Ataque agudo de asma 2015

ATAQUE DE ASMA AGUDO
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015
2011

DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
*Obstrucción de vía aérea
*Anafilaxia
*Ataque agudo de asma
*EPOC reagudizado
*Insuficiencia cardíaca descompensada
*Tromboembolismo de pulmón
*Taponamiento cardíaco
*Neumonia
*Neumotorax

“ Mujer de 35 años con antecedentes de asma
tratada con beta2 de acción prolongada
(salmeterol) y fluticasona, con alta de
internación ( 1 semana por crisis asmática
severa en piso)15 días previos a la consulta,
nunca requirió IOT-ARM, con reiteradas
consultas a guardia en el último año, que
ingresa por disnea .
Signos vitales positivos: FC 104/min
FR 24/min.

Sat. O2: 91% con aire ambiental. Sibilancias
en ambos campos difusas, hipoventilación
sin uso de músculos accesorios.
PEF 180l/min. Luego de tres nebulizaciones
con salbutamol refiere sentirse como
siempre y solicita su externación.
Es dada de alta. A las 3 hs presenta en su
domicilio severa disnea y al llegar la
ambulancia presenta paro cardiorespiratorio
y fallece”.

.Paciente de 26 años con antecedentes de asma crónico medicada
con salbutamol que refiere episodios de disnea nocturna y
opresión torácica de una semana de evolución sin mejoría con
medicación habitual.
Al examen FR 28/min FC 98/min saturación 93% . Roncus y
sibilancias bilaterales, espiración prolongada.
.Paciente de 44 años con antecedentes de asma medicado con
budesonide y salbutamol que presenta disnea de 2 hs de
evolución.
Al examen FR 30/min FC 108/min saturación 93%. Sibilancias
bilaterales e hipoventilación.
Igual tratamiento? Igual severidad? Similares estudios?

*Es la enfermedad respiratoria crónica más común
*Aumento de la prevalencia de asma en el mundo
*Afecta a 300 millones de personas en el mundo
* En el mundo hay 250.000 muertes por asma por año
*Afecta al 10 % de los adultos y del 6-10% de adultos mayores
*Formas severas < 10%.
EMP 2013 junio Vol15. N°6
Emergency
Medicine- Rosen´s 2010
E.M.N.A 2012 (30):203

*Predomina en niños, adolescentes y jóvenes,mujeres sobre hombres ,
pero puede aparecer en cualquier edad, incluso ancianos
*Hay subdiagnóstico y subtratamiento.
*El 6-13% de las crisis requieren admisión (tendencia estacional)
*En EEUU 4000 muertes por asma por año
*Un tercio de las muertes en pacientes internados
EMP 2013 junio Vol15. N°6
Emergency
Medicine- Rosen´s 2010
E.M.N.A 2012 (30):203

*Aumento de la morbimortalidad en la década del 80 con
disminución en el 90 en países desarrollados
*Las muertes relacionadas con asma pueden ser
prevenidas
*Mayor número de consultas por ataque agudo de
asma(AAA) en los servicio de emergencia
*Para mejorar el diagnóstico y tratamiento del AAA manejar
una sistemática
Emergency Medicine- Rosen´s 2010

*Prevalencia de asma en EEUU 22,5 millones
*Prevalencia de ataque de asma ( un ataque en el año previo):
12, 4 millones (54%)
*Visitas al departamento de emergencia: 1,8 millones en el
2005
*Asma: dentro de las 10 afecciones principales que
afectan la actividad
Emergency Medicine- Rosen´s 2010

Fisiopatología:
*Es una enfermedad inflamatoria crónica
(que puede ser controlada): actualmente
considerada como un síndrome con
múltiples fenotipos
*Obstrucción reversible del flujo aéreo del árbol
traqueobronquial

Fisiopatología:
*Hipereactividad bronquial a múltiples estímulos
*Una continuidad: broncoespasmo….inflamación
de la vía aérea……remodelado permanente de
la vía aérea…Obstrucción Crónica del Flujo Aéreo
(OCFA)

ATAQUE AGUDO DE ASMA
Hipertrofia del
Musculos liso
Edema e
infiltración
celular
Epitelio
Descamado
Fibrosis
Subepitelial
Engrosamiento de
La membrana basasl
Tapones
mucosos
Hipertrofia de
Glándulas mucosas

