Child Survival case study Niger DH FRANCAIS final avec annexe

La réduction de la mortalité infanto-juvénile au Niger entre 2000 et 2010
Analyse de la politique de santé de l’enfant
et du rôle de l’UNICEF.
par
Hercot David
Mémoire présenté en vue de l'obtention du diplôme de
Master en Santé Publique
Politique et Management des Systèmes de Santé
Antwerpen, Belgique, Juin 2013

D Hercot, 2013, Survie de l’enfant au Niger 3 of 48
Clause de non responsabilité
Cette dissertation a été écrite en tant que partie du curriculum du Cours de Maîtrise à l'Institut de Médecine Tropicale (IMT). Elle n'a pas été soumise à une évaluation par les pairs. Les opinions exprimées dans ce document sont celles de l'auteur et ne reflètent pas nécessairement celles de l'IMT ou d’autres parties. La reconnaissance du crédit attribué au travail d'autres personnes et d’éventuelles inexactitudes et erreurs factuelles sont de la seule responsabilité de l'auteur.
Remerciements
En mettant le point final à ce mémoire, je repense aux nombreux collègues et partenaires que j’ai croisé au cours de ma carrière et qui travaillent avec passion pour faire avancer la santé dans tous les coins du monde. Ils m’ont ouvert les yeux sur la complexité et l’inégalité de ce monde. Ce mémoire est l’aboutissement de toutes ces années d’engagement pour la santé des plus vulnérables, depuis les bidonvilles de New Delhi jusqu’au Niger puis à Anvers.
Je souhaite remercier Khaled Bensaid et Wim Van Damme qui ont eu successivement à me superviser et qui m’ont tellement appris.
Je voudrais aussi remercier Laetitia sans qui je n’aurais jamais pris ce chemin.
Vous aussi, lecteur, je vous suis reconnaissant de prendre le temps de parcourir, ne fusse que quelques minutes, cette synthèse de tellement d’apprentissages.

Table des matières
1 Liste des figures............................................................................................................... 6
2 Liste des tableaux............................................................................................................ 6
3 Acronymes....................................................................................................................... 6
4 Résumé ........................................................................................................................... 7
5 Introduction.................................................................................................................... 11
6 Objectifs......................................................................................................................... 13
7 Position de l’auteur ........................................................................................................ 13
8 Contexte ........................................................................................................................ 13
8.1 Le Niger .................................................................................................................. 13
8.2 Le système de santé .............................................................................................. 15
8.3 Evolution de la politique de santé de l’enfant ......................................................... 19
9 Méthodes ....................................................................................................................... 23
9.1 Les interventions et les stratégies .......................................................................... 23
9.2 Aide extérieure pour la santé.................................................................................. 24
9.3 Analyse des détenteurs d’enjeux............................................................................ 24
10 Résultats .................................................................................................................... 25
10.1 Les interventions et les stratégies .......................................................................... 25
10.2 Aide extérieure pour la santé.................................................................................. 33
10.3 Analyse des détenteurs d’enjeux autour de la réforme de la santé communautaire en 2008 ............................................................................................................................. 37
11 Discussion.................................................................................................................. 40
12 Vers ou va la politique de survie de l’enfant au Niger? .............................................. 41
13 Liste des annexes ...................................................................................................... 43
14 Références................................................................................................................. 44

1 Liste des figures
Figure 1 Mortalité infanto-juvénile, 1990-2010 et objectif à atteindre en 2015 selon les objectifs du millénaire pour le développement dans différents pays d'Afrique...................... 11
Figure 2 Nombre moyen de consultations curatives par personnes et par tranche d’âge dans le service publique de santé, Niger, 2011............................................................................. 16
Figure 3 Evolution du nombre moyen de consultations curatives par personnes dans les centres de santé du service publique avant et après la mise en place de la gratuité, par groupe d’âge, Niger, 2005-2011. .......................................................................................... 17
Figure 4 Aide extérieure pour la santé par habitant. Comparaison de différentes sources de données, Niger, 1990-2010. ................................................................................................. 33
Figure 5 Nombre de donateurs présents par année, Niger, 1990-2010 ............................... 36
Figure 6 Opinion, importance et influence des principaux détenteurs d’enjeux de la politique de santé communautaire en 2008. ....................................................................................... 39
2 Liste des tableaux
Tableau 1 Principaux indicateurs en 2011............................................................................ 14
Tableau 2 Nombre de structures publiques de première ligne au Niger entre 1982 et 2011 15
Tableau 3 Structure de l’analyse des détenteurs d’enjeux au Niger concernant la politique de santé au niveau communautaire en 2008............................................................................. 24
Tableau 4 Description et contribution à la réduction de la mortalité infanto-juvénile des principales interventions à haut impact mises en oeuvre au Niger entre 2000 et 2008 par stratégie de mise en oeuvre .................................................................................................. 26
Tableau 5 Dépenses de santé. Comparaison de différentes sources de données, Niger, 2008. ..................................................................................................................................... 35
3 Acronymes
AFD
Agence Française de Développement
GAVI
Global Alliance for Vaccine and Immunisation
IHME
Institute for Health Metrics and Evaluation, basé à Seattle. http://www.ihme.org/
INS
Institut National de Statistiques du Niger
MEF
Ministère de l’économie et des Finances
MSF
Médecins Sans Frontières
OMD
Objectifs du Millénaire pour le Développement
OMS
Organisation Mondiale de la santé
ONG
Organisation Non Gouvernementale
PEV
Programme Elargi de Vaccination
PNUD
Programme des Nations Unies pour le Développement
UNFPA
Fonds des Nations Unies pour la Population
UNICEF
Fonds International des Nations Unies pour l’Enfance

4 Résumé
Entre 2000 et 2010, la mortalité infanto-juvénile, c’est-à-dire des enfants de moins de cinq ans, au Niger est passée de 226 à 128 décès pour 1 000 naissances vivantes. Elle a d’avantage diminué au Niger que dans les pays voisins malgré un contexte fragile. Ce mémoire étudie les principaux mécanismes et éléments du contexte qui ont permis d’atteindre ce résultat. Il analyse en particulier le rôle joué par les interventions à haut impact pour la survie de l’enfant.
Il s’agit d’une étude de cas explicative et rétrospective basée sur une revue de la littérature, d’observations réalisées lorsque nous travaillions pour UNICEF au Niger entre 2005 et 2008 et d’une série d’interviews et de rencontres. Les bases de données de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) , de l’Institut pour l’Evaluation de la Santé de Seattle (IHME) et du système d’information sanitaire du Niger ont également été utilisées.
L’état de santé de la population, et des enfants en particulier, est le résultat d’un grand nombre de déterminants sociaux de la santé. Il est également influencé par la capacité du système de santé à répondre aux besoins de la population. Cependant, dans le cas du Niger, la plupart des indicateurs sociaux ont peu progressé au cours de la décennie. Le Produit Intérieur Brut par habitant a progressé de 9%. La population a augmenté de 50 %. La production agricole par habitant est régulièrement insuffisante depuis 1963. La capacité des femmes rurales à subvenir aux besoins de leurs enfants se réduit au fur et à mesure que la taille de leurs parcelles de terre diminue.
La plupart des indicateurs de performance du système de santé ne se sont pas autant amélioré que la réduction de la mortalité infanto-juvénile. Le nombre d’accouchements assisté par un personnel qualifié atteint 18 % et le taux de césarienne est de 1 %.
Une étude de 2012 conclut que la réduction de la mortalité infanto-juvénile entre 2000 et 2008 est principalement liée à la mise en oeuvre d’une série d’interventions à haut impact sur la mortalité des enfants, des interventions ayant un bon rapport coût-efficacité. Elle estime que l’amélioration du traitement du paludisme, de la diarrhée et de la pneumonie est responsable de 22 % de la réduction observée de la mortalité, que la vaccination, les moustiquaires et la vitamine A y contribuent à hauteur de 45 % tandis que la réduction de la malnutrition aiguë et chronique est responsable de 19 %.

Ces interventions ont été mises en oeuvre à travers trois stratégies. La première, améliore les services curatifs par l’augmentation du nombre de centres de santé, la suppression du paiement direct pour les soins curatifs des enfants depuis 2007 et le développement d’un réseau de cases de santé communautaires. La deuxième consiste en une répétition fréquente de campagnes nationales et de sorties depuis les centres de santé vers les populations pour leur fournir des interventions préventives tel que la vaccination, la supplémentation en vitamine A ou la distribution de moustiquaires imprégnées à longue durée d’action. La troisième permet de prendre en charge la malnutrition aiguë des enfants dans près 600 centres depuis la « crise nutritionnelle de 2005 ».
Une fois les salaires et les dotations des hôpitaux payés, la majorité des moyens financiers du secteur de la santé, qu’ils proviennent de l’aide extérieure ou des recettes propres du gouvernement, sont utilisés pour les interventions à haut impact pour la survie des enfants. L’aide extérieur a progressivement augmenté depuis l’an 2000. Dans un premier temps, ce sont les « Initiatives Mondiales de Santé » qui ont apporté leur aide, principalement pour les campagnes et les sorties préventives. Après 2005, l’aide s’est encore accrue en valeur absolue et en nombre d’intervenants. Il semble qu’ en 2008, l’UNICEF et Médecins Sans Frontières, qui se consacrent principalement à la survie des enfants, contribuent pour environ 40 % des 10 dollars par habitant d’aide au secteur de la santé.
Tous les acteurs ne sont pas unanimes sur l’importance accordée à la survie des enfants. Certains acteurs, principalement le ministère de la santé et l’OMS, souhaitent développer un système de santé organisé autour de centres de santé intégrés. Contre leur avis, le « Programme Spécial » du président a construit plus de 2 500 cases de santé communautaire entre 2000 et 2006. Suite à cela, 80 % de la population habite à moins de cinq kilomètres d’une structure offrant au minimum un petit nombre d’interventions dont le traitement du paludisme, de la diarrhée et de la pneumonie.
La politique de survie de l’enfant, axée sur la mise en oeuvre d’interventions à haut impact, a probablement joué un rôle important dans la réduction observée de la mortalité infanto-juvénile. Ces résultats ont été obtenus grâce à une forte absorption des moyens du secteur de la santé, en particulier l’aide extérieure et, en partie, contre l’avis de certains acteurs dont le ministère.

