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Dr Abdennadher Mahdi
Chirurgien ThoraciqueDr Abdennadher Mahdi
 Hernie Diaphragmatique: Passage permanent ou intermittent d’un ou
plusieurs viscères abdominaux dans le thorax par un or...
 Les manifestations cliniques, l’évolution et traitements sont
fonction des caractéristiques de la brèche (Siège- taille-...
 4 semaines Embryogénèse: 3 cavités péritonéale, pleurale et
péricardique communiquent.
 6 semaines les membranes pleuro...
10 semaines, développement de l’anse intestinale primitive qui va
ensuite être réintégrer dans l’abdomen ( le défaut de f...
La date du trouble de l’embryogénèse explique la différence
de constitution de la paroi du sac herniaire des hernies
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 muscle large aplati et mince
2 parties
• périphérie: des fibres musculaires charnues s’attachant autour de
l’orifice in...
2 piliers délimitent avec le rachis
lombaire une large ouverture divisée
en 2 orifices par l’entrecroisement sur
la ligne...
Dr Abdennadher Mahdi
*Plusieurs variétés d’hernies diaphragmatiques
Hernies diaphragmatiques
congénitales (HDC)
une partie des viscère abdomina...
A l’état physiologique: le diaphragme est un muscle respiratoire
mais aussi la paroi qui sépare le thorax de l’abdomen. Il...
*En cas d’hernie diaphragmatique: compression pulmonaire et
l’existence d’une éventuelle hypoplasie associée.
*Le degré d’...
Désigne le passage d’une partie supérieure de l’estomac dans le
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Hernie par glissement: 85% des cas
augmente avec l'âge, les plus fréquentes
Liées à une altération progressive des moye...
Les hernies hiatales sont classées en différents types :
* Type 1 : Hernies par glissement
* Type 2 : Hernies par roulemen...
Dr Abdennadher Mahdi
*Mesures Hygiéno-diététiques
*Traitement médical: ttt éventuel RGO
*Taitement chirurgical ( réduction sac herniaire/ résec...
*HH par glissement peuvent être associées à un RGO.
* Les indications chirurgicales = celle du RGO (non amélioration sous ...
*HH par roulement n’induisent pas de reflux gastro-œsophagien ni
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* Les symptômes sont liés au volume de la h...
*Le volvulus gastrique aigu :complication la plus grave des HH par
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Le sac herniaire est quasi-constant avec un contenu
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le risque d’étranglement est faible
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Indication chirurgicale :hernies symptomatiques ou volumineuses
Hernies asymptomatiques petite taille ttt débattu
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 Hernies congénitales /incidence 1cas/3200
60-90 % des cas des hernies congénitales
(Associées à d’autre malformations ...
Diagnostic période anté-natale : échographie de dépistage (12 à 18 SA)
Diagnostic postif CDD:
1/F. précoce
Immédiate: d...
*Rx standard: opacité homogène à limites nettes de localisation
postréo-latérale avec effacement de la coupole diaphragmat...
Diagnostic différentiel avec une éventration localisée : difficile
TDM apprécie le défect diaphragmatique (dimension)et ...
Dr Abdennadher Mahdi
*Médical : stabilisation préopératoire
Réanimation cardio-respiratoire
Jamais de ventilation au masque ++
Oxygénation+ ...
*Si l’abord thoracique est décrit, l’abord abdominal est généralement
préféré en situation d’urgence comme en chirurgie ré...
Pathologie rare
Conséquences parfois graves
Fréquence : 5% des traumatismes thoraco-abdominaux violents
80% des lésion...
Elément de diagnostic
-En urgence: signes abdominaux- signes thoraciques
-Rupture diaphragmatique: diagnostic retardé 8-1...
Examens complémentaires
-Rx thorax de face: image aérique en position sus diaphragmatique,
surélévation de la partie visi...
-TDM: coupes sagittales et coronales :78% des ruptures gauches
-Opacification gastrique ou colique à l’aide de contraste
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*Les barbituriques aggravent l’hypotension et compromettent le retour
veineux
*Le geste chirurgical:
Lors d’une laparomto...
