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FICHE BILAN SECOURISTE
CSP BOOFZHEIM Lieu : □Voie Publique □Domicile
VSAV N° Autre : ..........................
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Fiche bilan secouriste

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Fiche bilan secouriste

  1. 1. FICHE BILAN SECOURISTE CSP BOOFZHEIM Lieu : □Voie Publique □Domicile VSAV N° Autre : .......................... 1 - BILAN CIRCONSTANCIEL : Nature de l'intervention : ..................................................................... La zone d'intervention est-elle sûre ? oui □non □ Secours suffisants ? oui □ non □ Les informations de départ sont correcte ? oui □non □ Présence Police/Gendarmerie ? oui □ non □ 2 - IDENTIFICATION DE LA VICTIME : Homme □ Femme □ Age : ......... 3 - BILAN D'URGENCE VITALE : Arrêt cardio-respiratoire : oui □ non □ Inconscience : oui □ non □ Obstruction des voies aériennes : oui □ non □ Hémorragie externe : oui □ non □ Plainte principale de la victime : ................................................................... Echelle de la douleur : /10 4 - BILAN FONCTIONNEL : CONSCIENCE : PCI ? oui □ non □ Si oui, durée .......... min Convulsions ? oui □ non □ Pupille égales □ Pupille inégales □ Victime somnolent(e) □ Agité(e) □ Désorienté(e) □ Confu(e) □ VENTILATION : Fréquence Respi. : _ _ / Min Ample □ / Régulière □ / Difficile □/ Cyanose □ SAT : _ _ _ % Superficielle □/ Irrégulière □/ Bruyante □/ Sueurs □ CIRCULATION : Pouls : _ _ _ / Min Bien frappé □/ Filant □/ Régulier □/ Irrégulier □ TA : _ _ _ / _ _ Temps de recoloration cutanée : <3 secondes □/ >3 secondes □ 5 - BILAN COMPLEMENTAIRE : Maladie ? oui □ non □ Si oui, lesquelles ? .................... Traitement ? oui □ non □ Hospitalisation(s) ? oui □non □Quand ? ............. Ou ? ................... Allergie(s) ? oui □non □.................... Douleurs serrant à la poitrine ? oui □non □ Douleur abdominale ? oui □non □ Sueur, Pâleur ? oui □non □ ________________________________________ Bouge ses quatre membres normalement ? oui □non □ Si non : Paralysie Droite □ Paralysie Gauche □ Parle normalement ? oui □non □ Asymétrie facial ? oui □ non □ _______________________________________ 6 - BILAN LESIONNEL : Douleur □........... Hémorragie □.......... Plaie □.......... Brulure □........... Déformation □........... Contusion □.......... Gonflement □........... 7 - GESTES EFFECTUES : Immobilisation Position RCP □ DAE □ Nombres de chocs □ Attelles : M. Sup □M. Inf. □ PLS □ LVA □Aspiration □CHUT □Pansement □ Cervicothoracique □ Allongée □ O² : _ _ Litres / min ; Durée : .......... Min Plan dur □ Genoux fléchis □ Matelas coquille □ Assis ou demi assis □ 8 - ORIENTATION Transport CH de : ......................... Heure d'arrivée : ...... H ....... VSAV Médicalisé par SMUR □ VSAV non médicalisé □ UMH □ Med. SP □ Inf. SP □ Dragon 67 □ Laissé sur place : Refus de transport □ DCD □ Médecin traitant sur les lieux □

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