Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Yποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

1 327 vues

Publié le

URINARY TRACT INFECTIONS

Publié dans : Sciences
  • Soyez le premier à commenter

Yποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

  1. 1. Dr .Ioannis Katafigiotis MD,MLS,PhD
  2. 2. 1 Ανεπίπλεκτες Επιπλεγμένες - Απόφραξη - Σ.Δ. - Ανοσοκαταστολή - Λιθίαση Σήψη
  3. 3. 2 Ανατομικό Επίπεδο Μόλυνσης Ουρήθρα Κύστη Πύελος Σήψη Βαθμός Σοβαρότητας 1 - 6 Υποκείμενοι RF Ο.R.E.N.U.C. Μικροβιολογικά Ευρήματα
  4. 4. 3 Παιδική ηλικία Προεμμηνοπαυσιακή γυναίκα Μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα Κύηση
  5. 5.  Η πιο κοινή βακτηριακή λοίμωξη των παιδιών κάτω των 2 ετών  Στα νεογνά τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν αρκετά σημαντικά από τα βρέφη και τα παιδιά  Η επίπτωση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας είναι υψηλότερη στα νεογνά  Κυρίως άρρενα, για παιδιά <3 ετών  Ουρολοιμώξεις από E.Coli πιο συχνές 75%  Υψηλότερος κίνδυνος για ουροσήψη  Θεραπεία για 5-7 ημέρες ή και περισσότερο
  6. 6.  Η επίπτωση εξαρτάται από ηλικία-φύλο  3 πρώτοι μήνες ζωής και πυρετός (από UTI) • 7,5% θηλέων • 2,4% αρρένων με περιτομή • 20,1% αρρένων χωρίς περιτομή  1ο έτος ζωής πιο συχνά στα αγόρια (3,7%) από ότι στα κορίτσια (2%)
  7. 7.  Ιστορικό  Κλινικά σημεία-συμπτώματα • νεογνά: άτυπα, αδυναμία ανάπτυξης, ίκτερος, διέγερση με ή χωρίς πυρετό • παιδιά: ασαφής κλ εικόνα κάτω των 2 ετών συμπτώματα από το ΓΕΣ – εμετός / διάρροια • πυρετός & πρώτες wks: 13,6% των παιδιών με πυρετό UTIs  Κλινική εξέταση  Εργαστηριακός έλεγχος: γ.ούρων – κ/α ούρων
  8. 8.  Θέση - κυστίτιδα - πυελονεφρίτιδα  Σοβαρότητα - απλές - σοβαρές  Συμπτώματα - ασυμπτωματική βακτηριουρία - συμπτωματική βακτηριουρία  Παράγοντες επιπλοκής - ανεπίπλεκτες - επιπλεγμένες  Επεισόδιο - πρώτη λοίμωξη - εμμένουσα λοίμωξη - υποτροπιάζουσα
  9. 9. Υποτροπιάζουσες α. Ατελώς Θεραπευθείσα: - χαμηλή δόση αντιβιοτικού - κακή συμόρφωση στη θεραπεία - δυσαπορρόφηση - ανθεκτικά παθογόνα β. Επαναλοίμωξη: - κάθε επεισόδιο = νέα λοίμωξη από περιουρηθρική, περινεϊκή, εντερική χλωρίδα - Απλή: ήπια πυρετική κίνηση, πρόσληψη υγρών/ αγωγής, ήπια αφυδάτωση, καλή συμόρφωση στην αγωγή - Σοβαρή: πυρετός 39οC, επίμονοι έμετοι, σοβαρή ή βαριά αφυδάτωση γ. Παραμένουσα βακτηριουρία: - παρουσία εστίας βακτηρίων στο ουροποιητικό - χειρουργική / φαρμακευτική θεραπεία
  10. 10.  Πλαστική σακούλα γεννητικών οργάνων  104 cfu/ml παρουσία Σ  105 cfu/ml απουσία Σ  Συλλογή <<καθαρού δείγματος>> με το παιδί στην αγκαλιά της μητέρας του  Καθετηριασμός ( 1000 – 50000 cfu/ml)  Υπερηβική παρακέντηση κύστης (n cfu/ml)
  11. 11.  Θετική θεωρείται κάθε καλλιέργεια > 105 cfu/ml  Επί αρνητικού stick και μικροσκοπικής ανάλυσης ούρων ειδικά αν υπάρχει προφανής αιτία για τον πυρετό όχι αναγκαία η κ/α ούρων  Σοβαρές ουρολοιμώξεις αναμένονται με >105 cfu/ml  Παιδιατρικά guidelines για UTIs η διάγνωση πρέπει να δίνεται με βάση την πυουρία και τουλάχιστον 50.000 cfu  Ωστόσο σε δείγμα ούρησης ακόμα και <104 cfu/ml μπορεί σημαντική UTI  Επί καθετηριασμού καλλιέργειες με 1.000-50.0000 cfu/ml θεωρούνται θετικές
