1. Chirurgia Refrattiva
in età Pediatrica
Dott.ssa Paula Sarmiento
Master in Oftalmologia Pediatrica
UCSC-Roma
Novembre 2013

2. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
L’uso della chirurgia laser ad eccimeri per
elevati errori refrattivi associati con
ambliopia da 15 anni.
Le procedure chirurgiche intraoculari con fini
refrattivi da 7 anni.

3. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Nonostante la chirurgia refrattiva abbia
dimostrato essere efficace nell’ outcome
visivo e nel ridurre difetti refrattivi

4. Chirurgia Refrattiva Pediatrica

5. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
TERAPIA CONVENZIONALE DELL’AMBLIOPIA
1. Trasparenza dei mezzi diottrici
2. Correzione difetti refrattivi
3. Occlusione o penalizzazione farmacologica/ottica
dell’occhio controlaterale.
MAGGIORANZA DEI
BAMBINI TRATTATI

7. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
1. Alta isoametropia, intolleranti o con assenza di
compliance agli occhiali.
2. Severa anisometropia, intolleranti o con
assenza di compliance agli occhiali o alle LC.

8. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
3. Alta ametropia, sia anisometropia che
isoametropia, con circostanze speciali che
impossibilitano l’utilizzo della correzione refrattiva

9. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
● Outcome visivo scarso di grado variabile
● Assenza di terapia
● Degrado della funzionalità visiva (AV non
corretta)
● Cecità bilaterale

10. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 Bambini con alti errori refrattivi non corretti
tendono all’isolamento che può poi evolvere
in condotte antisociali, disinteresse e
alterazioni comportamentali.
 La chirurgia, correggendo l’errore refrattivo
migliora lo sviluppo e le dinamiche sociali.
LA CHIRURGIA TRATTA L’ERRORE
REFRATTIVO e NON L’AMBLIOPIA!

11. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
● Severi errori refrattivi non trattati
producono ambliopia profonda simile
all’ambliopia per deprivazione
.
● Queste forme di ambliopia dovrebbero
avere un approccio simile a quello utilizzato
per altre cause di deprivazione, offrendo
un'alternativa chirurgica mirata alla causa
della deprivazione stessa.

12. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 Può trattare elevati errori refrattivi
 Sembra essere sicura a medio-lungo
termine (follow up 10aa)
 Sembra un’alternativa appropriata in quelle
condizioni dove la terapia convenzionale
fallisce e il risultato è sicuramente la cecità
funzionale dell’occhio affetto.

14. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
TECNICHE CORNEALI
Modificano la curvatura corneale
 ASA
 PRK
 LASEK
 LASIK
Approvate per trattare:
la miopia fino a 12D l’ipermetropia 5D
l’ astigmatismo 4D

15. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
ASA vs. LASIK
Rischio ASA l’haze corneale (basso)
Nonostante il LASIK abbia dato ottimi
risultati l’ASA presenta alcuni vantaggi:
NON HA BISOGNO DI FLAP
 Non c’è rischio di perdita di esso
 Proliferazione epiteliale
 Strie nel flap

16. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
ASA risparmia lo
stroma posteriore
Meno rischio di
ectasia
IMPORTANTE perché
molti bambini hanno
bisogno di una dose
elevata di terapia

17. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Trattano difetti refrattivi al di fuori dei
parametri del LASER o casi in cui la
cornea e troppo sottile

18. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Posizionato nella camera anteriore o
posteriore preservando il cristallino.
La lente addiziona o resta potere.
® Artisan phakic

19. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 Per trattare MIOPIA
SEVERA
 CA deve essere
profonda di almeno 3.2
mm per tollerare la IOL
 IOL fachica su richiesta
 IOL fachica per CP
la CA non ha bisogno di
una profondità minima
Visian ICL ®

20. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
IOL fachica in camera posteriore, adiacente
all’iride

21. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 Per una inserzione sicura e
basso rischio di perdita
endoteliale a lungo termine
CA ≥3.2mm
 Piccola iridotomia o
iridectomia per ridurre la
possibilità di blocco
pupillare
 Nei casi di elevata
isoametropia dovrebbero
essere impiantate IOL ad
un mese di distanza.

22. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 Nelle IOL fachiche la regressione refrattiva
è bassa
 Scelta chirurgica elettiva per MIOPIA e
IPERMETROPIA aldilà del range ASA.
 REVERSIBILITÀ
 La profondità camerulare preclude l’utilizzo
in alcuni bambini: elevata miopia
lenticolare dopo ROP non hanno camere
profonde (arresto crescita segmento
anteriore)*
Kent D, Penni F, et al. The influence of retinopathy of prematurit on ocular growth. Eye (Lond)
2000; 14:23-9

23. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Basso, non maggiore di quella
dell’adulto
I dati sono limitati per la difficoltà di
raccolta nei bambini

24. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Lensectomia cristallino non-catarattoso con o
senza impianto IOL
Bambini >20D (limite superiore per potere della
IOL fachica)
CA <3.2 mm
 Lensectomia standard
 Capsulectomia posteriore
 Vitrectomia anteriore consigliata

25. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Se possibile arrivare
all’emetropia impiantare IOL
pieghevole in acrilico (mono o
multifocale) dipendendo della
lunghezza assiale e del calcolo di
potere della lente.

26. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 Esame sotto sedazione pochi mesi
prima dell’intervento elettivo di
lensectomia.
 Esame della periferia retinica più
depressione
 Accurata misurazione della lunghezza
assiale

27. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 Accomodazione impossibile.
 Rischio a lungo termine di DR (prevalenza
adulti 0.26%-2.2%*)
 Se la lunghezza assiale è >29 mm terapia
laser diodo per ridurre il rischio.
 Il rischio di DR deve essere messo a
confronto con una cecità certa dovuta alla
visione sfocata in un occhio non trattato.
Ravalico G. et al Retinal detachment after cataract extraction and refractive lens exchange in highly myopic
patients. J Cataract Refract Surg 2003; 29:39-44
Neuhann IM, at al Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: Analysis of 2356 cases. J
Catarat Refract Surg 2008;34:1644-57

28. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Miglioria del Visus e della funzione visiva
La chirurgia refrattiva in età pediatrica è
effettiva?
SI, in certe condizioni
Rilevante nei bambini intolleranti agli occhiali
o all’uso delle LC non corretti

29. Chirurgia Refrattiva Pediatrica

30. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
La casistica dimostra un risultato affidabile:
 Correzione iniziale di errori refrattivi elevati
a ±1.5 D di emmetropia in circa 90% degli
occhi trattati.
 Modificazione in AVsc o MAVc da Modesto a
eccellente (2-7 linee di miglioria)
 No si riportano perdite AV
 Più della metà dei bambini trattati ha
migliorato fusione binoculare ed stereopsi

31. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Effetti positivi anche nella funzione visiva del
GIORNO-dopo GIORNO
 Consapevolezza visiva migliorata
 Attenzione
 Interazione sociale

32. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
Questionario della SCALA VISIVA di LIKERT
 Contatto visivo
 Inseguimento
 Osservazione e reattività
 Spazialità e consapevolezza di profondità e
distanza
 Lettura

33. Chirurgia Refrattiva Pediatrica

34. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 La chirurgia per bambini con elevati errori
refrattivi che non rispondono alla terapia
convenzionale sembra essere effettiva a
medio - lungo termine.
 Studi con casistica internazionale di studi
intervenzionali e caso-controllo con LASER,
IOL fachico e lensectomia refrattiva hanno
evidenziato miglioria AVsc, MAVC, sviluppo e
socializzazione dei bambini, con scarse
complicanze.

35. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
 La
maggioranza di bambini con errore
refrattivo uni o bilaterale risponde bene
agli occhiali o LC, ma per i pazienti che
non possono utilizzare tali dispositivi
correttivi,
la
chirurgia
refrattiva,
rappresenta una valida alternativa e
l’ultima risorsa per prevenire la perdita
visiva permanente.

36. “Tre cose ci sono rimaste del Paradiso: le
stelle, i fiori e i bambini”
-Dante Alighieri-