En savoir plus sur les brulures

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Partie du cours de pathologie chirurgicale

Publié dans : Santé & Médecine, Business

En savoir plus sur les brulures

  1. 1. En savoir plus sur… les brûlures Dr M. CUSSE, 2006
  2. 2. DEFINITION <ul><li>Destruction du revêtement cutané et parfois des structures sous-jacentes par un agent thermique, chimique ou électrique. </li></ul><ul><li>Rupture de la barrière cutanée protectrice. </li></ul><ul><li>Cette couverture cutanée doit absolument être reconstruite, soit naturellement par cicatrisation spontanée, soit chirurgicalement par une (ou des) greffe(s) cutanée(s). </li></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGIE <ul><li>Nombre de brûlés nécessitant des soins : > environ 25.000 cas/an > dont 1.250 nécessitent une hospitalisation > dont 500 dans un centre pour grands brûlés. </li></ul><ul><li>Siège et gravité : > la plupart des brûlures sont superficielles et peu étendues > l’hospitalisation dépend de la superficie, de la profondeur et de la localisation des brûlures. </li></ul>
  4. 4. EPIDEMIOLOGIE <ul><li>Age : > tranche d’âge la plus menacée : 0 – 4 ans > dans les centres de grands brûlés, 30% des patients ont moins de 15 ans et 15% moins de 2 ans. </li></ul><ul><li>Circonstances : > au moins 60% des cas d’origine ménagère > 20 à 25% d’accidents de travail > jusqu’à 5% de tentatives de suicide </li></ul>
  5. 5. MECANISMES <ul><li>Brûlures thermiques : > contact : solide (braises, fer chaud,…) ou liquide (eau bouillante, graisse de friture,…) [avec lésions souvent profondes] > flammes : hydrocarbures enflammés, gaz en cas d’explosion, incendies en milieu clos [alors avec lésions d’inhalation] > rayonnements : X, UV, nucléaire > arc électrique </li></ul>
  6. 6. MECANISMES <ul><li>Brûlures chimiques : > par substance acide : souvent limitées en surface et de profondeur moyenne si la lésion a été rapidement rincée > par substance basique (soude) : d’emblée plus graves, plus profondes et surtout plus évolutives </li></ul>
  7. 7. MECANISMES <ul><li>Brûlures électriques : > basse tension : donne plutôt un risque cardio-vasculaire aigu > haute tension : brûlures profondes le long des axes vasculo-nerveux entre les points d’entrée et de sortie > flash et arc électrique : donnent surtout des lésions cutanées par effet thermique </li></ul>
  8. 8. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Phase initiale (dans les 36 à 48h) : > inflammation > troubles vasomoteurs et de la perméabilité capillaire (locaux et généraux) > hyperosmolarité interstitielle  fuites de Na et d’eau  œdème et choc hypovolémique </li></ul>
  9. 9. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Phase secondaire (toute la période de cicatrisation) : > troubles de la régulation thermique > déséquilibres endocriniens évoluant vers le cata bolisme azoté > déficit immunitaire augmentant le risque infectieux </li></ul>
  10. 10. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>L’évolution naturelle d’une brûlure passe par trois stades : </li></ul><ul><li>1. La détersion </li></ul><ul><li>2. Le bourgeonnement </li></ul><ul><li>3. Le recouvrement </li></ul>
  11. 11. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Evolution spontanée des brûlures profondes : </li></ul><ul><li>Détersion naturelle > favorisée par les pansements pro-inflammatoires > phénomène LENT, en milieu humide > liée à l’action enzymatique bactérienne (détersion suppurée ) avec risque infectieux tant local que général </li></ul>
  12. 12. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Détersion accélérée : vise à obtenir l’élimination la plus rapide possible des nécroses tissulaires et un recouvrement précoce des lésions. </li></ul><ul><li>Pourra être : - chimique (acide salicylique) - enzymatique (protéases topiques) - chirurgicale (excision) </li></ul>