Pathologie rare chez l’adulte
Incidence entre 0,2 et 1 pour 1/1000 adultes
Prédominance à gauche dans 80% des cas et pl...
*Imagerie: ascension globale ou partielle de la coupole diaphragmatique
(le plus souvent la partie antérieure) au dessus d...
1/ Eventration complète gauche
Par voie thoracique (8 EIC)
 Phréno plicature: le pli diaphragmatique et rabattu par la p...
L’imagerie joue un rôle primordial sur dans les formes frustes
des Hernies Diaphragmatiques
Les HH sont liées à une anom...
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Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05

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Hernie Diaphragmatique Surgery

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Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05

  1. 1. Dr Abdennadher Mahdi Chirurgien ThoraciqueDr Abdennadher Mahdi
  2. 2.  Hernie Diaphragmatique: Passage permanent ou intermittent d’un ou plusieurs viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique anormal Orifice diaphragmatique anormal : Orifice congénital malformatif -hernie congénitale des coupoles (HCC) (orifice de BOCHDALEK) -hernie rétro-xyphoïdienne Orifice acquis (rupture diaphragmatique) Orifice physiologique anormalement large (hernie hiatale) Pas d’orifice anormal mais diaphragme flasque, hypoplasique Éventration diaphragmatique: surélévation permanente d’une partie ou de la totalité du diaphragme sans solution de continuité Dr Abdennadher Mahdi
  3. 3.  Les manifestations cliniques, l’évolution et traitements sont fonction des caractéristiques de la brèche (Siège- taille- étiologie) et des structures herniées (Nature- Volume) Expression clinique d’emprunt, ++gauche qu’à droite Diagnostic radiologique moins controversé que les années précédentes grâce à l’avènement de l’échographie, de l’IRM et du scanner thoracique mutibarett (Doute diagnostic) Le progrès dans la connaissance de l’embryologie, la physiopathologie des hernies diaphragmatiques des techniques chirurgicales moins invasives par laparoscopie Le pronostic :bon si diagnostic à temps/ mesures thérapeutiques précoces Dr Abdennadher Mahdi
  4. 4.  4 semaines Embryogénèse: 3 cavités péritonéale, pleurale et péricardique communiquent.  6 semaines les membranes pleuropéritonéales se ferment en fusionnant avec le septum transversum (qui représente le futur centre phrénique)  8 semaines, les séreuses péritonéale et pleurale qui sont alors adossées sont colonisées de façon concentrique par du tissu myoblastique depuis la périphérie, cette musclarisation du diaphragme se termine dans la région postéro-latérale au niveau du foramen de Bochdalek Dr Abdennadher Mahdi
  5. 5. 10 semaines, développement de l’anse intestinale primitive qui va ensuite être réintégrer dans l’abdomen ( le défaut de formation du diaphragme avec développement d’une hernie peut perturber la réintégration de cette anse intestinale et expliquer des anomalies associées de type malrotation intestinale ) On assiste ensuite au développement des bourgeons pulmonaires alors que les piliers du diaphragme se sont développés de façon séparée à partir du mégaoesophage
  6. 6. La date du trouble de l’embryogénèse explique la différence de constitution de la paroi du sac herniaire des hernies diaphragmatiques:  < 6ème semaine: en raison de l’absence de séreuse, il n y aura pas de sac herniaire  6-8ème semaine: le sac herniaire sera uniquement constitué de séreuse > 8ème semaine: la colonisation myoblastique a débuté et dans la zone ou elle n’ pas pu être complète, on aura alors les 2 feuillets séreux avec une couche musculaire hypoplasique correspondant à une véritable éventration diaphragmatique Dr Abdennadher Mahdi
