1. Uso y abuso de Fármacos
Antidopaminérgicos en los pacientes
muy ancianos
David A. Pérez Martínez
Sección de Neurología
Hospital Universitario Infanta Cristina
Parla – Madrid
@daperezm

2. Introducción
• El extenso mundo de los fármacos anti-
dopaminérgicos:
– Antieméticos.
– Procinéticos.
– Antivertiginosos.
– Antipsicóticos/neurolépticos.

3. Introducción
¿Qué problemas generan los antidopaminérgicos?

4. Introducción
¿Tenemos alternativas?

5. Introducción
¿Hay alternativas clínicas razonables?
– Antieméticos: domperidona.
– Procinéticos: cisapride o ¡EVITARLOS!
– Antivertiginosos: ¡¡¡ EVITARLOS!!!

6. Problema clave
Antidopaminérgicos
Presencia de trastornos neuropsiquiatricos en
ancianos con demencia: agresividad y psicosis.

7. Trastornos Neuropsiquiátricos
100 92
90
81
80
• Son frecuentes y 70
60 55
51 1 sintoma
múltiples en pacientes
50 2 o más
40 3 o más
4 o más
con demencia (1).
30
20
10
0
% síntomas
80 78
70
• Empeoran con la 60
50
51
57
CDR 0,5
evolución de la 40 CDR 1
CDR 2
enfermedad (psicosis)
30
CDR 3
20 13
(2).
10
0
% síntomas
1.- Cummings JL. 2003.
2.- Marin DB et al. J Am Geratr Soc 1997.

8. Trastornos Neuropsiquiátricos
• AGRESIVIDAD –
PSICOSIS:
– Suele agravarse:
• Empeoramiento cognitivo.
• Asociación a otras alt
conductuales.
• Importancia entorno.
• Importancia personalidad previa.
– Puede presentarse en forma:
• Agresividad verbal.
• Agresividad física.
• Resistencia activa a los cuidados.

9. Trastornos Neuropsiquiátricos
Trastornos de agitación y
agresividad en demencia
(Cummings J. 2003)
60
60 55
50
40 EA
DFT
30
DCL
20 18 EP
16
PSP
10 7
0
% síntomas

10. Trastornos Neuropsiquiátricos
• Consecuencias de los Trast.
Neuropsiquiátricos:
– Mayor prevalencia de poli-medicación.
– Mayor tasa de institucionalización.
– Mayor prevalencia de sobrecarga de cuidador.
– Peor pronóstico global en el curso de la
enfermedad neurodegenerativa.

11. Trastornos Neuropsiquiátricos
¿ SOLUCIÓN ?

12. Breve historia Antipsicóticos
• Años 40: Henri Laborit y la
aplicación de
clorpromazina.
• 1952: Jean Delay y Pierre
Deniker uso en psiquiatría.
• 1958: Janssen y el desarrollo
del Haloperidol.

13. Breve historia Antipsicóticos

14. Breve historia Antipsicóticos

15. Eficacia de Antipsicóticos
∗ Revisión Cochrane 2006 (1) eficacia de
antipsicóticos atípicos en el control de
agresividad / psicosis en demencias.
∗ 16 ensayos aunque sólo información completa de 9.
∗ Risperidona y olanzapina mejoraron agresividad.
∗ Sólo risperidona tuvo efecto relevante en psicosis.
∗ Eficacia muy discreta y con efectos adversos
relevantes…

16. Eficacia de Antipsicóticos
• Psicosis asociada a PK
con demencia:
- “La quetiapina en pacientes con
demencia y parkinsonismo no
demostró eficacia...”
- “… aunque el fármaco fue bien 1- Kurlan R et al. Neurology 2007.
tolerado..” (1).

17. Seguridad de Antipsicóticos
∗ 2004: aparición meta-análisis de riesgo ictus y
muerte en olanzapina y risperidona.
∗ 2007: extensión de este riesgo tanto a neurolépticos
típicos como atípicos.

18. Seguridad de Antipsicóticos
NL atípicos producen
mayor mortalidad
NL clásicos producen aun
mayor mortalidad
que los atípicos

19. Seguridad de Antipsicóticos
∗ 2011: resultados del estudio CATIE-AD sobre el
efecto cognitivo de los antipsicóticos en pacientes
con EA.

20. Seguridad de Antipsicóticos
∗ CATIE-AD:
∗ Los pacientes tratados
presentaban un
declinar mayor MMSE y
ADAS-cog.
∗ La pérdida cognitiva
era equivalente a un
año de evolución.

21. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y
memantina.
∗ Antidepresivos.
∗ Antiepilépticos.
∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…

22. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y
memantina.
∗ Antidepresivos.
∗ Antiepilépticos.
∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…

23. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Memantina: Estudio aleatorizado doble
ciego de Fox y col 2012

24. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Memantina: sin claro efecto en escalas de
agitación y leve diferencia en NPI total.

25. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa:
∗ Resultados de ensayos orientados a la esfera
cognitiva.
∗ Objetivos secundarios de un ensayo nunca
puede generar indicaciones asentadas en la
evidencia.

26. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: Meta-
análisis Cochrane sobre eficacia global (2008)
“Los resultados en las áreas conductuales
fueron menos consistentes y sólo
se evaluaron en algunos ensayos…”

27. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: ensayo
específico para donepezilo.

28. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa:
“Donepezilo no fue eficaz en controlar la agitación”

29. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y
memantina.
∗ Antidepresivos.
∗ Antiepilépticos.
∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…

30. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Antidepresivos: revisión sistemática Cochrane
del 2011

31. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Antidepresivos: revisión sistemática Cochrane
∗ “Pocos estudios realizados con una n reducida...”
∗ “Sertralina y citalopram se asociaron con una reducción
de agitación”
∗ “Trazodona presentó una eficacia similar a Haloperidol”

32. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y
memantina.
∗ Antidepresivos.
∗ Antiepilépticos.
∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…

33. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Antiepilépticos: empleo de valproato con
evidencia poco clara (Cochrane 2004)
“Dosis baja de
valproato no son
efectiva… y dosis altas
tienen efectos adversos
relevantes…”

34. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Antiepilépticos: papel del valproato se
“aclara” en un ensayo clínico reciente.
Uso de valproato no evitó la
aparición de agitación ni
retrasó det. cognitivo y se
asoció a efectos 2º
(Tariot et al, 2011 AGP)

35. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Antiepilépticos: valproato…peligro!
Uso de valproato se
asocia a una atrofia
cortical más
acelerada (Fleisher et
al, 2011 Neurology)

36. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Antiepilépticos: ¿topiramato?
∗ Dosis reducidas de topiramato: 25-50 mgrs/dia
presentaron una eficacia similar a risperidona…

37. Alternativas a los Antipsicóticos
∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…
∗ Sin evidencia clara…
∗ Con efectos adeversos relevantes.
∗ Efectos paradójicos

38. Conclusiones
∗ Los antipsicóticos tienen una reducida eficacia en
el control de los t. conducta en demencia.
∗ Y presentan serios efectos adversos leves y graves
(ictus, mortalidad…)
∗ La alternativa actual pasa por el uso de IRSS y
optimizar el tratamiento Iach.

39. ¡¡ Gracias por la atención !!
@daperezm