  13. 13. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Détersion retardée : > vise à stabiliser les lésions via la formation d’une croûte étanche > permet de différer un geste chirurgical en limitant les pertes hydriques et électrolytiques. Utilise la Flammazine®/le Flammacérium®. </li></ul>
  14. 14. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Bourgeonnement : Phase au cours de laquelle se crée un tissu de granulation . ( granulations rougeâtres et coniques formant un bourrelet à la surface des plaies en voie de cicatrisation, avec écoulement de type séreux dont l’importance est liée à celle de la plaie) </li></ul>
  15. 15. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Recouvrement : > par épithélialisation spontanée > par greffes (auto-greffes expansées avec effet immédiat si les couches profondes sont intactes et si la disponibilité des zones donneuses est suffisante) </li></ul>
  16. 16. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Pour les surfaces étendues, le recouvrement est : </li></ul><ul><li>Temporaire (homogreffes ou synthétique) en attendant la maturation de la granulation OU </li></ul><ul><li>Secondaire par auto-greffes ou épiderme cultivé (surtout si la surface brûlée est supérieure à 70%) </li></ul>
  17. 17. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>La SURFACE CHEZ L’ADULTE : Règle des 9 de Wallace Tête = 9% Chaque membre supérieur = 9% Chaque face du tronc = 2 x 9% = 18% Chaque membre inférieur = 2 x 9% = 18% Organes génitaux externes = 1% </li></ul>
  18. 18. REGLE DE WALLACE
  19. 19. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>La SURFACE CHEZ L’ENFANT </li></ul>1% 1% 1% 1% O.G.E. 9,5% 9% 8,5% 8,5% Jambe et pied 8,5% 8,5% 6,5% 5,5% Cuisse 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% Main 7% 7% 7% 7% Membre sup. 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% Fesse 26% 26% 26% 26% Tronc (2 faces) 12% 15% 19% 21% Tête et cou 9-15 ans 5-9 ans 1-4 ans 0-1 an Age Localisation
  20. 20. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>La PROFONDEUR Brûlures superficielles : - 1 er degré érythème douloureux, guérison en 48h - 2 ème degré superficiel douleur, phlyctènes, socle rose et suintant œdème blanchissant à la pression adhésion des phanères cicatrisation en 10j, troubles pigmentaires </li></ul>
  21. 21. Profondeur des brûlures
  22. 22. 1 er degré <ul><li>Exemple classique : le coup de soleil </li></ul>Zone érythémateuse
  23. 23. 2 ème degré superficiel Phlyctène La base des lésions reste rose Zone à troubles pigmentaires futurs
  24. 24. 2 ème degré profond <ul><li>Image avant cicatrisation </li></ul>
  25. 25. 2 ème degré profond <ul><li>Après cicatrisation (notez l’hypertrophie des cicatrices) </li></ul>
  26. 26. 3 ème degré
  27. 27. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>Brûlures intermédiaires : - 2 ème degré profond moins sensibles, lésions rouge-brun ou rouge blanchâtre moins suintantes, induration saignent à la scarification cicatrisation hypertrophique en 3 semaines </li></ul>
  28. 28. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>Brûlures profondes : - 3 ème degré insensibles, aspect cartonné blanc cireux ne blanchissent pas à la pression, ne saignent pas, carbonisation complète, phanères non adhérents, cicatrisation spontanée impossible </li></ul>
  29. 29. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>Localisations particulières LA FACE - siège d’un œdème important (voire considérable) pouvant gêner la perméabilité des voies respiratoires - s’accompagne souvent d’inhalation de fumées avec lésions respiratoires </li></ul>
  30. 30. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>Brûlures de la face (avant et après réparation esthétique) </li></ul>
