O documento discute os impasses e desafios do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), incluindo o subfinanciamento crônico, a dificuldade em descentralizar a gestão de forma eficiente e a tendência do Estado em privatizar a gestão pública da saúde. O texto também analisa especificamente os desafios enfrentados pelo município de Guarulhos no estado de São Paulo.

1. DÁRIO NUNES DOS SANTOS
Impasses e Desafios para o Sistema Único de saúde (SUS)
Ensaio Crítico apresentado à disciplina Estado, Política e Sistemas de Saúde (GS002) – prof.(res): Gastão Wagner de Souza Campos e Daniele Sacardo – do Curso de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva - 2014/2015.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
CAMPINAS
2014

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Introdução:
Nos últimos tempos, vimos nos noticiários reportagens sobre a crise financeira da Santa Casa, seu endividamento e as consequências do fechamento do atendimento do Pronto Socorro por falta de recursos para pagamento de fornecedores. Nessas reportagens mostravam-se a falta de atendimento e o sofrimento da população sem acesso aos serviços de saúde.
Tal situação, entre outras denúncias similares, são frequentemente noticiadas e retratam alguns dos problemas de atenção à saúde no País. Porém, nem sempre os noticiários apresentam o problema de uma forma a esclarecer e trazer entendimento da realidade, trazendo uma falsa ideia de que o Sistema Único de Saúde (SUS) não funciona para maioria da população.
Raramente as matérias associam os problemas à situação de subfinanciamento da saúde, remetendo ao conhecido discurso de que o Estado não tem capacidade para gerenciar o SUS, devendo ser entregue à gestão da iniciativa privada, aos setores hospitalares privados, de cooperativas médicas e ao setor liberal da medicina, para avançar com o processo de mercantilização da saúde.
O SUS nos últimos 32 anos vêm apresentando diversas conquistas: no campo das politicas públicas foi estruturado e consolidado um sistema de saúde organizado, hierarquizado e descentralizado. Desde a sua fundação, pelas leis constitutivas 8.080/1990 e 8.142/1990 que institucionaliza o SUS e legisla sobre a organização do SUS, o financiamento e a participação social, passando pela as fases com características mais normativa e estruturante representadas pelas normas operacionais (NOBs e NOAS) que induziram à descentralização, municipalização e regionalização, organizando a gestão do sistema e as transferências de recursos. O Pacto de Saúde 2006 vêm inaugurar um novo momento onde no SUS, na forma de realizar pactuação e contratualização, entre entes

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federados, na formalização de contratos de gestão, indicadores e metas. A publicação do decreto 7.508/2011 que regulamenta a lei 8080 e consolida mudanças que já vinham ocorrendo na organização do sistema e a institucionalizações de algumas definições no SUS - como o conceito de região de saúde, contrato organizativo de ação publica (COAP), redes de atenção à saúde, entre outros, demonstrando que a implementação do SUS vem ocorrendo de forma abrangente, estruturada e gradual.
Dentre alguns resultados concretos que ilustram o êxito do SUS podemos destacar a evolução do Programa Saúde da Família; o Programa Nacional de Imunização; o Sistema Nacional de Transplantes; o Programa de Controle do HIV/Aids; Ampliação da Atenção Básica, o aumento no acesso aos cuidados de saúde, a melhoria dos níveis de saúde da população como é o caso da mortalidade infantil, entre outros. Porém, desafios permanecem e por esta razão pretende-se tratar dos impasses e desafios do SUS para ampliar a compreensão a cerca dos problemas que impedem a consolidação de um sistema de saúde universal, integral e equânime e a administração de um sistema público complexo e descentralizado que tenta integrar diversos interesses e ideologias. (BRASIL, 2006)
Dos problemas do SUS a serem enfrentados, como: necessidade do aumento nos investimentos em saúde; resgate do movimento sanitário; fim dos atravessamentos políticos partidários na saúde; revisão das parcerias público-privada (privatização do público); participação dos trabalhadores no controle social no SUS, da carreira SUS; e valorização do trabalho e do trabalhador da saúde. Neste ensaio, pretende-se abordar estas temáticas de forma mais aprofundada, ampliando a análise dos problemas a serem enfrentados e correlacionnado-os com a realidade local da Secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos (SMSGRU).

