K T S P
:
:
:
BUKU INDUK SISWA
TAHUN PELAJARAN
BUKUINDUKSISWATAHUNPELAJARAN
NAMA SEKOLAH
NSS/NPSN
ALAMAT SEKOLAH

Urt
Nomor
Induk
NISN Nama Siswa L/P Urt
Nomor
Induk
NISN Nama Siswa L/P
1 51
2 52
3 53
4 54
5 55
6 56
7 57
8 58
9 59
10 60
11 61
12 62
13 63
14 64
15 65
16 66
17 67
18 68
19 69
20 70
21 71
22 72
23 73
24 74
25 75
26 76
27 77
28 78
29 79
30 80
31 81
32 82
33 83
34 84
35 85
36 86
37 87
38 88
39 89
40 90
41 91
42 92
43 93
44 94
45 95
46 96
47 97
48 98
49 99
50 100
NOMOR URUT SISWA DALAM BUKU INDUK

Nomor Urut
NOMOR INDUK NISN
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa Lengkap *) :
Panggilan : *) Lihat Akta Lahir
2. Jenis Kelamin :
3. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
4. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan :
6. Kewarganegaraan : )* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
7. Jumlah Saudara : Kandung Orang Tiri Orang
Angkat Orang
8. Bahasa sehari-hari dikeluarga :
9. Keadaan Jasmani : Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm
Gol Darah
10. Penyakit yang pernah diderita :
11. Alamat Jl/Kampung : Rt Rw
Desa/Keluarahan :
Kecamatan : Kode Pos
Kabupaten : Provinsi :
12. Bertempat tinggal pada :
13. Alat transpotasi ke sekolah :
14. Jarak tempat tinggal ke sekolah : Km Waktu Tempuh Menit
15. Jika Pemegang KPS, No KPS :
16. Nomor Kontak :
B. KETERANGAN AYAH KANDUNG SISWA
1. Nama Ayah Kandung :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan :
3. Pendidikan Terakhir : )* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
4. Kebutuhan Khusus :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :
C. KETERANGAN IBU KANDUNG SISWA
1. Nama Ibu Kandung :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan :
3. Pendidikan Terakhir : )* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
4. Kebutuhan Khusus :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :
D. KETERANGAN WALI SISWA
1. Nama Wali :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan :
3. Pendidikan Terakhir : )* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
4. Kebutuhan Khusus :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :
format : S-4
ABJAD
)*
1
Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
Siswa
BUKU INDUK SISWA
PAS FOTO : 3x4
)*
)*
2
Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
Siswa
3
Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
Siswa
4
Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
Siswa
5
Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
Siswa
6
Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
Siswa
)*

E. KEADAAN JASMANI
F. BEA SISWA
G. PRESTASI BELAJAR SISWA
( Prestasi Belajar Siswa Di Halaman Berikutnya)
H. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. PINDAH SEKOLAH/MUTASI KELUAR
a. Nomor Surat :
b. Tanggal :
c. Kelas Yang Ditinggalkan :
d. Alasan Pindah/Mutasi :
e. NPSN - Nama Sekolah Tujuan : -
f. NSS Sekolah Tujuan :
g. Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten/Provinsi :
2. TAMAT BELAJAR/ LULUS MELANJUTKAN SEKOLAH KEJENJANG BERIKUTNYA
a. Tanggal Tamat Belajar :
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Seri SKHUN :
d. Melanjutkan ke sekolah
Nama Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten :
e. Alasan Tidak Melanjutkan :
3. PUTUS SEKOLAH/DROP OUT
a. Tanggal :
b. Kelas :
c. Alasan :
I. LAIN-LAIN
Catatan Penting :
Penyakit Yang
diderita
TAHUN
PELAJARAN
Kg Kg Kg Kg
1
Cm Cm Cm Cm
2 3 4
Kelainan
Jasmani
Berat Badan
Tinggi Badan
TAHUN
PELAJARAN
Kg
Jenis Bea Siswa 3
JUMLAH
Jenis Bea Siswa 1
Jenis Bea Siswa 2
6KELAS
KELAS 1 2 3 4 5 6
Kg
Cm Cm
5

J. PRILAKU SISWA
K. PENGEMBANGAN DIRI
TAHUN
PELAJARAN
KELAS
1
TANDA TANGAN
WALI ROMBEL
URAIAN TENTANG PRILAKU SISWA
4
5
2
3
1
2
6
KELAS
TAHUN
PELAJARAN
URAIAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI SISWA
TANDA TANGAN
WALI ROMBEL
5
6
3
4

G. PRESTASI BELAJAR SISWA
NAMA SISWA Nomor Induk Sekolah/NISN
JENIS KELAMIN Nomor Seri Rapor
TEMPAT TGL LAHIR Nomor Seri Ijazah
TAHUN PELAJARAN
KELAS
SEMESTER
MATA PELAJARAN KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai Nilai Nilai
1 Pendididkan Agama
2 Pendidikankewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Imlu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya & Keterampilan
8 Pend Jasmani, Olahraga & Kes
9 Muatan Lokal Bahasa Sunda
10 Muatan Lokal Bahasa Inggris
Sakit
Ijin
Alfa
Sikap
Kerajinan
Kerapihan & Kebersihan
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS VI
SM 1 SM 2 SM 3 SM 4 SM 5 SM 12
Jumlah
Rata-Rata
Absensi
SM 6 SM 7 SM 8 SM 9 SM 10 SM 11
No
KepribadianEkskul
Peringkat
L U L U S
Naik Kls / Tidak Naik
Tanda Tangan
NIP
Nama Guru
Titimangsa Raport
No. Peserta Ujian
6
Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
Siswa