FENOTIPOS EN ASMA
*Clínicos :
Edad de comienzo
Nivel de gravedad y control
Predisposición a exacerbaciones
Exacerbación casi fatal
Resistente a corticoides
Persistencia de OCFA-remodelado
Respiratory Care 2008 Vol.53:568

FENOTIPOS EN ASMA
*Relacionados a los gatilladores:
Aspirina-AINES
Ocupacional
Alérgenos ambientales
Menstruación
Ejercicio
*Inflamatorios:
Eosinofílico
Neutrofílico
Paucigranulocítico
Mixta granulocítica
Respiratory Care 2008 Vol.53:568

Consecuencias fisiológicas de la obstrucción del flujo aéreo:
*Incremento de la resistencia en la vía aérea
*Disminución de la tasa máxima de flujo espiratorio
*Atrapamiento aéreo
*Aumento de la presión en la vía aérea:
Barotrauma
Efectos adversos hemodinámicos
*Desequilibrio en la ventilación/perfusión:
Hipoxemia
Hipercápnia
*Incremento del trabajo respiratorio
Pulso paradojal
Fatiga de músculos respiratorios con falla ventilatoria

Características clínicas de asma:
Síntomas: combinados o aislados
*Disnea
*Sibilancias
*Tos
Emperoran en la noche o en la madrugada
Pueden revertir y mejorar espontáneamente o con
tratamiento

Historia personal:
*Gatillos: aire frío o alergia
*Infección viral de vías superiores
*Síntomas nocturnos-madrugada
*Historia de atopía
*Historia familiar de asma o atopía

Historia personal:
Exposición ambiental
Exposición ocupacional
Medicaciones

Hallazgos al examen físico en agudo:
*Sibilancias espiratorias
*Espiración prolongada
*Taquipnea
*Taquicardia
*Pulso paradójico
*Uso de músculos accesorios
*Evidencia de otra enfermedad atópica( excema)

Historia de la enfermedad:
Edad de inicio
Curso de la enfermedad
Medicación actual
Patrón de síntomas
Grado de control
Mediciones de PEF o VEF1 habituales

CUANDO NO SE ENCUENTRA EN CRISIS

Asma severo: 1 mayor o dos menores
Criterio Mayor:
Uso de corticoides orales > al 50% del año y con altas dosis de
corticoides inhalatorios
Criterios menores:
Uso diario de medicación controladora: beta 2 de acción
prolongada, teofilina, antagonista de receptor a leucotrienos;
Uso diario de beta 2 de acción corta,
VEF1 < 80%,
1 o más visitas al departamento de emergencia por año,
3 o más usos de corticoides orales /año,
Intolerancia a disminuir la dosis de corticoides orales o
inhalatorios,
Historia de AAA casi fatal
The American Thoracic Society Workshop

Control clínico del asma-GINA 2006
*Ausencia de síntomas durante el día (máximo 2 por semana)
*No hay limitaciones en las actividades diarias, incluyendo la
práctica de ejercicios físicos
*Ausencia de síntomas o despertares nocturnos debido a la
enfermedad
*No hay necesidad de uso de medicación de rescate (máximo
2 por semana)
*Función pulmonar normal o cerca de lo normal
*Ausencia de exacerbaciones

Niveles de control del asma – GINA 2006
Característica controlado parcialmente no controlado
controlado
_____________________________________________________________________
Síntomas ausentes más de 2 X semana tres o más
Diurnos < 2 X semana características
del parciamente
controlado X semana
_____________________________________________________________________
Limitación de ausente si
actividades
_____________________________________________________________________
Síntomas ausente si
Nocturnos o
Despertares
_____________________________________________________________________
Necesidad de ninguna o > 2 X semana
Medicación de < 2 X semana
_______________ ______________________________________________________
PEF o VEF1 normal < 80% del previsto
o mejor personal
_____________________________________________________________________
Exacerbaciones ninguna 1 o más por año 1 en cualquier semana

Condiciones que pueden empeorar el asma:
*Sinusitis
*Alergias estacionales
*Enfermedad por reflujo gastroesofágico
*Hipotiroidismo
*Disfunción de cuerdas vocales
*EPOC (superposición)