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Herança INAMPS:
Estudos sobre a análise da política de saúde no Brasil demonstram que a partir da década de 1970 começam a acumulação e consolidação das politicas públicas voltadas a ampliação a de politicas sociais mais abrangentes a outros grupos populacionais (rurais, autônomos e domesticas), onde até então estes eram estendido apenas aqueles que possuem vinculo trabalhista. (Viana & Baptista, 2012)
Os problemas do SUS decorrem da sua origem, ao recuperarmos como ocorreu sua constituição em um contexto de reforma democrática e políticas econômica neoliberais. A herança de um sistema fragmentado, hospitalocêntrico e médico liberal privatista em que o Estado, a partir de uma rede hospitalar fragmentada que compunham os institutos por categoria profissional, depois unificados no Instituto Nacional da Previdência Social (INAMPS), servia como um grande seguro estatal que dinamizava o mercado da saúde em substituição:
“a lógica da compra de serviços a consultórios, hospitais privados e filantrópicos baseava-se na contabilidade de procedimentos realizados, sendo o Estado como intermediários entre os serviços prestados e o consumidor.” (Campos, 2007)
O INAMPS passou a ser o órgão que coordenava todas as ações de saúde no nível médico assistencial da previdência social. Para a população sem carteira assinada ficava a filantropia das Santas Casas de Misericórdia.
No processo de implementação do SUS, o Ministério da Saúde conservou grande parte do modo de gestão da assistência herdado do INAMPS: compra de serviços, cálculo de recursos com base em procedimentos e auditorias - ainda é recente a introdução de metodologia de contratos e pactos de gestão entre os entes federados.

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Os Impasses e os Desafios:
Para ampliar a análise dos problemas atuais encontrados no SUS, faremos uso das contribuições de autores que tem ajudado a pensar os impasses e desafios do SUS para construção do movimento de reforma sanitária e o fortalecimento do Sistema Único de Saúde.
Gastão Wagner Souza Campos (2007) aborda o problema da Atenção Primária que cresce em velocidade e qualidade abaixo da necessária, gerando dificuldade de acesso na atenção Básica e congestionamento na média complexidade, sem falar de uma clínica degradada, sem vínculo e resolutividade. Somado a isso, a eficácia e eficiência de hospitais estão abaixo do esperado, seja pela clínica reduzida ou pela dificuldade em estabelecer contratos de gestão com o sistema de saúde local. Campos ainda elucida a regionalização e integração entre municípios e serviços de saúde quase virtual.
Na mesma direção Pasche e Vasconcelos (2009) apresentam como um dos impasses no SUS a dificuldade em fazer gestão descentralizada - explicando que a racionalidade exigida para se manter em funcionamento um sistema de saúde em sua complexidade, abrangência e interdependência federativa requer a cooperação como ingrediente indispensável para o alcance de resultados e de qualidade e os seus entraves em viabilizar o acesso dos usuários que demandam atenção especializada.
Nessa perspectiva, reconhecemos as políticas do Pacto de Saúde 2006 e a institucionalização do decreto 7.508/2012 como apostas no sentido de construir a contratualização, formalização de contratos de gestão e responsabilização sanitária das regiões de saúde, porém ainda é necessário avançar na capacidade de administração dos conflitos em torno das disputas de recursos e conformação das redes de atenção para realizar consensos e negociação entre os municípios e estados de forma solidaria e racional.

