Buku Saku Disiplin PNS

1. (C) 2017
BKPSDM KAB. CIAMIS
Kepala Sub Bidang
Pembinaan Disiplin Aparatur PERATURAN
DISIPLIN
PNS
BUKU SAKU
INOVASI PROYEK PERUBAHAN
PESERTADIKLATPIMTK.IVTAHUN2017
DIKI DARUSMAN, S.I.P.
BUKU
SAKU
-
PERATURAN
DISPLIN
PNS

2. SAMBUTAN
Untuk menjamin kelancaran pelaksanaan tugas, PNS wajib
mematuhi Disiplin PNS sebagaimana telah diatur dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin PNS dan Peraturan
Kepala BKN Nomor 21 tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan
Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin PNS.
Pelaksanaan disiplin PNS tentu harus dilaksanakan bersama
oleh seluruh lapisan PNS agar tercipta kinerja penyelenggaraan
pemerintahan yang baik dalam memberikan pelayanan terhadap
masyarakat.
Dalam rangka penegakan disiplin dan upaya peningkatan
disiplin PNS, perlu sebuah langkah nyata agar dalam menjalankan
tugasnya setiap PNS dapat lebih memahami kewajiban dan larangan
bagi PNS, dibutuhkan sebuah media yang mampu memberikan
pemahaman tersebut serta adanya sikap atau pernyataan komitmen
untuk pengegakkan dan upaya peningkatan disiplin PNS.
Melalui media buku saku peraturan disiplin PNS dan
pernyataan komitmen dari seluruh pemangku kepentingan
diharapkan disiplin PNS dapat terwujud secara menyeluruh,
peningkatan kinerja penyelenggaraan pemerintahan dapat terlaksana
dengan baik, kepuasan dan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan akan semakin meningkat dan tercipta lingkungan yang
aman, nyaman serta terjalin hubungan yang harmonis antara
pemerintah dengan masyarakat sehingga pembangunan akan
berjalan dengan baik dan dirasakan manfaatnya secara bersama-
sama.
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Ciamis
AGUS KURNIA KOSASIH, S.H., M.Si.
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19620808 198903 1 007

3. ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur senantiasa Penulis panjatkan kehadirat Alloh
SWT, karena atas berkat, rahmat dan karuniaNYA buku saku
peraturan disiplin PNS ini dapat selesai dengan baik sebagai sebuah
langkah inovasi dalam penegakkan disiplin dan upaya peningkatan
disiplin PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis.
Buku saku peraturan disiplin PNS ini dibuat untuk
memudahkan pemahaman PNS akan kewajiban dan larangan bagi
PNS serta tersedianya pedoman tata cara penegakkan disiplin PNS
yang dilaksanakan oleh atasan langsung/pejabat yang setara dan
seluruh pemangku kepentingan.
Penulis menyadari bahwa buku saku peraturan disiplin PNS
ini masih banyak kelemahan dan kekurangan, dengan segala
kerendahan hati penulis membuka ruang terhadap segala kritik yang
membangun serta masukan dan saran demi penyempurnaannya.
Kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam
penyusunan buku saku peraturan disiplin PNS ini, Penulis
mengucapkan terima kasih yang tak terhingga.
Ciamis, Juni 2017
Penulis
Peserta Diklatpim Tk.IV tahun 2017
Kabupaten Ciamis
DIKI DARUSMAN, S.I.P.
Penata, III/c
NIP. 19860924 200501 1 001

4. iv
iii
LAMPIRAN
1. : Contoh surat panggilan ...............................................
2. : Contoh berita acara pemeriksaan ...............................
3. : Contoh laporan kewenangan penjatuhan hukuman
disiplin .........................................................................
4. : Contoh keputusan hukuman disiplin ringan ................
5. : Contoh kartu hukuman disiplin ....................................
6. : Persyaratan izin perceraian .........................................
7. : Contoh surat permintaan izin perceraian ....................
8. : Contoh surat pemberitahuan adanya gugatan
perceraian ...................................................................
9. : Contoh surat pernyataan bersama ..............................
10. : Contoh surat keterangan dari aparat setempat ...........
11. : Contoh surat rekomendasi pimpinan unit kerja ...........
12. : Contoh surat pernyataan pemberian 1/3 gaji ..............
13. : Contoh surat pernyataan pemberian 1/2 gaji ..............
DAFTAR ISI
SAMBUTAN ............................................................................. i
KATA PENGANTAR ................................................................ ii
DAFTAR ISI .............................................................................. iii
DISIPLIN PNS
1
A. : PENGERTIAN .............................................................
B. : KEWAJIBAN DAN LARANGAN PNS .......................... 1
KEWAJIBAN PNS ....................................................... 1
LARANGAN PNS ........................................................ 3
C. : TINGKAT DAN JENIS HUKUMAN DISIPLIN .............. 6
D. : JENIS HUKUMAN DISIPLIN TERHADAP
PELANGGARAN KEWAJIBAN ...................................
7
JENIS HUKUMAN DISIPLIN TERHADAP
PELANGGARAN LARANGAN ....................................
12
E. : PEJABAT YANG BERWENANG MENGHUKUM ........ 17
F. : KEWAJIBAN PEJABAT YANG BERWENANG
MENGHUKUM ............................................................
19
G. : TATA CARA PEMANGGILAN, PEMERIKSAAN,
PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN DAN
PENYAMPAIAN KEPUTUSAN HUKUMAN DISIPLIN
19
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN PNS
A. : PERKAWINAN PNS .................................................... 21
B. : PERCERAIAN PNS ..................................................... 21
C. : BERISTRI LEBIH DARI SEORANG ............................ 23
D. : KEWAJIBAN PEJABAT YANG MENERIMA
PERMINTAAN .............................................................
24
E. : PELANGGARAN PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PNS .............................................................................
25