La mortalité observée en 2008 peut descendre encore un peu avec la même approche. Mais la politique actuelle ne touche pas à certaines causes de décès des enfants. Elle ne fait pas l’unanimité parmi les décideurs. Elle ne renforce que peu le système de santé et est fort dépendante du maintien des moyens financiers et humains disponibles au risque de voir le taux de mortalité des enfants augmenter à nouveau si ceux-ci devaient se réduire.
Cette politique vise strictement la survie des enfants. Elle ne prend pas en compte le développement global de l’enfant visant à lui permettre de devenir un adulte responsable. Il n’est pas évident que cette politique contribue à la construction d’une société durable ou chaque Nigérien puisse disposer des ressources nécessaires à son développement. A quel point la survie peut-elle passer devant d’autres politiques de santé publique et d’autres politiques publiques en général ? Et qui fait ce choix ?

5 Introduction
En l’an 2000, le Niger est classé avant dernier pays au monde en terme du taux de mortalité infanto-juvénile, avec 226 décès pour 1 000 naissances vivantes (Figure 1). Les pathologies infectieuses dont le paludisme, la rougeole, les diarrhées et les pneumonies sont les causes les plus fréquentes de décès (1). Le retard de croissance touche 41 % des enfants (2). En 2008, une enquête montre que la mortalité infanto-juvénile atteint 128 décès pour mille naissances (3). Le Niger remonte en douzième dernière place (4). Comment cela peut-il s’expliquer ?
Entre 2000 et 2010, le taux de mortalité infanto-juvénile recule dans la plupart des pays en développement. Comme le décrit le rapport sur les déterminants sociaux de la santé (5), les déterminants de ce changement peuvent se situer à différents niveaux.
Tout d’abord, l’évolution des conditions de vie de la population. Celles-ci sont notamment ciblées par les efforts de lutte contre la pauvreté qui visent par exemple à accroitre l’aisance matérielle ou l’éducation de la population. A titre d’illustration, de meilleures conditions de vie peuvent réduire l’incidence des maladies, par exemple les maladies diarrhéiques par
Figure 1 Mortalité infanto-juvénile, 1990-2010 et objectif à atteindre en 2015 selon les objectifs du millénaire pour le développement dans différents pays d'Afrique
Source: Childinfo.org, http://www.childinfo.org/mortality_ufmrcountrydata.php,
accédé le 21 4 2013.

l’amélioration de l’hygiène, et faciliter l’accès aux traitements. Au Niger cependant, la situation a peu évolué si l’on se fie au pourcentage de la population vivant sous le seuil de pauvreté (6).
Ensuite, l’amélioration de la performance du système de santé. L’amélioration de l’accessibilité ou de la qualité des services et l’augmentation des moyens disponibles sont des stratégies qui y contribuent. Comme nous le décrirons dans ce mémoire, des progrès ont été enregistrés mais les moyens disponibles restent limités. D’ailleurs, en dehors du taux de mortalité infanto-juvénile, les autres indicateurs, tel la mortalité maternelle ou le nombre d’accouchements assistés par du personnel qualifié, ont peu progressé (7). Il est donc peu probable que l’amélioration du système de santé suffise à expliquer les progrès pour la survie des enfants.
Enfin la mise en oeuvre d’une politique ciblée visant spécifiquement la réduction de la mortalité infanto-juvénile . Celle-ci vise à rendre accessible un nombre limité d’interventions à haut impact sur la survie de l’enfant. Elle recherche le meilleur rapport coût-efficacité pour un objectif très ciblé.
Dans tous les pays, c’est une combinaison de ces trois niveaux qui fait reculer la mortalité des jeunes enfants. Dans le cas particulier du Niger, une récente étude par Amouzou et coll. conclut que le troisième niveau, l’accroissement de la couverture des interventions à haut impact par les enfants de moins de cinq ans, explique la vaste majorité de la réduction de la mortalité observée (3). Notre analyse montre que les interventions identifiées par Amouzou, et coll. ont été mises en oeuvre à travers trois stratégies d’amélioration des services de santé : les services curatifs, les services préventifs organisés de manière périodique et la prise en charge spécialisée de la malnutrition (8).
Dans ce mémoire, sans nier l’impact possible des deux premiers niveaux d’améliorations des déterminants de la survie de l’enfant au Niger, nous étudions comment ces interventions ont été mises en oeuvre. Nous étudions d’abord pour chaque stratégie l’organisation des services permettant d’offrir les interventions. Nous regardons ensuite comment le financement de la santé a évolué et quel impact cela a pu avoir sur les moyens disponibles pour les interventions contribuant à la survie de l’enfant. Nous analysons enfin la position des principaux détenteurs d’enjeux en matière de politique de santé communautaire au vu de son rôle majeur sur l’accès aux soins pour les enfants. Ceci nous permet de conclure sur les enjeux actuels de la politique de santé des enfants au Niger.

Après la définition des objectifs de ce mémoire, nous situons la position de l’auteur par rapport au problème étudié. Ensuite nous abordons successivement le contexte, les méthodes et les résultats. Par la suite, nous discutons les limites et terminons par une conclusion sur les enjeux actuels de la politique de santé de l’enfant au Niger.
6 Objectifs
L’objectif global de ce mémoire est d’étudier les principaux mécanismes et éléments du contexte qui ont permis au Niger de réduire la mortalité infanto-juvénile de 226 à 128 décès pour mille naissances entre 1998 et 2009 à travers la politique de mise en oeuvre d’interventions à haut impact pour la survie de l’enfant. Trois objectifs spécifiques sont étudiés : Quelles sont les caractéristiques des interventions mises en oeuvre ? Quel rôle a joué l’aide extérieure ? Et enfin, quel est la position des principaux détenteurs d’enjeux ? Partant de cette analyse du problème, nous identifions une série de défis auxquels font face les décideurs de la politique de santé au Niger.
7 Position de l’auteur
L’auteur de ce mémoire a travaillé pour l’UNICEF au Niger entre 2005 et 2008. Se tenant maintenant à l’extérieur, il revendique une certaine indépendance. Il n’en reste pas moins influencé par son vécu et ses propres convictions car, comme nous le verrons, la politique de santé de l’enfant ne répond pas seulement de la science mais est chargée de valeurs.
8 Contexte
8.1 Le Niger
Le contexte du Niger reste difficile depuis son indépendance. En 2013, le classement du PNUD pour le développement humain le classe dernier ex-aequo avec la République Démocratique du Congo. Le Niger est généralement inclus dans la liste des états fragiles. C’est-à-dire des états qui font face à des défis important pour leur développement, particulièrement en terme d’instabilité politique, de conflits et de faiblesse des institutions (9).
La richesse du pays, mesurée en terme de Produit Intérieur Brut par habitant, est très basse malgré une augmentation lorsqu’elle est étudiée en parité du pouvoir d’achat (constant 2005 USD) passant de 597 à 650 USD par habitant, entre 2000 et 2010 (10). Le Niger est, à ce titre, le dernier pays d’Afrique de l’Ouest et le sixième dernier au monde en 2013. Quatre

facteurs principaux peuvent expliquer une part importante de la situation du Niger : Un accroissement rapide de la population nigérienne (3,3 % par an en moyenne) ; une grande
pauvreté économique de la population (60 % de la population vit sous le seuil de pauvreté) ; un taux d’analphabétisme élevé de la population (71 %) ; et une insuffisance des ressources
de l’Etat pour lui permettre de jouer son rôle en particulier pour offrir les services sociaux de base (11).
Les efforts des différents acteurs sont régulièrement torpillés par des évènements naturels, politiques ou militaires qui leurs donnent un coup d’arrêt parfois important. L’histoire récente le confirme encore : Une instabilité militaire de longue date dans le Sahel s’est aggravée par la présence d’éléments islamistes radicaux, le coup d’état « démocratique » de 2010 a gelé les relations du Pays avec ses partenaires où les sècheresses et inondations répétées qui mettent régulièrement en péril les récoltes depuis la grande famine de 1963 (12).
L’évolution de l’économie rurale au Niger n’est pas favorable aux femmes et aux enfants. La réduction de la surface agraire disponible par ménage a des conséquences sur la répartition du pouvoir dans les villages et au sein des ménages ruraux. Les femmes, et à leur suite les enfants, en sont les principales victimes. La réduction du rôle des femmes et des jeunes dans la production agricole réduit leur accès aux ressources, ressources traditionnellement
Tableau 1 Principaux indicateurs en 2011
Indicateurs clés
2011
Macro-économique
PIB nominal ( USD courant per capita)
412
Taux de croissance du PIB réel (en %)
2,1
Taux moyen d’inflation (en %) 2012
+0,8
Recettes de l’état en (USD per capita 2010)
72
Dont dons (USD per capita 2010)
18
Démographie
Population (millions)
15,7
Population rurale (en %)
79
Population pauvre (%)
59,5
Taux d’accroissement de la population (%)
3,3
Indice synthétique de fécondité (enfants par femme)
7,1
Taux de mortalité infanto-juvénile 2006 (pour 1 000)
198
Taux de mortalité maternelle (pour 100 000)
648
Education
Taux brut de scolarisation (%)
72,9
Taux d’achèvement du cycle de base (%)
49,3
Source : Institut National de Statistiques du Niger, http://www.stat-niger.org/statistique/