  12. 12. Νιτρώδη • Ιδίως σε Gram (-) βακτήρια • Σε περίπτωση Gram(+) το test μπορεί να είναι αρνητικό • Περιορισμοί εξέτασης - Δεν παράγουν όλα τα ουροπαθογόνα νιτρώδη: P. aeruginosa, Enterococci - Αρνητικό test σε περίπτωση μικρής παραμονής στην κύστη π.χ. αυξημένη διούρηση - ευαισθησία: 45-60% - ειδικότητα: 85-98% Βακτηριουρία χωρίς Πυουρία: - επιμόλυνση δείγματος - αποικισμός - συλλογή δείγματος πρό της φλεγμονώδους αντίδρασης Πυουρία χωρίς Βακτηριουρία - ατελής θεραπεία - λιθίαση / ξένο σώμα - λοίμωξη από μυκοβακτηρίδιο / χλαμύδια
  13. 13. Οδός χορήγησης Εξαρτάται από: • Ηλικία • +/- σήψης • Βαρύτητα • Δυνατότητα λήψης υγρών / φαρμάκων • Εμετοί / διάρροια • Συμμόρφωση • Επιπλοκές  Λόγω αυξημένης επίπτωσης ουροσήψης και σοβαρής πυελονεφρίτιδας στα νεογέννητα και βρέφη <2 μηνών η παρεντερική θεραπεία συνιστάται
  14. 14. • Η επιλογή του φαρμακευτικού παράγοντα πάντα βάση αντιβιογράμματος • Συνδυασμός Αμπικιλλίνης - αμινογλυκοσίδης ή 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη • Μια δόση αμινογλυκοσίδης ημερησίως ασφαλής και αποτελεσματική συγκριτικά με 2 δόσεις
  15. 15.  Στόχος αποφυγή επέκτασης λοίμωξης και ουλοποίησης νεφρού  Εξάρτηση από την παρουσία παραγόντων επιπλοκής  Σχήματα 4-7 ημερών  Σε επιπλεγμένες λοιμώξεις - Συχνότερα παθογόνα: Proteus, Klebsiella spp., P. aeruginosa, Εnterococci, Staphylococci - Παρεντερική αγωγή ευρέως φάσματος - Ενδεχομένως απαιτηθεί προσωρινή εκτροπή των ούρων
  16. 16.  Αναγκαία σε περιπτώσεις ευαισθησίας στις UTIs και κίνδυνου νεφρικής βλάβης
  17. 17. • Σε επιτυχή θεραπεία τα ούρα γίνονται στείρα εντός 24 ωρών και η πυουρία εξαφανίζεται εντός 3-4 ημερών • Επίτευξη απυρεξίας εωτώς 24-48 ωρών από την έναρξη της θεραπείας στο 90% των περιπτώσεων • Επί εμμένοντος εμπυρέτου: - παρουσία πολυανθεκτικών μικροβίων - οξεία απόφραξη - συγγενής ουροπάθεια • Προκαλσιτονίνη CRP WBC Έλεγχος με u/s Αξιόπιστοι δείκτες για την πρόγνωση νεφρικής παρεγχυματικής φλεγμονής
  18. 18. Επιδημιολογία  Αποτελούν τις επικρατέστερες μολυσματικές νόσους  >100.000/έτος εισαγωγές σε νοσοκομείο - συχνότερα για πυελονεφρίτιδα Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: Am JMed 2002 Jul  <40% των νοσοκομειακών λοιμώξεων Η πλειοψηφία σχετιζόμενες με καθετήρα Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002
  19. 19. Επιδημιολογία  Βακτηριουρία αναπτύσσει μέχρι και το 25% των ασθενών με καθετήρα >7 ημερών Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis 2001  Ημερήσιος κίνδυνος για βακτηριουρία σε ασθενείς με καθετήρα 5%
  20. 20. Δεν υπάρχει σταθερός βακτηριακός αριθμός ενδεικτικός βακτηριουρίας που μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις περιπτώσεις
  21. 21. Ορισμός Οξεία Κυστίτιδα ή Οξεία Πυελονεφρίτιδα σε υγιή ενήλικα  Κυρίως γυναίκες Αίτια - E.Coli: 70-95% - Staphylococcus saprophyticus: 5-10% - Λοιπά εντεροβακτηριοειδή Proteus mirabilis, Klebsiella sp.
