Protocolo de estado epiléptico en pediatría.

1. Protocolo estado epiléptico
en pediatría
2017
Dr. David Barreto
IMSS CMN La Raza
1
UCI Pediátrica Dr. David Barreto Pediatra Intensivista CMN La
Raza IMSS

2. Definición
Condición neurológica grave que pone en riesgo la vida.
DEFINICIÓN OPERACIONAL: crisis convulsiva que persiste por
más de 5 minutos o dos o mas eventos de crisis convulsivas que
se repiten continuamente sin recuperación del estado de
conciencia entre ellas.

3. Origen de la definición
Varios estudios en niños como en adultos han demostrado que
las crisis convulsivas que duren más de 5 minutos son difíciles de
remitir.
La mayoría de los eventos convulsivos remiten en menos de 5
minutos de forma espontánea, aquellos que durarán más de 5
minutos tiene posibilidad de persistir por más tiempo.

4. Clasificación del estado epiléptico
1. Estado epiléptico en evolución: 5 – 30 minutos
2. Estado epiléptico establecido: mas de 30 minutos
3. Estado epiléptico refractario: mas de 60 minutos o después
de 2 medicaciones y persistencia de crisis convulsivas.

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Fisiopatología

6. Fisiopatología

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8. Protocolo en urgencias
De la ABC hasta el cuarto
medicamento
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9. Definición
Para pacientes> 2 meses de edad el estado epiléptico se
define como:
Crisis convulsivas > 5 minutos.
Convulsiones recurrentes sin retorno a la línea de base del
estado mental.
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10. 0 – 5 minutos
Vía aérea
• Colocación de la cabeza para favorecer la respiración.
• Oxígeno suplementario
• Succión de las secreciones
• Preparar equipo para secuencia rápida de intubación
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11. 0 – 5 minutos
Coloque monitor
• Coloque monitor
• Oximetría de pulso continuo
• Presión sanguínea no invasiva
• Temperatura
• CO2 exhalado
• Tome glucosa capilar
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12. 0 – 5 minutos
Acceso vascular
• 2 vías intravenosas periféricas tan pronto como pueda
• Si no hay acceso IV en cinco minutos…
• Midazolam bucal, nasal o acceso IO como se indica
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13. 0 – 5 minutos
Tome muestras de laboratorio
• Glucosa
• Sodio, potasio, calcio, magnesio, fosfato
• Bh, coagulación
• Examen de orina
• Análisis toxicológico de suero
• Niveles anticonvulsivos.
• Cultivo de orina o hemocultivo
• Corrija alteraciones hidroelectrolíticas
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14. 0 – 5 minutos
Historia clínica breve
• Historia de convulsión
• Hora de inicio
• Número de convulsiones
• Medicamentos administrados con tiempo desde su administración
• Antecedentes de convulsiones
• Cambio en el patrón típico de convulsión neurológica previa o problemas de
desarrollo derivación ventrículo peritoneal
• Medicamentos actuales
• Fiebre reciente, antibióticos, traumatismos
• Preocupación por la ingestión de tóxicos
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15. 0 – 5 minutos
Examen físico
• Exploración física
• Examen neurológico centrado en presencia de signos
focales
• Evaluar la necesidad de TAC
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16. 5 – 10 minutos
Medicamentos
• La administración rápida de medicamentos
• El equipo médico debe prever la necesidad de medicamentos
adicionales
• Considerar dosis adicional a los 5 minutos de la previa
• El levetiracetam es elegido como el agente de carga inicial, ya
que no requiere dilución o refrigeración, y por lo tanto es
fácilmente disponible.
• La benzodiacepina es considerado el PRIMER MEDICAMENTO
en el tratamiento del estado epiléptico
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17. Preparar 2 dosis de lorazepam, y administrar
inmediatamente la 1ª dosis.
• Si una benzodiacepina se le dio en el hogar o por EMS,
ordenar segunda dosis de lorazepam.
• Si no se obtiene el acceso IV o no espera obtener
dentro de los 5 minutos, utilice la opción de acceso no –
IV
• Mientras continúe los esfuerzos para obtener acceso
intravenoso.
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18. Lorazepam
• Reevaluar 3-5 minutos después de la 1ª dosis de
lorazepam.
• Si la convulsión continúa, a continuación, administrar la
segunda dosis de lorazepam y ordenar el segundo
medicamento.
• Si la convulsión continúa después de 5 minutos,
administrar el SEGUNDO MEDICAMENTO
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Opciones de primer medicamento
Vía de
administración
Medicación Dosis (mg / kg) Max Dosis (mg) consideraciones
IV Lorazepam Los bebés y los
niños
0,1 4 Se puede repetir la dosis en 5-10 minutos si
persiste convulsión.
NO IV
Acceso
Midazolam Bucal 0,3 10 Se puede repetir la dosis en 5 minutos si persiste
convulsión.
Utilice midazolam IV 5 mg/ml de concentración.
Diazepam Rectal 0,5 20 Se puede repetir 0,25 mg / kg una vez PR
(máximo 10 mg / dosis) en 10 minutos si persiste
convulsión.
Midazolam intramuscular 0,3 10 Se puede repetir la dosis en 5 minutos si persiste
convulsión.
Midazolam intranasal 0,3 10 Se puede repetir la dosis de 5 minutos si persiste
convulsión.
Utilice IV de midazolam 5 mg / ml de
concentración.

