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Mieux prescrire
les antibiotiques
Prévenir le risque d’un traitement inefficace
dans les infections courantes
Benoît Schlemmer *

L

e médecin a, par essence et par vocation, le souci de
bienveillance à l’égard de son malade. C’est cette
préoccupation de « bien faire » pour un individu qui
gouverne la majorité de ses actes et de ses prescriptions.
Des préoccupations de santé publique doivent
aussi désormais le guider.
Le bilan a été fait, dans notre pays, d’une
évolution préoccupante des résistances
bactériennes aux antibiotiques, y compris
parmi les espèces bactériennes les plus
banales, mais aussi d’un usage excessif et
désordonné des antibiotiques, péchant en
quantité comme en qualité. Il faut y remédier, dans le cadre d’un vaste mouvement
international de promotion du bon usage des
antibiotiques. Les milieux vétérinaires s’y attachent pour ce qui est de la santé animale et de l’industrie
agro-alimentaire. Nous devons nous y attacher dans tous
les aspects de nos divers métiers en santé humaine. Un
traitement peut être inutile ; il peut aussi être nuisible,

pour l’individu, à court ou long terme, mais aussi pour la
collectivité, les sujets sains comme les malades de
demain, du fait de l’impact des antibiotiques sur les flores bactériennes endogènes et les souches de portage.
Il y a urgence, car la menace est réelle de voir
maintenant des pathologies courantes échapper à l’efficacité des traitements. Plus de 80 %
des prescriptions antibiotiques se font en
ville. Si l’hôpital doit aussi établir des politiques antibiotiques maîtrisées, la médecine praticienne, ambulatoire, ne peut ignorer une réalité à laquelle les médecins, mais
aussi les usagers doivent se familiariser. Les
actuels échecs de traitement dans certaines
otites du nourrisson préludent, peut-être dans
un avenir proche, à des impasses thérapeutiques
dramatiques dans les méningites, les pneumonies ou d’autres infections de pratique quotidienne.
Réserver les antibiotiques aux seuls patients dont l’état
le justifie et donc mieux assurer les diagnostics, améliorer

* Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7, Président du Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité
des antibiotiques, 75475 Paris Cedex 10. Mél : Benoit.Schlemmer@sls.ap-hop-paris.fr
la qualité des traitements par le choix des antibiotiques les
plus adaptés à chaque situation, le respect des doses efficaces et des durées de traitement, c’est assurer une maîtrise de l’antibiothérapie qui préserve pour l’avenir l’efficacité de ces médicaments irremplaçables.
Bien des professionnels, alertés depuis plusieurs
années, en sont maintenant bien convaincus. Il faut cependant encore assurer la sensibilisation de tous, la formation
initiale et continue, développer les outils d’aide à la prescription, mettre en place dans notre pays les indispensables outils de surveillance des consommations antibiotiques, des diagnostics qui y sont reliés et de l’évolution
des résistances bactériennes aux antibiotiques. L’objectif
du « Plan national d’action pour préserver l’efficacité des
antibiotiques » est de réduire de moitié les prescriptions
antibiotiques inutiles, et de contribuer à une diminution
sensible de la résistance bactérienne aux antibiotiques.

Il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique. Il
trouvera son écho dans la future loi de santé publique,
actuellement en préparation. Il est l’affaire de tous : des
professionnels de santé bien sûr, mais aussi des usagers.
Leurs comportements, particulièrement vis-à-vis des
enfants et des nourrissons, et vis-à-vis des infections otorhino-laryngées et respiratoires qui motivent, souvent à
tort, 4 prescriptions antibiotiques sur 5, doivent faire
l’objet d’une véritable campagne « grand public » de sensibilisation et d’éducation au « bon usage des antibiotiques ». Tous les relais doivent y contribuer.
Puissions-nous, par les données rassemblées dans ce
numéro de La Revue du Praticien, aider un peu plus encore
nos confrères et leur fournir les réponses aux questions
qu’ils se posent encore, comme celles aux questions qui
leur sont posées quotidiennement, sur la fièvre, l’infection, les bactéries et les antibiotiques…
B

Mieux prescrire les antibiotiques : le répertoire
RECOMMANDATIONS,
RAPPORTS D’EXPERTS…