  22. 22. • Oξεία Ανεπίπλεκτη Κυστίτιδα> 103 cfu/mL σε MSU (μέση ούρηση) • Οξεία Ανεπίπλεκτη Πυελονεφρίτιδα> 104cfu/mL σε MSU • Επιπλεγμένη UTI> 105 cfu/mL σε MSU σε γυναίκες ή σε ούρα από καθετήρα • Σε δείγμα από υπερηβικό κάθε μέτρηση θεωρείται σημαντική…
  23. 23. Ήπια και Μέσης βαρύτητας Ο.Α.Π. - Fluoroquinolone 7-10 ds Πρώτης γραμμής θεραπεία αν ποσοστά αντοχής E. coli <10% Σε αύξηση δόσης θεραπεία 5 ημερών - Εναλλακτικα: 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη cefpodoxime proxetil ή ceftibuten - Ειδικές περιπτώσεις α. Co-trimoxazole δεν ενδείκυται για εμπειρική θεραπεία αν αντοχή E. Coli >10% β. Co-amoxiclav δεσυνίσταται ως πρώτης γραμμής εμπειρική θεραπεία παρά μόνο μετά από test ευαισθησίας γ. Αν ποσοστά αντοχής στην Fluoroquinolone ή (ESBL) E. coli (> 10%) Aminoglycoside ή Carbapenem
  24. 24. Σοβαρές περιπτώσεις Ο.Α.Π. • Συνήθως αδυναμία λήψης την από το στόμα αγωγής • Παρεντερική αγωγή • Εισαγωγή στο νοσοκομείο αν δεν μπορεί να αποκλειστεί η παρουσία RFs • Μετά από βελτίωση Ίδια αγωγή p.os για 1-2wks
  25. 25.  30-44% των γυναικών με επεισόδιο οξείας κυστίτιδας θα υποτροπιάσουν εντός 3 μηνων  50% των γυναικών με 2 επεισόδια κυστίτιδας, εντός 6μηνών εμφανίζει νέα υποτροπή
  26. 26. Διάγνωση • Συχνές σε νέες, υγιείς γυναίκες χωρίς άλλες ανωμαλίες από το ουροποιητικό τους • Διάγνωση μετά από καλλιέργεια ούρων • Αντίθετα δε χρειάζεται εκκριτική ουρογραφία, κυστεογραφία ή και κυστεοσκόπηση
  27. 27. Α. Παράγοντες κινδύνου1  Προεμμηνοπαυσικές γυναίκες Σεξουαλικά ενεργείς Χρήση σπερματοκτόνων Νέος σύντροφος αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου  Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ακράτεια Αυξημένο PVR Non-secretor Status Ιστορικό ουρολοιμώξεων Μεταβολή στη χλωρίδα του κόλπου  Παράγοντες που δε σχετίζονται με την εμφάνιση υποτροπής Ούρηση μετά την επαφή Λήψη καφεϊνης Ιστορικό χρονίας νόσου ή STD Αυξημένο ΒΜΙ Bubble baths  Γενετικοί παράγοντες Πρώτη UTI <15yoa Μητέρα με ιστορικό UTI / 1ου βαθμού συγγενής με ≥5 UTIs Ενδογενείς μηχανισμοί άμυνας 1. Gupta K, Trautner BW, Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women, BMJ 2013
  28. 28. Β. Πότε τίθεται υποψία υποκείμενης νόσου μετά υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη;  Επί κλινικών ενδείξεων  Δεν υπαρχουν μελέτες που να καθορίζουν κριτήρια  Κυστεοσκόπιση και απεικόνιση συνήθως χαμηλής «αξίας» επί υποτροπιάζουσας UTI  Περαιτέρω αξιολόγηση επί1 Ουρολογικό ΧΙ Επιβεβαιωμένων διαταραχών ροής Γνωστών ανατομικών ανωμαλιών Πνευματουρίας Ανοσοανεπάρκειας Πρόσμιξης κοπράνων Λιθίασης Εμμένουσα μακροσκοπική αιματουρία Πολυανθεκτικών στελεχών Εμμένουσα μικροσκοπική αιματουρία παρά τη θεραπεία της κυστίτιδας  Κλινικά: επανεμφάνιση εντώς 2wks απο τη θεραπεία θεωρείται Υποτροπή - αποτυχία αρχικής θεραπείας ή παρουσία εστίας λοίμωξης 1. Canadian Urological Guidelines
