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Laurent Schenkel   2011
Envenimation
●   Présence de venin dans le sang
●   20-50% des morsures ne résultent en aucune
    envenimation (= morsure sèche ou blanche)
●   10-20 cas de morsure de vipère par an en
    Suisse
●   Pic d'incidence des morsures entre avril et
    octobre
ToxZentrum 2007-2009


                                                     45
                                                59


101
                                                                              113




      Serpents indigènes   Serpents exotiques             Enfants   Adultes
Gravité des accidents par morsure
 de vipère en Suisse 1983-2002
           15
                   23




                               Stade 0
                         50    Stade 1
    73                         Stade 2
                               Stade 3
ToxZentrum 2007-2010

     10     12




                       Stade 0
                  22   Stade 1
                       Stade 2
36                     Stade 3
Identification du serpent




Serpent indigène   Serpent exotique
Serpents indigènes




           Couleuvre                           Vipère
Pupille    Ronde                               Verticale
Écailles   1 rangée entre l’œil et la bouche   2-3 rangées entre l’œil et la bouche
Dents      Absence de crochets                 Crochets
Morsure    Rangée de points                    Marques punctiformes
Tête       Ovalaire                            Triangulaire
           Grandes écailles                    Petites écailles
Taille     Jusqu'à 2 m                         < 75 cm
Serpents venimeux indigènes




                Vipère aspic                                Vipère péliade
                 Vipera aspis                                 Vipera berus



●   Museau retroussé                         ●   Museau arrondi
●   3 rangées d'écailles entre la lèvre et   ●   2 rangées d'écailles entre la lèvre et
    l’œil                                        l’œil
Répartition




█ Vipère aspic   █ Vipère péliade
Serpents exotiques

 Famille           Exemples                 Dentition           Venin
Boïdés       Boa, python          Aglyphe
Colubridés   Couleuvre            Aglyphe ou opistoglyphe   (Neurotoxine)
Élapidés     Cobra, mamba, naja   Protéroglyphe             Neurotoxine
                                                            Cytotoxine
Vipéridés    Vipère, crotale      Solénoglyphe              Cytotoxine
                                                            Hémotoxine
                                                            (Neurotoxine)
Dentition des serpents
  Aglyphe          Opistoglyphe




Protéroglyphe      Solénoglyphe
Règlement M 3 50.12 sur la détention
    d'animaux sauvages dangereux
Le Conseil d'Etat de la République et canton de Genève arrête :
Art. 1 Définition
Sont considérés comme dangereux les animaux sauvages au sens de l'article 35 de
l'ordonnance sur la protection des animaux, du 27 mai 1981, qui peuvent
compromettre la santé ou la vie de leur détenteur, de tiers ou du public.
Art. 2 Détention
Les animaux sauvages dangereux doivent être détenus de telle sorte qu'ils ne
puissent pas s'échapper ou être remis en liberté par un tiers.
Art. 3 Connaissances exigées
1 Les détenteurs d'animaux sauvages dangereux doivent posséder des
connaissances suffisantes relatives à leur garde et aux soins à leur donner.
Antidotes et sérums
2 Ils sont tenus de signaler ou de remettre au pharmacien-chef de l'hôpital cantonal
universitaire les antidotes ou sérums nécessaires en cas de piqûres ou de
morsures venimeuses.
Venin

  Enzymes

  Protéines
                        ● Tuer
 Cytotoxines            ● Digérer
Cardiotoxines
 Myotoxines
Hémotoxines
Neurotoxines
Risques
●   Envenimation
●   Allergie
●   Infection
Clinique
●   Atteinte locale
    ●   Douleur
    ●   Effractions cutanées punctiformes espacées de 6-
        10 mm
    ●   Œdème (signe d'envenimation ; résorption en 1-4
        semaine)
    ●   Hématome
    ●   ADP
●   Syndrome des loges (rare)
Clinique
●   Atteinte systémique
    ●   Coagulopathie : hémorragie, thrombose
    ●   Cardio-vasculaire : hypotension/choc, troubles de la
        repolarisation cardiaque
    ●   Digestif : nausées/vomissements, douleur
        abdominale, diarrhées
    ●   Rhabdomyolyse
    ●   Insuffisance rénale aiguë
Clinique
●   Atteinte systémique
    ●   Neurologique : ptose, ophtalmoplégie, parésie,
        paresthésies, dysphonie, dysarthrie, fasciculations,
        troubles de la vigilance
    ●   Œdème pulmonaire aigu
    ●   Pancréatite
    ●   Infarctus intestinal
Facteurs de gravité
●   Âge, poids, état général
●   Localisation de la morsure au tronc ou à la tête
●   Extension rapide de l’œdème
●   Activité physique après la morsure
●   Femme enceinte
Gradation clinique