20. 10 – 20 minutos
• Si la convulsión continúa después de 5 minutos,
administrar el SEGUNDO MEDICAMENTO.
• Reevaluar a los 5 minutos de la infusión del SEGUNDO
MEDICAMENTO.
• Si la convulsión continúa, ( se trata de un estado
epiléptico establecido) preparar la tercera medicación, y
notificar UCIP y Neurología.
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21. 10 – 20 minutos
opciones de SEGUNDO MEDICAMENTOS y
TERCER MEDICAMENTO
• Segunda dosis de benzodiacepina
• Fenitoína
• Fosfenitoína
• Valproato de magnesio
• Fenobarbital
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22. 10 – 20 minutos
¿Cómo decidir entre 2do y tercer
medicamento?
Si el levetiracetam o benzodiacepina fue el primer medicamento
Segundo medicamento debe ser levetiracetam (dos dosis de benzodiacepinas)
Tercer medicamento fenitoína
Cuarta medicación valproato de magnesio o fenobarbital
Si el paciente recibió una benzodiacepina antes de la llegada, considere avanzar
al segundo agente después de la dosis 1 de lorazepam o benzodiacepina.
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10 – 20 minutos
Segundo medicamento y tercer medicamento
Medicación Dosis (mg / kg) Max Dosis (mg) consideraciones
Levetiracetam 50 2500 •bolsas premezcladas disponibles en la UCI
•Infundir IV durante 10 minutos.
Fenitoína 20 - 25 1500 •No le dé otra dosis de 10 mg / kg si se administran 25 mg / kg como dosis
inicial.
•Se debe hacer en Farmacia. Es necesario diluir.
•Concentración máxima: 5 mg / ml en solución salina normal únicamente.
Flujo máximo de infusión: Bebés / niños: 3 mg / kg / min
Adultos: •50 mg / min
•Considerar alternativas, si existen
dudas respecto a la falta de acceso
IV o arritmias cardíacas.
Fosfenitoína
(Cerebryx)
20 – 25 mg/kg 1500 •No le dé otra dosis 10 mg/ kg si se administra 25 PE / kg como dosis inicial.
•Deben estar preparados en farmacia.
•Concentración máxima: 5 mg / ml
flujo máximo de infusión: Los bebés /
niños:
3 mg PE / kg / min
adultos: •50 mg / min
•Fenitoína preferido sobre si la
falta de acceso IV.

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Valproato de sodio 20-40 mg kg Dosis máxima 3000
Primera línea para
diagnósticos epilepsia
generalizada conocidos
(ausencia, epilepsia juvenil y
epilepsia mioclónica
juvenil).
•Pueden dar otros 20 mg / kg, si es necesario.
•Porcentaje máximo: 5 mg / kg / min.
•Considerar alternativas, si existen dudas respecto a:
Si existen dudas de hepática, enfermedad metabólica, menores
de 2 años, trombocitopenia, considerar otras opciones.
Fenobarbital 20 mg kg •Puede dar otra dosis de 10-20 mg / kg si es necesario.
•concentración máxima: 10 mg / mL.
Flujo máximo de
infusión:
Niños 1 mg / kg / min hasta 30 mg
/ kg / min
Adultos •60 mg / min (> 60 mg /
min)
•Considerar alternativas, si
existen dudas respecto a la
hipotensión o depresión
respiratoria.
20 – 40 minutos
Segundo y tercer medicamento