  29. 29.  Γ. Υπεύθυνοι Μικροοργανισμοί • Κοινά παθογόνα με τις σποραδικές ουρολοιμώξεις  E. coli ≈68-77% • Το ίδιο στέλεχος μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη 2-3 έτη μετά  ακόμα και με (-) κ/ες ούρων • Κολπική ή και εντερική αποθήκ του παθογόνου στελέχους  Δ. Διάγνωση • Συμπτώματα: κοινά με τη σπορδική νόσο • Έχει θέση η κ/α ούρων ειδικά αν δε έχει προηγηθεί  επιβεβαιώνει τη διάγνωση  διάκριση της ουρολοίμωξης από την υπερδραστήρια κύστη και τη διάμεση κυστίτιδα  αυξημένες οι πιθανότητες για παθογόνο ≠ του E. coli
  30. 30.  Ε. Θεραπεία • Ίδιο θεραπευτικό σχήμα με τη σποραδική νόσο • Η εμπειρική θεραπέια μεταβάλλεται ανάλογα με το αντιβιόγραμμα και την κλινική ανταπόκριση στην αγωγή • Παράγοντες που μπορεί να καθορίσουν τη θεραπεία είναι  ΣΔ – Νευρογενής Κύστη • Διάρκεια 3-7 ημέρες • Ενημέρωση της ασθενούς για τους παράγοντες κινδύνου
  31. 31.  ΣΤ. Βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση • Χαμηλή δόση αντιβιωτικού μετά την επαφή x3/wk  ή ημερησίως αν σχετίζεται η υποτροπή με την επαφή • Προφύλαξη για 6 μήνες STOP • Αύξηση των υποτροπών Προφύλαξη για μεγαλύτερο διάστημα • Επιλογή αντιβιοτικού βάση • Δε φαίνεται κάποιος φαρμακευτικός παράγοντας να πλεονεκτεί έναντι άλλων • Ανεπιθύμητες Ενέργειες  Συχνότερες: καντιντίαση και ναυτία  Χρόνια λήψη Νιτροφουρανίων Πνευμονική Τοξικότητα ακόμα και αν χορηγείται στις ελάχιστες προφυλακτικές δόσεις  υποστρέφει με τη διακοπή  Ιστορικού  Κόστους  αντοχής  Επίδρασης στην εντερική χλωρίδα
  32. 32. Φαρμακευτική Προφύλαξη
  33. 33. Προφύλαξη μετά την επαφή
  34. 34.  Ασυμτωματική Βακτηριουρία – Έχει θέση η αντιμετώπισή της  Δεν προφυλάσει από συμπτωματική νόσο • Στην προεμμηνοπαυσική γυναίκα • Στην γυναίκα με ΣΔ  Επάγει τη μικροβιακή αντοχή χωρίς να προφυλάσσει από υποτροπές  Προδιαθέτει για υποτροπιάζουσα κυστίτιδα1  Η μεταβολή της κολπικής χλωρίδας αυξάνει τον κίνδυνο οξείας κυστίτιδας 1. Gupta K, Trautner BW, Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women, BMJ 2013
  35. 35. Υποτροπιάζουσα Κυστίτιδα – Αντιμετώπιση1 1. Συνεχής Χημειοπροφύλαξη  Η χρήση TMP-SMZ, Cefaclor ή Quinolone μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζουσας κυστίτιδας σε μη έγκυο γυναίκα  Μειονέκτημα η εκδήλωση ανεπιθύμητων ενεργειών: ΓΕ διαταραχές, εξάνθημα και μυκητιασική κολπίτιδα 2. Χημειοπροφύλαξη μετά την επαφή  Η λήψη Νιτροφουραντοΐνης ή Κινολόνης εντός 2hrs από την επαφή μειώνει σημαντικά τη συχνότητα λοίμωξης σε γυναίκα με υποτροπιάζουσες κυστίτιδες 3. Διακοπτόμενη Χημειοπροφύλαξη  Έναρξη αγωγής με την εμφάνιση των Σ  Εξίσου αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή 4. Μακροχρόνια Χημειοπροφύλαξη  Διάρκεια θεραπείας >12 μήνες  Μειονέκτημα η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών 1. Gupta K, Trautner BW, Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women, BMJ 2013
  36. 36.  Μη Φαρμακευτικές Επιλογές ? ? ?  Κολπικά προβιοτικά: Στελέχη Lactobacillus  - Ενδοκολπικά σκευάσματα 1-2 φορές την εβδομάδα  - Καθημερινή p.os χρήση • αποκαθιστα Lactobacillus κόλπου, • ανταγωνίζεται παθογόνα ουροποιογενητικού, • προφυλάσσει από βακτηριακή κολπίτιδα μειώνοντας τον κίνδυνο UTIs  Κολπικά οιστρογόνα  Από του στόματος Lactobacillus • Υστερεί έναντι SMX-TMP ως προς την αποτελεσματικότητα • Δεν επάγει τη δημιουργία ανθεκτικών στελεχών  Cranberries