utilisées pour s’occuper des enfants (13).
Une grande partie des recettes du gouvernement fluctue en fonction des aléas climatiques et de la volonté des donateurs internationaux. L’ouverture de nouveaux sites d’extraction de matières premières depuis 2007 a permis d’accroitre les recettes propres de l’état qui restent cependant très limitées. Elles sont estimées à 72 USD par habitant en 2010 selon les chiffres publiés par l’Institut National de la Statistique (INS) et repris dans le Tableau 1 avec d’autres indicateurs socio-économiques du Niger.
8.2 Le système de santé
Malgré les efforts des différents acteurs et l’augmentation des moyens, le système de santé reste peu à même d’offrir des soins de santé de qualité et globaux à l’ensemble de la population. Pour illustrer notre propos, nous présentons ci-dessous une analyse succincte et partielle, voir partiale, des différents blocs du systèmes de santé du Niger (14).
8.2.1 Organisation des services de santé
Le système de santé du Niger est basé sur le modèle du district sanitaire. Eu 2010, 48 % de la population réside à moins de cinq kilomètres d’un centre de santé. De nombreux centres ont été construits au cours de la dernière décennie (Tableau 2). D’après les données administratives du Ministère de la Santé Publique du Niger, ci-après simplement dénommé le ‘ministère’, en 2011, les centres de santé ont presté 0,6 consultations curatives par habitants (7). Le nombre de consultations varie cependant fortement en fonction de l’âge (Figure 2). Depuis 2007, et la politique de gratuité pour les enfants de moins de cinq ans, le nombre de consultations curatives pour enfants de moins de cinq ans a explosé (Figure 3).
Tableau 2 Nombre de structures publiques de première ligne au Niger entre 1982 et 2011
Année
1982
1992
1998
2000
2011
Hôpitaux de district/région
?
?
?
43
52
Centres de santé (1 et 2)
220
208
288
422
849
Cases de santé
0
26
?
2478
Total
220
220
314
422
3327
Sources : UNICEF 1998 (15) & 2000 (16), Ministère 2011(7) & 2003

Pour améliorer l’accès aux soins, plusieurs initiatives ont également permis de développer une offre de services de proximité. Premièrement, entre 2000 et 2010, 2 500 cases de santé communautaires offrant un paquet limité d’interventions ont été construites portant la couverture géographique combinées des centres et des cases à plus de 80 % de la population. Une étude de Page et coll. réalisée en 2010 dans la région de Maradi a montré que les cases de santé accueillaient un tiers des enfants consultant pour diarrhée (17). Deuxièmement, et depuis 2005, près de 600 centres de prise en charge de la malnutrition aigüe, sévère et/ou modérée sont venus renforcer ce dispositif (18).
Les hôpitaux ont également été améliorés entre 2005 et 2011. Le nombre d’hôpitaux de districts dont le service de chirurgie de base est fonctionnels a atteint 26 sur les 33 districts ruraux que compte le Niger (Tableau 2). Cependant, fin 2011, seul six d’entre eux disposent du personnel requis selon le ministère (19). A ces hôpitaux de district ruraux, s’ajoutent les hôpitaux de Niamey, six hôpitaux régionaux et trois hôpitaux privés hors de Niamey. Le taux de césariennes atteint 1,1 % des naissances en 2009 selon les chiffres du ministère. Ceci témoigne d’un accès insuffisant de la population aux services obstétricaux d’urgence selon les normes de l’OMS.
Figure 2 Nombre moyen de consultations curatives par personnes et par tranche d’âge dans le service publique de santé, Niger, 2011.
Source: Annuaire statistiques 2011, Ministère de la santé Publique du Niger, 2013

En dehors de Niamey et Zinder, les deux centres urbains, il n’y a pas d’offre de services privés allopathiques formels. Les praticiens traditionnels et les vendeurs de médicaments au marché noir sont présents sur l’ensemble du territoire.
Le ministère organise des campagnes nationales ou sous-nationales en porte à porte, et des sorties vers les villages à partir des structures sanitaires. Ces activités incluent par exemple le suivi de la croissance, la vaccination des enfants et la consultation prénatale. Des campagnes de riposte aux épidémies sont également organisées selon les besoins.
8.2.2 Ressources humaines
Le Niger dispose de 0,2 médecin et 1,4 infirmier par 1 000 habitants (10). La plupart des personnes travaillant dans le secteur formel de la santé sont fonctionnaires de l’état. Sur les 8 000 agents de la fonction publique employés par le ministère en 2007, seul 12% travaillent en zone rurale. De plus, il existe un fort turn-over des agents en zone rurale (20). A ces fonctionnaires s’ajoutent 2 500 agents de santé communautaire dans les case de santé qui ont un statut différent. Les centres de nutritions emploient également plusieurs centaines d’infirmiers. Il n’existe pas de chiffres à ce sujet car ils sont pour la plupart encore employés par des ONGs. Selon les documents du ministère, le nombre de personnel
Figure 3 Evolution du nombre moyen de consultations curatives par personnes dans les centres de santé du service publique avant et après la mise en place de la gratuité, par groupe d’âge, Niger, 2005-2011.
Source : Ministère de la santé, Niger.

médical formé est suffisant, ce sont les moyens financiers et les incitants pour s’installer en zone rurale qui font défaut.
8.2.3 Médicaments
L’office national des produits pharmaceutiques et chimiques (ONPPC) est l’institution officiellement en charge de l’approvisionnement des structures publiques en médicaments. Cependant elle souffre de faiblesses structurelles qui entrainent régulièrement des ruptures dans l’approvisionnement (21). Le secteur pharmaceutique privé s’est développé et sert de substitut si nécessaire. Les acteurs internationaux de l’aide au développement opérant au Niger mettent en place des mécanismes parallèles qui se veulent transitoire. Ces structures temporaires souffrent elles aussi de ruptures de stock.
8.2.4 Gestion du savoir
La prise en charge des cas et les activités préventives sont mise en oeuvre au niveau local sur base de protocoles définis ou adaptés de la littérature internationale au niveau central. Au fil des ans et des priorités stratégiques de chaque bailleur, les infirmiers sont invités à se recycler et à participer à des formations. En parallèle avec les campagnes nationales et en l’absence de coordination entre les différents intervenants, cela peut représenter une charge de travail et un revenu additionnel considérable pour les équipes cadre de district et les agents de santé (22).
8.2.5 Logistique et intrants
Les défis logistiques sont nombreux. Les problèmes de corruption et l’état des routes jouent un rôle important. Le nombre insuffisants de véhicules en état de marche dans un pays aussi gigantesque pose problème. Les réponses apportées par certains bailleurs sont peut- être adaptées mais peu susceptible de répondre aux normes de qualité attendues comme l’illustre le rapport 2010 de l’OMS : « En 2010, l’OMS a doté 165 villages en charrettes avec attelages pour les évacuations des cas de complications de grossesse et du post-partum immédiat de la communauté vers les Centres de Santé » (23).
8.2.6 Financement de la santé
Bien que les données disponibles soient peu fiables, il semble raisonnable de conclure que le financement du secteur public est très limité. Le ministère parle de 10 USD par habitant en 2008 (24). L’OMS estime à 8 USD par habitant les dépenses privées de santé la même année. Vingt pourcent des dépenses totales de santé viennent de l’extérieur (10). Les dépenses totales de santé sont parmi les plus faibles d’Afrique et bien en deçà du minimum

proposé par la commission macro economics and health de 35 dollars par habitant et par an (25) .
Selon les travaux de l’institut pour l’évaluation du secteur de la santé (IHME), entre 2000 et 2009, le Niger a bénéficié d’un accroissement important de l’aide extérieure (26). Depuis 2007 et la mise en exploitation de nouveaux gisements, les ressources de l’état ont été multipliées par 2,5. Dans le même temps, le budget alloué au ministère n’a cru que de 40 % (27).
Le cadre des dépenses à moyen terme 2011-2015 a évalué à 6 USD par habitants et par an les montants additionnels nécessaires pour atteindre les seuls objectifs de survie de la mère et de l’enfant fixés par le ministère (24).
8.2.7 Gouvernance, qualité et utilisation
Le plan de développement sanitaire 2005-2009 a permis de focaliser l’attention des acteurs centraux sur les résultats et dans une certaine mesure d’aligner de nombreux bailleurs bilatéraux et multilatéraux sur les priorités définies de commun accord. Il a permis d’accroitre la part du budget du ministère allouée aux districts ce qui a permis d’améliorer la disponibilité des ressources au niveau local. Les moyens et les capacités restent très limités.
Malgré toutes les difficultés rencontrées, l’impression générale est que la qualité au niveau des centres de santé et des hôpitaux s’est améliorée au cours de la décennie. Suite aux efforts et aux réformes, la fréquentation des centres de santé et le nombre de césariennes ont augmenté tout en restant bien en deçà des normes attendues.
8.3 Evolution de la politique de santé de l’enfant
Dans cette partie, nous survolons les grandes tendances de la politique de santé de l’enfant au Niger. Une grande synchronicité est observée entre les politiques internationales de santé et les politiques du Niger, signe du lien fort qui uni le Niger à la communauté internationale, sans porter de jugement sur le sens de cette relation. D’Alma Ata à Busan en passant par Bretton-Woods et Bamako, le Niger a vu sa politique de santé suivre les grandes modes de la santé mondiale.

