Los embarazos múltiples tienen una incidencia del 1 al 1,5% debido a técnicas de reproducción asistida y la paridad en mujeres mayores. Representan el 10% de la morbimortalidad perinatal y tienen mayor riesgo tanto para la madre como para el feto. Los embarazos múltiples requieren un seguimiento más estrecho para prevenir complicaciones.
2. INCIDENCIA 1 A 1,5%.
INCREMENTO DEBIDO A TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA Y A LA PARIDAD EN MUJERES MAYORES.
LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES TIENEN MAYOR RIESGO TANTO
PARA LA MADRE COMO PARA EL FETO.
REPRESENTAN EL 10% DE TODA LA MORBIMORTALIDAD
PERINATAL.
3. EMBARAZO GEMELAR
GESTACIÓN SIMULTÁNEA DE DOS FETOS
EMBARAZO MÚLTIPLE
GESTACIÓN SIMULTÁNEA DE TRES O MÁS
FETOS
5. EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD
HERENCIA: Historia familiar.
ESTIMULACION OVARICA: clomifeno,
gonadotrofinas.
TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.
6. TIPOS FUNDAMENTALES DE EMBARAZO MÚLTIPLE:
BIVITELINO O BICORIAL O BICIGOTICO
PROVIENE DE LA FECUNDACIÓN DE DOS ÓVULOS DISTINTOS.
SON GEMELOS DESIGUALES O FRATERNOS.
CONSTITUYE EL 75% DE LOS EMBARAZOS MÚLTIPLE.
SE DA POR ESTALLIDO DE DOS ÓVULOS EN UN MISMO CICLO
OVÁRICO.
SEXOS DIFERENTES.
7. D
I
C
I Dicigóticos
G Dos placentas
Dos sacos amnióticos
O
T Todas son dicoriónicas
diamnióticas
A
S
8. Impregnación: si los óvulos son fecundados en un solo
coito.
La Súper impregnación: fecundación de diferentes óvulos
por diferentes espermatozoides de coitos distintos.
La Súper fecundación: Cuando dos óvulos de un mismo
ciclo son fecundados por dos espermatozoides de diferentes
coitos.
La Superfetación: Cuando dos óvulos de dos ciclos
diferentes son fecundados por dos espermatozoides de
coitos diferentes con lo que los fetos tendrían distinta edad.
9. LA HERENCIA ES EL FACTOR PRINCIPAL.
EMBARAZO GEMELAR ANTERIOR (TIENE UNA PROBABILIDAD DE
2 a 4 VECES MAYOR.
EN LA MRAZA NEGRA ES MAS FRECUENTE QUE EN LA
AMARILLA.
LA EDAD >30 AÑOS.
AUMENTA CON LA PARIDAD.
10. UNIVITELINOS O MONOCIGOTICO
PROVIENE DE LA FECUNDACIÓN DE UN SOLO ÓVULO.
SON GEMELOS IDÉNTICOS.
CONSTITUYE EL 25% DE LOS EMBARAZOS DOBLES.
SE DA POR UNA SEPARACIÓN EN DOS MASAS DEL MATERIAL
EMBRIONARIO DE UN SOLO OVULO FERTILIZADO.
SEXOS IGUALES Y MUY SEMEJANTES FÍSICA Y PSÍQUICAMENTE.
SEROLOGÍA IDÉNTICA Y TAMBIÉN SUS DEFORMIDADES.
11. M
O Monocigóticos
N Momento de la división cigótica
O luego de la fecundación:
C 30 % dentro de las 72 hs.
Dicoriónica diamniótica
I
65% entre 4 a 8 días
G Monocoriónico diamniótico
O 5% luego de los 8 días
T Monocoriónico monoamniótico
A 1 cada 50.000 luego de los 13 días
siameses
S
12.
13. SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL
TRANSFUNDIDO:
Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos
monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias,
produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y
receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad
perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.
El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los
fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas).
14. Discordancia severa en el peso de los fetos.
Polihidramnios alrededor del gemelo más grande (receptor) y
oligoamnios alrededor del gemelo más pequeño (donante).
Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo
receptor.
Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor
Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la
placenta del receptor.
15.
16. Mortalidad perinatal
elevada: (55 al 80 %)
Receptor:
Cardiomegalia
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Puede morir in útero
Polihidramnios
Donante:
Retardo de crecimiento
Hidropesía
Anemia grave
Insuficiencia cardíaca de
alto gasto
Oligohidramnios
17. SIAMESES
Son monocigóticos Diagnóstico
Mismo sexo y 1: ecográfico
cariotipo Monoamniótico y mismo
sexo
Tipos
Enfrentados
Toracópagos (tórax)
Muy próximos
Onfalópagos No se modifica la
(abdomen anterior) posición relativa de los
fetos
Pigópagos (nalgas)
2: fetografía, TC, RMN
Isquiópagos
(isquión) Cesarea abdominal
En institución adecuada
Craniópagos
(cabeza)
18.
19. ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Uso de inductores de la ovulación
Hiperémesis gravídica
Acentuación de los movimientos fetales
Antecedentes personales de embarazos múltiples
anteriores
20. EXAMEN FISICO
Mayor ganancia Ponderal.
Altura uterina mayor a la
EG esperada.
Palpación de múltiples
partes fetales.
Auscultación de 2 LC
Exacerbación de los
fenómenos de estasis
21. ECOGRAFÍA
GOLD ESTÁNDAR PARA EL DIAGNOSTICO.
22. Menor intervalo entre consulta
Ferroterapia todo el embarazo
Ecografía cada 3 a 4 semanas
Control cervical
Control infecciones
Maduración pulmonar a las 26 semanas
Monitoreo fetal
Doppler
23. La elección de la vía de parto depende de:
La EG
Peso estimado
Posición de los fetos.
La frec de las distintas combinaciones de presentaciones
es la sig.
Cef-cef: 40%
Cef-pelv: 26%
Pelv.cef: 10%
Pelv-pelv: 10%
Cef-transv: 8%
24.
25. Institución adecuada
Equipo multidisciplinario.
Buen apoyo neonatológico
Monitorización continua
Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS
permite esperar hasta un intervalo de 2 hs siempre y
cuando no haya alteraciones de la FCF.
Disponibilidad de cesárea inmediata.
Prudencia en la amniotomía.
26. GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
Se recomienda PARTO VAGINAL.
Complicaciones
1. Conversión del 2° gemelo a una situación transversa
2. Prolapso del cordón
3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo del
gemelo B.
27. GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO
CEFALICA
Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a
3500 gr. Se recomienda la CESAREA
ABDOMINAL.
Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en
podálica, versión externa o versión interna con gran
extracción pelviana (transversa). Dpde de la
experiencia de quien atiende el parto.
28. GEMELO A NO CEFALICA
Se debe realizar una cesárea abdominal.
29. Primer gemelo
Procidencia de cordón
Segundo gemelo
Mala situación o presentación
Distrés respiratorio
DPPN
Apgar bajo
Maniobras obstétricas
> incidencia de lesiones cerebrales
Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00
Ware H.D., 1971
30. MATERNAS
Aumenta de 3 a siete veces
Anemia
Enfermedades gestósicas
Hiperemesis gravídica
Gestosis organopáticas
Hipertensión inducida por el embarazo
Sepsis asociada a rotura prematura de
membranas
Hemorragia post parto
Infecciones urinarias
31. OVULARES
Amenaza de aborto, aborto espontáneo.
Polihidramnios (PHA).
Conexiones vasculares anómalas de la placentación:
Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal.
Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP).
Secuencia feto muerto-feto vivo.
Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior
a la salida del gemelo I.
Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de
cordones.
Placenta previa
32.
33. FETALES:
Prematurez
RCIU
RPM
Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es
similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble
respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Específicas:
gemelos fusionados más frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías
congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y
gastrointestinales.
Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera.
34. DEL PARTO
- anomalías de presentación
- distocia dinámica
- atonía uterina