  37. 37.  Α. Γενικά • Συσταση • Προανθοκυανιδίνες (PAC) είναι τανίνες / πολυφαινόλες με αντιμικροβιακή δράση • Ινδιάνοι της Β. Αμερικής τα χρησιμοποιούσαν για την αντιμετώπιση των UTIs • Χρήση άμεσα προγευματικά ή 2hrs μεταγευματικά με άφθονη πρόσληψη νερού • Το συνηθέστερο σκεύασμα είναι ο χυμός 25% Νερό Φλαβονοϊδή Οργανικά οξέα Ανθοκυανιδίνες Φρουκτόζη Κατεχίνες Βταμίνη C (200mg/kg) Τριτερπινοϊδη
  38. 38.  Β. Μηχανισμός Δράσης - Ι  Το E. coli προσκολλάται στον ξενιστή μέσω “adhesins” – προσκολισινών που υπάρχουν στα τριχίδια (fimbriae) ή τις λάχνες (pili) της επιφανείας τους  Pili: μικρά νημάτια (filaments) που βοηθούν τα βακτήρια να προσκολληθούν  στο επιθήλιο του ξενιστή, μέσω υδρόφοβων δεσμών  Τύπου Ι: ευαίσθητα στη μαννόζη προσκόληση στο ενδοθήλιο  Τύπου ΙΙ: ανθεκτικά στη μαννόζη  Tα τριχίδια εμποδίζονται από τη Μαννόζη – εμπεριέχεται στα σταφύλια, τα πορτοκάλια και τα Cranberries  Τα στελέχη E. coli που απομονώνεται σε περιπτώσεις Πυελονεφρίτιδας (ΠΝΦ) εκφράζουν στην επιφάνειά τους άλλους τύπους τριχιδίων  p-fimbriae: προσκολλόνται στα γλύκοσφιγγολιπίδιατης κυτταρικής μεμβράνης  και εισέρχονται στα κύτταρα  Τα συστατικά των Cranberries εμποδίζουν την προσκόλληση των τύπου Ι και των p-fimbriae, Φρουκτόζη – τύπου Ι, PAC – p-fimbriae  Η δράση είναι dose-dependent
  39. 39.  Β. Μηχανισμός Δράσης - ΙI • Μειώνεται η έκφραση των p-fimbriae από το E. coli με δράση επί μορίων της επιφανείας του • Μειώνεται η τοξικότητα των E. Coli στελεχών1 • Δράση επί των adhesins και ποικιλίας επιφανειακών ινιδίων • Έως και 8hrs μετά την πρόσληψη2 • Τα PACs πιστεύεται ότι δεν μπορούν να εισέλθουν αυτούσια στο έντερο – διμερή ή τριμερή απορροφόνται • Pick συγκέντρωσης ACs στα ούρα 3-6hrs μετά την πρόσληψη  Πλήρης αποβολή σε 12hrs • Δράση στο παχύ και το ουροποιητικό  - PACs ή οι μεταβολίτες τους3  - Μεταβάλλοντας τις προσκολλητικές ιδιότητες E. Coli πριν τη λοίμωξη του ουροποιητικού 1. Lavigne JP, Bourg G et al., Clin Microbiol Infect, 2008 2. Tao Y, Pinzon-Arango PA et al, J Med Food, 2011 3. Zafriri D, Ofek I et al, Antimicrob Agents Chemother, 1989
  40. 40.  Β. Μηχανισμός Δράσης - ΙI • Άγνωστο πως τα PACs απορροφόνται , μεταβολίζονται και απεκκρίνονται στα ούρα • Φαίνεται να δρούν και επί άλλων βακτηρίων με προσκολλητικές ιδιότητες1 Proteus spp S. aureus P. aeruginosa S. typhimurium E. feacalis S. pneumoniae • Ακόμη και πολυανθεκτικά στελέχη E. coli έχασαν τις προσκολλητικές ιδιότητές τους παρουσία PACs2 1. Guay DR, Drugs, 2009 2. Gupta A, Dwivedi M, Urol Res, 2011
  41. 41.  Γ. Συνδυασμός με Φάρμακα • Δε σχετίζεται η αντιπροσκολλητική ιδιότητά τους με την ευαισθησία ή την αντοχή στο αντιβιοτικό • Με β-λακταμικά  - Καθυστέρηση απορρόφησης φαρμάκου  - Δεν επηρεάζει τη συνολική απορρόφησή του  Αποδεδειγμένα ασφαλή προϊόντα  - Δεν προκαλλούν βιοχημικές μεταβολές  - Δεν προκαλλούν αιματολογικές μεταβολές Χωρίς κλινική σημαντικότητα