Grade   Signes cliniques                                           Véninémie
                                                                   (vipéridés)
0       Marque des crochets, pas d’œdème ni de réaction locale     0-1 μg/L
1       Œdème local, pas de signes généraux                        5 μg/L
2       Œdème régional d'un membre et/ou signes généraux modérés   32 μg/L
        (hypotension, malaise, vomissements)
3       Œdèmes étendus et signes généraux (choc, anaphylaxie)      >100 μg/L
Mesures préventives
●   Porter des chaussures adaptées et des
    pantalons longs
●   Ne pas mettre les mains n'importe où (dans des
    trous, sous des pierres)
●   Ne pas partir seul en excursion
Prise en charge extrahospitalière
●   Garder son calme
●   Position couchée
●   Immobilisation du membre blessé en dessous du
    niveau du cœur, retirer montre et bagues
●   Nettoyer la plaie (sans alcool)
●   Antalgie : paracétamol, morphine (CAVE pas d'AINS)
●   Bandage peu compressif (controversé)
●   Garder le patient à jeun
●   À proscrire : incision, succion, cryothérapie, garrot
Bandage
Examens complémentaires
●   Formule sanguine            ●   Urée, créatinine
    complète, plaquettes        ●   ASAT, ALAT, bilirubine
●   Frottis sanguin (hémolyse   ●   Créatinine kinase
    microangiopathique)         ●   Bandelette et sédiment
●   TP/PTT, fibrinogène,            urinaire (protéine libre, hémoglobine,
                                    myoglobine)
    D-dimères                   ●   Sang dans les selles
●   Électrolytes                ●   Gazométrie si troubles ventilatoires
●   Glycémie                    ●   Électrocardiogramme si âge
                                    > 50 et/ou troubles cardio-vasculaires
Traitement
Hypotension                 Remplissage volémique
                            Amines vasoactives
Hypoxémie                   Oxygène
Insuffisance respiratoire   Ventilation mécanique
Douleur                     Paracétamol, opiacés (pas d'AINS)
Anxiété, agitation          Réassurance, benzodiazépines
Plaie                       Mise au repos du membre
                            Avis chirurgie plastique
Infection                   Rappel antitétanique
                            Antibiotique si infection confirmée
Allergie                    Antihistaminiques, corticostéroïdes, adrénaline
Rhabdomyolyse               Assurer une diurèse suffisante
Hémolyse                    Assurer une diurèse suffisante
Insuffisance rénale         Hémodialyse
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                            Avis ophtalmologue
Complications
Complications                                        Attitude
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                                        confirmer par mesure de pression dans la
                                        loge > 40 mmHg)
Neuropathie                             ● Anticholinestérase
                                        ● Intubation/ventilation


Coagulopathie                           ●Saignement persistant → antivenin
                             Antivenin additionnel
                                       ● Sang complet ou plasma frais congelé en

                                       cas d'hémorragie avec menace vitale
Hypotension                             ●   Hydratation iv selon la PVC
Rhabdomyolyse                           ●   Expansion du volume plasmatique
Insuffisance rénale                     ●Bilan hydrique / remplissage selon PVC /
                                        dialyse