5. 2
1
A. PENGERTIAN
1. Disiplin Pegawai Negeri Sipil adalah kesanggupan
Pegawai Negeri Sipil untuk menaati kewajiban dan
menghindari larangan yang ditentukan dalam peraturan
perundang-undangan dan/atau peraturan kedinasan
yang apabila tidak ditaati atau dilanggar dijatuhi
hukuman disiplin.
2. Pelanggaran disiplin adalah setiap ucapan, tulisan, atau
perbuatan PNS yang tidak menaati kewajiban dan/atau
melanggar larangan ketentuan disiplin PNS, baik yang
dilakukan di dalam maupun di luar jam kerja.
3. Hukuman disiplin adalah hukuman yang dijatuhkan
kepada PNS karena melanggar peraturan disiplin PNS.
Ø
Ketentuan Peraturan Pemerintah ini berlaku juga
bagi Calon PNS.
B. KEWAJIBAN DAN LARANGAN
Setiap PNS wajib :
1. Mengucapkan sumpah/janji PNS;
2. Mengucapkan sumpah/janji jabatan;
3. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintah;
4. Menaati segala ketentuan peraturan perundang-
undangan;
5. Melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan
kepada PNS dengan penuh pengabdian, kesadaran, dan
tanggung jawab;
6. Menjunjung tinggi kehormatan negara, Pemerintah, dan
martabat PNS;
7. Mengutamakan kepentingan negara daripada
kepentingan sendiri, seseorang, dan/atau golongan;
8. Memegang rahasia jabatan yang menurut sifatnya atau
menurut perintah harus dirahasiakan;
9. Bekerja dengan jujur, tertib, cermat, dan
bersemangat untuk kepentingan negara;
10. Melaporkan dengan segera kepada atasannya apabila
mengetahui ada hal yang dapat membahayakan
atau merugikan negara atau Pemerintah terutama di
bidang keamanan, keuangan, dan materiil;
11. Masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja;
12. Mencapai sasaran kerja pegawai yang ditetapkan;
13. Menggunakan dan memelihara barang-barang milik
negara dengan sebaik-baiknya;
14. Memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada
masyarakat;
15. Membimbing bawahan dalam melaksanakan tugas;
16. Memberikan kesempatan kepada bawahan untuk
mengembangkan karier; dan
17. Menaati peraturan kedinasan yang ditetapkan oleh
pejabat yang berwenang.

6. 4
3
Setiap PNS dilarang :
1. Menyalahgunakan wewenang;
2. Menjadi perantara untuk mendapatkan keuntungan
pribadi dan/atau orang lain dengan menggunakan
kewenangan orang lain;
3. Tanpa izin Pemerintah menjadi pegawai atau bekerja
untuk negara lain dan/atau lembaga atau
organisasi internasional;
4. Bekerja pada perusahaan asing, konsultan asing, atau
lembaga swadaya masyarakat asing;
5. Memiliki, menjual, membeli, menggadaikan,
menyewakan, atau meminjamkan barang-barang
baik bergerak atau tidak bergerak, dokumen atau surat
berharga milik negara secara tidak sah;
6. Melakukan kegiatan bersama dengan atasan, teman
sejawat, bawahan, atau orang lain di dalam maupun
di luar lingkungan kerjanya dengan tujuan untuk
keuntungan pribadi, golongan, atau pihak lain, yang
secara langsung atau tidak langsung merugikan
negara;
7. Memberi atau menyanggupi akan memberi sesuatu
kepada siapapun baik secara langsung atau tidak
langsung dan dengan dalih apapun untuk diangkat
dalam jabatan;
8. Menerima hadiah atau suatu pemberian apa saja dari
siapapun juga yang berhubungan dengan
jabatan dan/atau pekerjaannya;
9. Bertindak sewenang-wenang terhadap bawahannya;
10. Melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu
tindakan yang dapat menghalangi atau
mempersulit salah satu pihak yang dilayani sehingga
mengakibatkan kerugian bagi yang dilayani;
11. Menghalangi berjalannya tugas kedinasan;
12. Memberikan dukungan kepada calon Presiden/Wakil
Presiden, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dengan
cara :
a. Ikut serta sebagai pelaksana kampanye;
b. Menjadi peserta kampanye dengan menggunakan
atribut partai atau atribut PNS;
c. Sebagai peserta kampanye dengan mengerahkan
PNS lain; dan/atau
d. Sebagai peserta kampanye dengan menggunakan
fasilitas negara;
13. Memberikan dukungan kepada calon Presiden/Wakil
Presiden dengan cara :
a. Membuat keputusan dan/atau tindakan yang
menguntungkan atau merugikan salah satu
pasangan calon selama masa kampanye; dan/atau
b. Mengadakan kegiatan yang mengarah kepada
keberpihakan terhadap pasangan calon yang
menjadi peserta pemilu sebelum, selama, dan
sesudah masa kampanye meliputi pertemuan,
ajakan, himbauan, seruan, atau pemberian barang
kepada PNS dalam lingkungan unit kerjanya,
anggota keluarga, dan masyarakat;