8.3.1 Le système de santé avant 2000
Avant l’ indépendance, les services de santé sont concentrés dans les zones urbaines. Il existe, en outre, un « service mobile d’hygiène et de prophylaxie » qui s’occupe notamment de la vaccination en zone rurale. L’UNICEF s’est déployé en Afrique peu avant les indépendances et s’est concentré sur les priorités des puissances coloniales, à savoir la lutte contre les grandes endémies. Son appui était surtout en nature et en formation du personnel (28).
Dès 1959, l’UNICEF au Niger appuie le développement de services de santé ruraux pour les mères et les enfants (28). L’essentiel du système de santé reste cependant concentré au niveau des agglomérations. A partir de 1974, les services sanitaires développent une approche de santé villageoises de masse avec la mise en place d’équipes de santé villageoises (29).
Avec la fin du boom de l’uranium, en 1980, la majorité des grands investissements s’arrêtent et les moyens du gouvernement pour mettre en oeuvre une politique sanitaire, qui étaient déjà limités, se réduisent. La « situation de la survie de l’enfant s’aggrave par rapport au début des années 1980 malgré les progrès du système de santé » selon un rapport de la Banque Mondiale (30). Face aux faiblesses du système de santé et dans un contexte d’ajustements structurels, le projet de soins de santé primaires de qualité et accessibles à tous, financé par les utilisateurs, communément appelé « Initiative de Bamako », est développé. Dès 1989, le gouvernement testait deux modèles de recouvrement des coûts avec l’appui de l’USAID (31;32).
8.3.2 L’émergence des initiatives mondiales de santé de 2000 à 2005
Au tournant du siècle, l’intérêt des bailleurs pour la santé s’accroit. Progressivement, des moyens supplémentaires sont alloués par les pays donateurs pour la santé dans les pays en développement. Ces moyens passent par les canaux existants bilatéraux et multilatéraux mais de nouveaux canaux spécialisés voient le jour tel que l’alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) ou le fonds mondial (Global Fund).
Dès 2003, GAVI appuie le Niger pour le renforcement du programme élargi de vaccination. Les taux de vaccination s’améliorent rapidement. Selon les données administratives, la couverture des enfants avec la troisième dose de « Diphtérie Tétanos Coqueluche » (DTC3) passe de 35% à 52% dès 2003 (33). Depuis 2005, le taux administratif de couverture de DTC3 est supérieur ou égal à 90% au niveau national avec de grandes variations au niveau district. (7). La réalité peut, cependant, être éloignée des données administratives. Les enquêtes trouvent un taux de DTC3 de 34,7% en 2006 et de 64,7% en 2009 (34;35).

Outre des moyens financiers, les bailleurs impulsent leur vision dans les politiques de santé des pays. De plus en plus, les politiques de santé s’orientent vers plus d’efficience, pour faire face à la demande de résultats par rapport aux objectifs fixés au niveau mondial notamment dans le cadre des OMD. Dans la droite ligne de l’approche des « soins de santé primaire sélectifs » (36), l’UNICEF et la Banque Mondiale, avec différents centres de recherche à travers le monde définissent les interventions ayant le plus grand rapport coût- efficacité afin de pouvoir sauver un maximum d’enfants (37;38).
Au Niger, dès 2002, l’UNICEF démarre le projet de « stratégie accélérée pour la survie et le développement de l’enfant » sous forme de projet pilote dans deux districts (39) et d’appui à la direction de l’évaluation et de la planification du ministère (DEP) avec de l’assistance technique et la mise en place de l’outil « Marginal Budgeting for Bottlenecks ». Ce projet vise essentiellement la mise en oeuvre des interventions à haut impact malgré la présence du terme « développement » dans son appellation (40). La vaccination infantile, les moustiquaires imprégnées et l’allaitement maternel exclusif font partie de ce premier paquet.
Les faibles progrès enregistrés au cours de l’enquête à indicateurs multiples de 2006 (34) en matière de survie de l’enfant et la pression internationale pour les progrès vers l’OMD quatre poussent l’UNICEF à changer de stratégie. Ils abandonnent un autre projet, le projet pilote « services de base intégrés » censé démontrer le bienfondé d’une approche intégrée du développement et étendent les activités de survie « pure » à 17 puis pratiquement à l’ensemble des 49 districts en dehors de Niamey.
8.3.3 La « catastrophe » de 2005 (2005-2010)
La situation nutritionnelle au Niger se dégrade progressivement depuis la grande sècheresse de 1963. Une combinaison de baisse de la pluviométrie combinée à une destruction d’origine anthropique du couvert végétal entraine régulièrement un déficit de production céréalière qui cache mal une inégalité croissante dans l’accès aux ressources (13). En 2005, lors d’une enquête rapide, Médecins Sans Frontières (MSF) observe des taux de malnutrition que l’on qualifie de grave dans les situations d’urgence humanitaire « classiques ». MSF alerte la presse internationale, entrainant une vague d’attention internationale débouchant sur la mise en place d’une immense riposte selon le modèle d’urgence humanitaire. Plus de 600 000 enfants seront pris en charge par ce dispositif en 2006. Cette crise a donné un coup de projecteur sur le Niger qui a attirer de nombreux donateurs, une myriade d’ONGs et d’importantes quantités d’aide supplémentaire pour la survie des enfants malgré une réticence des autorités du ministère.

Avec l’éviction du président Mamadou Tandja en 2010, les nouvelles autorités adoptent un discours qui plait mieux aux bailleurs. La presse relaie à maintes reprises des appels à la communauté internationale pour lutter contre la malnutrition au Niger (41). Ceci d’autant plus que les récoltes de 2010 et de 2012 sont encore moins bonnes que celle de 2005 qui a déclenché cet élan d’aide supplémentaire vers le Niger.

9 Méthodes
Pour ce mémoire, nous avons suivi les méthodes proposée pour une étude de cas explicative et rétrospective. Nous avons procédé à une revue de la littérature grise en nous inspirant de la synthèse réaliste (42). La littérature grise disponible sur le sujet est conséquente et il est impossible de l’analyser méthodiquement dans le cadre du présent mémoire. Nous avons évité de nous référer prioritairement aux documents fournis par l’UNICEF pour nous permettre d’aborder le problème d’un point de vue plus large et plus indépendant. Notre revue de la littérature a été complétée par une série d’observations réalisées entre 2005 et 2008 lors de notre séjour au Niger, par une série d’interviews (3) et de discussions informelles avec les acteurs et chercheurs au fait de la politique sanitaire du Niger afin de trianguler autant que possible les informations.
Nous avons également utilisé trois bases de données quantitatives existantes : Les données administratives des centres de santé du Niger (7), la base de donnée des comptes nationaux de la santé de l’OMS (10) et la base de donnée de l’aide extérieure par pays de l’IHME (26). Ces données sont incomplètes et parfois basées sur des avis d’experts plutôt que sur des faits sans que la part de l’un et de l’autre ne soit toujours identifiée clairement. Ceci limite la validité de ce que l’on peut en faire. Elles ont cependant le mérite de synthétiser l’information.
Cette étude comporte trois volets. Le premier volet décrit les interventions à haut impact sur la survie de l’enfant et les trois stratégies qui ont permis leur mise en oeuvre. Le deuxième volet étudie l’évolution de l’aide extérieure au secteur de la santé et sa contribution à la politique de survie des enfants. Le troisième volet présente une analyse des détenteurs d’enjeux autour de la réforme de la politique de santé communautaire et son impact sur la survie de l’enfant.
A partir de ces trois volets, nous développons, dans la conclusion, une analyse critique des enjeux de la politique de santé de l’enfant au Niger.
9.1 Les interventions et les stratégies
Dans ce volet, nous décrivons les interventions à haut impact citées comme principales par Amouzou et coll. (3). A partir de la littérature scientifique, nous étudions pour chaque intervention la durée de son effet au niveau individuel et définissons brièvement ses modalités de mise en oeuvre. Dans un deuxième temps, nous étudions les mécanismes et éléments du contexte qui déterminent le succès de chacune des trois stratégies de prestation de service utilisées pour mettre en oeuvre les interventions.

