Conferencia para el Curso de quemaduras para expertos convocado por el Dr. Fortunato Benaim, realizado en la Academia Argentina de Medicina . Diciembre de 2008. La Conferencia resume mi experiencia y sirve de base para un diálogo de expertos que se realiza a continuación.

1. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital de Urgencias Asistencia Pública SANTIAGO. Chile [email_address] "Actualización en el Tratamiento Quirúrgico de las Quemaduras Graves"

2. Nuestra Práctica está determinada por las condiciones en que la Ejercemos

3. Ingreso y Gasto Per Capita en Salud  Fuente: WHO en US$ PPP 2004 G a s t o S a l u d USA Suiza Japon Singapur España Ingreso Per Capita Chile Perú Brasil Mexico Canadá Francia Israel Argentina

6. Tratamiento Quirúrgico Operador Dependiente Curvas de Aprendizaje Información Indicación Ejecución No es la Flecha sino el indio

7. 1980 ---- 1990 Mejoría del Tratamiento Quirúrgico Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor complejidad UPC - Intensivistas El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

8. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?

9. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n

10. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores

11. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico

12. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS

13. RESULTADOS

14. ¿Racionalización o Racionamiento? ¿Cómo hacer en condiciones de Recursos Limitados? Priorizar Lo distinto del Plan AUGE. Garantía Exigible por Ley Guía Clínica Evaluación de Resultados Estándares de calidad

15. Impacto del AUGE en Grandes Quemados . Servicio de Quemados del HUAP Centro de derivación Nacional para Grandes Quemados A cceso U niversal G arantía E xplícita

18. “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” 1968 --- 2008 Evaluación de Resultados. Estándares de calidad

19. Tratamiento Quirúrgico

20. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida

21. Cuando el Impacto sistémico pone en riesgo la vida Criterio Clínico. Aplicación Convencional. Niños sobre el 10% SCQ Adultos Sobre el 20% de SCQ ¿Cuándo hablamos de Quemado Grave?

22. Guía Clínica Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº 55 2007

23. Gravedad Extensión Profundidad Edad Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)

26. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice

28. La magnitud del problema. 2007- 2008 150 pacientes al año 6000 días cama crítica 1500 intervenciones

30. Perfil de los Pacientes Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.

31. Esquema básico de evolución 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS Complicaciones médicas Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía

33. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación

35. Tratamiento local inicial

37. Aseo Quirúrgico Asear Retirar tejido Necrótico Proteger de la contaminación

39. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?

43. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

46. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía

49. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas

50. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

52. Descompresión en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas

53. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

55. Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso transparente

56. Manejo del tronco con Quemadura de espesor parcial. Expuesto

59. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico

60. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido

61. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito

63. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

64. Facilitar la Tarea del Queratinocito Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración

65. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas

66. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”

67. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización

68. Cubierta porosa

70. Queratinocito Agotado

71. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable

72. Espesor Parcial

73. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

74. 75 % 11 días 75 % 19 días

78. Espesor Total

79. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata

81. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente

82. Escarectomía

83. De esperar la caída espontánea de la escara A la Escarectomía Precoz

84. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad

86. Escarectomía precoz Oportunidad Pasado el cuarto día ya es tardía Paciente Estabilizado

87. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención

89. Escarectomía Precoz Ejercicio de Planificación Estratégica Estable hemodinámicamente Fallas de coagulación corregidas. TODO LO POSIBLE

92. Paciente anciano Paciente Obeso Paciente Diabético Paciente Hipertenso Falla de coagulación Debilidad en la Perfusión del Celular Escarectomía hasta Fascia Excepto cara Escarectomía Precoz

94. Paciente Joven Paciente mesomórfico Sin Patología Agregada Coagulación compensada Buena Perfusión del Celular Escarectomía Tangencial Escarectomía Precoz

96. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Definir tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras

98. Tratamiento Clínico Quirúrgico Complejidad Criterios Requerimientos

100. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará mejor o peor? Decisión Conjunta Planificación estratégica Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Diseño de camino Crítico

105. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

107. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Cara. Areas quemadas menores del 20%. Mesomórficos. Factores excluyentes. Obesidad. Diabetes EPOC. Tabaquismo. Hipertensión. Cardiopatía. Enfermedad arterial obstructiva.

108. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

109. Reparación

112. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida

113. Cobertura Inmediata Definitiva Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia

115. Injerto Expandido 7 meses

116. Cubierta Temporal. Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante Grandes extensiones. Infección Lecho receptor dudoso Hemostasia dudosa Paciente inestable

117. Cobertura Temporal Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Porcina Irradiada Criopreservada

119. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación

120. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación

121. Reducir el Area a injertar

122. Preservar la Dermis

123. 90% Inmersión Escarectomía Tangencial. Homoinjertos Donante solidario Epidermización espontánea mayor que la esperada. Reducción del área a injertar

124. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

126. Escarectomía Heteroinjerto

128. 48 Hs. 48 Días

129. 1984. 90%

130. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto

131. Cobertura temporal

132. Homoinjerto Autoinjertos Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado

133. Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

135. 4 meses 4 días

136. Zonas Donantes El valor del Cuero Cabelludo

137. Alternativa.. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández

138. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida

139. Alternativa. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad

140. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

141. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año

142. Intensivo 8 aislamientos Intermedio 8 camas Nuevo Servicio de Quemados HUAP

143. Aislamiento Presión Positiva Climatización Mejoría de la dotación Servicio de Quemados HUAP Abril 2008

144. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida

147. Fuego 50% Injuria Inhalatoria

148. Cubierta Temporal en cara Cuero Cabelludo como zona donante para el Cuerpo

149. Resultado Inmediato Alejado

150. 10 años mas tarde

151. Fuego 40%. Enero de 2001

154. 4º día 3 meses

159. Uso de Colgajos

160. 7º día 8º día 30º día

162. Quemado por Alta Tensión Caída de altura

163. Una lesión adicional Quemadura eléctrica por alta tensión en pared abdominal Quemadura eléctrica de Intestino delgado

164. Abdomen abierto por Quemadura eléctrica de alta tensión

165. Intervención urgente

166. Quemadura eléctrica por alta tensión Intestino delgado

167. Resección. Anastomosis.

168. Resección de necrosis de la pared

170. Quemadura eléctrica de vejiga. Cierre directo.

172. Cierre de la pared sin cierre de la brecha cutánea Alternativa combinada. Agresiva - Conservadora Proteger. Observar

188. El aporte de la nueva Tecnología

189. ¿Cuando Sustitutos dérmicos? No tienen indicación en lesiones infectadas Pueden jugar un rol en secuelas

191. ¿Cuándo aspiración continua? ¿Presión Negativa (sub atmosférica)? ¿ V.A.C.® ?

192. Herramienta complementaria Casos seleccionados Indicación de Tratamiento conservador

196. Análisis de costo efectividad

197. Muchas Gracias por su atención [email_address]