7. 6
5
14. Memberikan dukungan kepada calon anggota Dewan
Perwakilan Daerah atau calon Kepala Daerah/Wakil
Kepala Daerah dengan cara memberikan surat
dukungan disertai foto kopi Kartu Tanda Penduduk
atau Surat Keterangan Tanda Penduduk sesuai
peraturan perundang- undangan; dan
15. memberikan dukungan kepada calon Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah, dengan cara :
a. Terlibat dalam kegiatan kampanye untuk
mendukung calon Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah;
b. Menggunakan fasilitas yang terkait dengan jabatan
dalam kegiatan kampanye;
c. Membuat keputusan dan/atau tindakan yang
menguntungkan atau merugikan salah satu
pasangan calon selama masa kampanye; dan/atau
Mengadakan kegiatan yang mengarah kepada keberpihakan
terhadap pasangan calon yang menjadi peserta pemilu
sebelum, selama, dan sesudah masa kampanye meliputi
pertemuan, ajakan, himbauan, seruan, atau pemberian barang
kepada PNS dalam lingkungan unit kerjanya, anggota keluarga,
dan masyarakat.
Ø
PNS yang melanggar disiplin dijatuhi hukuman
disiplin, serta dengan tidak mengesampingkan
ketentuan peraturan perundang-undangan pidana.
C. TINGKAT DAN JENIS HUKUMAN DISIPLIN
Tingkat hukuman disiplin terdiri dari :
1. Hukuman disiplin Ringan, terdiri dari :
a. Teguran lisan;
b. Teguran tertulis; dan
c. Pernyataan tidak puas secara tertulis.
2. Hukuman disiplin Sedang, terdiri dari :
a. Penundaan kenaikan gaji berkala selama 1
(satu) tahun;
b. Penundaan kenaikan pangkat selama 1 (satu)
tahun; dan
c. Penurunan pangkat setingkat lebih rendah selama
1 (satu) tahun.
3. Hukuman disiplin Berat, terdiri dari :
a. Penurunan pangkat setingkat lebih rendah selama
3 (tiga) tahun;
b. Pemindahan dalam rangka penurunan jabatan
setingkat lebih rendah;
c. Pembebasan dari jabatan;
d. Pemberhentian dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri sebagai PNS; dan
e. Pemberhentian tidak dengan hormat sebagai PNS.

8. 8
7

9. 10
9
PELANGGARAN MASUK KERJA
DAN MENTAATI KETUANTUAN JAM KERJA
JENIS HUKUMAN
TIDAK HADIR
(HARI KERJA)
1. Hukuman disiplin Ringan :
a. Teguran lisan; 5
b. Teguran tertulis; dan 6-10
c. Pernyataan tidak puas secara
tertulis.
11-15
2. Hukuman disiplin Sedang :
a. Penundaan kenaikan gaji
berkala selama 1 (satu) tahun;
16-20
b. Penundaan kenaikan pangkat
selama 1 (satu) tahun; dan
21-25
c. Penurunan pangkat setingkat
lebih rendah selama 1 (satu)
tahun.
26-30
3. Hukuman disiplin Berat :
a. Penurunan pangkat setingkat
lebih rendah selama 3 (tiga)
tahun;
31-35
b. Pemindahan dalam rangka
penurunan jabatan setingkat
lebih rendah;
36-40
c. Pembebasan dari jabatan; 41-45
d. Pemberhentian dengan hormat
tidak atas permintaan sendiri
sebagai PNS/Pemberhentian
tidak dengan hormat sebagai
PNS.
= 46
Ø
Pelanggaran dihitung secara kumulatif sampai
dengan akhir tahun berjalan, (dihitung mulai bulan
Januari s/d bulan Desember tahun yang bersangkutan).
Keterlambatan masuk kerja dan/atau pulang cepat dihitung
secara kumulatif dan dikonversi 7 ½ (tujuh setengah) jam
sama dengan 1 (satu) hari tidak masuk kerja.