Qué pacientes vemos en el servicio de emergencia?:
*Asma no reconocida
*Asma subtratada
*Asma estable desencadenada por exposición
a un gatillador
*Asma severa que no responde al tratamiento

Son episodios de un aumento progresivo de la falta
de aire, tos, sibilancias y opresión torácica o una
combinación de estos síntomas
Se caracterizan por una disminución en el flujo aéreo
espiratorio que se puede cuantificar y monitorizar
midiendo la función pulmonar (PEF o VEF1)
Las metas del tratamiento es aliviar la obstrucción del
flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápido posible, y
planear la prevención de las recaídas futuras

Precipitantes:
Infecciones virales: 50-75% de los adultos
Aspirina
AINES
Beta bloqueantes
Agentes con sulfatos y antioxidantes de los
alimentos
Ejercicio
Agentes ambientales
Variación de niveles hormonales

Manifestaciones clínicas:
Disnea
Tos
Sibilancias audibles
Taquipnea
Taquicardia
Uso de músculos accesorios
Aleteo nasal
Opresión torácica
Posición sentada
Agitación- alteración del estado de conciencia
Hipoxemia(desaturación)
Cianosis
Respiración paradojal
Paro respiratorio

Determinación de severidad:
Presentación clínica
Pico flujo espiratorio/VEF1
Signos vitales

VALORACION INICIAL DE SEVERIDAD
Signos y síntomas Leve Moderado
________________________________________________
Disnea Al caminar En reposo
Habla Oraciones Frases
Músculos accesorios No Usualmente
Pico flujo > 70% 40-70%
Sat.O2 > 95% 90-95%
________________________________________________

VALORACION INICIAL DE SEVERIDAD
Signos y síntomas Severo Paro inminente
________________________________________________
Disnea En reposo
Habla Palabras Somnoliento-confuso
Músculos accesorios Si Respiración paradojal
Pico flujo <40% <25%
Sat.O2 <90%
Torax silente
Bradicardia
________________________________________________

Signos físicos que no se correlacionan con el grado de obstrucción:
*Taquicardia
*Taquipnea
*Sibilancias
Signos que se correlacionan con el grado de obstrucción:
*Sudoración
*Uso de músculos accesorios
*Pulso paradojal
Signos de gravedad:
*Gasping
*Cianosis
*Trastornos de la conciencia
*Torax silente

Clasificación de severidad en la exacerbaciones:
Grado PEF o VEF1
_________________________________________________________
Leve > 70 % del predicho o del mejor personal
Moderado 40-69% del predicho o del mejor personal
Severo < 40% del predicho o del mejor personal
Subtipo:
Amenaza la vida < 25% del predicho o del mejor personal
_________________________________________________________

*La medición secuencial del PEF o del VEF1 sirve para
medir la severidad y la respuesta a la terapia
(única limitación: severidad del cuadro que no permite
realizarla)
*Los signos del examen físico y los síntomas reportados
por el paciente no necesariamente se correlacionan
con la severidad de la obstrucción

*Los pacientes con pobre percepción de disnea
tienen más visitas al departamento de emergencia,
hospitalizaciones y ataques de asma fatal y casi fatal.
*Los médicos tienden a subestimar el grado de
obstrucción de la vía aérea en la evaluación inicial
Emergency Medicine -Rosen´s 2010

PICO FLUJO

Pico flujo espiratorio:
Fácil acceso
Bajo costo
Limitado uso en casos severos o pacientes con
dificultad en la técnica
Uso como dato adicional al resto de la evaluación
Mayor valor con el uso seriado
EMP 2013 Junio Vol 15 N°6

Severidad del asma Pico flujo espiratorio (L/min.)
Hombre Mujer
_______________________________________________
Leve >400 >300
Moderada 250-399 200-299
Severa 150-249 102-199
Muy severa <150 <120
_______________________________________________
EMP 2013 Junio Vol 15 N°6

ESPIROMETRO
PORTATIL

CURVA FLUJO-VOLUMEN
NORMAL
OBSTRUCTIVO

Clasificación del AAA:
Tipo I: inicio lento( 80%): deterioro gradual
sobreimpuesto a un asma crónico y pobremente
controlado
Tipo II: inicio rápido: súbito estrechamiento
de la vía aérea
J. Emergency Medicine 2009:Vol 37:S23

