1. Лекарства и терапевтични стратегии при сърдечните заболявания
Определение за сърдечна недостатъчност
„Сърцето не може да изпомпва достатъчно кръв напред, за да
посрещне нуждите на тялото (недостатъчност с посока напред), и /
или има покачено налягане в предсърдията (недостатъчност с
посока назад).”
Сърдечните заболявания при кучетата са често явление, но
сърдечната недостатъчност не винаги е пряко следствие от тях. В
много случаи, установяването на сърдечно заболяване (например
сърдечен шум при куче с компенсирана митрална регургитация)
само по себе си не налага лечение, докато сърдечната
недостатъчност винаги налага активна терапевтична намеса.
Клиничните признаци на недостатъчност с посока напред са
слабост, синкоп и периферна вазоконстрикция (бледи лигавици,
студени крайници). При животни със сърдечно заболяване синкоп
се получава лесно при натоварване, тъй като сърцето не може
рязко да увеличи изтласквания обем, за да посрещне нуждите
(дори и животното да е компенсирано в покой).
Недостатъчност с посока назад се нарича още застойната
сърдечната недостатъчност и обикновено се свързва с натрупване
на течности. Клиничните признаци са задух (белодробен оток,
излив в плевралната кухина), кашлица (уголемено ляво предсърдие
при кучето), асцит.
Патофизиология на сърдечната недостатъчност
Когато сърцето не се справя като помпа, тъканната перфузия с
кръв не е адекватна. Включват се редица механизми, за да се
подсигури мозъчното, коронарното и бъбречното кръвоснабдяване
и да се поддържа кръвното налягане. Бедата е, че тези механизми
са възникнали като защита от падане на кръвното налягане
вследствие на кървене (както при атака от хищник). При сърдечна
недостатъчност подобна защита е полезна за кратко, но в
дългосрочен план влошава нещата.
И при кървене и при сърдечна недостатъчност кръвното налягане
пада, така че тъканите изпитват спешна нужда от по-голямо
кръвоснабдяване. В битката влизат компенсаторни механизми,
стремящи се да поддържат артериалното кръвно налягане
независимо от причината:
 Активират се неврологични рефлекси и се освобождават
катехоламини. Сърцето започва да помпи по-бързо и по-
силно за да придвижи максимално количество кръв. Заедно
с това се получава периферна вазоконстрикция.
 Освобождават се антидиуретичен хормон и алдостерон
(адренален хормон), стимулиращи бъбреците да задържат
колкото се може повече натрий. Когато има натрий, има
вода. Водата (кръвта е предимно вода) е средата, чрез
която се извършват всички доставки до тъканите и се
изхвърлят всички отпадъци. Ако ни трябва достатъчно кръв,
трябва ни и достатъчно вода, а това означава купища
натрий.
 Хормоналната система ренин-ангиотензин довежда до
производството на Ангиотензин ІІ.
Ангиотензин ІІ е един от най-мощните вазоконсриктори познати на
науката. Той затваря съдовете снабдяващи маловажни области,

2. съхранявайки на всяка цена кръвоснабдяването на сърцето и
мозъка.

3. Така накратко, сърцето работи повече, затварят се кръвоносни съдове и обемът на
кръвта се увеличава. Ползата може да е голяма при кървене, но не и при отслабено
сърце, на което му се налага да се справи с допълнително увеличен обем на кръвта,
заради задържаната сол. Болното сърце трудно може да се справи с изтласкване на
кръвта през свитите съдове и да продължи да бие по-бързо и по-силно.
Ремоделиране на сърдечните камери
Детайлни открития в неврохормоналната теория за сърдечната недостатъчност показват,
че миокардът е изложен на вредни ефекти, които се добавят към увеличеното
натоварване наложено от неврохормоналната активация. Това са местни тъканни
ефекти, чрез които неврохормоните променят структурата и функцията на миокарда.
In vivo, катехоламините допринасят за разрушаването на миоцитите. Други неврохормони
също имат преки тъканни ефекти. Ангиотензин ІІ и алдостерон поощряват
интерстициалната фиброза. Крайният резултат е понижаване на диастоличната и
систоличната функции, заради ефектите на неврохормоните, независимо от
първоначалното заболяване на сърцето. Сърцето се разширява и става механично
неефикасно, което води до по-нататъшно влошаване на сърдечната функция и по-
нататъшно производство на неврохормони.
Има различни начини на противодействие, които се опитват да ограничат ефекта на
катехоламините върху миокарда, като например ограничаване на бета-рецепторите.
Терапията с цел намаляване на неврохормоналната активация като цяло се очаква да
намали прогресията на камерното ремоделиране.