  7. 7.  muscle large aplati et mince 2 parties • périphérie: des fibres musculaires charnues s’attachant autour de l’orifice inférieur du thorax ( Rachis- cotes – sternum) • Au centre partie tendineuse: centre phrénique 2 piliers droit et gauche (droit + long + épais) Dr Abdennadher Mahdi
  8. 8. 2 piliers délimitent avec le rachis lombaire une large ouverture divisée en 2 orifices par l’entrecroisement sur la ligne médiane des faisceaux charnus allant d’un pilier à l’autre. Orifice postérieur: orifice aortique Orifice antérieur: orifice œsophagien Dr Abdennadher Mahdi
  9. 9. Dr Abdennadher Mahdi
  10. 10. *Plusieurs variétés d’hernies diaphragmatiques Hernies diaphragmatiques congénitales (HDC) une partie des viscère abdominaux fait issu dans le thorax à travers un orifice diaphragmatique anormal Hernies diaphragmatiques traumatiques (HDT) Définies par le passage des viscères intra-abdominaux par une brèche accidentelle diaphragmatique causée par une plaie ou une rupture Hernies Hiatales Passage à travers l’orifice hiatal d’une partie de l’estomac Dr Abdennadher Mahdi
  11. 11. A l’état physiologique: le diaphragme est un muscle respiratoire mais aussi la paroi qui sépare le thorax de l’abdomen. Il participe aux mouvements respiratoires mais aussi au rire, à la miction, la défécation, vomissement et au hoquet. Dr Abdennadher Mahdi
  12. 12. *En cas d’hernie diaphragmatique: compression pulmonaire et l’existence d’une éventuelle hypoplasie associée. *Le degré d’hypoplasie pulmonaire est corrélé à la survenue de la hernie diaphragmatique lors de l’embryogenèse *Après la naissance , la précocité de survenue de la détresse respiratoire ainsi que sa sévérité sont corrélées à l’importance de l’hypoplasie pulmonaire Dr Abdennadher Mahdi
  13. 13. Désigne le passage d’une partie supérieure de l’estomac dans le thorax à travers l’orifice hiatal du diaphragme Affection fréquente et très peu symptomatique La plupart se développe avec l'âge et la fragilité des tissus Peuvent parfois être congénitales et se manifester (+- RGO) Hernie par glissement/ par roulement/ mixtes Dr Abdennadher Mahdi
  14. 14. Hernie par glissement: 85% des cas augmente avec l'âge, les plus fréquentes Liées à une altération progressive des moyens de fixation du cardia au hiatus œsophagien, en particulier la membrane phréno-oesophagienne La différence de pression entre l’abdomen et le thorax favorise l ’ascension de la jonction oesogastrique et de l’estomac vers le médiastin Hernie par roulement: 5% L’estomac mais aussi (colon, épiploon, rate) peuvent être ascensionnés dans le thorax à travers l’orifice hiatal (large) Danger : volvulus gastrique et conséquences ischémiques Cardia anatomique en place / grosse tubérosité gastrique qui est la première ascensionnée Hernies hiatales mixtes 10% Dr Abdennadher Mahdi
  15. 15. Les hernies hiatales sont classées en différents types : * Type 1 : Hernies par glissement * Type 2 : Hernies par roulement * Type 3 : Hernies mixtes (par glissement et roulement) * Type 4 : Hernies avec un autre organe abdominal ascensionné dans le médiastin Les hernies de type 1 n’ont pas de sac herniaire à la différence des types 2, 3, ou 4 qui possèdent un sac péritonéal herniaire. Dr Abdennadher Mahdi
  16. 16. Dr Abdennadher Mahdi
  17. 17. *Mesures Hygiéno-diététiques *Traitement médical: ttt éventuel RGO *Taitement chirurgical ( réduction sac herniaire/ résection sac H, prothèse, fundoplicature partielle / totale) *La chirurgie est pratiquée selon le cas par laparotomie, thoracotomie et récemment par laparoscopie *Les résultats généralement bons avec des taux de récidive de 2 à 10% selon les séries, et des complications rares Dr Abdennadher Mahdi
