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P0 AUTO-ENTREPRENEUR 
N°13821*01 
DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE RESERVE AU CFE U 
PERSONNE PHYSIQUE 
Début d'activité profession libérale 
Exemplaire destiné au Déclarant 
Déclaration n° U7507I508861 
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VOUS NE BENEFICIEZ DE CE STATUT QUE SI VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTE POUR LE REGIME MICRO-SOCIAL 
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IDENTITE 
NOM DE NAISSANCE PERCEVAL Né(e) le 02/02/1986 
Nom d'usage PERCEVAL Dépt. 99 Pays 99998 
Commune PORT AU PRINCE 
Prénoms DAVID Domicile personnel : 
21 R 21 rue de la plaine basse 
Pseudonyme Commune : ATHIS MONS 
Nationalité haitienne Sexe M o F Code postal : 91200 
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AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D’UNE ENTREPRISE (ACCRE) 
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ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) 
Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté: Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL Auto-entrepreneur 4B 
ACTIVITE 
ADRESSE PROFESSIONNELLE : 
21 R 21 rue de la plaine basse 
Code postal : 91200 Commune : ATHIS MONS 
5 
Numéro de liaison : U7507I508861 Date : 02/11/2014 Numéro de feuillet : 1/2 Paraphe :
ACTIVITE 
Date de début D'ACTIVITE 02/11/2014 
Vous n'exercez pas d'activité saisonnière 
Activité(s) exercée(s) : SERVICES DES AGENTS DE SECURITE ET 
VIGILES INDEPENDANTS 
Dans le cas où plusieurs activités sont mentionnées, indiquez la plus importante : 
SERVICES DES AGENTS DE SECURITE ET VIGILES 
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Sa nature : 
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ACTIVITE NON SEDENTAIRE: 
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DECLARATION SOCIALE 
Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux 
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Option de versement Trimestriel o Mensuel des cotisations 
VOTRE N° DE SECURITE SOCIALE 1860299410030 68 
Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d'assurance maladie o oui o non 
Votre régime d'assurance maladie actuel : Régime général 
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VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ( BIC ou Spécial BNC) 
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Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l'INSEE, s'il y a lieu à l'inspection du travail, au registre spécial des agents commerciaux. 
Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incomplètes s'expose à des sanctions pénales 
LE DECLARANT désigné au cadre 2 
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Numéro de liaison : U7507I508861 Date : 02/11/2014 Numéro de feuillet : 2/2 Paraphe :
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NOM DE NAISSANCE PERCEVAL Né(e) le 02/02/1986 
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Commune PORT AU PRINCE 
Prénoms DAVID Domicile personnel : 
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  • 1. P0 AUTO-ENTREPRENEUR N°13821*01 DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE RESERVE AU CFE U PERSONNE PHYSIQUE Début d'activité profession libérale Exemplaire destiné au Déclarant Déclaration n° U7507I508861 reçue le transmise le VOUS NE BENEFICIEZ DE CE STATUT QUE SI VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTE POUR LE REGIME MICRO-SOCIAL 1 Avez-vous déjà exercé une activité non salarié o oui non IDENTITE NOM DE NAISSANCE PERCEVAL Né(e) le 02/02/1986 Nom d'usage PERCEVAL Dépt. 99 Pays 99998 Commune PORT AU PRINCE Prénoms DAVID Domicile personnel : 21 R 21 rue de la plaine basse Pseudonyme Commune : ATHIS MONS Nationalité haitienne Sexe M o F Code postal : 91200 Bureau distributeur : 2 AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D’UNE ENTREPRISE (ACCRE) Avez-vous effectué une demande d'ACCRE oui o non 4 ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté: Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL Auto-entrepreneur 4B ACTIVITE ADRESSE PROFESSIONNELLE : 21 R 21 rue de la plaine basse Code postal : 91200 Commune : ATHIS MONS 5 Numéro de liaison : U7507I508861 Date : 02/11/2014 Numéro de feuillet : 1/2 Paraphe :