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Santos (2013) diz que nos últimos anos, o Estado vem favorecendo os sistemas privados de saúde a reboque da construção de um sistema público de saúde universal. Ao se referir aos subsídios federais aos mercados de plano privados, explica que isso se dá na forma de renúncia fiscal, em isenções e deduções no recolhimento de tributos, deixando de arrecadar recursos para a Administração Pública. Ainda, cita a situação de co- financiamento público de planos privados de saúde a servidores públicos e o não ressarcimento dos serviços prestados dos SUS aos planos privados, obrigados pela lei 9656/98.
Em contrapartida, para o sistema público de saúde fica a resistência à reforma da estrutura gerencial estatal na prestação de serviços, explicado por Santos (2013) pela grande rigidez da estrutura administrativa e burocrática do Estado; pelo problema da incapacidade de gerenciamento com eficiência dos estabelecimentos públicos; da burocratização dos concursos públicos, licitação, reposição de material e pessoal; e as dificuldades com a descentralização com autonomia gerencial, orçamentária e financeira.
Para alguns, essas dificuldades do público justificam a entrega do gerenciamento de estabelecimentos públicos a entes privados. A partir das evidências citadas, Santos (2013) conclui que o Estado vem realizando um movimento de Privatização da Gestão Pública, instituindo uma falsa tese de que o setor público não funciona.
Fleury (2009), a partir de uma análise na reforma sanitária brasileira, aponta alguns impasses em relação ao processo institucionalização e diz que o instituído se impôs ao instituinte, reduzindo o caráter libertador e transformador da reforma.
Explica a autora que os entraves ao movimento pró-SUS dificultaram sua institucionalidade, devido ao contexto altamente desfavorável e cheio de dilemas e contradições a serem enfrentados, como a condução da politica econômica do País, valorizando a estabilidade monetária.

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Entre outros impasses, a autora cita: sobre o aparato estatal, houve uma desmontagem das carreiras profissionais e dos núcleos produtores de conhecimento; no plano cultural, a acentuação da valorização do individualismo e o consumismo, em detrimento de valores como a solidariedade, igualdade e participação cívica no plano social: o esgarçamento do tecido social, por meio de alguns fatores como aumento do trabalho informal, com a ineficácia de politicas de proteção social que não alcançaram o combate à exclusão e desigualdade e pela incapacidade da democracia eleitora de gerar mecanismos de coesão social.
O Problema do Financiamento:
Todos os autores estudados são unânimes ao referirem-se ao problema do sub- financiamento no SUS (Santos, 2013; Fleury, 2009; Campos, 2009; Paim, 2010; Mendes, Marques 2009).
Historicamente o tema do financiamento da saúde é debatido em conferências de saúde, na academia, no legislativo e no executivo. Como efeito, as principais proposições resultaram em: texto constitucional de 1988; Lei orgânica da Saúde; normas envolvendo a Contribuição Provisória sobre movimentação financeira (CPMF); Emenda Constitucional 29. Com tudo isso, observa-se o aumento da participação no financiamento por parte dos municípios e dos estados e retração relativa da União (MENDES; MARQUES, 2009).
Atualmente com a Lei Complementar 141 de 2012 regulamentou-se a emenda 29, mas sem a adoção do critério de 10% da RCB (receitas correntes brutas) da União, enquanto Municípios e Estados mantiveram o mínimo 15% e 12%.
Ugá (2012) conclui em estudo que ao se comparar a participação do gasto público com saúde no PIB e o percentual do gasto público no total de gasto em saúde – assim como valor per capita do gasto em saúde – com os demais países que adotaram sistemas

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nacionais de saúde observa-se que o investimento do Estado brasileiro no campo da saúde é ainda muito baixo. (Noruega: 4.763; Reino Unido: 2.992; Espanha: 2.671; Dinamarca: 3.513; França: 3.709; Alemanha: 3.588; EUA: 7.285; Brasil: 837)1, embora o Brasil invista 8% em saúde, considerando participação pública cerca de 42% e privado 58%. (Ugá, et all; 2012)
Para entender o problema do financiamento no SUS, Mendes & Marques (2009), traz como um dos principais inimigos do SUS o “capital financeiro” e seus efeitos no corte de recursos para a social. A nova função do Estado de regular a economia, em nome da estabilidade econômica e baixo crescimento, é explicado pelo autor na evidente relação à politica econômica estabelecida que privilegia o capital financeiro na adoção de políticas macroeconômicas restritivas, de cumprimento de meta de inflação e ajustes de contas externas, a partir de superávits primários fiscais altos e tentativas de redução de gastos públicos sociais.
O financiamento em Guarulhos
O município de Guarulhos, pertencente à Região Metropolitana de São Paulo, possui uma população estimada em 1.299.283 habitantes, alcançando a posição de segunda maior cidade do Estado de São Paulo e a 13ª mais populosa do país (DATASUS/IBGE 2009).
Para garantir o direito à saúde, a Secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos (SMSGRU) está territorialmente organizada em quatro Regiões de Saúde Intramunicipais: Região I: Centro, Região II: Cantareira, Região III: São João/Bonsucesso e Região IV: Pimentas/Cumbica; sendo estas subdivididas em 18 Distritos de Saúde, compostos por uma rede de serviços de 67 Unidades Básicas de Saúde, sendo 33 unidades com
1 Gasto per capta em saúde em alguns países da Organização para Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE) e Brasil – 2007 US$. Fonte: OMS, 2010.