  18. 18. *HH par glissement peuvent être associées à un RGO. * Les indications chirurgicales = celle du RGO (non amélioration sous IPP/ soulagement sous IPP mais régurgitation + sd postural/ spt extradigestif attribués au RGO) *Idéalement: voie cœlioscopique avec fundoplicature partielle ou totale . Mesures hygièno-diététiques Médical : alginate, IPP Chirurgical Réduire la hernie hiatale Rapprochement des piliers du diaphragme Confection d’une valve anti-reflux (fundoplicature) Dr Abdennadher Mahdi
  19. 19. *HH par roulement n’induisent pas de reflux gastro-œsophagien ni d’œsophagite. * Les symptômes sont liés au volume de la hernie qui peut se manifester par des douleurs thoraciques pseudoangineuses, une symptomatologie respiratoire, parfois une anémie chronique. Les complications :les hémorragies digestives en rapport avec une ulcération du collet herniaire, voire une nécrose du collet avec perforation et médiastinite, et le volvulus gastrique. En raison du risque de complication, l’indication chirurgicale se pose dès que le diagnostic de hernie par roulement est porté. Dr Abdennadher Mahdi
  20. 20. *Le volvulus gastrique aigu :complication la plus grave des HH par roulement. Dans ce cas, la quasi-totalité de l’estomac peut se retrouver volvulée dans le thorax avec un risque majeur de nécrose ischémique et de perforation, et donc de médiastinite. HH anciennes Douleurs thoraciques et de vomissements.  Une sonde naso-gastrique peut alors permettre de décomprimer l’estomac.  Le TOGD ou le scanner permettent d’identifier le volvulus organo- axial (selon un axe longitudinal) ou mésentérico-axial (selon un axe transversal). *Une intervention chirurgicale en urgence: nécessaire par laparotomie voire par cœlioscopie pour réduire la hernie, vérifier l’intégrité de l’estomac et refermer l’orifice hiatal. Dr Abdennadher Mahdi
  21. 21. Incidence :1 et 6 % des hernies diaphragmatiques. La hernie intéresse soit la fente de Marfan médiane soit la fente de Larrey latérale entre les faisceaux xiphoïdiens et les faisceaux d’insertion chondro-costaux. Elles sont essentiellement d’origine congénitale :même si une origine post-traumatique est possible 70-90% du coté droit (Hernie de Morgani) (masse cardiaque gauche) Gauche(rare): hernie de la fente de Larrey Bilatérales (7%) Dr Abdennadher Mahdi
  22. 22. Le sac herniaire est quasi-constant avec un contenu essentiellement épiploique et colique transverse, rarement (pancréatique/ hépatique) Habituellement découverte chez l’enfant devant un tableau aigu mais peuvent parfois passées inaperçues + diagnostiquée chez l’adulte.  Souvent asymptomatiques (70-80%)/ découverte fortuite Symptômes : douleur ou gène épigastrique, nausées, troubles respiratoires Dr Abdennadher Mahdi
  23. 23. le risque d’étranglement est faible Radiologiquement: opacité arrondie surmontant la coupole diaphragmatique au niveau de l’angle cardio-phrénique antérieur Scanner identifie la nature graisseuse de l’opacité (la graisse ascensionnée se poursuit sur les coupes sous jascente) structures digestives Herniées TOGD ET LB: exploration du contenu viscéral du sac herniaire- remplacée par la TDM+ IPC IRM (intéressant): défect antérieur du liseré en hyposignal du diaphragme Dr Abdennadher Mahdi
  24. 24. Indication chirurgicale :hernies symptomatiques ou volumineuses Hernies asymptomatiques petite taille ttt débattu Le plus souvent par laparotomie ou coelioscopie L’abord thoracique envisagé si une prothèse doit être mise en place Résection du sac herniaire (en laissant une pastille péritonéale au contact du péricarde), une suture diaphragmatique au fils non résorbable est souvent suffisante sans interposition obligatoire de prothèse Mise en place d’une prothèse PTFE, polypropylène) est nécessaire si large defect ou s’il n’existe pas de paroi musculaire rétrosternale suffisamment solide Drainage aspiratif de la cavité thoracique Sous contrôle coelioscopique, une prothèse de renfort non résorbable, fixé avec des points et/ou des agrafes sur les berges est fréquemment utilisée avec de très bon résultats