  42. 42.  Δ. Κλινικά  Αναποτελεσματικά στη θεραπεία  Κυρίως για πρόληψη κυστίτιδας σε ♀  Αλλά και για ♂ , παιδιά, εγκύους και νευρογενή κύστη  Μπορεί να μειώσει τις συμπτωματικές UTIs σε μια περίοδο 12μηνών σε ♀ με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις  Περιορισμοί: δόση, τρόπος χορήγησης, μορφή (χυμός - κάψουλα), t χορήγησης
  43. 43.  Ε. Ειδικές Περιπτώσεις  Vs TMP  60% μεγαλύτερος κίνδυνος ανάπτυξης UTI συγκριτικά με χαμηλή δόση TMP – όχι στατιστικα σημαντικό  Εγκυμοσύνη  Καμία σταστικά σημαντική διαφορά στην πρόληψη υποτροπών  Εκδήλωση Ανεπιθύμητων Ενεργειών, κυρίως από το ΓΕΣ: ναυτία – έμετος – διάρροια – κακή γεύση  Νευρογενής Κύστη  Γενικά δε φαίνεται να βοηθά στην πρόληψη ουρολοιμώξεων  MS: δόση <8000mg ανάπτυξη UTI1  Θετική δράση στην πρόληψη σε περιπτώσεις ΝΚ από τραυματισμό του ΝΜ2  IC: δε βοηθά στην πρόληψη βακτηριουρίας – πυουρίας – συμπωματολογίας ουρολοίμωξης  Παιδιά: δεν προφυλάσουν από βακτηριουρία ή UTIs3  ♀ 3-14yoa με υποτροπιάζουσες φαίνεται να υπερτερούν έναντι  placebo ή Lactobacillus4 1. McGuinness SD et al, Journal of Neuroscience Nursing, 2002 2. Hess MJ et al, Spinal Cord, 2008 3. Schlager TA et al, J Pediatr, 1999 4. Ferrara P et al, Scand J Urol Nephrol, 2009
  44. 44.  ΣΤ. Δοσολογικό Σχήμα ? ? ? • Ασαφές ! ! ! • Χρήση χυμού 25%  240-300ml προφυλάσσουν από υποτροπές και βακτηριουρία • PACs: 36mg x 2/dπροσφέρει πρόσθετη προφύλαξη για 24hrs • Αποξηραμένο εκχύλισμα: ευαίσθητο σε φώς – ζεστη – κρύο  Βιταμίνη C κ E ως σταθεροποιητές  Ζ. Συμμόρφωση στη Θεραπεία  0-55% απόσυρση - <80% συμμόρφωση  Αίτια: Κύηση Όγκος Άλλες λοιμώξεις ΓΕΣ Συμπτωματολογία Μετακίνηση Γεύση – κυρίως παιδιά Κόστος Θερμίδες
  45. 45.  Η. Ανεπιθύμητες Ενέργειες • Παλλινδρόμηση Πονοκέφαλος • Ναυτία Αύξηση Gluc αίματος • Θρόμβοκυττοπενία immune mediated Δερματικές αντιδράσεις • Νεφρολιθίαση - αύξηση οξαλικών - Προστατευτικα με έκκρισης κιτρικών και έκκρισης οξαλικών
  46. 46.  Θ. Αλληλεπιδράσεις με Φάμακα • Φλαβονοειδή  Επιδρούν στο κυττόχρωμα Ρ450 – ένζυμο μεταβολισμού Φαρμάκων  Αναστολείς αρωματάσης – επίδραση στη σύνθεση των οιστρογόνων  Αναστέλλουν τη δράση της CYP3A4 (οξειδάση νιφεδιπίνης) • Warfarin  του INR κ PT μέσω της αναστολής του CYP από τα φλαβονοϊδή και της παρουσίας του σαλικυκλικού – συστατικού των cranberries  Δεν επηρεάζεται η κάθαρση της Warfarin
  47. 47.  ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ  PAC κύριο δραστικό συστατικό  Προφύλαξη για UTIs σε νέες γυναίκες  ? για ηλικιωμένους – παιδιά – νευρογενή κύστη  Αναποτελεσματικά στην πρόληψη των UTIs  Χυμός > ταμπλέτες / κάψουλες  Αυξημένα ποσοστά διακοπής λόγω γεύσης και ΓΕΣ Σ  Προσοχή στην αλληλεπίδραση με Warfarin  OXI ΓΙΑ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ
  48. 48.  UTIs και Βακτηριουρία: Συχνά κατά την κύηση  Η πλειοψηφία αποκτά βακτηριουρία προ της κύησης  20-40% γυναικών με ασυμπτωματική βακτηριουρία  πυελονεφρίτιδα στην κύηση
