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GUIAS MAPPA EPI

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GUIAS MAPPA EPI

  1. 1. Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Mancilla-Ramírez J (Coordinador del Grupo de Análisis), Lira-Plascencia J, Espinoza de los Monteros JA, Tenorio-Ramos J, Flores-Ramírez J. Primera Actualización
  2. 2. Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Dr. Alberto Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área Microbiología Dr. Javier Mancilla Ramírez Coordinador del Grupo de Análisis Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México. Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México © Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.
  3. 3. Coordinadores Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Médico Internista Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud Miembro de la Academia Nacional de Medicina Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP) Infectólogo Pediatra Investigador Nacional Director, Livemed Institute Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría Dr. Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área de Microbiología Doctor en Ciencias Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C. Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): Dr. Javier Mancilla Ramírez Pediatra Neonatólogo, Infectólogo con Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas (Inmunología). Director General del Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Tesorero de la Academia Nacional de Medicina de México. Con la participación de los doctores Dra. Josefina Lira Plascencia Ginecóloga y Obstetra certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia, AC. Profesora adjunta de la especialidad de Ginecología y Obstetricia, y de la subespecialidad de Biología de la Reproducción del Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Coordinadora de la Clínica de Medicina de la Adolescente, INPer. Dr. José Ángel Espinoza de los Monteros Profesor adscrito a la Universidad de Guadalajara(UdeG), Coordinador de la Campaña contra el Virus del Papiloma Humano, UdeG, Guadalajara, Jal. Dr. Javier Tenorio Ramos Coordinador de Ginecología y Obstetricia del Hospital StarMédica, Morelia, Mich. Vicepresidente de la Asociación Michoacana de Endoscopia Ginecológica. Dr. José Flores Ramírez Ginecólogo y Obstetra. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, Universidad de Guadalajara. Especialista en Medicina Materno-Fetal, INPER/UNAM. Profesor del Curso de Vigilancia Fetal y Patologías del Embarazo, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara. Profesor del Curso Teórico Práctico Doppler Obstétrico y pruebas de Bienestar Fetal, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional de Occidente.
  4. 4. Participantes en sesión plenaria Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Médico Internista Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud Miembro de la Academia Nacional de Medicina Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP) Infectólogo Pediatra Investigador Nacional Director, Livemed Institute Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría Dr. Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área de Microbiología Doctor en Ciencias Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C. Dr. Carlos Pacheco Gahbler Presidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Jefe de la División de Urología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA. Profesor de Postgrado de Urología, Facultad de Medicina, UNAM. Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar Jefatura del Servicio de Urología, UMAE No. 25, IMSS, Monterrey, NL. Delegado Noreste del Consejo Nacional Mexicano de Urología, AC. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Urología, AC. Expresidente del Colegio de Urólogos de Nuevo León, AC. Miembro del Comité de Trasplante Renal en Monterrey, NL. Profesor de Pregrado y Postgrado en Urología por la Universidad de Monterrey, NL. Hospital “San José”, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Dr. Mauricio Cantellano Orozco Médico adscrito a la División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA, México. Dr. Jorge Moreno Aranda Expresidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Miembro del Colegio Mexicano de Urología. Miembro de la Junta de Consejo de Especialidad del Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, AC. Dr. Jorge Moreno Palacios Residente de Urología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Dr. Eduardo Alonso Serrano Brambila Jefe del Servicio de Urología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS. Coeditor del Boletín Mexicano de Urología. Dr. Guillermo Montoya Martínez Urólogo certificado por el Consejo Mexicano de Urología, adscrito al Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS. Hôpital Henri Mondor (Creteil, Francia). Dr. Efraín Maldonado Alcaraz Urólogo postgraduado del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS. Miembro del Colegio Mexicano de Urología. Certificado por el Consejo Mexicano de Urología. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  5. 5. Guías MAPPA: un recurso actualizado Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, algún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de esfuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a la comunidad. Éste es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Ésta es la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos participantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron incluidas en las primeras Guías. El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas, puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases, objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de los adultos. Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se extravíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutinarios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a grupos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA, en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decididamente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedimientos terapéuticos acertados. Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e innecesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este texto, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo
  6. 6. de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripciones, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no profesionales. Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medicina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la medicina mexicana. Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsable ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respaldo activo a la educación permanente y creciente de los médicos de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos. Carlos Beck Director de División Bayer Pharmaceuticals Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  7. 7. Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud, Miembro de la Academia Nacional de Medicina. La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a preferencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas, accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite trascender estas divergencias al proponer explícitamente que cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la investigación científica. La elección de esta opción no es ciertamente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se puede hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investigación científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igualmente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está haciendo un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas, que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y administradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.