9.2 Aide extérieure pour la santé
Pour ce deuxième volet, nous avons comparé les données publiées par IHME (26) et disponibles sur leur site aux données publiées par l’OMS dans la base de données des comptes nationaux de la santé (10). Nous avons identifié un nombre de bailleurs absents de la base de données IHME et avons complété la base de données à partir de rapports de l’UNICEF, de MSF et de l’OMS qui sont les trois principaux acteurs absents de la base de données IHME.
9.3 Analyse des détenteurs d’enjeux
L’analyse des détenteurs d’enjeux est réalisée principalement sur base des observations de l’auteur, présent au Niger entre 2005 et 2008 en tant qu’expert auprès de l’UNICEF, et de ses discussions avec les différents acteurs depuis 2005.
La question auquel cette analyse tente de répondre est de savoir si le ministère doit s’investir au niveau des cases de santé communautaires construites par le « Programme Spécial » du président. L’analyse se situe en 2008.
Dans un premier temps, Plus de 200 acteurs intéressés par la problématique de la santé communautaire au Niger ont été listés. Ils ont été classés selon le groupe auquel ils appartiennent en reprenant la classification proposée par Kingdon et Lemieux (43). L’analyse retient les 25 acteurs les plus importants, à la fois des individus et des organisations, sélectionnés pour leur capacité à influencer la politique au niveau du ministère. Pour chaque acteur est défini sur une échelle numérique le degré d’importance qu’il accorde au problème étudié, la position qu’il choisit en faveur ou contre la politique de santé communautaire et sa capacité à l’influencer. Un commentaire détaille sa position. Le tableau détaillé est présenté en annexe 1. Le Tableau 3 illustre la structure de l’analyse.
Tableau 3 Structure de l’analyse des détenteurs d’enjeux au Niger concernant la politique de santé au niveau communautaire en 2008.
Fonction
Institution
Niveau
Importance
Position
influence
Commentaire
Président
Gouvernement
National
4
10
10
Le président a utilisé l'argent de l'initiative pays pauvres très endettés pour (…)

10 Résultats
10.1 Les interventions et les stratégies
Ce volet décrit les interventions et les stratégies qui ont été mises en oeuvre au Niger entre 2000 et 2010 pour réduire la mortalité infanto-juvénile. Dans un premier temps nous décrivons brièvement le contenu des interventions avant d’analyser quelques mécanismes et éléments du contexte pour chacune des trois stratégies principales utilisée pour mettre en oeuvre les interventions (3;8).
10.1.1 Les interventions à haut impact
Les interventions à haut impact pour la survie de l’enfant sont des activités sélectionnées pour leur bon rapport coût-efficacité sur le taux de mortalité infanto-juvénile. Bien que la définition fait référence au coût-efficacité, les experts utilisent souvent le coût marginal de l’intervention pour étudier la pertinence de sa mise en oeuvre, partant du principe que les bases existantes du système de santé peuvent être mises à profit. L’article paru dans le Lancet en 2003 « How many child death can we prevent this year ?» illustre cette approche par interventions (37).
La distribution de moustiquaires imprégnées dans les zones à forte endémicité palustre ou la vaccination des enfants contre la rougeole sont deux exemples d’interventions à haut impact. En effet, la rougeole comme le paludisme sont des maladies qui ont un taux de létalité important, en particulier dans un contexte de sous nutrition et de faible performance des services curatifs. Dès lors, le fait de dormir sous une moustiquaire ou d’être vacciné contre la rougeole réduit significativement le risque de contracter la maladie et, partant de là, d’en mourir. De plus comme ces interventions peuvent être planifiées et ne doivent pas être répétées trop souvent, elles sont plus faciles à organiser que la mise en place de soins curatifs de qualité accessible en tout temps. La moustiquaire peut théoriquement servir pendant quatre ans et les enfants correctement vaccinés contre la rougeole ont 95% de chance d’avoir une immunité suffisante pour plus de dix ans (37). Dans le tableau 4 ci- dessous, nous décrivons les interventions à haut impact identifiées par Amouzou et coll. Pour chaque intervention nous reprenons sa contribution relative à la réduction de la mortalité infanto-juvénile au Niger au cours de la décennie selon les auteurs, la durée de vie de l’intervention pour chaque enfant si l’intervention n’était pas répétée ou poursuivie et nous donnons enfin une description du contenu de l’intervention.
Dans notre expérience, il apparait clairement que la priorisation des interventions à haut impact dans les politique de santé de l’enfant dans les pays en développement est

l’approche retenue par l’UNICEF pour atteindre l’OMD quatre visant à réduire la mortalité infanto-juvénile de deux tiers à l’horizon 2015. L’UNICEF s’inscrit dans une approche de soins de santé primaire sélectif visant à la mise en oeuvre d’un paquet limité d’interventions à haut impact. Certains acteurs critiquent cette focalisation à outrance sur les « fruits les plus bas » (44) et sur une approche sélective des soins de santé primaire (45).
Tableau 4 Description et contribution à la réduction de la mortalité infanto-juvénile des principales interventions à haut impact mises en oeuvre au Niger entre 2000 et 2008 par stratégie de mise en oeuvre
Stratégie / Nom de l'intervention
Réduc- tion de la mortalité
Durée de vie
Description de l'intervention
Services Curatifs
Traitement du paludisme
9%
Immédiat
Distribution d'un traitement antipaludéen efficace dans les 24 heures du début de la fièvre
Traitement de la pneumonie
8%
Immédiat
Traitement antibiotique
Traitement de la diarrhée (SRO+Zinc)
5%
Immédiat
Administration de sels de réhydratation orale et de zinc
Activités préventives
Dormir sous une moustiquaire imprégnée
25%
4 ans
Distribution à chaque ménage
Supplémentation en vitamine A
9%
6 mois
Une capsule de vitamine A à haute concentration tous les six mois
Vaccination contre la rougeole
5%
20 ans
Administration d'un vaccin vers 12 mois
Vaccination contre le Hemophilus influenza B
4%
> 5 ans
Administration de 3 doses de vaccins entre 2 mois et 12 mois.
Vaccination contre le tétanos
2%
> 5 ans
Vaccination des mères avant l'accouchement 2 à 5 doses.
Prise en charge de la malnutrition aigue
Réduction de la prévalence de la malnutrition chronique (retard de croissance)
10%
?
Effet collatéral de la prise en charge de la malnutrition aigüe combiné aux distributions générales de vivres et à l'amélioration de la situation économique du ménage, le cas échéant.
Réduction de la prévalence de la malnutrition aiguë (cachexie)
9%
?
Prise en charge de chaque enfant avec des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi distribués au niveau des centres de nutrition
Source : Amouzou et coll. (3), Chopra et coll. (46), Hercot et Coll. (8)

10.1.2 Trois stratégies à la loupe:
L’ étude de Amouzou et coll. (3) s’est concentrée sur les aspects d’organisation des services pour la mise oeuvre des interventions citées ci-dessus. A la lecture de leur travail, nous concluons que trois stratégies ont permis d’atteindre la plus grande part de la réduction de la mortalité infanto-juvénile (8). Par stratégie nous entendons un mode d’organisation des services de santé qui permet de mettre en oeuvre l’intervention. Chaque stratégie peut être vue comme un sous ensemble du système de santé avec ses spécificités propres en terme d’intrants, de modalités pratiques d’organisation des services mettant en oeuvre l’intervention, de gouvernance et de résultats observés.
Les trois stratégies identifiées sont responsables de 86 % de la réduction de la mortalité infanto-juvénile au Niger entre 1998 et 2009. Il s’agit de (1) l’amélioration de la qualité et de l’accessibilité des services curatifs ciblant les principales maladies tueuses de l’enfant : la pneumonie, la diarrhée et le paludisme (22 %), (2) les activités préventives sous forme de campagnes et de sorties vers les villages permettant d’offrir des interventions préventives, tel la vaccination (45 %) et (3) la prise en charge de la malnutrition aigüe (19 %). Au-delà des aspects organisationnels, les autres éléments du système ont un rôle important dans la réussite de la stratégie jusqu’à présent mais plus encore pour l’avenir. Nous détaillons, ci-après, les grands enjeux de chacune d’elles dans le contexte du Niger.
10.1.2.1 Amélioration de l’accessibilité et de la qualité des services curatifs.
Amouzou et coll. ont mesuré que les services curatifs sont responsables de 22 % de la réduction du taux de mortalité infanto-juvénile Différentes réformes sont mises en oeuvre en parallèle depuis l’an 2000 pour améliorer l’accessibilité et la qualité des services curatifs offerts par les structures publiques au Niger. Les principales réformes sont :
1. Un accroissement de la couverture géographique en centres de santé offrant des soins de santé intégrés de qualité (Tableau 2).
2. Depuis 2007, la gratuité de certaines prestations pour les usagers au sein des structures publiques, notamment les soins curatifs pour les enfants de moins de 5 ans.
3. Le développement d’un réseau de cases de santé en milieu rural offrant un paquet limité d’interventions aux populations vivant à plus de cinq kilomètres d’un centre de santé.
4. Une amélioration de la performance des hôpitaux de districts. Celle-ci a été améliorée par la remise à niveau de blocs chirurgicaux dans les districts et le renforcement des ressources humaines (47;48). Le nombre de décès d’enfants

évités par ce niveau nous semble encore fort limité actuellement et nous ne le détaillerons pas ici.
10.1.2.1.1Accroissement du nombre de centres de santé intégrés.
Malgré que le nombre de centres de santé passe de 422 à 849 entre 2000 et 2011, seul 48 % de la population habite à moins de cinq kilomètres d’un centre de santé intégré en 2011 pour 32 % en 1992 (7). En outre le personnel est bien souvent mis à profit pour mettre en oeuvre les campagnes et sorties foraines décrites dans la section suivante. Ceci a un impact sur la permanence et la qualité des soins décrit dans d’autres pays et confirmé par nos observations au Niger (49;50).
L’UNICEF et l’OMS tentent de contribuer à une amélioration de la qualité des services pour les enfants en soutenant depuis les années nonante la « prise en charge intégrée des maladies de l’enfance » (PCIME). Celle-ci propose une prise en charge standardisée des pathologies les plus sévères du jeune enfant.
10.1.2.1.2Gratuité des services pour les enfants de moins de 5 ans
En avril 2006, le président de la république, déclare que les enfants de moins de 5 ans ont accès sans paiement direct aux services de santé organisés par l’état.
Comme Ridde l’a décrit, et comme nous l’avons personnellement observé, aucune préparation de la réforme n’avait été entreprise au préalable (51). En pratique cette mesure n’a effectivement été mise en oeuvre qu’à partir de mars 2007. Le succès de la mesure dépasse rapidement la capacité financière du trésor public qui en 2012 avait accumulé un retard d‘impayés de 5.5 milliards de Francs CFA malgré des décaissements entre 2007 et 2011 qui s’élevaient à 32 milliards de FCFA et l’aide de plusieurs bailleurs de fonds. Les retards de payements ont été si importants au cours des premiers mois que certains prestataires étaient tentés de réintroduire la tarification. On lira à ce sujet les études de Ridde, Olivier de Sardan et l’équipe du LASDEL (51-53).
Le nombre de consultations pour les moins de 5 ans passe en moyenne nationale de 0,41 nouveaux-cas par enfant et par an en 2005-2006 à 1,26 nouveaux-cas par enfant et par an en 2008-2011 (Figure 3). Le système de santé est mis sous pression pour assurer cette accroissement de l’activité tant en terme de disponibilité des intrants, de charge de travail mais surtout de financement de la mesure. Malgré cela, le nombre d’enfants traités pour le paludisme a été multiplié par trois entre 2005 et 2009 selon MSF (54).
10.1.2.1.3Construction de 2500 cases de santé
Le « Programme Spécial » du président a permis de construire 2500 cases de santé entre 2003 et 2006. Ce programme est financé avec les fonds libérés par l’initiative « Pays

