Neumonia necrotizante, derrame paraneumonico y empiema 2015

1. Neumonía necrotizante,
derrame paraneumónico
y empiema 2015

2. Neumonía necrotizante

3. Neumonía necrotizante
 Definición
 Forma grave de enfermedad pulmonar asociada a la formación de
abscesos y cavitaciones dentro del parénquima pulmonar,
presentando o no compromiso pleural.
 Complicación de la neumonía asociada a la destrucción del tejido
pulmonar y a la aparición de focos de necrosis en zonas de
condensación.

4. Neumonía necrotizante
 Epidemiología
 Los cambios necróticos pueden ser vistos en alrededor del 7% de los
pacientes que cursan con neumonía bacteriana
 Puede afectar a pacientes de cualquier edad
 La mayoría de los abscesos de pulmón son causados por especies de
bacterias anaerobias que se encuentran presentes en las encías
 La causa más frecuentes es por broncoaspiración de secreciones en
pacientes con alteraciones de la conciencia.

5. Neumonía necrotizante
 Factores de riesgo

6. Neumonía necrotizante
 Agentes causales más frecuentes
Bacterias Bacterias
Comunes Poco comunes
Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi
Enterobacteriaceae Legionella spp
Nocardia spp Mycobacteria
Anaerobic bacteria M. avium complex
Staphylococcus aureus Fungi
Mycobacteria Blastomyces dermatitidis
M. tuberculosis
Pneumocystis
jirovecii (formerly P. carinii)
M. kansasii
Fungi
Cryptococcus spp
Aspergillus spp
Histoplasma capsulatum

7. Neumonía necrotizante
 Fisiopatología
 Proceso inflamatorio  Daño del parénquima
 Microtrombos y oclusión vascular
 Necrosis licuefactiva
 Absceso pulmonar y/o Gangrena
 Insuficiencia respiratoria

8. Neumonía necrotizante
 Manifestaciones clínicas
 Días a semanas de evolución
 Fiebre
 Tos persistente
 Expectoración mucopurulenta
 Perdida de peso
 Sudoración nocturna
 Dificultad respiratoria
 Hemoptisis
 Shock
 Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva
 Mala respuesta a tratamiento antibiótico inicial

9. Neumonía necrotizante
 Diagnóstico
 Manifestaciones clínicas
 Rx tórax
 TAC de tórax
 Laboratorio con patron inflamatorio
 Definir posible agente etiológico
 Hemocultivo
 Muestra de esputo para examen directo
 Cepillado broncoalveolar
 Lavado broncoalveolar

10. Neumonía necrotizante

11. Neumonía necrotizante
 Hemocultivos
 Mal rendimiento  45- 51%
 Muestra de esputo
 Muestras adecuadas en menos del 50% de los casos
 Se considera muestra adecuada cuando se evidencia
 Mas de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo
aumento

12. Neumonía necrotizante

13. Neumonía necrotizante
 Tratamiento
 Régimen antibiótico primario
 Clindamicina 600 mg IV cada 8hs
 Se puede adicionar ceftriaxona 1gr IV cada 24hs o cefepime 2gr IV cada 12hs o
ampicilina sulbactam 3gr IV cada 6hs
 Régimen antibiótico alternativo
 Piperacilina tazobactam 4,5gr IV cada 6hs (dosis anti pseudomona)
 Metronidazol 500mg IV cada 6hs (50% de falla de tratamiento)
 MRSA
 Linezolid 600 mg IV cada 12hs
 Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hs

14. Neumonía necrotizante
 Duración del tratamiento
 Se debe continuar no menos de 3 semanas
 Si el paciente presenta mejoría puede continuar tratamiento VO
 Generalmente la duración se decide en base a la clínica del paciente
 Presente mejoría clínica (a los 3 o 4 días de comenzar con atb)
 Terapia IV hasta que el paciente evolucione afebril
 Disminuya considerablemente la lesión en sucesivas radiografías de tórax

15. Neumonía necrotizante
 Tratamientos quirúrgicos
 Solo en aquellos casos que no responden a tratamiento o abscesos
extremadamente grandes
 Drenajes percutáneos
 Drenajes endoscópicos
 Lobectomía
 Neumonectomía

16. Derrame paraneumónico y
empiema

17. Derrame paraneumónico y
empiema
 Definición
 Los derrames paraneumónicos son derrames pleurales que ocurren en
el espacio pleural adyacente a una neumonía bacteriana
 Puede ocurrir hasta un 40% de las neumonías bacterianas
 Usualmente son pequeños y resuelven con el tratamiento antibiótico
apropiado
 Si la infección bacteriana invade el espacio pleural puede desarrollarse
un derrame paraneumónico complicado o incluso un empiema

18. Derrame paraneumónico y
empiema
 Clasificación
 Los derrames paraneumónicos se clasifican de tres maneras
 Derrame paraneumónico no complicado
 Derrame paraneumónico complicado
 Empiema torácico