Трябва да се има впредвид обаче, че тази терапия (напр. бета-адренергични
антагонисти) понякога има опасни краткотрайни ефекти върху хемодинамиката.
Цел на терапията
Целите на лечение на острата сърдечна недостатъчност са очевидно различни от
лечението на хроничната сърдечна недостатъчност.
Остра терапия
Острата терапия трябва задължително да се съсредоточи върху предпазване от смърт от

4. хипоксия и подобряване на хемодинамиката. Ефектът на неврохормоните не е толкова
важен в краткосрочен план.
 Лечение на хипоксията: кислород, дрениране на течностите от плевралната
кухина.
 Намаляване на налягането в предсърдията: фуросемид, венодилататори
(нитроглицерин).
 Увеличаване на сърдечната мощност: пимобендан, (добутамин?).
Хронична терапия
Целта на хроничната терапия е да отстрани излишния натрий и задържаната вода и да
модулира вредните неврохормони така, че застойните признаци да не се появяват. В
идеалния случай лечението трябва да ограничи ефектите на камерно ремоделиране.
Лекарства, които водят до неврохормонална активация (добутамин, хидралазин) е най-
добре да бъдат избягвани. Лекарства, които директно ограничават симпатикуса (бета-
адренергични антагонисти), са трудни за употреба при кучето, тъй като предизвикват
пряко падане на сърдечната мощност и се понасят зле. Тяхната употреба не е изучена
широко при сърдечните заболявания които се срещат естествено при кучето.
Алтернативен подход е да се използва пимобендан за увеличаване на сърдечната
мощност, което по-скоро непряко намалява неврохормоните.
 Намаляване на Na+
and H2O : диуретици;
 Модулиране на неврохормоните: ACE инхибитори, спиронолактон, пимобендан,
дигоксин (дигоксин сега се използва предимно, заради ефектите си на
възстановяване на барорецепторната чувствителност, отколкото за
положителните си инотропни ефекти и за забавяне на сърдечния ритъм в
случай на предсърдна фибрилация);
 Увеличаване на сърдечната мощност: пимобендан, (дигоксин?).
Диуретици
Диуретиците са в основата на терапията на животни с белодробен оток, излив в
плевралната кухина, асцит.
От няколкото вида, които съществуват, най-често се използва фуросемид, бримков
диуретик.
Бримковите диуретици потискат транспорта на Na+/K+/2Cl- в извивката на Хенле.Това
намалява резорбцията на тези йони (и повишава ексрецията); заедно с тях се отделя
вода. Дозата и честотата на употреба на фуросемида зависи от тежестта на белодробния
застой или асцита, както от степента на дихателното затруднение. При тежки,
животозастрашаващи случаи, фуросемид би трябвало да се поставя IV в сравнително
големи дози (4-8 mg/kg). Когато се слага IV, действието му започва след 5 мин, ефекта е
върхов след 30 мин и отслабва след 2 часа. След като пациентът е стабилизиран,
фуросемид обикновено се продължава орално в дози 0.5-1.0 mg/kg, 1–2 пъти дневно. При
хронични случаи фуросемид следва да се използва в най-ниските възможни дози, които
контролират белодробния оток и придружаващите го признаци (кашлица и задух).
Диуретичния ефект на фуросемид продължава около 6 часа (една от най-
разпространените търговски форми на фуросемид се казва LASIX което идва от "Lasts Six
hours"). Страничните ефекти на фуросемид са обезводняване, преренална азотемия,
хипокалиемия, метаболитна алкалоза (заради загубата на водород с урината). Котките са
по-чувствителни на вредните действия от кучетата.
Ако пациентът има нужда от по-продължително действие, може да се използва друг
бримков диуретик – торасемид. В еднакви като ефективност дози торасемид и
фуросемид предизвикват сходни диуретични и натриуретични действия, но с различна
продължителност. Това е свързано с по-дългия период на полуразпад на торасемид.
След орално приложение диуретичния ефект на торасемид започва след 20 мин и
продължава повече от 8 часа. Бионаличността му след даване per os е от 80 до 100%.
Дозата му е 0.1 – 0.3 mg/kg p.o.
След дълъг прием на диуретици може да се развие устойчивост към диуретичната
терапия (типично при фуросемид). Има много причини за това: намалено доставяне до

5. нефрона; активация на хормоналната система ренин-ангиотензин (която се
противопоставя на ефекта на диуреза); хипертрофия на клетките в дисталните нагънати
каналчета с последващо увеличаване на йонния транспорт в тази област на нефрона;
при дясностранна сърдечна недостатъчност вторично се получава гастроинтестинален
оток, който пречи на резорбцията на диуретици прилагани орално и така ефектът им
намалява. Поради тези причини понякога в терапията на пациенти, при които фуросемид
вече не действа, се включват тиазидни диуретици (хидрохлортиазид). Те действат в
различна част на дисталните нагънати каналчета на нефрона (виж схемата).