  31. 31. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>Localisations particulières LE PERINEE risque infectieux important B. CIRCULAIRES DES MEMBRES si elles sont profondes, elles peuvent déclencher une compression vasculaire avec ischémie distale </li></ul>
  32. 32. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>Localisations particulières MAINS ET PIEDS Peau fine sans panicule adipeux  prise en charge en centre spécialisé pour éviter la détersion et l’approfondissement qui pourraient entraîner d’importantes pertes fonctionnelles </li></ul>
  33. 33. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>Lésions associées - incendie avec flammes et fumées (risque d’atteinte pulmonaire, d’hypoxie majeure et d’intoxication au CO et/ou au cyanure) - explosion, accident sur la voie publique - autolyse (médicaments, alcool) - défenestration (poly traumatismes) </li></ul>
  34. 34. CRITERES DE GRAVITE <ul><li>Pathologies associées Le pronostic est aggravé s’il existe déjà : - une pathologie cardio-vasculaire - une pathologie respiratoire - une pathologie neuro-psychiatrique - un diabète </li></ul>
  35. 35. PRONOSTIC <ul><li>Score de BAUX Age (années) + Surface brûlée (%) < 50 : survie 100% 51 – 75 : survie 90% 76 – 100 : survie 35% 101 – 125 : survie 20% > 125 : survie peu probable </li></ul>
  36. 36. PRONOSTIC <ul><li>Cotation UBS (Unité Brûlée Standard) Surface totale brûlée + 3x surface au 3 ème < 25 : mineures 25 – 50 : légères 51 – 100 : moyennes 101 – 150 : graves 151 – 200 : gravissimes > 200 : mortelles </li></ul>
  37. 37. PRISE EN CHARGE <ul><li>Hospitalisation « simple » Nourrisson jusqu’à 5%, adulte jusqu’à 15% personne âgée jusqu’à 10% Surface inférieure si : > lésions associées > 3 ème degré > 3% > alimentation impossible </li></ul>
  38. 38. PRISE EN CHARGE <ul><li>Centre pour grands brûlés Surface brûlée > 25% Score > 50 UBS Pas de cicatrisation après 15 jours Nécessité de chirurgie spécialisée </li></ul>
  39. 39. PRISE EN CHARGE <ul><li>Réa de centre pour grands brûlés Surface brûlée > 40% Score > 100 UBS Lésions associées Antécédents cardiaques Antécédents pulmonaires Antécédents rénaux Diabète </li></ul>
  40. 40. PRISE EN CHARGE <ul><li>Premiers secours > Vérification des fonctions vitales </li></ul><ul><li>Respiratoire : liberté des voies aériennes et oxygénothérapie si besoin. </li></ul><ul><li>Hémodynamique : poser une voie veineuse si la situation paraît grave = 20-30 ml/kg de lactate Ringer pour la 1 ère heure à compléter avec analgésiques IV. </li></ul>
  41. 41. PRISE EN CHARGE <ul><li>Neurologie : voir l’état de conscience. </li></ul><ul><li>Température centrale . </li></ul><ul><li>Recherche de lésions associées </li></ul><ul><li>Premiers soins locaux </li></ul><ul><li>Enlever les vêtements. </li></ul><ul><li>Refroidir la brûlure. </li></ul><ul><li>Protéger et réchauffer le brûlé. </li></ul>
  42. 42. Refroidir une brûlure <ul><li>Important pendant la 1 ère heure. </li></ul><ul><li>Pendant 20 min, par aspersion entre 15 et 20°C ou par immersion à 35°C. </li></ul><ul><li>Danger si état de choc ou hypothermie  à éviter. </li></ul><ul><li>Inutile si délai > 1 heure. </li></ul><ul><li>Permet de diminuer la douleur et la profondeur de la brûlure. </li></ul>
  43. 43. PRISE EN CHARGE <ul><li>Traitement de la douleur </li></ul><ul><li>Lors de la prise en charge : Morphiniques. </li></ul><ul><li>Morphine 0,1 mg/kg en bolus de 2 mg pour sédater sans effets neurologiques et/ou respiratoires. </li></ul><ul><li>Fentanyl® : bolus de 1 µg/kg. </li></ul>
  44. 44. Analgésie <ul><li>En analgésie de fond : chez l’adulte, sulfate de morphine 1-2 mg/kg/j en 2 prises – chez l’enfant, sirop de morphine 1 mg/kg/j en 6 prises. </li></ul><ul><li>Lors des pansements : soit analgésie pure au Fentanyl® ou Rafipen®, soit anesthésie générale kétamine/hypnovel®/diprivan®. </li></ul>