25. 20 – 40 minutos
• Si la convulsión continúa, administrar el medicamento
3er.
• Si continúa convulsión, (independientemente del tiempo
transcurrido):
• 4º medicamento según neurología pediátrica y la
recomendación de UCIP.
• Agilizar traslado a la UCIP.
• ABCDE
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26. Protocolo de urgencias
Estado epiléptico
Protocolo PALS
Primer medicamento
Benzodiacepina
Segunda
medicamento
benzodiacepina
Fenitoína si se uso
dosis máxima de
benzodiacepina
previamente
Tercer medicamento
Fenitoína o
Fosfenitoína si se
usaron dos dosis de
benzodiacepinas
previamente
Fenobarbital o
Valproato si se uso
fenitoína previamente
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0 min
5 min
10 min
20 min
40 min

27. Otras pruebas diagnósticas
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28. Punción lumbar
• Presión de apertura
• Recuento de células con diferencial
• Proteína
• Glucosa
• Tinción de Gram
• Cultura
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29. Punción lumbar – otras
pruebas
Considere la obtención adicional - CSF (5 10 ml) para más
pruebas:
• Perfil de banda oligoclonales (Sangre en tubo separador de
suero debe obtenerse en la misma hora)
• Cultivo de hongos
• Virus del herpes simple PCR
• Enterovirus PCR
• Paraechovirus PCR (si <3 años)
• El anticuerpo anti-NMDAR
• Panel de Encefalopatía autoinmune
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30. Imagen
• US transfontanelar
• TAC de cráneo simple
• TAC de cráneo con contraste
• Resonancia magnética
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31. Otros laboratorios
• Laboratorios de toxicología
• Errores congénitos del metabolismo.
• Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea
• Anticuerpos anti-tiroglobulina
• Cultivos bacterianos
• Prueba de embarazo
• Anticuerpo anti-NMDA - R
• Panel de Encefalopatía autoinmune
• Panel de epilepsia genética
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32. Otras consideraciones
• Considerar la necesidad de la terapia con antibióticos y
antivirales
• Consultar a Neurología
• Consultar a Cuidados Críticos y planificar probable
ingreso en la UCI
• Considere la posibilidad de EEG para evaluar la
persistencia de EEG sólo para las convulsiones
(subclínicos) SE psicógena o después de EE convulsivo
termina
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33. Estado epiléptico establecido -
refractario
Desde la infusión de midazolam hasta
el tratamiento del estado epiléptico
refractario
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34. Manejo en UCIP
• Consultar Neurología y establecer un plan de acción
convulsión.
• Iniciar monitorización continua del EEG camino de Cuidados
Intensivos Pediátricos
Evaluar la necesidad de:
• Apoyo de las vías respiratorias
• Acceso venoso central y acceso arterial para apoyo vasoactivo.
• Control de temperatura
• Monitor de EEG continuo
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35. Medicamentos en infusión
Estado
epiléptico
establecido
Secuencia de
intubación
rápida
Infusión de
midazolam
desde 5 – 18
mcg kg minuto
Infusión de
tiopental desde
3 mg kg hora y
hasta 5 mg kg
hora
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36. Midazolam
Las concentraciones de midazolam:
• Los pacientes ≥ 10 kg: Elija midazolam 5 mg de
concentración/ml que no contiene ningún diluyente.
• Los pacientes <10 kg: Elija midazolam 1 mg/ml en el
inicio del protocolo de valoración. Después de la
escalada de más de 4 horas, cambiar la concentración
de 5 mg/mL.
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37. Consideraciones durante las
infusiones
Duración de la
infusión 24 –
48 horas
Duración del
retiro de la
infusión 24 –
48 horas
Titular sus
decisiones con
EEG
Dar el
tratamiento de
sostén de los
anticonvulsivos
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38. Bibliografía
1. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in
Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American
Epilepsy Society
2. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus
3. Status Epilepticus and Refractory Status Epilepticus Management
4. Generalized Convulsive Status Epilepticus in Adults and Children: Treatment
Guidelines and Protocols
5. Practice Parameter: Diagnostic Assessment of the Child With Status
Epilepticus (an evidence-based review)
6. Time From Convulsive Status Epilepticus Onset to Anticonvulsant
Administration in Children
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