  8. 8. En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la necesidad de contar con una orientación resulta particularmente importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pacientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente, pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más importantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por supuesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dispendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado. Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha iniciado la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profesional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evidencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que el caso requiere. Ésta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor atención de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascender la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección, el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en evidencia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que permitieron madurar un producto refinado que se somete a las pruebas de su aplicación exitosa. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  9. 9. Contenido Alcances de la Guía 8 Objetivos específicos 8 Definición de la enfermedad 8 Epidemiología y etiología 9 Cuadro clínico 10 Diagnóstico clínico 11 Posibilidades de antibioticoterapia 12 Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local 14 Referencias bibliohemerográficas 16
  10. 10. Alcances de la Guía Las recomendaciones proporcionadas en esta publicación están basadas en evidencia de la más alta calidad, con la finalidad de orientar la práctica clínica en términos generales, ya que el médico tratante es quien, a partir de su criterio profesional y las condiciones clínicas y sociales de cada paciente, determina el manejo individualizado específico. Objetivos específicos 1. Recomendar al médico de primer contacto los principios básicos para diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). 2. Revisar los diferentes esquemas de antibióticos para el tra- tamiento de la EPI. 3. Proporcionar al médico de primer contacto los elementos necesarios para la adecuada prevención de complicaciones y secuelas de la EPI. Definición de la enfermedad La EPI es una patología inflamatoria del aparato genital superior femenino generalmente causada por una infección ascendente de los organismos del endocérvix.1,2 Tal inflamación puede conducir a deterioro funcional e infertilidad. La infección puede limitarse a: • Útero (endometritis). • Salpinges (salpingitis). • Ovarios (ooforitis). • Ligamentos de soporte (parametritis). • O bien, puede implicar a toda el área pélvica en su conjunto. Esta guía incluye precisiones sobre diagnóstico y manejo de la EPI aguda, por lo cual no cubre los aspectos crónicos de la condición ni a la endometritis postparto. La evidencia empleada en esta Guía fue graduada para resumir los hallazgos más relevantes y su calidad de evidencia, tal y como se presenta en el Cuadro 1. 8 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  11. 11. CUADRO 1 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): calidad de evidencia y grados de recomendación empleados en la presente Guía. Evidencia Ia Evidencia obtenida de un metaanálisis de estudios controlados con asignación aleatoria Ib Evidencia obtenida de por lo menos un estudio controlado con asignación aleatoria IIa Evidencia obtenida de por lo menos de un estudio bien diseñado y controlado, pero sin asignación aleatoria IIb Evidencia obtenida de por lo menos un estudio bien diseñado cuasiexperimental III Evidencia obtenida de estudios bien diseñados, descriptivos no experimentales (estudios comparativos o de correlación o series de casos) IV Evidencia obtenida de informes de comités de expertos, opiniones o experiencias clínicas de autoridades en la materia Grados de recomendación A Con base en estudios clínicos de calidad y consistencia adecuadas que se refieren específicamente a la recomendación e incluyen por lo menos un estudio aleatorio y controlado B Basada en estudios clínicos bien ejecutados, pero sin que existan estudios aleatorios y controlados sobre el tema específico de la recomendación C Opinión de expertos: la recomendación se hace a pesar de la ausencia de estudios clínicos de calidad adecuada directamente aplicables Epidemiología y etiología Diversos factores se relacionan con una mayor prevalencia de EPI, especialmente los relacionados con las conductas sexuales, entre ellos: • Inicio temprano de actividad sexual. • Múltiples parejas sexuales. • Nuevo compañero sexual en los últimos 3 meses. • Antecedente de infección de transmisión sexual (en la paciente o la pareja), o bien antecedente de EPI. 9