19. Derrame paraneumónico y
empiema
 Clasificación
 Derrame paraneumónico no complicado
 Ocurre cuando el fluido intersticial del pulmón incrementa durante una
neumonía y se mueve a través de membrana de la pleura visceral
 Se caracteriza por tener una química de tipo “exudativa” y un incremento
de la cantidad de neutrófilos en el espacio pleural
 Se originan cuando la capacidad absortiva en el espacio pleural es
excedida
 El derrame paraneumónico no complicado resuelve junto con la neumonía

20. Derrame paraneumónico y
empiema
* Imagen en espejo con el hígado que indica consolidación.
 Marca un pequeño derrame paraneumónico

21. Derrame paraneumónico y
empiema
 Clasificación
 Derrame paraneumónico complicado
 Se considera complicado cuando hay invasión bacteriana persistente en el
espacio pleural
 Se produce un aumento de la cantidad de neutrófilos en el espacio pleural
así como una acidosis del líquido que resulta de la utilización anaeróbica de
la glucosa por los neutrófilos y las bacterias
 La destrucción de neutrófilos puede causar un aumento de la LDH que
puede ser incluso mayor a 1000 UI/L
 Como las bacterias pueden ser eliminadas rápidamente del líquido pleural
generalmente los cultivos pueden ser negativos
 Pueden formarse grandes depósitos de fibrina en la pleura visceral y parietal
que puede llevar a formar tabiques (derrame pleural loculado)

22. Derrame paraneumónico y
empiema

23. Derrame paraneumónico y
empiema
 Clasificación
 Empiema torácico
 Se caracteriza por la presencia de bacterias en tinción de GRAM o la
aspiración de pus durante una toracocentésis
 Un cultivo positivo no es necesario para el diagnóstico de empiema debido
a que hay múltiples causas por las que puede no desarrollar el cultivo
 Los organismos anaerobios son difíciles de cultivar
 Las muestras son tomadas generalmente después de que el paciente haya
iniciado tratamiento antibiótico
 Líquido inflamatorio estéril puede ser tomado de un derrame loculado adyacente
a un empiema

24. Derrame paraneumónico y
empiema

25. Derrame paraneumónico y
empiema
 Manifestaciones clínicas
 Fiebre
 Tos
 Expectoración mucopurulenta
 Dolor pleurítico
 Disnea

26. Derrame paraneumónico y
empiema
 Diagnóstico
 Imágenes
 Rx tórax (F, P y L)
 Ecografía (importante rol en el diagnóstico y tratamiento de los derrames)
 TAC de tórax (permite evaluar con detalle los empiemas y las loculaciones)
 Toracocentesis
 Ser realiza para evaluar un derrame pleural y guiar un correcto tratamiento
 Los derrames paraneumónicos deben ser punzados si
 Si fluyen libremente pero tienen mas de 10mm en Rx Tórax L
 Si esta loculado
 Si esta asociado a engrosamiento pleural o posee una TAC sugestiva de empiema
 Esta claramente definido por Ecografía

27. Derrame paraneumónico y
empiema

28. Derrame paraneumónico y
empiema
 Análisis del líquido pleural
 Todo fluido obtenido de una toracocentesis debe ser enviado para
analizar microbiológicamente, realizar cultivos, tinción de GRAM y ziehl-
neelsen para mycobacterias.
 Dentro del análisis químico debe evaluarse el Ph, glucemia, LDH,
proteínas totales, lípidos.
 En general líquidos con Ph < a 7,20 y glucemia <60 mg/dL tienen
indicación de drenaje ya que esa clase de derrames no suele
evolucionar favorablemente

29. Derrame paraneumónico y
empiema
 Tratamiento
 Régimen antibiótico no complicado
 Ceftriaxona 2gr IV cada 24hs o ampicilina sulbactam 3gr IV cada 6hs +
Claritromicina 500mg IV cada 12hs
 Régimen antibiótico complicado
 Clindamicina 600mg IV cada 8hs + Ceftriaxona 2gr IV cada 24hs
 Piperacilina tazobactam 4,5gr IV cada 6hs (dosis anti pseudomona)
 Régimen alternativo
 Vancomicina 1gr IV cada 12 hs
 Imipenem 0,5gr IV cada 6hs
 Piperacilina Tazobactam 4,5gr cada 6hs

30. Derrame paraneumónico y
empiema
 Tratamiento
 Muchos derrames paraneumónicos complicados van a requerir drenaje
para su correcta resolución que puede ser por medio de tubo de
avenamiento pleural.
 TODO EMPIEMA debe ser drenado para su correcta resolución por medio de
tubo de avenamiento pleural, o según se requiera video toracoscopía,
debridamiento por videotoracoscopia o toracotomía, peel pleural.
 Esterilización de la cavidad del empiema por medio de un correcto tratamiento
antibiótico.
 Realizar un drenaje de la cavidad donde se evidencie mínimo debito por el tubo
de avenamiento pleural y TAC de tórax.
 Obliteración de la cavidad por medio de una buena expansión del pulmón
 Fibrinolíticos  la administración intrapleural de agentes fibrinolíticos se ha
utilizado para favorecer el drenaje de derrames complicados