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Estratégia de Saúde da Família e 34 com modelo tradicional; 09 Ambulatórios de Especialidades; 07 Pronto-Atendimentos; 03 Hospitais Municipais; 02 Hospitais Estaduais; e 02 Filantrópicos.
A gestão assistencial da SMSGRU é coordenada por quatro departamentos administrativos regionais e três departamentos administrativos hospitalares. As funções de regulação, articulação das redes de atenção, a gestão do Fundo Municipal de Saúde e a Escola dos SUS são realizadas na organização por outros quatro departamentos: o Departamento do Complexo Regulador da Saúde, o Departamento de Articulação de Redes de Atenção à Saúde, o Departamento de Administrativo e Financeiro da Saúde e o Departamento de Recursos Humanos da Saúde, pertencentes à SMSGRU. Tem-se, ainda, o Gabinete da SMSGRU, o Conselho Municipal de Saúde, que realiza o controle social, e o Departamento de Vigilância em Saúde.
Analisando a questão do financiamento para o município de Guarulhos, verificamos que o Fundo Municipal de Saúde vem aplicando acima do teto mínimo em saúde, acusando 28,07% da arrecadação municipal aplicados em saúde, repetindo uma série histórica nos últimos anos (2008 a 2013).

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Sobre a execução financeira do Fundo Municipal de Saúde (FMS), no que se refere às despesas no ano de 2013, podemos verificar um gasto de R$ 738 milhões2. Desses, 76,95% são custeados pelo Tesouro Municipal; 0,70% pelo Governo do Estado de São Paulo; 22,35% pelo Ministério da Saúde.
Os gastos com Saúde sobrecarregam os municípios e inviabilizam a ampliação nos investimentos e contratação de pessoal, diante do limite fiscal, de capacidade física e financeira.
Outro apontamento importante é que em 1980 o governo federal participava com 75% das despesas os estados e municípios com 25%. Em 1988, o governo federal passou a participar com 46%; estados e municípios com 54%. (Nelson, 2013) Em 2013, o Fundo Municipal de Saúde de Guarulhos custeou, 76,95% dos gastos de saúde; 0,70% foi custeado Governo do Estado de São Paulo; e 22,35% pelo Ministério da Saúde. (Guarulhos, 2013)
Outra análise que podemos realizar diz respeito a como os gastos são destinados - 26,07% para Atenção Básica; 61,14% para Média e Alta Complexidade; 3,25% para Vigilância em Saúde e 9,53% para Gestão do Sistema – e a como eles são feitos por categoria de despesa: 51,94% com pessoal 6,62% de material de consumo e distribuição gratuita; 30,81%, com serviços de pessoa jurídica (contratos de prestação de serviço e fornecimento); totalizando 99,39% em gastos com despesa corrente e 0,61% com despesas de capital (investimento isto é aquisição de obra e equipamento).
Estas informações podem demonstrar que o 61,14% dos recursos são destinados à Média e Alta Complexidade em relação à Atenção Básica e Vigilância em Saúde, demonstrando, talvez, a prioridade de um modelo de atenção à saúde hospitalocêntrico e
2 Referência: Valor Total Pago até 31/12/2013.
(Empenhado: R$ 834.943.768,68; Liquidado: R$ 807.505.572,10; Pago: R$ 738.183.721,72).
Fonte: Prestação de Contas – 3° Quadrimestre 2013.