  12. 12. Entre otros factores se encuentran la instrumentación y la alteración de la barrera cervical; de éstos, pueden mencionarse los siguientes (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B): • Interrupción del embarazo. • Inserción de dispositivo intrauterino en las últimas 6 semanas. • Histerosalpingografía o histeroscopia e inseminación intrauterina o fertilización in vitro. La frecuencia de la enfermedad en México no se conoce, pues el diagnóstico es clínico y algunas pacientes no manifiestan sintomatología alguna; sin embargo, en otros países se sabe que afecta a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva y que es más frecuente en la segunda y la tercera décadas de la vida. Las mujeres jóvenes y adolescentes son especialmente vulnerables, ya que tienen tasas más altas de infecciones de transmisión sexual. (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B). En relación con la etiología de la EPI, se incluyen microorganismos de la microbiota vaginal, así como patógenos de transmisión sexual (e.g., Gardnerella vaginalis, estreptococos, estafilococos, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Eschericha coli, Neisseria gonorrhoeae) y varios anaerobios (especies de Bacteroides, Peptostreptococcus y Clostridium) (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B).3 En otros países, tanto C. trachomatis como N. gonorrhoeae son los agentes causales más frecuentes de EPI. (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B). Cuadro clínico La intensidad de las manifestaciones clínicas varía de acuerdo con la gravedad o el estadio en que se encuentre la paciente; sin embargo, los datos sugestivos tempranos que indican EPI son: • Dolor pélvico. • Flujo vaginal anormal. • Dispareunia (ante penetración profunda). 10 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  13. 13. • Sangrado vaginal escaso (intermenstrual o postcoital). • Hipertermia. • Dolor a la movilización del cérvix y/o los anexos. • Secreción purulenta por cérvix. En los casos graves, puede encontrarse: • Fiebre. • Ataque al estado general (mialgias, artralgias, astenia, adinamia). • Diarrea. • Náuseas y/o vómitos. • Datos de abdomen agudo. Es necesario aclarar que la búsqueda y la detección de estas manifestaciones clínicas carecen de sensibilidad y especificidad adecuadas; el valor predictivo positivo del diagnóstico clínico, cuando se le compara con la laparoscopia diagnóstica (a la que se le considera el estándar de oro), es de 65 a 90%.2 Los diagnósticos diferenciales que habrá que descartar son (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B): • Embarazo ectópico. • Apendicitis aguda. • Endometriosis. • Síndrome de intestino irritable. • Quiste ovárico con torsión o ruptura. Diagnóstico clínico El diagnóstico de la EPI es esencialmente clínico, aunque existen algunos métodos de diagnóstico viables. • De laboratorio: —— Presencia de leucocitos en frotis en fresco vaginal. —— Cultivos bacteriológicos. 11
  14. 14. —— Sedimentación globular elevada. —— Proteína C reactiva elevada. —— Prueba de embarazo (habrá que descartar embarazo ectópico). —— De ser posible, la paciente deberá someterse a pruebas de escrutinio para gonorrea y Chlamydia por métodos moleculares (por ejemplo, PCR) (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B). • De gabinete: —— Ultrasonido ginecológico. —— Tomografía axial computarizada. —— Resonancia magnética. —— Laparoscopia diagnóstica (estándar de oro). La realización de ultrasonido ginecológico puede ser de ayuda en caso de dificultad diagnóstica (en adolescentes, en las cuales no es posible la realización de revisión pélvica), ya que puede orientar con hallazgos tales como líquido libre en cavidad, salpingitis y/o absceso tuboovárico. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética pueden ser de utilidad, pero la evidencia al respecto es limitada (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B). Posibilidades de antibioticoterapia Las pautas terapéuticas se orientan en función de los estadios clínicos de EPI, según Moniff (Evidencia Nivel IV, Recomendación Grado C).1 • Estadio I (leve). Salpingitis aguda sin pelviperitonitis. • Estadio II (moderada). Salpingitis aguda con pelviperitonitis. • Estadio III (severa). Salpingitis con formación de absceso tuboovárico. • Estadio IV (muy severa). Ruptura del absceso tuboovárico y choque séptico. 12 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  15. 15. Se recomienda la hospitalización de las pacientes con EPI en las siguientes situaciones (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B):2 • Diagnóstico incierto: no es posible excluir apendicitis. • Absceso pélvico. • Paciente con enfermedad grave. • Pacientes que no responden al tratamiento ambulatorio. • Pacientes con difícil control médico. • Pacientes con inmunodeficiencias. Las recomendaciones de antibioticoterapia ambulatoria o intrahospitalaria para pacientes con EPI se muestran en los Cuadros 2 y 3; en la Figura 1, se propone un algoritmo para diagnóstico y antibioticoterapia. Es importante proporcionar el tratamiento antimicrobiano adecuado a la(s) pareja(s) sexual(es) de la paciente. CUADRO 2 Antibioticoterapia ambulatoria de EPI (Evidencia Nivel Ib; Recomendación Grado A).4-7 Esquema A Ceftriaxona 500 mg, IM, dosis única seguida por: Doxiciclina 100 mg, VO, c/12 horas x 14 días con o sin: Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días Esquema B Ceftriaxona* 500 mg, IM, dosis única seguida por: Moxifloxacino* 400 mg, VO, dosis diaria x 14 días Esquema C Ceftriaxona* 500 mg, IM, dosis única seguida por: Ofloxacino* 400 mg, VO, c/12 horas x 14 días combinado con: Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días * En el caso de los tratamientos con quinolonas, se recomienda iniciar con ceftriaxona cuando se sospeche de Neisseria gonorrhoeae y no se conozca su sensibilidad. 13