Tipo I: inicio lento( 80%): inflamación eosinofílica,
tapones mucosos.
Tipo II: inicio rápido: más broncoespasmo del
musculo liso e inflamación neutrofílica.
Emergency Medicine Clin N A (2010)28:116

Tipo I: inicio lento( 80%): respuesta lenta, más días
de internación.
Tipo II: inicio rápido: respuesta más rápida, más
corta internación.
Emergency Medicine Clin N A (2010)28:116

Factores de riesgo de muerte para asma:
Historia de asma:
*Exacerbación severa previa( requirió internación en UTI o
intubación)
*Dos o más hospitalizaciones por asma en el último año
*Tres o más visitas al departamento de emergencia por asma
*Hospitalizaciones o visitas por asma en el último mes
*Uso de más de 2 aerosoles de B2 por mes
*Dificultad para percibir síntomas o severidad de las
exacerbaciones
*Otros factores de riesgo: carencia de un plan de acción escrito de
asma

Historia social:
*Bajo nivel socioeconómico
*Uso de drogas ilícitas
*Problemas psicosociales mayores
Comorbilidades:
*Enfermedad cardiovascular
*Otras enfermedades pulmonares crónicas
*Enfermedad psiquiátrica crónica

Atención!!!:
*La falta de factores de riesgo no implica que el paciente
tenga bajo riesgo
Estudio australiano de muertes por asma:
11% libre de síntomas antes de la hospitalización terminal
33% historia de asma leve
32% nunca hospitalizados
22% internación en UTI previa
EMP junio 2013 Vol 15 N°6

En el departamento de emergencia:
*Categorizar la condición inicial del paciente
*Realizar el diagnóstico precoz
*Establecer el índice de severidad(IS)
*Realizar el tratamiento sin demora y según el IS
*Realizar evaluaciones frecuentes

Paro respiratorio inminente o actual: 1-3% de los
casos
*Somnoliento o confuso (estado mental alterado)
*Movimiento toracoabdominal paradójico
*Tórax silente
*Bradicardia
*Diaforético

Paro respiratorio inminente o actual:
Sentados o semisentados
O2 al 100%- beta 2 continuo
2 vías y reposición de volumen con solución fisiológica
Sulfato de magnesio previo a la intubación
Intubación orotraqueal:
Si está en paro respiratorio: algoritmo de colapso de la vía aérea
(sin drogas)
Si el diafragma presenta actividad mecánica: algoritmo de
secuencia de intubación rápida (SIR) para asma
Usar el tubo de > diámetro posible para ese paciente( 8 o más)

Indiciaciones de intubación:
Clínicas:
*Paro cardíaco
*Paro respiratorio o bradipnea severa
*Estado mental alterado
*Agotamiento progresivo
*Torax silente
Indicaciones por parámetros de laboratorio:
*Severa hipoxia con máxima administración de O2
*Falla en revertir la acidosis respiratoria severa a pesar de la
terapia intensiva
*pH < 7,2, paCO2 que aumenta más de 5 mmHg/hora o
mayor de 55-70 mmHg, u paO2 < 60 mmHg

ESQUEMA DE SIR EN ASMA
DROGAS
_______________________________________________
Pretratamiento Carga de volumen
________________________________________________
Inducción Ketamina 1mg/Kg
________________________________________________
Parálisis Succinilcolina 1,5 mg/Kg
________________________________________________

Consecuencias de la hiperinsuflación dinámica:
*Colapso cardiovascular: shock obstructivo
*Barotrauma
Neumotorax
Neumomediastino

Ventilación mecánica:
Controlado por volumen
Ventaja: asegura un volumen corriente establecido
Controlado por presión
Ventaja: menor riesgo de barotrauma

Volumen corriente
Frecuencia respiratoria
Flujo inspiratorio
Relación I:E
VCV
Sedoanalgesia profunda
Tolerar presiones pico altas
Tolerar paCO2 altas
Oxigenación poco compleja
Asegurar la volemia

VENTILACION MECANICA EN ASMA
Objetivo: reducir la hiperinflación y la auto-PEEP:
*Reducción de la Frecuencia respiratoria (FR)
*Reducción del Vt (volumen tidal o corriente)
*Reducir la inspiración por incremento del flujo
inspiratorio
*Aumentar la relación I:E (inspiración/espiración)

