ministeri de educasion

1. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD
EDUCATIVA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA NACIONAL “UNE”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AÑO LECTIVO 2015 -2016 FOTO
No. CÓDIGO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE:
Bladimir Fernando Quishpe Toapanta
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) Quito 02/09/2001
DOMICILIO: Ferroviaria Baja
SECTOR: Sergio Orejuela S939 y Adrián Navarro
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELÉFONOS: 3121605-0987500189
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u
ocupación
Lugar de
trabajo
Pilar Toapanta 31 Divorciada Primaria Q.Adomisilio Machachi
Teléfonos de contacto:___________________________________________
Nombre del padre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u
ocupación
Lugar de
trabajo
Fernando Quishpe 32 Divorciado Primaria Chofer Taxi
Teléfonos de contacto: ___________________________________________
*Nombre representante
legal /cuidador/tutor
Parentesco Edad Profesión u
ocupación
Teléfono de
contacto
Lugar de
trabajo
Jenny Pilco M.Politica 30 Q.Domestico 0987652580 Casa
*Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra
persona que no sean sus progenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la
estructura familiar) M.Politica,Papa,Tios,Hermanos
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Número de hermanos/as y edades: 4 Hermanos Edades: 14,11,9,8
Lugar que ocupa en la familia:__1ro Hermano ______
Nombre de hermanos/as que estudien en la institución y edades:__Solo yo 14 Años
______________________________________________________________________
FOTO

2. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD
EDUCATIVA
Descripción de la estructura familiar:
Casa de hormigón 2 pisos
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Familiares con algún tipo de discapacidad: Si No
Determinar quién: Jofred, Leucemia
______________________________________________________________________
Observaciones: En Trataminto
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES
Ingresos/ egresos de los miembros de la familia
Padre 500 $
Madre
Otros 200 $
Total 700 $
Total Egresos 400 $
Condiciones de vivienda:
Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo
Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc)_________________
Departamento___________________________________________________________
Servicios: Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico Teléfono
Cable celular Computadora/ Internet
Observaciones:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.- DATOS DE SALUD:
El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: Sí No
Determinar cuál:________________________________________________________
______________________________________________________________________
El estudiante tiene alguna condición médica específica: Sí No
Determinar cuál:________________________________________________________
______________________________________________________________________
El estudiante padece de alergias: Sí No
Determinar cuáles: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
X
X
XX X X
X X
X
X
X

3. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD
EDUCATIVA
Especificar medicamentos que utiliza: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
El estudiante recibe atención médica en:
Centro de salud Subcentro de salud Hospital Público Hospital Privado
Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante: _______________________
_______________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de ingreso a la institución: (DD/MM/AA)
Institución educativa de la que procede : Colegio Técnico “UNE”
____________________________________________________________________________
El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es): Octavo 2 Años
_____________________________________________________________________________
5.1 DATOS ACADÉMICOS:
Asignaturas de preferencia del estudiante:___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Asignaturas en las que ha tenido dificultad: Ingles. Matemáticas
___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dignidades alcanzadas: Dibujo Técnico __________________________________________
_____________________________________________________________________________
Logros académicos:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Participación en:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Clubes: Clabes ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Extracurriculares: Futbol _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.- HISTORIA VITAL
6.1.- Embarazo y parto
Edad de la madre:17 Años _______________________
Accidentes en el embarazo:______________________________________________________
Medicamentos durante el embarazo: Vitaminas ____________________________________
Al término Prematuro Cesárea Parto Normal
X
02 09 2015
15
X

4. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD
EDUCATIVA
Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.) ___________
_______________________________________________________________________
6.2.- Datos del/ la niño/a recién nacido:
Peso al nacer:300 Gramos _____________________________
Talla al nacer: 51 CM ___________________________
Edad en que empezó a caminar:1 año _________________________
Edad a la que habló por primera vez:6 Meses _____________________
Período de lactancia: Año 2 Meses _____________________________________
Edad hasta la cual utilizó biberón:___________________________
Edad en que aprendió a controlar esfínteres: 6 Meses ___________________
6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)
Enfermedades:___________________________________________________________
Accidentes:___________________________________________________________________
Alergias: ________________________________________________________________
Cirugías:________________________________________________________________
Pérdidas de conocimiento:________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________________
6.4 Antecedentes patológicos familiares:
Obesidad Enfermedades cardíacas Hipertensión Diabetes
Enfermedades mentales Otros
6.5 Cómo describiría la relación del/ la estudiante con:
Padre: Exelente ________________________________________________________
Madre: Regular _____________________________________________________________
Hermanos/as:Bien _________________________________________________________
Otros: Excelente _______________________________________________________________
Observaciones:________________________________________________________
6.6 Costumbres,hábitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente: hábitos de sueño,
hábitos alimenticios, actividades en el tiempo libre, cuantas tareas tiene diariamente y el
tiempo que les dedica) A vitos tener todos en orden, Nuestras costumbres levarnos muy
bien con todos,Mi sueño esser técnico de celulares, Mi papa me dedica 2 Horas diarias

5. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD
EDUCATIVA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA NACIONAL “UNE”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
FICHA DE ENCUESTA SOCIOECONÓMICA
AÑO LECTIVO 2015 -2016
No CÓDIGO________
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) Quito 02/09/2001
GRUPO ÉTNICO: Negro Blanco Mestizo Indígena Afrodescendiente
DOMICILIO: Ferroviaria Baja
SECTOR: Sergio Orejuela S939 y Adrián Navarro
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELÉFONOS: 3121605-0987500189
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre: Edad Estado civil Instrucción Profesión/ ocupación Lugar de trabajo
Pilar Toapanta 31 Divorciada Primaria Q. Domésticos Machachi
Teléfonos de contacto:________________________________
Nombre del padre: Edad Estado civil Instrucción Profesión /ocupación Lugar de trabajo
Fernando Quishpe 32 Divorciada Primaria Chofer Taxi
Teléfonos de contacto:________________________________
*Nombre representante
legal /cuidador
Edad Estado civil Instrucción Profesión /ocupación Lugar de trabajo
Jenny Pilco 30 U.Libre Primaria Q. Domésticos
*Estos datos solamente se completarán cuando el estudiante no se encuentre bajo el cuidado de sus
progenitores.
3.- FAMILIA Y SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA (Detallar todos los miembros del grupo familiar)
Nombre Parentesco Estado Civil Edad Instrucción Profesión/Ocupación Lugar/ Empresa Ingresos
Fernando Quishpe Papas Divorciado 32 Primaria Chofer Taxi 600$
Edgar Quishpe Tio Soltero 22 Primaria A.Mecanico C.Amortiguad 400$
Diego Quishpe Tio Soltero 20 Secuandari A.Linea Blanca S,Tecnico 300$
EGRESOS IMPORTANTES DETALLE VALOR TOTAL
Comida Diaria 200 200
Luz Mes 35 35
Agua Mes 24 24
Teléfono Mes 12 12
Internet Mes 35 35
TOTAL 306 306
X
x

6. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD
EDUCATIVA
3.1 CONDICIONES DE VIVIENDA:
Condiciones de vivienda:
Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo
Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc) ________________
_Departamento__________________________________________________________
Servicios: Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico Teléfono
Cable celular Computadora/ Internet
Observaciones:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.2CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
Tiene alguna enfermedad: Sí No
Indicar cual/es:_________________________________________________________
Tiene alergias: Sí No
Indicar cual/es:_________________________________________________________
Recibe tratamientos médicos: Sí No
Indicar cuál/es:________________________________________________________
Medicamentos que utiliza:_________________________________________________
______________________________________________________________________
Donde recibe atención:
Centro de salud Subcentro de salud Hospital Público Hospital Privado
Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante: _______________________
Tiene algún tipo de discapacidad: Sí No
Indicar cuál:____________________________________________________________
No. Carnet del CONADIS:________________________________________________
4.- ESTRUCTURA FAMILIAR:
PADRES
Juntos Separados Fallecidos
En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco del fallecido: ____________
______________________________________________________________________
Fuera del país
Especificar nombre y parentesco:____________________________________________
X
XX X X
X X
x
X
X
X
X
X
X

7. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD
EDUCATIVA
______________________________________________________________________
EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:
Padre/madre Madre Padre Solo/ a Otros
Especificar nombre y parentesco:____________________________________________
Fernando Quishpe (Papa)
______________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
X

8. 8