                      Rev Med Suisse 12 mai 2010;6(248):969-72.
Antivenin




                      Réseau Antivenin-CH
www.toxi.ch > Pour médecins/pharmaciens > Antidotes > Antivenin-CH
Indications au traitement antivenin
●   Hypotension réfractaire au traitement et état de choc
●   Symptômes gastro-intestinaux graves et prolongés
●   Œdème des muqueuses avec risque d'obstruction bronchique
●   Extension rapide de l’œdème à tout le membre et au tronc
●   Symptômes neurologiques
●   Cas limites : leucocytose >15-20, acidose métabolique,
    hémolyse, anomalies ECG, troubles de la coagulation
VIPERFAV
●   Équin
●   4 ml de sérum dans 100 ml de NaCl sur 1h
    (débuter à 50 ml/h)
●   Renouvelable 1x/4h
●   Prix 1'040 €
European viper venom antitoxin
●   Équin
●   10-40 ml de sérum en injection intramusculaire
    glutéale ou intraveineuse
●   Prix 26 $
ViperaTAB
●   Ovin
●   200 mg dans 100 ml de NaCl sur 30 min en
    intraveineux
●   Prix 2'150 $
Effets indésirables de l'antivenin
●   Réaction allergique immédiate ou tardive
●   Etat fébrile
Ressources
●   ToxZentrum – www.toxi.ch – 145
●   www.toxinology.com
●   www.vapaguide.info
●   Bilal Ramadan, Vivarium de Genève,
    022/757.67.62 ou 079/202.33.11
●   Prof DA Warrell, University of Oxford,
    david.warrell@ndm.ox.ac.uk
Messages importants
●   Mesures préventives simples
●   En cas de morsure, garder son calme
●   Traitement antivenin en cas d'envenimation
    grave (rare)
Bibliographie
●   Gétaz L, Stadelmann M, Chappuis F. Une morsure de
    serpent venimeux : une mort sûre?. Rev Med Suisse.
    2011 Jan 26;7(279):205-6.
●   Stadelmann M, Ionescu M, Chilcott M, Berney JL, Gétaz
    L. Morsures de serpents exotiques en Suisse. Rev Med
    Suisse. 2010 May 12;6(248):969-72.
●   Warrell DA. Treatment of bites by adders and exotic
    venomous snakes. BMJ. 2005 Nov 26;331(7527):1244-7.
●   Meier J, Berney C. Aspic (Vipera aspis) et péliade (Vipera
    berus): les serpents venimeux importants du point de vue
    médical en Suisse. Forum Med Suisse. 2003 Aug
    13;32/33:746-53. 2003 Aug 20;34:780-5