Seteo inicial :
Ventilación controlada por volumen
FR: 8-10/min.
Relación I:E= 1:4-1:5
Tiempo espiratorio: 4-5 seg.
VT: 6-7 ml/Kg
Flujo pico: 60 l/min(onda cuadrada), o 80-90L/min.
(onda desacelerada)

Seteo inicial :
FIO2: 100%, luego para lograr saturación > 90%
PEEP=0
Controlar P plateu o meseta < 30 cm H2O y la
autoPEEP < 5 cm H2O
Hipercapnia permisiva por 3-4 hs: pH 7,15 y paCO2
80 mmHg
Atención: liberar la alarma de presión pico máxima
para que no se corte el flujo inspiratorio

Tratamiento farmacológico en paciente en ARM:
*Se utilizan las mismas drogas: B2 e ipratropio con
aerocamara para respirador o nebulización en rama
inspiratoria del respirador, corticoides EV.
*Si es refractario se puede utilizar Ketamina :
bolo de 0,3 mg/Kg (dosis máxima 25 mg), seguida de
goteo 0,5 mg/Kg/h por dos horas.

PARO CARDIACO EN ASMA
*Por hiperinsuflación pulmonar crítica:
Disminución de la precarga del ventriculo derecho
Aumento de la presión pericárdica y taponamiento fisiológico
Aumento de la resistencia vascular pumonar
Predisposición a neumotorax a tensión
*Conductas:
Desconectar del respirador si estaba conectado
Prueba de hipopnea o apnea de 30-60 seg.
Compresiones torácicas
Prueba de infusión de volumen
Si neumotorax a tensión: descompresión con aguja

Ventilación no invasiva (VNI) en asma:
*Hay pocos estudios con un número importante
de pacientes
*Sobrepesar el beneficio sobre los riesgos
*Iniciar (8/3 cmH2O PIP/PEP y aumentar
cada 15 min hasta 15/5 según tolerancia)
*Uso liberal cuando esté indicado
*Uso en la preoxigenación para intubar
*No debe interferir con el tratamiento
broncodilatador
EMP 2013 Junio Vol15 N°6
Emergency airway manegement Walls 2012: 368

Leve a moderado Severo
(PEF o VEF1 > 40% ) (PEF o VEF1 < 40%)
B2 hasta 3 dosis en 1 hora B2 en altas dosis + ipratropio
O2 para Sat. > 90% cada 20 min. o continuo por
Corticoide primera dosis 1 hora
Agregar ipatropio si es moderado O2 para Sat. >90%
Corticoide primera dosis
Sulfato de magnesio EV
Revaloración repetida
(clínica, PEF o VEF1, Sat. O2) EMP 2013 Vol 15 N°6

Luego de 1ª valoración
Moderado Severo
(PEF o VEF1 40-69% ) (PEF o VEF1 < 40%)
B2 cada 60 min. B2 en altas dosis + ipratropio
Corticoide cada 20 min. o continuo por
Continuar tratamiento 1-3 hs 1 hora
Decidir admisión dentro de las 4 hs O2 para Sat. >90%
Corticoide
Otras terapias
Revaloración repetida
(clínica, PEF o VEF1, Sat. O2) EMP 2013 Vol 15 N°6

Luego de 2ª valoración
Buena Respuesta Pobre
respuesta incompleta respuesta
(PEF o VEF1 > 70% ) (PEF o VEF1 40-69%) (PEF o VEF1 < 40 %)
Se mantiene la respuesta Síntomas leves a Repetir tratamiento
1 hora sin tratamiento moderados Otras terapias
Examen físico normal Individualizar Considerar VNI- IOT y
Sin disnea ARM
Alta Observar y Internar en UTI
repetir tratamiento
Mejora
EMP 2013 Vol 15 N°6

*Evaluaciones frecuentes:
Cada 60 minutos evaluar el IS, y según la respuesta que
tiene el paciente se mueve al esquema de manejo
indicado.
Puede mejorar, permanecer igual o empeorar.