  49. 49.  Η διάγνωση τίθεται όπως και στην περίπτωση των ανεπίπλεκτων UTIs στις μη έγκυες γυναίκες  Συνίσταται κ/α ούρων  Απαραίτητος ο U/S επί υποψίας Πυελονεφρίτιδας Βακτηριουρία – Ορισμός  Ασυμπτωματική: Ανάπτυξη ίδιων βακτηριακών στελεχών σε 2 διαδοχικά δείγματα ούρων συγκέντρωσης ≥105 cfu/ml ή Ανάπτυξη ενός ουροπαθογόνου ≥105 cfu/ml μετά από καθετηριασμό  Συμπτωματική: Ανάπτυξη ενός ουροπαθογόνου είναι ≥103 cfu/ml μετά ελεύθερη ούρηση ή καθετηριασμό
  50. 50.  Παθογενετικός Μηχανισμός • Έναρξη από την 6wk • Κορύφωση 22-24wks • Υδρονέφρωση της Κύησης: λόγω αύξησης το όγκου και του τόνου της κύστης και μείωσης του ουρητηρικού τόνου • Συνεπάγεται: Αυξημένη στάση ούρων και ΚΟΠ • Φυσιολογική αύξηση του όγκου πλάσματος και μείωση του όγκου των ούρων  έως 70% γλυκοζουρία = ευνοϊκό περιβάλλον για την ανάπτυξη των  μικροβίων • Η αύξηση των προγεστινών και των οιστρογόνων στα ούρα μειώνει την ικανότητα αντίστασης του κατώτερου ουροποιητικού στην είσοδο των μικροβίων  90% των εγκύων θα εμφανίσει Ουρητηρική Διάταση
  51. 51.  Παθογόνα  Κοινά με το γενικό πληθυσμό • E. coli 80-90% • Proteus /Klebsiella εξίσου κοινά • Streptococcus group B • Staph. saprophyticus • Enterococci – Grdnerella vaginalis – Ureaplasma urealyticum  Ασυμπτωματική Βακτηριουρία  Δυνατή η παρουσία σημαντικού βακτηριακού φορτίου χωρίς Σ  Επίπτωση ≈10%  Σύσταση screening ρουτίνας  30% εξέλιξη σε Σ Κυστίτιδα και έως 50% θα εξελιχθεί σε ΠΝΦ  Σχετίζεται με Ενδομήτρια Καθυστέρηση Ανάπτυξης και Χαμηλό Βάρος Γέννησης  (ΧΒΓ) Λιγότερο συχνά
  52. 52.  Screening  Gold Standard: κ/α ούρων  Stick ούρων παρουσιάζει αυξημένο ποσοστό ψευδώς αρνητικών ενώ το (+) stick έχει χαμηλή προγνωστική αξία  Σύσταση για κ/α ούρων στην 1η επίσκεψη (ACOG)  Επανάληψη μεταξύ 12-16 wks και στο 3ο τρίμηνο  Η επιθετική αντιμετώπιση Συμπτωματικής Βακτηριουρίας την ετήσια συχνότητα ΠΝΦ στην εγκυμοσύνη  Η αντιμετώπιση Ασυμπτωματικής Βακτηριουρίας την επίπτωση πρόωρου τοκετού και ΧΒΓ1  Το κόστος αντιμετώπισης της ΑΒ << κόστος ΠΝΦ cost effective
  53. 53.  Αντιμετώπιση • Ασφαλές Φάρμακο για το έμβρυο και την έγκυο • Αμπικιλλίνη ΗΤΑΝ Φ εκλογής για το E. coli Αντοχή 20-30% • Νιτροφουράνια – καλή επιλογή Αυξημένη συγκέντρωση στα ούρα • Κεφαλοσπορίνες – β’επιλογή Καλή ανοχή - Αποτελεσματικά στα κοι • Φωσφομυκίνη – νεό, μονή δόση • Σουλφοναμίδες – μόνο στο 1ο και το 2ο τρίμηνο • Κινολόνες και Τετρακυκλίνες Αντένδειξη • ΠΙΝΑΚΑΣ Κ-4/11
  54. 54. Θεραπεία ΑΒ • Απαραίτητη η χορήγηση θεραπείας • Σχήματα 3 ημερών για την ασυμπτωματική βακτηριουρία και την απλή κυστίτιδα • Κ/α ούρων 1-2 wks μετά το πέρας της θεραπείας ασυμπτωματικής βακτηριουρίας ή συμπτωματικών UTIs • Ιστορικό συχνών UTIs προ της εγκυμοσύνης αγωγή μετά την επαφή προφυλακτικά
  55. 55. Θεραπεία ΠΝΦ • ΣΗΨΗ και Πρόωρος Τοκετός • 2% των εγκύων • 23% θα υποτροπιάσει στην ίδια κύηση • Επιθετική Αντιμετώπιση • Πυελονεφρίτιδα με ήπια Σ και δυνατότητα f/u – παρακολούθησης δύναται να αντιμετωπιστεί σε εξωτερική βάση • Σε βαρύτερες περιπτώσεις IV αγωγή • Επί βελτίωσης των Σ μετατροπή σε pos σχήματα 7-10 ημέρες