10. 12
11

11. 14
13

12. 16
15

13. 18
17
Eselon II (terhadap) : HUKDIS
1. Es. III,
FT Muda & Penyelia &
FU (III/c-III/d)
Ringan
2. Es. IV, FT Pertama & Pelaksana
Lanjutan & FU (II/c-III/b)
Sedang (a) dan (b)
Eselon III (terhadap) : HUKDIS
1. Es. IV, FT Pertama & Pelaksana
Lanjutan & FU (II/c-III/b)
Ringan
2. Es. V, FT Pelaksana &
Pelaksana Pemula &
FU (II/a-II/b)
Sedang (a) dan (b)
Eselon IV/Setara (terhadap) : HUKDIS
1. Es. V, FT Pelaksana &
Pelaksana Pemula &
FU (II/a-II/b)
Ringan
2. FU (I/a-I/d) Sedang (a) dan (b)
Eselon V/Setara (terhadap) : HUKDIS
FU (I/a-I/d) Ringan
Kepala SMP setara Eselon IV
Kepala SD dan Kepala TK setara Eselon V

14. 20
19
F. KEWAJIBAN PEPEJABAT YANG BERWENANG (Pyb)
MENGHUKUM
1. Pyb menghukum wajib menjatuhkan hukuman disiplin
kepada PNS yang melakukan pelanggaran disiplin.
2. Apabila Pyb menghukum tidak menjatuhkan hukuman
disiplin kepada PNS yang melakukan pelanggaran disiplin,
pejabat tersebut dijatuhi hukuman disiplin oleh
atasannya.
3. Hukuman disiplin sebagaimana dimaksud pada angka 2
sama dengan jenis hukuman disiplin yang seharusnya
dijatuhkan kepada PNS yang melakukan pelanggaran
disiplin.
4. Atasan sebagaimana dimaksud pada angkat 2, juga
menjatuhkan hukuman disiplin terhadap PNS yang
melakukan pelanggaran disiplin.
Apabila tidak terdapat pejabat yang berwenang menghukum,
maka kewenangan menjatuhkan hukuman disiplin menjadi
kewenangan pejabat yang lebih tinggi.
G. TATA CARA PEMANGGILAN, PEMERIKSAAN,
PENJATUHAN DAN PENYAMPAIAN KEPUTUSAN
HUKUMAN DISIPLIN
1. PNS yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
dipanggil secara tertulis oleh atasan langsung untuk
dilakukan pemeriksaan paling lambat 7 (tujuh) hari
kerja sebelum tanggal pemeriksaan.
2. Apabila tidak hadir maka dilakukan pemanggilan kedua
paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah panggilan
pertama.
3. Apabila tidak hadir juga maka Pyb menghukum
menjatuhkan hukuman disiplin berdasarkan alat bukti
dan keterangan yang ada tanpa dilakukan
pemeriksaan.
4. Pemeriksaan dilakukan secara tertutup dan dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan,
ditandatangani yang memeriksa dan yang diperiksa,
apabila tidak ditandatangani yang diperiksa tetap menjadi
5. Pyb menghukum menjatuhkan hukuman disiplin dan
menyebutkan pelanggaran disiplin yang dilakukan dalam
keputusan tersebut.
6. Apabila melakukan beberapa pelanggaran kepadanya
hanya dijatuhi satu jenis hukuman disiplin yang terberat.
7. PNS yang pernah dijatuhi hukuman disiplin dan
melakukan pelanggaran yang sama, kepadanya dijatuhi
hukuman disiplin lebih berat.
8. Keputusan disampaikan secara tertutup oleh Pyb
menghukum/pejabat lain yang ditunjuk paling lambat 14
(empat belas) hari sejak ditetapkan.
Ø
Khusus untuk pelanggaran disiplin yang ancaman
hukumannya sedang dan berat dapat dibentuk Tim
Pemeriksa yang dibentuk oleh PPK, yang terdiri dari
atasan langsung, unsur pengaw asan dan unsur
kepegaw aian atau pejabat lain yang ditunjuk, tidak
boleh berpangkat atau memangku jabatan yang lebih
rendah dari PNS yang diperiksa.
Ø
Tim Pemeriksa bersifat temporer (Ad Hoc) sampai
proses pemeriksaan selesai ditutup.
Ø
Keputusan hukuman disiplin wajib didokumentasikan dan
dicatat dalam kartu hukuman disiplin PNS oleh pejabat
pengelola kepegawaian di instansi ybs sebagai salah satu
bahan penilaian dalam pembinaan PNS ybs.