  16. 16. CUADRO 3 Antibioticoterapia hospitalaria de EPI (Evidencia Nivel Ib; Recomendación Grado A). Esquema A (paciente que NO tolera la vía oral) Gentamicina 2 mg/kg, IM o IV, dosis única seguida por: Gentamicina 1.5 mg/kg, c/12 horas, hasta mejoría clínica combinada con: Clindamicina 900 mg, IV, c/8 horas, hasta mejoría clínica Una vez que la paciente tolere la vía oral: Clindamicina 600 mg, VO, c/8 horas, hasta completar 14 días Esquema B (paciente que SÍ tolera la vía oral) Ceftriaxona 2 g, IV, c/24 horas, hasta mejoría clínica seguida por: Cualquiera de los Esquemas del Cuadro 2 por VO, hasta completar 14 días Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local Aun cuando otros países enfrentan la problemática de resistencia de fluoroquinolonas a gonococo, en nuestro país los datos de susceptibilidad a antibióticos de los principales patógenos mencionados son limitados; por ello, puede seguir considerándose a las fluoroquinolonas para el manejo de esta condición clínica. Moxifloxacino, con cobertura anaerobia, permite su uso como monoterapia (Evidencia Nivel Ib, Recomendación Grado B).4 Para una adecuada prevención y promoción de la salud, deberá sugerirse a la paciente monogamia y uso de métodos de barrera. El médico tendrá que sospechar oportunamente esta entidad clínica con el fin de extender el tratamiento oportuno y, así, disminuir las secuelas. 14 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  17. 17. 15 Cuando se sospeche de EPI por N. Gonorrhoeae y no se conozca su sensibilidad a quinolonas se recomienda iniciar el tratamiento con Ceftriaxona 500 mg, IM, dosis única seguido por moxifloxacino u ofloxacino (Esquemas B y C) De no existir respuesta favorable, atención intrahospitalaria Ofloxacino 400 mg, VO, c/12 horas x 14 días combinado con: Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días Esquema C Moxifloxacino 400 mg, VO, 1 vez al día x 14 días Esquema B Esquema A Ceftriaxona 500 mg, IM, dosis única seguida por: Doxiciclina 100 mg, VO, c/12 horas x 14 días combinado con Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días EPI GRADO I Cultivo vaginal positivo, leucocitos en frotis vaginal, sedimentación globular y proteína C reactiva elevada Laparotomía exploradora o laparoscopia operatoria Esquema B (paciente que SÍ tolera la vía oral) Ceftriaxona 2 g, IV, c/24 horas, hasta mejoría clínica seguida por: Cualquiera de los Esquemas del Cuadro 2 por VO, hasta completar 14 días Esquema A (paciente que NO tolera la vía oral) Gentamicina 2 mg/kg, IM o IV, dosis única seguida por: Gentamicina 1.5 mg/kg, c/12 horas, hasta mejoría clínica combinada con: Clindamicina 900 mg, IV, c/8 horas, hasta mejoría clínica Una vez que la paciente tolere la vía oral: Clindamicina 600 mg, VO, c/8 horas, hasta completar 14 días EPI GRADO II, III, IV Ultrasonido transvaginal, resonancia magnética, laparoscopia diagnóstica Posible EPI: Dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical y anexos, dispareunia, fiebre (> 38° C), secreción vaginal normal FIGURA 1. Algoritmo para diagnóstico y antibioticoterapia de pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
  18. 18. Referencias bibliohemerográficas 1. Moniff GR. The staging of acute salpingitis and its therapeutics ramifications. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 489-95. 2. Casanova-Román G. “Enfermedad pélvica inflamatoria”. En: Infecciones de transmisión sexual, cap. 19. Alfil, México, 2004. 3. Narcio RML, Arredondo GJL, Zaldívar NA, et al. Etiología microbiana de la enfermedad pélvica inflamatoria leve y moderada. Ginecol Obst Mex 1998; 66: 309-15. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic inflammatory disease: guidelines for prevention and management. Agosto 04, 2006, Atlanta, EUA. 5. Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease, 2008. Disponible: http://www.iusti. org/regions/Europe/PID_v5.pdf, consultado: 05 de octubre de 2010. 6. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Management of acute pelvic inflammatory disease, guideline 32, 2009, RCOG, UK. Disponible: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-acute-pelvic-inflammatory-disease-32, consultado: 05 de octubre de 2010. 7. Quentin R, Lansac J. Pelvic inflammatory disease: medical treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92 (2): 189-92. 16 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  19. 19. Ésta es una de ocho Guías Mappa Las Guías Mappa están disponibles en: www.guiasmappa.com.mx

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