  • 2. ACTIVITE Date de début D'ACTIVITE 02/11/2014 Vous n'exercez pas d'activité saisonnière Activité(s) exercée(s) : SERVICES DES AGENTS DE SECURITE ET VIGILES INDEPENDANTS Dans le cas où plusieurs activités sont mentionnées, indiquez la plus importante : SERVICES DES AGENTS DE SECURITE ET VIGILES INDEPENDANTS Sa nature : non précisée Son lieu d'exercice : Bureau, cabinet ACTIVITE NON SEDENTAIRE: 6 DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux Régime micro social Option de versement Trimestriel o Mensuel des cotisations VOTRE N° DE SECURITE SOCIALE 1860299410030 68 Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d'assurance maladie o oui o non Votre régime d'assurance maladie actuel : Régime général Assurance maladie : organisme choisi HARMONIE MUTUELLE n° N7732 7 OPTION FISCALE VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ( BIC ou Spécial BNC) Option pour le versement libératoire de l’impôt sur le revenu calculé sur le chiffre d’affaires ou les recettes 8 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES ADRESSE de correspondance : 21 R 21 rue de la plaine basse Code postal : 91200 Commune : ATHIS MONS Téléphone(s) 06.01.28.59.79 10 Fax/e-mail percevaldavid@yahoo.com Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l'INSEE, s'il y a lieu à l'inspection du travail, au registre spécial des agents commerciaux. Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incomplètes s'expose à des sanctions pénales LE DECLARANT désigné au cadre 2 o LE MANDATAIRE Certifie l'exactitude des renseignements donnés Fait à PARIS le 02/11/2014 SIGNATURE 11 Numéro de liaison : U7507I508861 Date : 02/11/2014 Numéro de feuillet : 2/2 Paraphe :
  • 3. P0 AUTO-ENTREPRENEUR N°13821*01 DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE RESERVE AU CFE U PERSONNE PHYSIQUE Début d'activité profession libérale Exemplaire destiné au Centre de Formalités des Entreprises Déclaration n° U7507I508861 reçue le transmise le VOUS NE BENEFICIEZ DE CE STATUT QUE SI VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTE POUR LE REGIME MICRO-SOCIAL 1 Avez-vous déjà exercé une activité non salarié o oui non IDENTITE NOM DE NAISSANCE PERCEVAL Né(e) le 02/02/1986 Nom d'usage PERCEVAL Dépt. 99 Pays 99998 Commune PORT AU PRINCE Prénoms DAVID Domicile personnel : 21 R 21 rue de la plaine basse Pseudonyme Commune : ATHIS MONS Nationalité haitienne Sexe M o F Code postal : 91200 Bureau distributeur : 2 AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D’UNE ENTREPRISE (ACCRE) Avez-vous effectué une demande d'ACCRE oui o non 4 ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté: Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL Auto-entrepreneur 4B ACTIVITE ADRESSE PROFESSIONNELLE : 21 R 21 rue de la plaine basse Code postal : 91200 Commune : ATHIS MONS 5 Numéro de liaison : U7507I508861 Date : 02/11/2014 Numéro de feuillet : 1/2 Paraphe :
  • 4. ACTIVITE Date de début D'ACTIVITE 02/11/2014 Vous n'exercez pas d'activité saisonnière Activité(s) exercée(s) : SERVICES DES AGENTS DE SECURITE ET VIGILES INDEPENDANTS Dans le cas où plusieurs activités sont mentionnées, indiquez la plus importante : SERVICES DES AGENTS DE SECURITE ET VIGILES INDEPENDANTS Sa nature : non précisée Son lieu d'exercice : Bureau, cabinet ACTIVITE NON SEDENTAIRE: 6 DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux Régime micro social Option de versement Trimestriel o Mensuel des cotisations VOTRE N° DE SECURITE SOCIALE 1860299410030 68 Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d'assurance maladie o oui o non Votre régime d'assurance maladie actuel : Régime général Assurance maladie : organisme choisi HARMONIE MUTUELLE n° N7732 7 OPTION FISCALE VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ( BIC ou Spécial BNC) Option pour le versement libératoire de l’impôt sur le revenu calculé sur le chiffre d’affaires ou les recettes 8 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES ADRESSE de correspondance : 21 R 21 rue de la plaine basse Code postal : 91200 Commune : ATHIS MONS Téléphone(s) 06.01.28.59.79 10 Fax/e-mail percevaldavid@yahoo.com Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l'INSEE, s'il y a lieu à l'inspection du travail, au registre spécial des agents commerciaux. Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incomplètes s'expose à des sanctions pénales LE DECLARANT désigné au cadre 2 o LE MANDATAIRE Certifie l'exactitude des renseignements donnés Fait à PARIS le 02/11/2014 SIGNATURE 11 Numéro de liaison : U7507I508861 Date : 02/11/2014 Numéro de feuillet : 2/2 Paraphe :