  25. 25.  Hernies congénitales /incidence 1cas/3200 60-90 % des cas des hernies congénitales (Associées à d’autre malformations abdominale, thoracique ou médiastinale dans 25 à 50 % des cas Prédominance à gauche 85% Orifice de Bochdalek= secondaire à une défaut de muscularisation du diaphragme Postéro-latérale du diaphragme(10-11ème cote ++ gauche) Découverte tardive à l'âge adulte est rare (5%) La présence d’un Hydramnios ou de malformations fœtales doivent faire systématiquement rechercher une hernie congénitale f. néonatale: pronostic vital en cas d’hypoplasie associée Dr Abdennadher Mahdi
  26. 26. Diagnostic période anté-natale : échographie de dépistage (12 à 18 SA) Diagnostic postif CDD: 1/F. précoce Immédiate: détresse respiratoire en salle de travail/ décès post natal immédiat Progressive : détresse respiratoire > 72 h 2/F. tardive: > 72 H Dyspnée, pneumopathies, troubles digestifs, découverte fortuite  Examen clinique: cyanose, tirage, polypnée Thorax bombé/ abdomen déshabité Déviation du bruit du cœur Mesures de réanimation puis bilan Dr Abdennadher Mahdi
  27. 27. *Rx standard: opacité homogène à limites nettes de localisation postréo-latérale avec effacement de la coupole diaphragmatique homolatérale *Echographie thoraco-abdominale peut montrer la solution de continuité de la coupole, retrouver des anses digestives au niveau de l’hémithorax *Echocardiographie : indispensable à la recherche de malformations cardiovasculaires passées inaperçues sur echo foetale
  28. 28. Diagnostic différentiel avec une éventration localisée : difficile TDM apprécie le défect diaphragmatique (dimension)et fait le bilan du contenu herniaire Les viscères herniés sont l’estomac et le colon mais la situation postérieure de ces hernies explique la possibilité d’un contenu rétropéritonéal (graisse rétropéritonéale, rein controlatéral) alors que du coté droit tout ou une partie du foie peut être concerné Dr Abdennadher Mahdi
  29. 29. Dr Abdennadher Mahdi
  30. 30. *Médical : stabilisation préopératoire Réanimation cardio-respiratoire Jamais de ventilation au masque ++ Oxygénation+ ventilation assistée haute fréquence Monoxyde d’azote Oxygénation extra-corporelle ECMO *Chirurgical L’indication chirurgicale est posée en urgence dans les formes néonatales. Elle est justifiée dans tous les cas (chez l’enfant et chez l’adulte) en raison du risque de complications sévères. * L’occlusion trachéale par ballonnet : qui doit être mis entre 26 SA et 28 SA et retire à 34 SA, il empêche les liquides pulmonaire de ressortir par la bouche permettant d’augmenter le volume pulmonaire Dr Abdennadher Mahdi
  31. 31. *Si l’abord thoracique est décrit, l’abord abdominal est généralement préféré en situation d’urgence comme en chirurgie réglée. *Réintégrer les organes herniés *Fermer le defect diaphragmatique suture transversale au fils non résorbable *Rechercher les malformations digestives *La mise en place d’une prothèse largement appliquée sur le diaphragme et fixée par des points ou des agrafes peut être nécessaire, notamment chez l’adulte. *Un drainage aspiratif de la cavité thoracique est laissé en place
  32. 32. Pathologie rare Conséquences parfois graves Fréquence : 5% des traumatismes thoraco-abdominaux violents 80% des lésions à gauche / atteinte bilatérale 1-2% Traumatisme pénétrant par une arme blanche ou arme à feu Le mécanisme de rupture est souvent indirect par écrasement créant une hyperpression abdominale ou thoracique La rupture diaphragmatique traumatique peut être Radiée A Transversale B Centrale D périphérique (rare) C) Dr Abdennadher Mahdi