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uma Atenção Básica ainda ineficaz, dentro de um ciclo vicioso que gera doença e atendimento em pronto socorro sem resolutividade. Nelson (2013) discorre sobre essa concentração dos recursos nas situações de urgência, sobrando menos recursos à proteção social da população não grave, que em algum momento da vida vai adquirir uma doença crônica e sobrecarregar a Média e Alta complexidade pela baixa cobertura da Atenção Básica.
Tais gastos demonstram ainda que por categoria de despesa gastam-se o limite da responsabilidade fiscal com pessoal e que os gastos com prestadores de serviços já implicam em metade dos gatos com pessoal. Também, apresenta indícios do processo de privatização do público e da entrega de alguns Prontos Atendimentos para às Organizações Sociais. Nelson (2013) e Fleury (2009) apontam tal quadro como resultado da incapacidade de gestão e limite da capacidade de ampliação de gestão do sistema.
O FMS tem autonomia financeira, orçamentária e de empenho, tendo como ordenadores da despesa o Diretor de Departamento Administrativo Financeiro da Saúde e o Secretario da Saúde. Na última década, percebemos um avanço do FMS referente à construção de processos de trabalho, instrumentos de controle e publicidade e na habilidade de gestão e competência técnica dos recursos financeiros e politica na construção de uma autonomia da Secretaria de Finanças Prefeitura de Guarulhos. Como inovação no processo de adiantamento de verba de recursos para pequenos gastos para equipamentos de saúde podemos citar o “Pro-rede”.
Porém, no que se refere à descentralização da gestão dos recursos e discussão das informações financeiras no sentido de ampliar a participação da gestão dos recursos de cada departamento ou área da saúde ainda há muito a ser conquistado. Apesar das apresentações sistemáticas ao conselho municipal de saúde e câmara legislativa municipal, a discussão dos recursos e gastos da saúde ocorre de forma burocrática e

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legalista, não promovendo a participação dos trabalhadores na proposição de discussões dos projetos orçamentários, por exemplo.
Considerações finais:
As informações apresentadas podem nos revelar que o município de Guarulhos está operando na sua máxima capacidade instalada de recursos e que existem muitos desafios a serem enfrentados e perseguidos.
Nesse sentido, é preciso buscar estratégias para articular o movimento de reforma do SUS envolvendo os trabalhadores da saúde, os usuários, a sociedade civil para a discussão do financiamento dos gastos em saúde, uma vez que a regulamentação da emenda constitucional 29 com a Lei Complementar n° 141 não resolveu a questão da vinculação dos repasses da União sobre receita corrente bruta, vinculando somente os estados (12%) e municípios (15%) que no caso da SMSGRU já vem gastando quase o dobro do estabelecido em lei.
A falta de vontade politica para a criação de uma agenda de prioridades para a implementação do SUS, pelo poder executivo e legislativo, vêm levando o sistema ao colapso. Discutir a real necessidade de financiamento contando com os 10 % da união sobre Receitas Correntes Brutas; o modelo de gestão que considere responsabilidade sanitária aos gestores e a disponibilidade de recursos materiais e humanos são pontos importantes que devem ser explorados.
Além também, de investir na diretriz de Gestão Compartilhada da Politica de Humanização da Saúde com objetivo de trazer os trabalhadores e usuários para co-gestão do SUS, para que dessa forma fomente-se o protagonismo dos sujeitos, a construção de autonomia e a responsabilização das práticas sanitárias rompendo com o instituído (imobilismo, infantilização e alienação).

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Tendo como pano de fundo o movimento sanitário e os acúmulos da Saúde Coletiva, para a repolitização da Saúde Pública no país. O que implica em discutir o SUS dentro e fora dele mesmo, reapresentá-lo de forma organizada ao conjunto da sociedade de forma aberta com suas qualidades e defeitos, com seus limites e possibilidades.
Portanto, a não priorização do executivo e legislativo em procurar uma solução mais duradoura para os problemas do financiamento do SUS, não é mais aceitável. Como também, promover a indução das reformas politicas, tributarias que o País tanto precisa se fazem necessárias.
Assim, é necessário ficar atento para as analises realizadas e o movimento perverso de sucateamento do público, aos riscos com a mercantilização da saúde. É preciso encontrar formas de renovação do folego e realizar as mudanças que atravancam o avanço do SUS para frear o problema da expansão do mercado e do modelo hegemônico de produzir saúde, busca-se uma Saúde Pública que compreende a efetivação das diretivas constitucionais para os direitos humanos de cidadania.
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