15. 22
21
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN PNS
A. PERKAWINAN
PNS yang melangsungkan perkaw inan pertama dan/atau
duda/ janda yang melangsungkan perkaw inan lagi wajib
memberitahukannya secara tertulis kepada Pejabat melalui
saluran hierarki selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah
perkawinan itu dilangsungkan.
B. PERCERAIAN
1. PNS yang akan melakukan perceraian baik penggugat
maupun tergugat wajib memperoleh izin atau surat
keterangan lebih dahulu dari Pejabat dan mengajukan
permintaan secara tertulis dengan alasan lengkap yang
mendasarinya.
2. PNS hanya dapat melakukan perceraian apabila ada
alasan yang sah, yaitu salah satu alasan atau lebih
alasan sebagai berikut :
a. Salah satu pihak berbuat zina ;
b. Salah satu pihak menjadi pemabuk, pemadat, dan
penjudi yang sukar disembuhkan ;
c. Salah satu pihak meninggalkan pihak lain selama dua
tahun berturutturut tanpa izin pihak lain dan tanpa
alasan yang sah serta tanpa memberikan nakfah lahir
maupun batin atau karena hal lain di luar
kemampuannya.
d. Salah satu pihak mendapat hukuman penjara lima
tahun atau hukuman yang lebih berat secara terus-
menerus setelah perkawinan berlangsung.
e. Salah satu pihak melakukan kekejaman atau
penganiayaan berat baik lahir maupun batin yang
membahayakan pihak lain;
f. Antara suami dan istri terus menerus terjadi
perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan
untuk hidup rukun lagi dalam rumah tangga.
3. Apabila penggugat adalah PNS pria maka ia wajib
menyerahkan sebagian gajinya untuk penghidupan
bekas istri dan anak-anaknya, 1/3 (sepertiga) untuk PNS
pria yang bersangkutan, 1/3 (sepertiga) untuk bekas
istrinya, dan 1/3 (sepertiga) untuk anak atau anak-
anaknya.
4. Apabila dari perkawinan tersebut tidak ada anak maka
PNS pria wajib menyerahkan ½ (setengah) dari
gajinya kepada bekas istrinya.
5. Pembagian gaji tidak diberikan kepada bekas istri
apabila istri melalukan tindakan yang melanggar hukum,
norma susila dan norma agama serta istri meninggalkan
suami selama 2 (dua) tahun berturut-turut tanpa izin
suami dan tanpa alasan yang sah atau karena hal lain di
luar kemampuannya.
6. Apabila perceraian terjadi atas kehendak istri, maka ia
tidak berhak atas bagian penghasilan dari bekas
suaminya kecuali ia dimadu, suami melalukan tindakan
yang melanggar hukum, norma susila dan norma agama
serta suami meninggalkannya selama 2 (dua) tahun
berturut-turut tanpa izin istri dan tanpa alasan yang sah
atau karena hal lain di luar kemampuannya.
Apabila bekas istri PNS tersebut kawin lagi, maka haknya atas
bagian gaji dari bekas suaminya menjadi hapus terhitung mulai ia
kawin lagi.

16. 24
23
C. BERISTRI LEBIH DARI SEORANG
1. PNS pria yang akan beristri lebih dari seorang, wajib
memperoleh izin lebih dahulu dari pejabat dan diajukan
secara tertulis dengan mencantumkan alasan yang
lengkap yang mendasarinya.
2. Izin untuk beristri lebih dari seorang hanya dapat
diberikan oleh Pejabat apabila memenuhi
sekurangkurangnya salah satu syarat alternatif dan
ketiga syarat kumulatif yaitu :
a. Syarat alternatif :
ü
Istri tidak dapat menjalankan kewajibannya
sebagai istri;
ü
Istri mendapat cacat badan atau penyakit yang
tidak dapat disembuhkan; atau
ü
Istri tidak dapat melahirkan keturunan.
b. Syarat kumulatif :
ü
PNS pria ybs mempunyai penghasilan yang
cukup untuk membiayai lebih dari seorang istri
dan anak anaknya yang dibuktikan dengan
surat keterangan pajak penghasilan; dan
ü
Ada jaminan tertulis dari PNS yang
bersangkutan akan berlaku adil terhadap istri-
istri dan anak-anaknya.
Ø
PNS w anita tidak diizinkan untuk menjadi istri
kedua/ ketiga/ keempat.
Ø
PNS dilarang hidup bersama dengan wanita yang bukan
istrinya atau dengan pria yang bukan suaminya sebagai
suami istri tanpa ikatan perkawinan yang sah.
3. Izin untuk beristri lebih dari seorang tidak diberikan
oleh Pejabat apabila :
a. Bertentangan dengan ajaran/peraturan agama yang
dianut PNS tersebut;
b. Tidak memenuhi syarat alternatif dan ketiga syarat
kumulatif;
c. Bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d. Alasan yang dikemukakan bertentangan dengan
akal sehat; dan/atau
e. Ada kemungkinan mengganggu pelaksanaan tugas
kedinasan.
D. KEWAJIBAN PEJABAT YANG MENERIMA
PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN
PERCERAIAN DAN BERISTRI LEBIH DARI SEORANG
1. Wajib memperhatikan dengan seksama alasan-alasan
yang dikemukaakan;
2. Harus meminta keterangan tambahan dari istri/suami
dari PNS yang mengajukan permintaan izin atau dari
pihak lain;
3. Sebelum mengambil keputusan harus berusaha lebih
dahulu memberikan nasehat dan merukunkan kembali
pasangan PNS yang mengajukan permintaan izin.
Pemberian atau penolakan pemberian izin untuk melakukan
perceraian dan untuk beristri lebih dari seorang dilakukan oleh
Pejabat secara tertulis dalam jangka waktu selambat-lambatnya
3 (tiga) bulan terhitung mulai ia menerima permintaan izin
tersebut.