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Morsure de serpent

  • 2. Envenimation ● Présence de venin dans le sang ● 20-50% des morsures ne résultent en aucune envenimation (= morsure sèche ou blanche) ● 10-20 cas de morsure de vipère par an en Suisse ● Pic d'incidence des morsures entre avril et octobre
  • 3. ToxZentrum 2007-2009 45 59 101 113 Serpents indigènes Serpents exotiques Enfants Adultes
  • 4. Gravité des accidents par morsure de vipère en Suisse 1983-2002 15 23 Stade 0 50 Stade 1 73 Stade 2 Stade 3
  • 5. ToxZentrum 2007-2010 10 12 Stade 0 22 Stade 1 Stade 2 36 Stade 3
  • 6. Identification du serpent Serpent indigène Serpent exotique
  • 7. Serpents indigènes Couleuvre Vipère Pupille Ronde Verticale Écailles 1 rangée entre l’œil et la bouche 2-3 rangées entre l’œil et la bouche Dents Absence de crochets Crochets Morsure Rangée de points Marques punctiformes Tête Ovalaire Triangulaire Grandes écailles Petites écailles Taille Jusqu'à 2 m < 75 cm
  • 8. Serpents venimeux indigènes Vipère aspic Vipère péliade Vipera aspis Vipera berus ● Museau retroussé ● Museau arrondi ● 3 rangées d'écailles entre la lèvre et ● 2 rangées d'écailles entre la lèvre et l’œil l’œil
  • 9.
  • 10. Répartition █ Vipère aspic █ Vipère péliade
  • 11. Serpents exotiques Famille Exemples Dentition Venin Boïdés Boa, python Aglyphe Colubridés Couleuvre Aglyphe ou opistoglyphe (Neurotoxine) Élapidés Cobra, mamba, naja Protéroglyphe Neurotoxine Cytotoxine Vipéridés Vipère, crotale Solénoglyphe Cytotoxine Hémotoxine (Neurotoxine)
  • 12. Dentition des serpents Aglyphe Opistoglyphe Protéroglyphe Solénoglyphe
  • 13. Règlement M 3 50.12 sur la détention d'animaux sauvages dangereux Le Conseil d'Etat de la République et canton de Genève arrête : Art. 1 Définition Sont considérés comme dangereux les animaux sauvages au sens de l'article 35 de l'ordonnance sur la protection des animaux, du 27 mai 1981, qui peuvent compromettre la santé ou la vie de leur détenteur, de tiers ou du public. Art. 2 Détention Les animaux sauvages dangereux doivent être détenus de telle sorte qu'ils ne puissent pas s'échapper ou être remis en liberté par un tiers. Art. 3 Connaissances exigées 1 Les détenteurs d'animaux sauvages dangereux doivent posséder des connaissances suffisantes relatives à leur garde et aux soins à leur donner. Antidotes et sérums 2 Ils sont tenus de signaler ou de remettre au pharmacien-chef de l'hôpital cantonal universitaire les antidotes ou sérums nécessaires en cas de piqûres ou de morsures venimeuses.
  • 14. Venin Enzymes Protéines ● Tuer Cytotoxines ● Digérer Cardiotoxines Myotoxines Hémotoxines Neurotoxines
  • 15. Risques ● Envenimation ● Allergie ● Infection
  • 16. Clinique ● Atteinte locale ● Douleur ● Effractions cutanées punctiformes espacées de 6- 10 mm ● Œdème (signe d'envenimation ; résorption en 1-4 semaine) ● Hématome ● ADP ● Syndrome des loges (rare)
  • 17. Clinique ● Atteinte systémique ● Coagulopathie : hémorragie, thrombose ● Cardio-vasculaire : hypotension/choc, troubles de la repolarisation cardiaque ● Digestif : nausées/vomissements, douleur abdominale, diarrhées ● Rhabdomyolyse ● Insuffisance rénale aiguë
  • 18. Clinique ● Atteinte systémique ● Neurologique : ptose, ophtalmoplégie, parésie, paresthésies, dysphonie, dysarthrie, fasciculations, troubles de la vigilance ● Œdème pulmonaire aigu ● Pancréatite ● Infarctus intestinal
  • 19. Facteurs de gravité ● Âge, poids, état général ● Localisation de la morsure au tronc ou à la tête ● Extension rapide de l’œdème ● Activité physique après la morsure ● Femme enceinte
  • 20. Gradation clinique Grade Signes cliniques Véninémie (vipéridés) 0 Marque des crochets, pas d’œdème ni de réaction locale 0-1 μg/L 1 Œdème local, pas de signes généraux 5 μg/L 2 Œdème régional d'un membre et/ou signes généraux modérés 32 μg/L (hypotension, malaise, vomissements) 3 Œdèmes étendus et signes généraux (choc, anaphylaxie) >100 μg/L