Съвместната употреба на тиазиден и бримков диуретик увеличава вероятността от
вредни странични ефекти като азотемия, хипокалиемия, хипонатриемия. Предложените
дози на хидрохлортиазид са 1-2 mg/kg орално, един-два пъти дневно, заедно с
фуросемид. Метолазон (друг тиазиден диуретик) е по-добър избор, ако има бъбречна
недостатъчност. Дозите му са 0.1-0.3 mg/kg p.o. веднъж дневно.
Инхибитори на системата ренин-ангиотензин-алдостерон („...pril’)
Съчетанието от увеличен симпатоков стимул с намалено бъбречно налягане на
перфузия води до освобождаване на ренин от окологломерулния апарат. Ренинът
превръща ангиотензиноген в ангиотензин І. Ангиотензин конвертазата (Angiotensin
converting enzyme (ACE)), превръща ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Ангиотензин ІІ има
многобройни ефекти повечето, от които водят до вазоконстрикция и задържане на вода и
натрий. Артериалната вазоконстрикция увеличава артериалното налягане, но увеличава
и следнатоварването (afterload) на сърцето. Задържането на вода и натрий увеличава
преднатоварването (preload) и подобрява сърдечния обем, но повишава налягането при
пълнене на сърцето. Така наречените АСЕ-инхибитори (каптоприл в миналото, а сега
еналаприл, бензеприл, рамиприл) се използват да разкъсат хормоналната система
ренин-ангиотензин. Те намаляват превръщането на ангиотензин І в ангиотензин ІІ чрез
блокиране на конвертазата.
АСЕ-инхибиторите се смятат за основа на хроничната терапия на сърдечната
недостатъчност и винагитрябва да се използват, когато има диуретично лечение.
Спиронолактон

6. Спиронолактон не е ново лекарство, но в последно време бе подложен на преоценка при
хората със сърдечната недостатъчност. Преди, спиронолактон се разглеждаше като
диуретик запазващ калия, с много слабо диуретично действие. Сега се използва (бидейки
конкурентен антагонист на алдостерон) като полезна добавка на АСЕ-инхибиторите към
противодействието на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Алдостерон не само
упражнява неблагоприятно сърдечносъдово действие задържайки натрий и вода. Той
има пряко увреждащо действие върху миокарда. Препоръчителните дози са 1-3 mg/kg
орално, веднъж дневно.
Пимобендан
Повечето положително инотропни средства увеличават цитозолната концентрация на
калций, за да увеличат наличността му. Пимобендан има нов начин на действие –
увеличава чувствителността на съкращаващите се белтъци в миокарда към калций (един
ефект, който се дължи на промяна в свързването на калций към комплекса тропонин). По-
голямото съкращение на саркомерата се получава без покачена консумация на енергия,
както при другите симпатикомиметични лекарства. Пимобендан притежава и свойства
инхибиращи фосфодиестеразата, водещи до вазодилатация. Фосфодиестеразите
участват в разрушаването на cAMP в гладката мускулатура на кръвоносните съдове и
затова фосфодиестеразната инхибиция причинява вено- и артериодилатация.
Увеличената чувствителност на съкращаващите се белтъци в миокарда към калций е
преобладаващият ефект (заради потискане на адренергичните нервни пътища при
миокард с недостатъчност). Клиничните изследвания при хора не са показали промяна в
смъртността вследствие на вазодилатацията, а данните показват, че неврохормоналната
активация се намалява с употребата на пимобендан.
Пимобендан се намира в перорална форма и може да бъде използван както при остра,
така и при хронична сърдечна недостатъчност. При остра сърдечна недостатъчност той
може да се използва вместо инфузии с положително инотропни средства, като ще
увеличи сърдечната мощност и ще намали налягането при пълнене на сърцето.
Обикновено хипотензията не е проблем, защото се компенсира от подобрената
съкращаемост на сърдечния мускул, но все пак е добре да се следи кръвното налягане.
При нормални дози от 0.1-0.3 mg/kg на 12 часа сърдечния ритъм не се променя и
лекарството не е аритмогенно.
При хронична сърдечна недостатъчност пимобендан може да се използва дългосрочно за
подобрената съкращаемост без задействане на неврохормоналната активност.
Бета-адренергични антагонисти
Отношението спрямо бета-блокерите в медицината при хора с дилатираща
кардиомиопатия (DCM) премина през драматични промени през последните 10 години.