17. 25
E. PELANGGARAN PERKAWINAN & PERCERAIAN PNS
1. PNS yang melanggar terhadap ketentuan perkawinan
dan perceraian PNS serta tidak melaporkan
perceraiannya dalam jangka waktu selambat-lambatnya
1 (satu) bulan terhitung mulai terjadinya perceraian,
dan tidak melaporkan perkawinannya yang
kedua/ketiga/keempat dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 1 (satu) tahun terhitung sejak perkawinan
tersebut dilangsungkan, dijatuhi salah satu hukuman
disiplin berat ;
2. PNS wanita yang menjadi istri kedua/ketiga/keempat
dijatuhi hukuman disiplin pemberhentian tidak
dengan hormat sebagai Pegaw ai Negeri Sipil;
3. Atasan dan pejabat yang tidak memberikan rekomendasi
baik itu penolokanan atau pemberian izin untuk
melakukan perceraian atau beristri lebih dari seorang
dijatuhi salah satu hukuman disiplin tingkat berat;
4. Pegawai Negeri Sipil yang menolak melaksanakan
ketentuan pembagian gaji, dijatuhi salah satu hukuman
disiplin berat.
Ø
Hukuman disiplin yang dijatuhkan berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
LAMPIRAN

18. 1. Contoh Surat Panggilan
KOP SURAT UNIT KERJA
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I / II *)
NOMOR : ....................
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :
Nama : ......................................................
N I P : ......................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Untuk menghadap kepada
Nama : ......................................................
N I P : ......................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
pada
Hari : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Jam : ......................................................
Tempat : ......................................................
untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran
disiplin ..............................................................................................**)
2. Demikian untuk dilaksanakan.
............., ...........................
Atasan langsung
NAMA .................................
NIP. ..................................
Tembusan :
Yth. 1. ............................
Yth. 2. ............................
Yth. *) Coret yang tidak perlu.
Yth. **) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
1. Contoh Berita Acara Pemeriksaan
KOP SURAT UNIT KERJA
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini ......... tanggal ......... bulan ......... tahun ......... saya :
Nama : ......................................................
N I P : ......................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : ......................................................
N I P : ......................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : ......................................................
Jabatan : ......................................................
karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal ..... angka ..... huruf ..... Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010.
1. Pertanyaan :
Apakah Saudara/i dalam keadaan sehat, baik jasmani maupun
rohani ?
1. Jawaban :
..............................................................................
2. Pertanyaan :
Apakah Saudara/i siap dan bersedia untuk diperiksa ?
2. Jawaban :
..............................................................................
3.. Pertanyaan :
Apakah Saudara/i mengerti mengapa diperiksa ?
3. Jawaban :
..............................................................................
4. Pertanyaan :
Jelaskan riwayat hidup Saudara/i secaara singkat ?
4. Jawaban :
..............................................................................
5. Pertanyaan :
Apakah Saudara pernah dihukum atau tersangkut perkara pidana
dan atau dijatuhi hukuman disiplin ?
5. Jawaban :
..............................................................................

19. 6. Pertanyaan :
Inti masalah dugaan pelanggaran dan pengembangannya
6. Jawaban :
..............................................................................
7. Pertanyaan :
.................................................................................
7. Jawaban :
..............................................................................
8. Pertanyaan :
.................................................................................
8. Jawaban :
..............................................................................
9. Pertanyaan :
.................................................................................
9. Jawaban :
..............................................................................
10. Pertanyaan :
Apakah Saudara/i sadar bahwa perbuatan tersebut merupakan
pelanggaran terhadap ketentuan PP No.53 tahun 2010 tentang
Disiplin PNS ?
10. Jawaban :
..............................................................................
11. Pertanyaan :
Apakah Saudara/i siap menerima sanksi hukuman disiplin atas
perbuatan yang telah dilakukan ?
11. Jawaban :
..............................................................................
12. Pertanyaan :
Apakah ada hal-hal lain yang ingin disampaikan ?
12. Jawaban :
..............................................................................
13. Pertanyaan :
Apakah jawaban yang Saudara/i sampaikan seluruhnya benar,
dan berani diangkat sumpah menurut hukum, agama dan
keyakinan yang Saudara/i anut ?
13. Jawaban :
..............................................................................
14. Pertanyaan :
Apakah Saudara/i bersedia dipanggil kembali apabila masih
diperlukan keterangan tambahan ?
14. Jawaban :
..............................................................................
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya,
............., .............................
Yang diperiksa : Pejabat Pemeriksa
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Tanda tangan : Tanda tangan :
1. Contoh Laporan Kewenangan Penjatuhan Hukuman Disiplin
KOP SURAT UNIT KERJA
............., .............................
Kepada
Yth. .........................
di
.........................
RAHASIA
Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari
..... tanggal ..... bulan ..... tahun ....., saya telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : ......................................................
N I P : ......................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman
disiplin kepada PNs tersebut diatas merupakan kewenangan .........................*).
Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS
yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman
disiplin kepada PNS yang bersangkutan.
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang melaporkan (Atasan langsung),
NAMA ..........................................
NIP. ..................................
Tembusan :
Yth. 1. ............................
Yth. 2. ............................
Yth. *) Isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum.