Uso racional de estudios complementarios:
Rx de torax: se solicita en el paciente con IS severa o
primer episodio de disnea, sospecha de otros
diagnósticos (neumonia) o complicaciones
( neumotorax, neumomediastino, atelectasias)
Gases en sangre: con IS severa, paro inminente o
actual, sat. O2 < 92%, ataque prolongado.
Permite evaluar acidosis hipercápnica.(paCO2)

Gases en sangre:
Grado pH PaCO2 PaO2 PFE %PFE
________________________________________________
I Alcalosis < 35 > 80 300 > 70
II Alcalosis < 35 60-80 150-300 50-70
III Normal 35-45 60-80 < 150 < 50
IV Acidosis > 45 < 60 < 30

Fármacos :
Beta 2 adrenérgicos de acción rápida:
Salbutamol: 2,5-5 mg (5mg/ml= 20 gotas) cada 20 minutos en una hora
o continua o 4-8 puff con aerocámara (en todos los IS)
Efectos adversos: taquicardia, temblor, hipokalemia
Ipratropio: 0,25 mg/ml, 0,5 mg cada 20 minutos en una hora o
4-8 puff con aerocámara( en IS moderados y severos)
Sulfato de magnesio: 2 grs.(8 ml de sulfato de magnesio al 25%) en
200cc de solución fisiológica en 20 minutos EV.(en IS severos)
Corticoides: meprednisona 40 mg vía oral o hidrocortisona (4mg/Kg) en
bolo seguida de 2 mg/Kg cada 6 hs. EV.
(en todos los IS )
EMP 2013 Vol 15 N°6

NEBULIZACION CON PIPETA BUCAL
Contenedor de
solución

Fármacos :
Adrenalina: 0,3-0,5 mg intramuscular o subcutaneo
cada 20 minutos X 3 dosis (solo alternativa al
tratamiento convencional , no superior a Beta 2
inhalados)
Corticoides: inhalatorios: en IS leve y en los otros
IS al alta

Diagnóstico diferencial:
*Insuficiencia cardíaca descompensada («asma cardíaca»)
*EPOC reagudizado( superposición)
*Anafilaxia
*Síndrome coronario agudo
*Bronquiectasias
*Bronquitis aguda con broncoespasmo
*Neumonía
*Enfermedad fibroquística
*Obstrucción de vía aérea superior
*Aspiración
*Disfunción de cuerdas vocales
*TEP

Tratamientos NO recomendados en la crisis:
*Sedantes
*Mucolíticos
*Kinesioterapia
*Antibióticos
*Aminofilina
*Beta 2 de acción prolongada
*Megadosis de corticoides
*Hidratación agresiva

Situación especial:
Embarazo:
El asma :
*Afecta a un 3-8% de las mujeres embarazadas
*En 1/3 mejora, en 1/3 no cambia y en 1/3 empeora
*Las crisis ocurren en un 20-36% de los casos
*Más frecuente entre semanas 14-24

Embarazo:
El asma mal controlado se asocia:
*Hiperemesis
*Toxemia
*Hemorragia
*Parto complicado
*Restricción del crecimiento uterino
*Parto prematuro
*Aumento de mortalidad perinatal
*Hipoxemia neonatal

Embarazo:
En el AAA:
O2 para lograr una Sat. O2 > 95%
B2
Temprana administración de corticoides
Evitar adrenalina
Monitoreo fetal
Alerta: PaO2 < 70 mmHg= severa hipoxemia
PaCO2 > 35 mmHg= insuficiencia ventilatoria

Alta con:
Educación del paciente con pautas de alarma
B2 inhalados
Corticoides : meprednisona oral 40-60 mg/día por
5-10 días o dexametasona 16 mg/día intramuscular
durante 2 días
Inicio de corticoides inhalatorios
Plan de seguimiento
EMP 2013 junio Vol 15 N°6

Cuando limitar el Alta a domicilio:
*Persistencia significativa de síntomas
*Duda de cumplimiento del tratamiento
*Aislamiento social
*Problemas psicológicos
*Discapacidad física o de aprendizaje
*Asma casi fatal previo
*Exacerbación a pesar de uso de corticoides orales
*Presentación nocturna
*Embarazo
Guidelines , British Thoracic Society 2009

*El 17% de los pacientes atendidos en el departamento
de emergencia recaen dentro de las 2 semanas
Factores asociados a la recaidas:
Historia de frecuentes visitas al DE en el último año
Uso de nebulizador en la casa
Múltiples gatilladores de asma
Síntomas que persistieron más de un día
Falta de atención primaria

Ataque agudo de asma 2015

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