Бета-адренергичните блокери традиционно се смятаха за противопоказани при
миокардна недостатъчност, заради вредните им ефекти върху хемодинамиката веднага
след приложението им. Сега се оказва, че продължителната употреба на бета-
адренергични антагонисти (> 3 месеца) води доподобрение в систоличната функция при
човешки пациенти. Този резултат изглежда парадоксален, тъй като краткосрочните
хемодинамични ефекти са отрицателно инотропни. В началото се смяташе, че този
механизъм е свързан с промяната в обратна посока на понижаващата регулация на Я-
рецепторите, което се случва при хронично покачени катехоламинови нива; само че
някои бета-адренергични блокери подобряват систоличната функция без да причиняват
никаква Я-рецепторна повишаваща регулация. Сега изглежда, че подобрението е
свързано с увеличената контрактилна функция на сърдечните миоцити. Има точни
правила, които се спазват при започване на терапия с бета-адренергични антагонисти
при хора с недостатъчност на миокарда : пациенът трябва да е стабилен и
компенсиран (без застойни признаци); дозите трябва да са изключително ниски в
началото (често < 0.1 от целевата доза); дозите се титрират бавно, на интервали от 1-2
седмици. Навлизането на бета-блокери с конкурентен алфа -1 адренергичен блокиращ
ефект (като карведилол) доведе до подобрена поносимост при пациенти със сърдечна
недостатъчност, тъй като вазодилаторните им ефекти компенсират намаления ударен
обем свързан с отрицателно инотропните ефекти.
Досега няма публикувани проучвания за ефект от бета-блокерите върху систоличната
функция при кучета с естествено възникнали сърдечни заболявания. Има едно проучване

7. при кучета с експериментална митрална регургитация, което показва подобрение в
съкратителната способност на отделни кардиомиоцити след лечение с атенолол. При
отсъствие на достатъчно информация не може да се каже дали бета-блокерите с
времето ще намерят място в лечението на миокардна недостатъчност при кучето .
Проблемът при кучетата е, че има твърде дълъг период на титрация на дозата преди да
се забележат положителни ефекти. Освен, ако не се предвижда период на оцеляване,
който надхвърля 3 месеца, няма смисъл да се започва лечение с бета-блокер, заради
дългосрочните му ефекти. Също така, при лечение с бета-блокери, пациентите-хора
често се оплакват от влошаване преди да се почувстват по-добре. Така, че
краткосрочното влошаване е трудно да бъде оправдано при кучета с дилатираща
кардиомиопатия. По настоящем сигурна индикация за употребата на бета-блокери при
кучета с DCM е, за да се контролира сърдечния ритъм при предсърдна фибрилация
(заедно с дигоксин); антиаритмична терапия при вентрикуларни аритмии. За сега няма
препоръки за употребата при кучета с DCM и компенсирана сърдечна недостатъчност. В
момента се провеждат клинични изследвания за употребата на карведилол при сърдечна
недостатъчност при кучето.
Съвети и трикове
 НЕ ИЗПОЛЗВАЙТЕ фуросемид или който и да е диуретик самостоятелно при
хронична терапия на сърдечна недостатъчност. По този начин намаляването на
кръвния обем повишава неврохормоналната активация и влошава сърдечната
функция.
 ВИНАГИ ИЗПОЛЗВАЙТЕ комбинацията диуретик плюс АСЕ-инхибитори (и
спиронолактон) и/или пимобендан.
 Когато използвате АСЕ-инхибитори започнете с половината от препоръчаната
доза и достигнете пълната доза след 1-2 седмици. По този начин ще преодолеете
странични ефекти като хипотензия и слабост.
 НЕ НАДХВЪРЛЯЙТЕ дози от 3 mg/kg два пъти дневно орално фуросемид, ако не
може да се справите със застойна сърдечна недостатъчност. По-добре е да
използвате съчетание от фуросемид и хидрохлортиазид (или метолазон) или да
използвате парентерално (подкожно или мускулно) приложение на фуросемид в
по-ниска доза (ѕ от оралната).
 НЕ ПРЕПОРЪЧВАЙТЕ диети с понижено съдържание на натрий, когато
използвате фуросемид във високи дози или комбинация от диуретици. Често се
получава хипонатриемия (слабост, загуба на апетит и хиперазотемия).
 Ако лекувате кашлица причинена от притискане на главния ляв бронх от лявото
предсърдие имайте в предвид оралната употреба на много ниски
дози ацепромазин (1 микрограм на kg или по-малко) преди лягане. В тази доза
ацепромазина действа като потиска кашлицата и причинява лека хипотензия
(намалява следнатоварването и кислородната консумация на сърцето). Така
осигурявате почивка на сърцето и добър сън