20. 1. Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Ringan
Teguran Lisan, Teguran Tertulis dan Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
KOP SURAT UNIT KERJA
RAHASIA
KEPUTUSAN .................................................................................... *)
NOMOR ............................................
TENTANG
PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN BERUPA .................
ATAS NAMA ......NIP. ......PANGKAT, GOLONGAN/RUANG ......JABATAN......
...................................................................................*)
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan pada hari ....
tanggal .... bulan .... tahun ....terhadap Sdr/i ..... NIP. .....
Pangkat, Golongan/Ruang ...... jabatan ....., PNS tersebut
terbukti dan mengakui telah melakukan perbuatan
........................................................;
b. bahwa perbuatan sebagaimana dimaksud huruf a, dilakukan
karena ............... (alasan);
c. bahwa perbuatan sebagaimana dimaksud huruf a,
dipandang telah melanggar ketentuan Pasal ... angka ...
Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil, ...............(isi Pasal);
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan
hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin
yang dilakukan;
e. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 8/11 angka ....
hukuman disiplin ringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
7 ayat (2) dijatuhkan bagi pelanggaran terhadap
kewajiban/larangan .................(bunyi angka);
f. Bahwa berdasarkan Pasal 20 ayat (...) huruf (...) angka (...)
................................................... (bunyi Pasal);
g. bahwa berdasarkan perpertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a sampai dengan huruf f, perlu untuk
menjatuhkan hukuman disiplin ringan berupa ............
kepada Sdr/i ..... NIP. ..... Pangkat, Golongan/Ruang ......
jabatan ..... yang ditetapkan dengan Keputusan ..........*)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Pertimbangan Kepegawaian;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 13 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Kabupaten Ciamis sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 15
Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah
Kabupaten Ciamis Nomor 13 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah
Kabupaten Ciamis;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 8 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Ciamis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa ....................... kepada :
Nama : ..........................................
N I P : ..........................................
Pangkat, Golongan/Ruang : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Unit Kerja : ..........................................
Karena yang bersangkutan pada tanggal ..... telah melakukan
perbuatatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka ... huruf
... Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal ..............................
.................................................*)
NAMA ..........................................
NIP. ..................................
Tembusan :
Yth. 1. ............................
Yth. 2. ............................
Yth. *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

21. 1. Contoh Kartu Hukuman Disiplin
RAHASIA
KARTU HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL
NAMA : ...............................
NIP : ...............................
NO
JENIS HUKUMAN DISIPLIN
YANG DIJATUHKAN
KEPUTUSAN KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
1. Persyaratan Izin Perceraian
PERSYARATAN IZIN PERCERAIAN
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. FOTO COPY SURAT NIKAH
2. FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR
3. SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN (PNS
PENGGUGAT) Format sesuai lampiran IV SE BAKN No.08/SE/1983
4. SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN (PNS
TERGUGAT) Format sesuai lampiran I SE BAKN No.48/SE/1990
5. SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN GAJI (PNS PRIA PENGGUGAT)
Format sesuai lampiran III SE BAKN No.48/SE/1990
6. BERITA ACARA PENASEHATAN DARI BP4 KECAMATAN SETEMPAT
7. SURAT PERNYATAAN BERSAMA BERMATERAI YANG MENYATAKAN
PIHAK SUAMI DAN ISTRI SEPAKAT UNTUK MELAKUKAN
PERCERAIAN YANG DIKETAHUI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA
8. SURAT KETERANGAN DARI LINGKUNGAN RT, RW YANG DIKETAHUI
OLEH KEPALA DESA
9. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DARI ATASAN LANGSUNG
10. SURAT PENGANTAR DARI UNIT KERJA
*) PERSYARATAN DIBUAT RANGKAP 2