  33. 33. Elément de diagnostic -En urgence: signes abdominaux- signes thoraciques -Rupture diaphragmatique: diagnostic retardé 8-15 %: découverte fortuite (interrogatoire), symptomatologie des hernies chroniques polymorphe, signes de compression ou troubles digestifs Dr Abdennadher Mahdi
  34. 34. Examens complémentaires -Rx thorax de face: image aérique en position sus diaphragmatique, surélévation de la partie visible de la coupole, déplacement important controlatéral du médiastin
  35. 35. -TDM: coupes sagittales et coronales :78% des ruptures gauches -Opacification gastrique ou colique à l’aide de contraste hydrosoluble -Anomalies de la PVC: élévation paradoxale par compression médiastinale
  36. 36. *Les barbituriques aggravent l’hypotension et compromettent le retour veineux *Le geste chirurgical: Lors d’une laparomtomie: suture Lors d’une contusion de la base du thorax: meilleur contexte d’exploration et abord abdominal Rupture découverte tardivement Voies d’abord en fonction de l’ancienneté des troubles (8 EIC) Étranglement herniaire Abord thoracique si aigue parfois associer abord abdominal Dr Abdennadher Mahdi
  37. 37. Pathologie rare chez l’adulte Incidence entre 0,2 et 1 pour 1/1000 adultes Prédominance à gauche dans 80% des cas et plus fréquente homme Retentissement respiratoire est classique en raison de la respiration paradoxale Les formes droites sont le plus souvent asymptomatiques (découverte imagerie++) Forme gauche triade Dextrocardie après déplacement vers la droite du cœur qui est refoulé par les viscères abdominaux herniés dans le thorax Dyspnée secondaire au syndrome restrictif pulmonaire Troubles digestifs d’origine gastrique troubles vidange-dysphagie voire volvulus gastrique
  38. 38. *Imagerie: ascension globale ou partielle de la coupole diaphragmatique (le plus souvent la partie antérieure) au dessus du 4 EIC avec apparition d’un mouvement paradoxal du diaphragme lors de la respiration en scopie *Opacifications digestives: apprécier le contenu herniaire *TDM et IRM confirment le diagnostic: visualisation du muscle distendu sans solution de continuité/ rechercher une cause de paralysie phrénique? *Indications du traitement chirurgical Dyspnée d’ effort et positionnelle Infections respiratoires à répétition Symptomatologie digestive douloureuse Symptomatologie cardiaque douloureuse Dr Abdennadher Mahdi
  39. 39. 1/ Eventration complète gauche Par voie thoracique (8 EIC)  Phréno plicature: le pli diaphragmatique et rabattu par la partie interne du diaphragme (antéro-postérieure)  Excision suivie de suture  L’incision suivie d’une suture en patelot  Phrénoplastie par voie thoracique Par voie abdominale: phrénoplicature+ gastropexie 2/ Eventration complète droite: exceptionnelle, (surélévation, légère déviation gauche du cœur) voie d’abord thoracique 3/ Eventration partielle ou localisée: aucun signe clinique, pas d’indication opératoire Dr Abdennadher Mahdi
  40. 40. L’imagerie joue un rôle primordial sur dans les formes frustes des Hernies Diaphragmatiques Les HH sont liées à une anomalie anatomique de la JOG C’est une affection très fréquente et très peu symptomatique Le traitement dépend du type de hernies et des complications Les Hernies diaphragmatiques congénitales ou traumatiques sont rares; les signes cliniques sont non spécifiques et leur traitement est toujours chirurgical Le choix de la voie d’abord chirurgicale et de la technique dépend essentiellement du siège, de la taille de la hernie et la présence ou non de complication La chirurgie mini-invasive reste une alternative précieuse dans le traitement des hernies diaphragmatiques Dr Abdennadher Mahdi
  41. 41. MERCI A VOUS Dr Abdennadher Mahdi

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