  45. 45. PRISE EN CHARGE <ul><li>Soins locaux </li></ul><ul><li>Seulement quand les problèmes généraux seront réglés – nettoyage et désinfection avec asepsie stricte – excision des phlyctènes – rasage du cuir chevelu si brûlures de la face – antiseptiques NON alcoolisés (Hibidil® ou Isobétadine®) – PAS de colorants – incisions de décharge pour les brûlures circulaires des membres. </li></ul>
  46. 46. Pansements <ul><li>Topiques </li></ul><ul><li>Indispensables à la détersion accélérée surtout si le recouvrement par auto-greffes n’est pas possible et pour réduire l’inflammation locale. </li></ul><ul><li>Flammazine®, Isobétadine pommade®,… </li></ul><ul><li>Supports gras </li></ul><ul><li>Tulle gras, Vaselitulle®, Antibiotulle®, … </li></ul><ul><li>Autres </li></ul><ul><li>Hydrocolloïdes (Duoderm®), alginates . </li></ul>
  47. 47. Prise en charge <ul><li>Les brûlés graves </li></ul><ul><li>- Réanimation hydroélectrolytique : Perfuser tout de suite si S.B. > 10% total 50% du volume prévu sur 24h sont à administrer lors des 8 premières heures Diminuer le volume de perfusion de moitié entre J1 et J2 </li></ul>
  48. 48. Perfusions (règle d’Evans) <ul><li>1 ml/kg/% SB/24h de lactate Ringer </li></ul><ul><li>1 ml/kg/% SB/24h de colloïdes (albumine 4%) </li></ul><ul><li>2000 ml de glucosé 5%/24h (besoins de base) </li></ul><ul><li>Electrolytes selon biologie </li></ul>
  49. 49. Les brûlés graves <ul><li>PAS d’antibiothérapie systématique (une hyperthermie peut survenir en dehors de toute infection, simplement du fait de la réaction inflammatoire). Risque infectieux si : </li></ul><ul><li>T° > 39°C </li></ul><ul><li>GB > 15.000 </li></ul><ul><li>Biopsie cutanée > 100.000 germes/g </li></ul><ul><li>Brûlure change d’aspect </li></ul>
  50. 50. Les brûlés graves <ul><li>Prise en charge nutritionnelle précoce : voie entérale de préférence (gavage), aspiration si iléus, lutte contre constipation morphinique. </li></ul><ul><li>Anticoagulants : héparine fractionnée. </li></ul><ul><li>Gammaglobulines et vaccin tétanos. </li></ul><ul><li>Maintenir une ambiance chaude. </li></ul><ul><li>Position proclive chez les brûlés cervico-faciaux, surélevée pour extrémités. </li></ul>
  51. 51. Les brûlés graves <ul><li>Intuber ou ne pas intuber? Critères : suspicion d’inhalation et/ou espace clos et/ou brûlures profondes de la face et/ou expectoration de suies. </li></ul><ul><li>Insuffisance respiratoire? Oui  d’office. </li></ul><ul><li>Non?  fibroscopie pour rechercher un œdème de la glotte. </li></ul><ul><li>Si oui  d’office. Autres cas : ne rien faire. </li></ul>
  52. 52. Période secondaire <ul><li>Problèmes de réanimation : défaillance des grandes fonctions, lutte contre l’infection et prise en charge nutritionnelle. </li></ul><ul><li>Prise en charge chirurgicale : pansements répétés, excisions, greffes. </li></ul><ul><li>Prise en charge psychologique. Cicatrisation en 30 jours environ pour SB de 20 à 40%, en 2 à 3 mois au-delà de 40%. </li></ul>
  53. 53. Phase de rééducation <ul><li>Détermine l’état local définitif de la peau en prévenant l’apparition de l’hypertrophie et de la congestion. </li></ul><ul><li>L’hospitalisation est de règle pour éviter : - des hypertrophies majeures - des brides invalidantes - des désépidermations répétées </li></ul>
  54. 54. Traitement des séquelles <ul><li>On ne traite que les séquelles fonctionnelles (et encore). </li></ul><ul><li>Par tous les procédés de chirurgie plastique et/ou reconstructrice. </li></ul><ul><li>Il n’y a actuellement aucun moyen de faire disparaître, ni même d’atténuer, les cicatrices d’une brûlure. </li></ul><ul><li>Le meilleur traitement reste la prévention . </li></ul>
  55. 55. Merci de votre attention

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