22. 1. Contoh surat permintaan izin perceraian
Ciamis, .....................................
Kepada
Yth.
di
CIAMIS.
SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
A g a m a :
A l a m a t :
Dengan ijni mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian
dengan suami/istri*) saya :
N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
A g a m a :
A l a m a t :
Adapun alasan–alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian
adalah :
a. Bahwa rumah tangga sudah tidak harmonis lagi.
b. ……………………….
c. ……………………….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Permohonan.
b. Foto copy Surat Nikah.
c. Foto copy SK Pangkat terakhir.
d. Surat Pernyataan Bersama.
e. Surat Keterangan dari Aparat setempat.
Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang meminta izin,
. .
NIP.
1. Contoh surat pemberitahuan adanya gugatan perceraian
Ciamis, .....................................
Kepada
Yth.
di
CIAMIS.
SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
A g a m a :
A l a m a t :
Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian
oleh suami/istri*) saya :
N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
A g a m a :
A l a m a t :
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Surat pemberitahuan adanya gugatan perceraian.
b. Foto copy Surat Nikah.
c. Foto copy SK Pangkat terakhir.
d. Surat Pernyataan Bersama.
e. Surat Keterangan dari Aparat setempat.
Demikian surat pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang memberitahukan,
. .
NIP.

23. 1. Contoh surat pernyataan bersama
SURAT PERNYATAAN BERSAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
A g a m a :
A l a m a t :
Selanjutnya disebut pihak KESATU. Sebagai Penggugat
2. N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
A g a m a :
A l a m a t :
Selanjutnya disebut pihak KEDUA. Sebagai Tergugat
Dengan ini menyatakan bahwa antara pihak KESATU dengan pihak KEDUA telah
sepakat untuk melakukan perceraian.
Selanjutnya pihak KE…. akan menyatakan Talak kepada pihak KE... di depan Hakim
Pengadilan Agama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Pihak KEDUA, Pihak KESATU,
. .
NIP.
Materai 6000
. .
NIP.
Mengetahui :
KEPALA …………………………………
. .
NIP.
1. Contoh surat dari aparat setempat
KECAMATAN ……………………
DESA/KELURAHAN……………
DUSUN …………………………..
SURAT KETERANGAN
No. / / /20..
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT……… RW…….. Dusun
…………………… Desa/Kelurahan …………………………. Kecamatan ……………………….,
dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
A g a m a :
A l a m a t :
Dengan suaminya/istrinya*) :
N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
A g a m a :
A l a m a t :
Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan pada saat ini
rumah tangganya dalam keadaan krisis, karena pihak suami dan pihak istri tidak ada
kecocokan dan menginginkan untuk melakukan perceraian.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan yang berwajib
mengetahuinya.
Ciamis, 20..
Mengetahui :
Ketua RW........... Ketua RT..........
. . . .
Mengetahui :
KEPALA DESA/KELURAHAN ................
. .

24. 1. Contoh surat rekomoendasi pimpinan unit kerja
KOP SURAT UNIT KERJA
REKOMENDASI
Nomor ......................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ………………………………………………..,
menerangkan bahwa :
N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
A g a m a :
A l a m a t :
Yang bersangkutan mempunyai suami/istri*) yaitu :
N a m a :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
A g a m a :
A l a m a t :
Sepanjang sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan pada saat ini
rumah tangganya dalam keadaan krisis.
Kami telah berusaha melakukan pembinaan kepada yang bersangkutan, namun
kedua belah pihak tidak ada perubahan sikap dan tetap menginginkan untuk
melakukan perceraian.
Sehubungan hal tersebut, kami sebagai atasan tidak berkeberatan apabila yang
bersangkutan menginginkan untuk melakukan perceraian.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ciamis, 20..
KEPALA …………………………………………….
. .
NIP. .
1. Contoh surat pernyataan pemberian 1/3 gaji
SURAT PERNYATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
A g a m a :
A l a m a t :
Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan bagian gaji saya untuk bekas istri dan
anak-anak saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu sebagai berikut ;
1. ..................... (Istri)
2. ………………… (Anak)
3. ………………… (Anak)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Ciamis, ……………………
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala ………………………..
Materai 6000
……………………………..
NIP. ………………………..
…………………………..
NIP. ………………………………

25. 1. Contoh surat pernyataan pemberian 1/2 gaji
SURAT PERNYATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
A g a m a :
A l a m a t :
Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan bagian gaji saya untuk bekas istri saya
Sdri. ...................(Istri) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Ciamis, ……………………
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala ………………………..
Materai 6000
……………………………..
NIP. ………………………..
…………………………..
NIP. ………………………………
” Kutipan ”
(Edi Abdullah PNS PKP2A II LAN RI)
Aparatur Sipil Negara
PEPAYA MUDA : PElaJari dan PerkAYA ilMU Dunia-
Akirat
MANGGIS : seMANGat dan GIat Sedekah
RAMBUTAN : RAMah, lemBUT, dan sopAN
SEMANGKA : SEMANGat Kawan
MELON : MELazimkan ON time
CERI : CEria tiap haRI
STROBERI : Selalu TeRobsesi untuk memBERI