  • 21. Mesures préventives ● Porter des chaussures adaptées et des pantalons longs ● Ne pas mettre les mains n'importe où (dans des trous, sous des pierres) ● Ne pas partir seul en excursion
  • 22. Prise en charge extrahospitalière ● Garder son calme ● Position couchée ● Immobilisation du membre blessé en dessous du niveau du cœur, retirer montre et bagues ● Nettoyer la plaie (sans alcool) ● Antalgie : paracétamol, morphine (CAVE pas d'AINS) ● Bandage peu compressif (controversé) ● Garder le patient à jeun ● À proscrire : incision, succion, cryothérapie, garrot
  • 24. Examens complémentaires ● Formule sanguine ● Urée, créatinine complète, plaquettes ● ASAT, ALAT, bilirubine ● Frottis sanguin (hémolyse ● Créatinine kinase microangiopathique) ● Bandelette et sédiment ● TP/PTT, fibrinogène, urinaire (protéine libre, hémoglobine, myoglobine) D-dimères ● Sang dans les selles ● Électrolytes ● Gazométrie si troubles ventilatoires ● Glycémie ● Électrocardiogramme si âge > 50 et/ou troubles cardio-vasculaires
  • 25. Traitement Hypotension Remplissage volémique Amines vasoactives Hypoxémie Oxygène Insuffisance respiratoire Ventilation mécanique Douleur Paracétamol, opiacés (pas d'AINS) Anxiété, agitation Réassurance, benzodiazépines Plaie Mise au repos du membre Avis chirurgie plastique Infection Rappel antitétanique Antibiotique si infection confirmée Allergie Antihistaminiques, corticostéroïdes, adrénaline Rhabdomyolyse Assurer une diurèse suffisante Hémolyse Assurer une diurèse suffisante Insuffisance rénale Hémodialyse Blépharospasme, kératite Rinçage abondant Avis ophtalmologue
  • 26. Complications Complications Attitude Nécrose locale sévère CAVE syndrome de loge → fasciotomie (à confirmer par mesure de pression dans la loge > 40 mmHg) Neuropathie ● Anticholinestérase ● Intubation/ventilation Coagulopathie ●Saignement persistant → antivenin Antivenin additionnel ● Sang complet ou plasma frais congelé en cas d'hémorragie avec menace vitale Hypotension ● Hydratation iv selon la PVC Rhabdomyolyse ● Expansion du volume plasmatique Insuffisance rénale ●Bilan hydrique / remplissage selon PVC / dialyse Rev Med Suisse 12 mai 2010;6(248):969-72.
  • 27. Antivenin Réseau Antivenin-CH www.toxi.ch > Pour médecins/pharmaciens > Antidotes > Antivenin-CH
  • 28. Indications au traitement antivenin ● Hypotension réfractaire au traitement et état de choc ● Symptômes gastro-intestinaux graves et prolongés ● Œdème des muqueuses avec risque d'obstruction bronchique ● Extension rapide de l’œdème à tout le membre et au tronc ● Symptômes neurologiques ● Cas limites : leucocytose >15-20, acidose métabolique, hémolyse, anomalies ECG, troubles de la coagulation
  • 29. VIPERFAV ● Équin ● 4 ml de sérum dans 100 ml de NaCl sur 1h (débuter à 50 ml/h) ● Renouvelable 1x/4h ● Prix 1'040 €
  • 30. European viper venom antitoxin ● Équin ● 10-40 ml de sérum en injection intramusculaire glutéale ou intraveineuse ● Prix 26 $
  • 31. ViperaTAB ● Ovin ● 200 mg dans 100 ml de NaCl sur 30 min en intraveineux ● Prix 2'150 $
  • 32. Effets indésirables de l'antivenin ● Réaction allergique immédiate ou tardive ● Etat fébrile
  • 33. Ressources ● ToxZentrum – www.toxi.ch – 145 ● www.toxinology.com ● www.vapaguide.info ● Bilal Ramadan, Vivarium de Genève, 022/757.67.62 ou 079/202.33.11 ● Prof DA Warrell, University of Oxford, david.warrell@ndm.ox.ac.uk
  • 34. Messages importants ● Mesures préventives simples ● En cas de morsure, garder son calme ● Traitement antivenin en cas d'envenimation grave (rare)
  • 35. Bibliographie ● Gétaz L, Stadelmann M, Chappuis F. Une morsure de serpent venimeux : une mort sûre?. Rev Med Suisse. 2011 Jan 26;7(279):205-6. ● Stadelmann M, Ionescu M, Chilcott M, Berney JL, Gétaz L. Morsures de serpents exotiques en Suisse. Rev Med Suisse. 2010 May 12;6(248):969-72. ● Warrell DA. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ. 2005 Nov 26;331(7527):1244-7. ● Meier J, Berney C. Aspic (Vipera aspis) et péliade (Vipera berus): les serpents venimeux importants du point de vue médical en Suisse. Forum Med Suisse. 2003 Aug 13;32/33:746-53. 2003 Aug 20;34:780-5