rara vez
conseguirá ponerse en pie y caminar sin apoyos.
Si gatea antes de los 30 meses generalmente
conseguirá marcha independiente.
El coeficiente de inteligencia y la motivación
individual son quizá los factores predictores más
importantes independientemente del
compromiso motor.