Pauvres Très Endettés » (55). Le ministère, appuyé par les partenaires a assuré la formation des agents de santé communautaire qui les occupent. Initialement payés par le programme spécial, leurs salaires ont ensuite été transférés sur le budget des collectivités locales. Ce niveau supplémentaire de la pyramide sanitaire a permis d’accroitre la couverture géographique à près de 80 % de la population.
Le niveau de qualité des services offerts par les cases de santé est très faible. Le gouvernement et l’OMS ont tendance à ne pas les inclure dans la pyramide sanitaire: La couverture géographique reprise dans l’annuaire 2011 ne les inclus pas (7). Cette position se défend mais les cases de santé ont l’avantage de mettre à proximité des enfants des médicaments vitaux avec un faible niveau de technicité. Selon nous, cette disponibilité accrue suffit probablement à maintenir en vie un grand nombre d’enfants.
10.1.2.2 Les activités programmables
D’après les travaux de Amouzou, et coll. cette stratégie est responsable de 45 % de la réduction observée de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (3). Ces activités consomment également une grande part des ressources du système de santé publique. Cette stratégie comprend deux type de services : D’une part la « stratégie avancée durable » mise en oeuvre autour du programme élargi de vaccination (PEV) renforcé depuis 2003 et, d’autre part, une très grande série de campagnes de porte en porte organisées depuis l’an 2000. Outre un minimum de quatre campagnes annuelles de vaccination contre la polio, on dénombre à plusieurs reprises au cours des années 2005 à 2010 trois à cinq campagnes additionnelles pour vacciner contre la rougeole, la méningite ou le tétanos. Certaines campagnes ont aussi visé la distribution d’antiparasitaires ou de moustiquaires.
10.1.2.2.1Le PEV renforcé
Le PEV renforcé utilise l’approche « Reach Every District » et vise à organiser la vaccination hors les murs en « stratégie avancé » (56). Le programme fourni aux agents de santé des districts et centres de santé des vaccins et des moyens - logistiques et financiers -pour vacciner les enfants dans leurs villages et hameaux à heures et dates régulières. Il est aussi fait usage de ce contact pour offrir d’autres interventions tel que la consultation prénatale ou l’éducation à la santé.
Depuis 2003, le financement des vaccins du PEV de routine est assuré en partie par l’Etat et en partie par les bailleurs principalement par l’entremise de GAVI. Certains retards de paiements ont entrainé le blocage des approvisionnements en vaccins parfois pendant plusieurs mois, entrainant une baisse de la couverture vaccinale. Au-delà de l’achat des

vaccins assuré par le gouvernement et GAVI, l’UNICEF et l’OMS tentent bon an, mal an de récolter l’argent nécessaire à la mise en oeuvre du PEV renforcé.
10.1.2.2.2Les campagnes
Depuis le début des années 2000, des campagnes nationales ou sous nationales ont été organisées régulièrement pour différents problèmes de santé publique : Eradiquer la polio, lutter contre la carence en vitamine a, le paludisme, la rougeole et le tétanos néonatal. Pas moins de soixante campagnes d’éradication de la polio ont déjà été organisées au Niger depuis 1995 (56). La polio ne tue pas énormément d’enfants mais l’importance des moyens déployés pour lutter contre la polio a régulièrement permis d’y coupler, pour un très faible coût marginal, des interventions à haut impact tel la supplémentation en vitamine A et la distribution des moustiquaires.
Des campagnes d’urgence, contre la polio, la rougeole ou la méningite, sont également organisées en riposte aux épidémies. Hormis les ressources humaines, ces campagnes sont essentiellement financées par l’aide internationale, souvent des initiatives mondiales pour la santé représentées localement par l’UNICEF ou l’OMS, mais également des ONG internationales.
Le plus souvent ces campagnes font appel au personnel médical des centres de santé qui quittent alors leur poste pour une à deux semaines selon les cas, et ce au minimum quatre fois par an depuis 2003. Elles ont un effet négatif sur la permanence des soins curatifs mais elles amènent à la presque totalité des enfants du pays des interventions à haut impact. La durée de l’impact de ces interventions est cependant limitée dans le temps (voir Tableau 4). Les campagnes doivent donc être reprises régulièrement soit parce que les enfants ne sont plus couverts, soit parce qu’une nouvelle cohorte d’enfants n’en a pas encore bénéficié.
Avec la sortie du Niger des pays endémiques, il est fort probable que le nombre de campagnes contre la polio, utilisées comme vecteurs d’autres interventions à haut-impact, se réduisent drastiquement. Il y a donc une certaine pression pour intégrer ces activités dans la routine (57). Cette intégration fait cependant face aux défis inhérents au système de santé que ces campagnes verticales permettaient précisément de contourner : sous-financement, faible couverture géographique, insuffisance du personnel et peu de mécanismes opérationnels de régulation de la qualité et de la performance.
Cette stratégie a vraisemblablement permis d’accroitre la couverture de ces interventions programmables de manière conséquentes entre 2000 et 2010. A titre d’exemple, le nombre d’enfants recevant trois doses de DTC est passé de 22 % à 89 % entre 2000 et 2009 selon les enquêtes de survie de l’enfant menées au Niger (35).

10.1.3 La prise en charge de la malnutrition aiguë
Amouzou et coll. avancent que 19 % de la réduction de la mortalité infant-juvénile sont liés aux programmes de prise en charge de la malnutrition aiguë. C’est en 2005, suite à un reportage de la BBC et aux déclarations de MSF que le problème de malnutrition au Niger est apparu sous les feux des projecteurs de la presse internationale. Rapidement, une réponse internationale s’est organisée. Plusieurs auteurs ont étudié les enjeux de cette crise de 2005 notamment dans un livre édité par Crombé et Jézéquel paru en 2007 (12) et sur le site du LASDEL par Olivier de Sardan, Koné et d’autres1.
Avant la prise de conscience internationale, les problèmes de nutrition étaient plutôt perçus par les autorités comme une insuffisance de production analysée en terme de zones ou la disponibilité alimentaire était insuffisante. Elles proposaient une réponse structurelle et veillait à maintenir l’équilibre des prix du marché en calculant les quantités de céréales distribuées (58). Différents acteurs étaient présent pour prendre en charge la malnutrition des enfants sans toutefois couvrir une part significative des besoins.
Entre juillet et décembre 2005, le nombre de centres de nutrition est passé de 144 à 861 (58). De nombreuses ONG ont accru ou débuté leurs activités. Plusieurs bailleurs dont ECHO et DfID ont financé des plans d’urgence à moyen termes (59). L’UNICEF à lui seul a récolté plus de 6 millions d’Euro pour la malnutrition en 2005 (18). Les experts de santé publique présents au Niger ont, eux aussi, prêté plus d’attention à la malnutrition à compter de cette date. Cette mobilisation a permis de poursuivre l’accroissement des volumes d’aide au secteur de la santé entamée dès les années 2000 pour atteindre 10,4 USD par habitant en 2008 (voir section 10.2).
Un changement opérationnel qui a probablement eu des conséquences importantes sur la couverture des services est l’introduction dans le protocole national de prise en charge des enfants malnutris sévères des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi en 2006. Ce changement fut si bénéfique que l’approche testée au Niger est maintenant validée au niveau international (54;60).
Ce n’est pas seulement au niveau des intervenants que les choses ont changé. Dans son étude Koné parle de changement de perception par les populations Haussa de la réalité même du concept de malnutrition suite à l’introduction d’un nouveau mot dans le vocabulaire Haussa pour désigner la malnutrition « kwamisu » (61).
1Etudes et Travaux n°53, 59, 63 à 68 disponibles sur le site: http://www.lasdel.net/collection.php

Entre 2005 et 2010, les autorités ont tenu un discours assez réticent sur l’approche curative des enfants malnutris. Avec le changement de régime, suite au coup d’état et aux élections, il semble que les autorités, pour des raisons que nous n’explorerons pas ici, changent de discours et font ouvertement appel aux organisations internationales pour venir en aide aux enfants souffrant de malnutrition (59;62;63).