  56. 56.  Group B Streptococcus  Αίτιο για 5% των λοιμώξεων1,2  Προκαλλεί: σήψη νεογνού  πρόωρη ρήξη θυλακίου  πρόωρο τοκετό  Θεραπεία: Πενικιλλίνη σημαντική μείωση των επιπλοκών  Συνίσταται η προφυλακτική αγωγή κατά τον τοκετό3 1. Mead PJ et al, Obstet Gynecol., 1998 2. Pass MA et al, Am J Obstet Gynecol., 1982 3. Centers for Disease Control and Prevention, 1996
  57. 57.  ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ • Αίτιο η γαστρεντερική χλωρίδα • Ακόμη και με κατάλληλη αγωγή επαναλοίμωξη από την εντερική αποθήκη • 4-5% θα υποτροπιάσει • ≈30% θα εκδηλώσει Σ Κυστίτιδα και έως και 50% θα εξελιχθεί σε ΠΝΦ • Προφυλακτική αγωγή: 1dose μετά την επαφή ή ημερήσια αγωγή με  Κεφαλεξίνη ή Νιτροφουράνια • Μετά τον τοκετό ουρολογική αξιολόγηση ειδικά αν προηγούνταν υποτροπιάζουσες UTIs αυξημένες πιθανότητες βλάβης των νεφρών(κ26,30,38) • Ασυμπτωματική βακτηριουρία μπορεί να οδηγήσει σε:  Ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης  ΧΒΓ  Πρόωρο τοκετό <37wks  Υπέρταση κύησης – Προεκλαμψία  Αναιμία  Αμνιονίτιδα πινακας Κ-7/11
  58. 58. Παράγοντες Κινδύνου • Καθετηριασμός • Περιορισμένη κινητικότητα • Ατροφική κολπίτιδα • UTI πριν την εμμηνόπαυση • Ακράτεια, κυστεοκήλη, ικανό υπόλειμμα ούρων • Non-secretor status of blood group antigens Διάγνωση • Ιστορικό – Κλινική εξέταση – Ανάλυση ούρων • Η συμπτωματολογία από το ουροποιογενητικό δε συνεπάγεται απαραίτητα UTI και ΔΕΝ αποτελούν ένδειξη χορήγησης αγωγής Σημαντικότεροι παράγοντες
  59. 59. Θεραπεία • Παράταση της αγωγής • Η θεραπεία της Πυελονεφρίτιδας παραμένει η ίδια • Ασυμπτωματική βακτηριουρία δε χρήζει αγωγής • Χρήση Οιστρογόνων1 Μειώνει την πιθανότητα επαναλοίμωξης Μεταβάλλει τη χλωρίδα του κολπου και το pH Βοηθά στην ανάπτυξη των Lactobacilli και εμποδίζει την ανάπτυξη Enterobacteriaceae 1. Stamm We, Raz R. Factors contributing to susceptibility of postmenopausal women to recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis. 1999 Apr;28(4):723-5.
  60. 60. Γενικά • Ανατομικές / Λειτουργικές ανωμαλίες • Υποκείμενη νόσος που επηρεάζει τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστή • Πολυανθεκτικά παθογόνα • Enterobacteriaceae το κυρίαρχο E. Coli το συχνότερο Ps. aeruginosa Gram (+) cocci ειδικά παθογόνα
  61. 61.  Εμπειρική θεραπεία: -fluoroquinolones - aminopenicillin + BLΙ - Group 2 ή 3a cephalosporin - Aminoglycoside σε παρεντερική - Group 1 carbapenem p.o
  62. 62.  Αν η αρχική θεραπεία αποτύχειΠιο ευρύ φάσμα αντιβιοτικών με δράση ενάντια και στην Pseudomonas: -Fluoroquinolone αν όχι εξαρχής χρήση -acylaminopenicillin (piperacillin) + BLI -Group 3b cephalosporin -Carbapenem -Σε συνδυασμό με aminoglycoside.
  63. 63.  Θεραπεία σε εξωτερική βάση εκτός και αν σοβαρή η UTI  Η εμπειρική Θ πρέπει προσαρμογή στα αποτελέσματα της καλλιέργειας  7-14 μέρες θεραπεία αλλά και ως 21 μέρες  Μετά την αρχική παραντερική αγωγή αν βελτίωση p.o.  Σε σοβαρές περιπτώσεις υποστηρικτικά μέτρα  Αντιμετώπιση υποκείμενου παράγοντα
  64. 64.  Θεραπεία: - - - -

×