10.2 Aide extérieure pour la santé
Bien que les informations disponibles sur le financement de la santé au Niger soient peu fiables, il apparait que les dépenses publiques et l’aide extérieure combinée n’ont encore jamais atteint les 20 dollars par habitant et par an, même en 2008, qui semble être l’année où le plus d’aide a été allouée au Niger au cours des vingt dernières années (10). Dans cette partie nous présentons les résultats de notre analyse de l’aide extérieure apporté au secteur de la santé au Niger. Nous étudions l’année 2008 en détail avant de décrire l’évolution historique. Nous observons dans quelle mesure la réduction de la mortalité des enfants est synchrone avec l’augmentation de l’aide dans le secteur de la santé. Nous essayons aussi de comprendre quel part de ce budget bénéficie au volet de survie de l’enfant.
Notre analyse des données disponibles sur le site de l’IHME montre que de nombreux bailleurs actifs au Niger ne sont pas repris comme donateurs au Niger. L’absence de l’UNICEF et de MSF est particulièrement préoccupante. Pourtant, selon nos estimations, ces deux acteurs représentent 40% de l’aide extérieure au secteur de la santé en 2008. La vaste majorité de leur budget contribue à la survie de l’enfant. D’autres acteurs tel que Cuba et l’Arabie Saoudite (au niveau des bilatéraux), l’OMS, l’UNFPA, et le PNUD (au niveau des multilatéraux) et des myriades d’ONGs sont également absents de la base de données par pays bénéficiaire de IHME. L’IHME justifie qu’il est difficile d’éviter les doubles comptages et de comptabiliser l’aide qui n’est pas enregistrée selon les standards OCDE. Ils optent pour
USD constant 2010 ; Source : IHME, OMS, auteur.
Figure 4 Aide extérieure pour la santé par habitant. Comparaison de différentes sources de données, Niger, 1990-2010.

une approche conservatrice qui est préjudiciable à l’analyse par pays. Dans la Figure 4 nous illustrons les estimations de l’aide extérieure allouée au secteur de la santé au Niger entre 1990 et 2010 selon l’OMS, le IHME et nos recherches (10;26).
10.2.1 L’année 2008, une année faste pour l’aide au secteur de la santé.
L’année 2008 est l’année où l’OMS a calculé le plus haut taux de dépenses totales de santé au Niger pour les 15 dernières années soit 19 dollars par habitant (10). D’après les données officielles, en 2008, le budget du ministère est de 10 dollars par habitant soit 55,3 milliards de FCFA. Ce montant inclut une part variable d’aide extérieure « on budget » estimée à 34 % en 2007 (24).
Une grande part de ces dépenses sert à couvrir les frais de fonctionnement. Nous avons pu trouver des chiffres de 2011 qui montrent que les fonds publiques servent à couvrir les couts récurrents, principalement les salaires (20 %) et les crédits aux structures de références (50 %). Le reste servant à des investissements pour développer et réhabiliter l’infrastructure sanitaire. Ce qui laisse un marge infime pour la mise en oeuvre du plan de développement sanitaire. On voit ici tout le poids que peut avoir l’aide extérieure surtout lorsqu’elle est une aide hors budget. Le volume de l’aide hors budget est assez obscure, faute de système de monitoring performant.
Nous avons estimé que le Niger a reçu en 2008, 10,4 dollars par habitant en aide extérieure pour la santé. A ce montant s’ajoute les dépenses de l’état sur fonds propres et les dépenses directes des ménages. La nouvelle estimation des dépenses totales de santé dépasse alors les 26 dollars par habitant. On est encore loin toutefois des 35 dollars par habitant nécessaire pour offrir un paquet minimum de services tel que recommandé par la commission macro-économie et santé de l’OMS en 2001 (25).
Il ne nous a pas été possible d’établir un relevé de la part de l’aide extérieure allouée à la survie de l’enfant mais au vu de l’importance de l’appui apporté par l’UNICEF et MSF, celle-ci dépasse largement les 50 %. Si on y ajoute les montants déboursés pour la gratuité par le gouvernement, l’AFD et la Banque Mondiale, cela représente la plus grande proportion des dépenses publiques de santé du Niger hors investissements, salaires et dépenses des hôpitaux. Ces données sont cependant d’une fiabilité toute relative. Dans le Tableau 5 ci-dessus, nous illustrons les variations importantes selon les sources des dépenses dans le secteur de la santé au Niger. On voit notamment que le montant de l’aide varie de 3,8 à 10,4 dollars par habitant selon la source.

Tableau 5 Dépenses de santé. Comparaison de différentes sources de données, Niger, 2008.
Bailleur
Montant (000.USD)
per capita USD
Source
Dépenses totales de santé
281 065
19,1
WHO
Dépenses gouvernementales de santé
145 668
9,9
WHO
Dépenses gouvernementales de santé
121 843
8,3
MEF (24)
Ressources extérieures allouées à la santé
56 490
3,8
WHO
85 987
5,8
IHME
Ressources extérieures allouées au programme sectoriel santé
112 770
7,7
AFD (64)
153 530
10,4
D Hercot
Fonds Commun
18 000
1,2
AFD
UNICEF budget santé et nutrition
30 309
2,1
UNICEF
Tous les montants sont en dollars courants de 2008
10.2.2 Evolution historique de l’aide au secteur de la santé
Nous avons identifié trois périodes caractérisant d’une part les volumes de l’aide au secteur de la santé au Niger entre 1990 et 2010 illustrée dans la Figure 4 et d’autre part le nombre d’acteurs tel qu’illustré dans la Figure 5. Jusqu'en 2000, l'aide extérieure a oscillé entre 1 et 2 USD par habitant. Seul quelques acteurs sont présents. Les Etats Unis, la France et la Commission Européenne sont les principaux. Les agences des Nations Unies et quelques autre acteurs bilatéraux ou ONG sont également présents avec des montants d’aide peu importants. La survie de l’enfant n’est pas une priorité.
Entre 2000 et 2005, l'aide par habitant augmente lentement pour atteindre environ 4 USD. Quelques nouveaux acteurs interviennent. On note notamment l’arrivée des initiatives mondiales de santé tel que le Rotary, GAVI et le Fonds Mondial. L’essentiel de ces nouveaux acteurs visent déjà les interventions bénéficiant aux enfants.
Entre 2005 et 2008, le niveau de l’aide a connu une nouvelle augmentation. Il est resté au- dessus de 6 USD et a culminé à 10,4 USD en 2008. Le nombre d’acteurs a également augmenté pour atteindre 22 en 2009 selon IHME.
La chute observée en 2009 est la conséquence des tensions politiques qu’a connu le Niger et le gel de l’aide décidé par certains pays donateurs. Il est difficile de prédire les niveaux d'aide au-delà de 2010 vu les nombreux changements au niveau national et international. D’une part l’accroissement des recettes propre du Niger depuis 2007 et la crise économique

mondiale laissent présager un rôle accru des ressources propres du Niger pour financer le secteur de la santé. D’autre part, la concentration prédite de l’aide vers les pays fragiles et l’importance accordée à la survie de l’enfant comme priorité de la santé mondiale font penser que les financements extérieurs seront maintenus, voir augmentés, pour la politique de survie de l’enfant au Niger. Certains auteurs pensent que cette aide suivra des canaux hors budget qui peuvent garantir une appropriation par les autorités des pays fragiles et des résultats mesurables pour justifier l’aide auprès du public des pays donateurs (9).
L’éradication possible de la polio en Afrique à moyen terme verra aussi le Rotary réorienter ses efforts. Cela signifie pour le Niger une opportunité de moins pour financer des journées qui intègrent la vaccination contre la polio à d’autres interventions à haut impact quatre fois par an en porte à porte sur tout le territoire.
Cette analyse révisée des données de l’OMS et de l’IHME montre à quel point entre 2000 et 2010 les moyens extérieurs à disposition du secteur de la santé au Niger se sont accrus. Nous pensons que la grande majorité de cette aide a été utilisée pour la mise en oeuvre des interventions à haut impact sur la survie des enfants. Ces données montrent également l’accroissement de la fragmentation de l’aide dans le secteur de la santé au Niger.
Figure 5 Nombre de donateurs présents par année, Niger, 1990-2010
Source Base de données IHME disponible sur le site healthmetricsandevaluation.org/

10.3 Analyse des détenteurs d’enjeux autour de la réforme de la santé communautaire en 2008
Dans cette section, nous étudions la position des acteurs par rapport à la réforme de la santé communautaire mise en oeuvre au Niger en prenant comme référence la période de 2008. Cette réforme a permis d’étendre la couverture géographique à 80 % de la population pour un paquet de services très limité dans son étendue et sa qualité. Dans le cadre de la survie de l’enfant, il s’agit principalement de la mise à disposition des populations de trois interventions à haut impact : le traitement du paludisme, de la pneumonie et de la diarrhée. Combiné à la gratuité, l’accès au traitement pour les enfants en zone rurale a été fortement amélioré.
En 2008, se pose la question de savoir si le ministère doit s’investir au niveau des cases de santé communautaires. Jusqu’alors, le projet a été porté par le « Programme Spécial » du président qui souhaite que le ministère prenne la relève.
Les résultats de cette analyse sont présentés de manière succincte dans la Figure 6. Les détails de notre analyse se retrouvent dans l’annexe 1 pour les 25 acteurs principaux. Schématiquement on peut dire qu’un grand nombre d’acteurs sont plutôt contre l’idée d’un programme de santé communautaire mais que les quelques acteurs qui le soutiennent ont le pouvoir de faire passer la réforme et le soutien des acteurs de terrain, y compris des populations rurales.
On peut regrouper les acteurs plutôt opposés en trois groupes selon leurs motivations. Premièrement, une résistance normative qui veut que les acteurs mettent en oeuvre les interventions définies dans le plan de développement sanitaire et en respectant le rôle de régulateur et d’agent de mise en oeuvre du ministère lui-même. Or, le volet communautaire est peu présent dans le plan de développement sanitaire 2005-2010. On retrouve par exemple dans ce groupe les assistants techniques qui oeuvrent à la mise en oeuvre du PDS, la cellule de planification du ministère et les représentants des bailleurs qui ont décidé de financer le fonds commun d’appui au PDS. Deuxièmement, une autre ligne de résistance a trait à la pertinence perçue de mettre des moyens pour la mise en oeuvre d’interventions communautaires visant principalement les enfants de 1 à 5 ans au détriment d’interventions pouvant agir sur la survie des mères, perçue comme plus prioritaire par certains. Il est vrai que la mortalité maternelle au Niger est très élevée et la moins susceptible de progresser par une approche communautaire. Dans ce groupe, se situe la secrétaire générale du ministère et l’UNFPA. Troisièmement, un groupe d’acteurs défend la position centrale que

devrait jouer le personnel médical formé et compétent fournissant des interventions de meilleure qualité dans des structures mieux équipées. Les assistants techniques de l’OMS mais également le personnel médical du ministère et les syndicats soutiennent cette position.
Certains acteurs influents sont plutôt favorables au développement d’un niveau de services supplémentaire, moins technique et plus facile à mettre en oeuvre à grande échelle. L’UNICEF est particulièrement intéressé par cette approche qu’il défend depuis longtemps (36;65). De nombreuses ONG locales et internationales, de même que les autorités locales ne dépendant pas du ministère de la santé soutiennent cette réforme. L’acteur le plus important qui a permis de passer au-dessus des résistances décrites ci-dessus a probablement été le président de la République qui en faisant construire les cases de santé à travers le pays sans l’aval du ministère a permis de facto d’installer un niveau supplémentaire à la pyramide sanitaire. Une fois les cases construites, il a été possible à l’UNICEF et ses acteurs alliés de plaider pour la mise en oeuvre d’un paquet sélectif d’interventions dans ces structures qui seraient sinon peut-être restées vides.

Légende:
En ordonnée, on a défini l’opinion des principaux acteurs par rapport à la politique de santé communautaires de peu favorable à très favorable
En abscisse, les acteurs sont classés selon l’importance qu’ils accordent à la question indépendamment de leur opinion. A quel point ils sont prêts à se mouiller pour la question.
La taille des sphères décrit la capacité de chaque acteur à influencer la formulation de cette politique de santé communautaire au Niger.
Chaque couleur représente un groupe d’acteurs selon Kingdon et Lemieux :
- Représentants élus : Mauve et ligne interrompue en alternance ;
- Représentants nommés (dans ce cas des agents du MSP) : Vert et traits interrompus :;
- Représentants nommés : agents et institutions internationaux : Bleu et 3D sauf UNICEF en plus foncé et sans 3D
- Intéressés : ONG : Orange foncé, briques horizontale
- Individus : population rurale : Orange clair, lignes ascendantes
Source : auteur
Figure 6 Opinion, importance et influence des principaux détenteurs d’enjeux de la politique de santé communautaire en 2008.

11 Discussion
Les résultats présentés dans ce mémoire sont le fruit d’une revue de la littérature grise, de mes observations et de discussions avec des acteurs au Niger. Dans la mesure du possible, les affirmations sont vérifiées et triangulées. Il faut cependant reconnaître un part de subjectivité dans ce mémoire. La qualité du travail serait grandement améliorée s’il avait pu se faire de manière plus itérative et en équipe. Mon départ du pays depuis 2008 peut également m’avoir fait manquer certaines évolutions que je n’ai pas pu détecter dans la littérature. Comme le soulignent Olivier de Sardan et Ridde, une bonne part de la littérature grise n’est pas si indépendante que cela, y compris les rapports de consultants « indépendants », et elle peut de ce fait refléter une certaine réalité perçue par le prisme de l’auteur ou du commanditaire (52).
Ce mémoire développe l’hypothèse avancée par Amouzou et coll. selon laquelle les interventions à haut impact ont joué un rôle majeur dans la réduction de la mortalité infanto-juvénile au Niger (3). Bien que nous soyons assez convaincu de l’importance de cette hypothèse, il est probable que d’autres déterminants de la santé ont joué un rôle significatif. Ce mémoire n’aborde pas les changements hors du secteur de la santé.
Ceux-ci sont difficiles à étudier car la relation de cause à effet est complexe à démontrer. Le changement d’attitude des mères ou des pères vis-à-vis de la malnutrition de l’enfant, tel que décrit par Oumarou et coll. (66), pourrait à lui seul expliquer une grande variabilité de la mortalité sans que cela soit mesurable selon les critères utilisés dans l’outil « LiST » à la base des calculs de réduction de la mortalité utilisé par Amouzou et coll. (67).
Des études aussi répandues que les Enquêtes Démographiques et de Santé présentent certaines limites qui peuvent influencer les résultats observés de manière significative. Leur répétition limite ce biais sans pour autant l’exclure. Il n’est pas clair à quel point les enquêteurs sont indépendants et neutres, étant en général fonctionnaires du gouvernement ou d’une agence internationale. Les publications d’un centre comme le LASDEL, qui s’affirme plus indépendant, sont d’ailleurs plus critiques (52;66).

12 Vers ou va la politique de survie de l’enfant au Niger?
Il ressort de cette étude que la mise en oeuvre de la politique de survie de l’enfant s’appuyant sur trois stratégies qui est décrite dans ce mémoire a joué un rôle important dans la réduction de la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Niger. On observe que l’UNICEF et certains acteurs alliés poursuivent avec plus ou moins d’intensité un programme de soins de santé primaires sélectifs, visant en priorité la survie des enfants jusqu’à leur cinquième anniversaire.
Comme nous le montrons dans ce mémoire, certains éléments du contexte ont contribué au succès de cette approche. L’augmentation de l’aide extérieure - principalement par des canaux hors budget et verticaux - et les décisions du président, peut-être sous la pression de « l’initiative pays pauvres très endettés » ont certainement joué un rôle clé.
La limite de cette approche « sélective » est que le nombre d’interventions qui ont un coût marginal très faible est restreint. Même s’il reste de la marge au Niger, il y a une limite à l’impact que l’on peut attendre de cette approche même du point de vue strictement « survie » de l’enfant. Par ailleurs, on ne peut pas parler de renforcement du système de santé au sens large. Les autres problèmes de santé, tels que la santé maternelle, la santé de la reproduction, les maladies chroniques ou la traumatologie, sont toujours aussi peu pris en charge. Ils sont d’ailleurs difficilement améliorés par des interventions simples, à faible coût et à haut impact.
Est-ce que la politique de survie de l’enfant est durable au Niger ? La durabilité de la politique dépend non seulement de la capacité des bénéficiaires, -état, collectivité, individu,… - à poursuivre le financement mais, comme le soulignent Gilson et Schneider, dépend aussi de la volonté politique et de la capacité managériale des personnes qui vont poursuivre la politique (68).
Si on se place strictement du point de vue de l’objectif de « survie » des enfants jusqu’à leur cinquième anniversaire, la durabilité de la politique de survie de l’enfant tel qu’elle est mise en oeuvre au Niger connait des opportunités et des menaces.
En terme d’opportunités soulignons tout d’abord l’adhésion de nombreux acteurs à certaines interventions clés : la malnutrition, la vaccination et les soins curatifs. Deuxièmement, l’inscription de l’approche survie dans les documents de politique générale de santé permet d’assurer une certaine appropriation de la démarche par le ministère. Troisièmement, l’appui que la communauté internationale semble vouloir donner à la survie des enfants dans les

pays fragiles malgré la crise que connait l’aide au développement devrait permettre de poursuivre la mobilisation de ressources extérieures.
Cependant des menaces existent. Premièrement, le financement des trois stratégies par le gouvernement et certains bailleurs n’est pas garanti dans un contexte de faiblesse des ressources financières et de différences dans la hiérarchie des valeurs selon les acteurs. Une aide extérieure ciblée et un plaidoyer important semblent nécessaires pour maintenir les acquis à long terme. Deuxièmement, des incompréhensions existent entre ceux qui tentent de mettre en oeuvre la politique de survie et les populations bénéficiaires et pourraient entrainer à terme un rejet de certaines interventions par les communautés. Troisièmement, une menace plus générale pour le fonctionnement du pays vient de l’instabilité géopolitique dans le Sahel. Elle a notamment comme conséquence une baisse de l’aide technique et financière fournie par les ONG internationales. Celles-ci ont pourtant considérablement contribué aux résultats engrangés depuis 2005. Le transfert vers des ONG nationales (62), s’il a ses avantages, a aussi pour conséquence une réduction des volumes financiers et de l’expertise additionnelle.
Prendre la perspective de survie de l’enfant comme objectif risque de nous faire passer à côté de deux vrais enjeux au Niger: D’une part, la croissance démographique et la réduction de la production vivrière liée aux changements climatiques mettent en danger la survie alimentaire et économique de la population (12). D’autre part, les enfants sont en vie mais ne bénéficient pas des conditions nécessaires à un développement psycho-affectif, intellectuel et économique qui leur permet de devenir des adultes compétents et responsables (69). Jusqu’où peut-on privilégier la survie des enfants par rapport à d’autres politiques de santé et politiques publiques tel que l’éducation, le développement économique,… ? Et qui peut poser ce choix ?

13 Liste des annexes
Annexe 1 : Analyse des 25 détenteurs d’enjeux principaux au Niger concernant la politique de santé communautaire en 2008.

14 Références
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