AFSSAPS
www.afssaps.fr
B Le Répertoire de
médicaments génériques,
mis à jour le 27 juillet 2003,
est accessible à la rubrique
« Documentation et
publication » par ordre
alphabétique et en
classification ATC ou
http://agmed.sante.gouv.fr/
pdf/5/alpha.pdf et
http://agmed.sante.gouv.fr/
pdf/5/atc.pdf
B En juin 2003, la réévaluation
des médicaments à visée ORL
(utilisés par voie nasale
ou sinusienne), menée par
l’Afssaps, a donné lieu à une
mise à jour de la Maîtrise du
risque de résistance bactérienne
pour des antibiotiques
administrés par voie nasale.
La lettre adressée aux
professionnels de santé et la
liste des médicaments
concernés (ce travail a conclu
à leur absence d’intérêt

thérapeutique et conduit
à leur retrait du marché le
30 juin 2003) sont en ligne à
l’adresse (http://agmed. sante.
gouv.fr/htm/11/11000.htm).
B En janvier 2003 l’Afssaps
a publié une mise à jour des
Recommandations de
bonne pratique de
l’antibiothérapie par voie
générale en pratique
courante concernant des
textes de 1999, 2001 et 2002 :
– Infections respiratoires
basses de l’adulte ;
– Angine.
– Exacerbations
de bronchite chronique ;
– Otite moyenne aiguë ;
– Sinusite aiguë de l’enfant ;
– Sinusite aiguë de l’adulte ;
– Infections respiratoires
basses de l’enfant.
– Rhinopharyngite aiguë.
Ces textes sont accessibles
à l’adresse (http://agmed.
sante.gouv.fr/htm/5/rbp/
antibio.htm).
B À la rubrique
Documentation et publications
de l’Afssaps se trouvent

aussi différents rapports
(http://agmed. sante.gouv.
fr/htm/5/5000.htm) :
Étude de la prescription et
de la consommation des
antibiotiques en ambulatoire
(http://agmed.sante.gouv.fr
/pdf/5/5013.pdf) et Étude
sur la dispensation des
antiobiotiques dans les
établissements de santé
(janv. 2002).

ANAES
www.anaes.fr
À la rubrique Publications
puis Infectiologie, différents
rapports sont consultables
en ligne ; parmi eux les plus
récents sont :
B Infections nosocomiales :
comment interpréter les taux ?
L’exemple des infections du
site opératoire (mars 2003).
B Les pneumonies aiguës
communautaires (déc.2001).

DGS
www.gouv.sante.fr
Sur ce site, le mot
« antibiotique » dans la

case « Recherche directe »
donne accès à de nombreux
documents, guides et
recommandations, plans
nationaux et autres bulletins
officiels ayant trait à
l’antibiothérapie et aux
infections nosocomiales.
Taper « DGS », dans cette
même case de recherche
directe, permet de trouver
en page d’accueil de
nombreux rapports
DHOS/DGS. Le 2e rapport
présenté à ce jour (8/10/03)
est celui sur la Surveillance
microbiologique de
l’environnement dans les
établissements de santé.
Air, eaux et surfaces
(ministère chargé de la
Santé, DGS/ DHOS, CTIN,
2002). Avant de le consulter,
cliquer sur « Documents
semblables » (à droite sous
l’intitulé de ce rapport) et
vous découvrirez tous les
rapports concernant
l’infectiologie (hygiène,
légionellose, sécurité
(Suite p. 1571)
sanitaire…).
Utilisation des antibiotiques:
excès et conséquences
Malgré toutes les règles de bon usage, la prescription des antibiotiques
a doublé en France ces 20 dernières années favorisant, fortement
le développement des résistances bactériennes. Est-il vraiment
possible d’inverser la tendance et de réduire le nombre
de prescriptions inadaptées ?

Patrick Choutet*

L

e bon usage des antibiotiques se définit comme un
traitement ayant une efficacité optimale, une bonne
tolérance, des conséquences écologiques les plus
réduites possible et un coût acceptable par la société. Or
tous ces impératifs à concilier rendent en pratique le bon
usage des antibiotiques particulièrement difficile.
Malgré ou à cause de cette difficulté, l’utilisation des
antibiotiques en France est excessive. La comparaison
avec l’utilisation dans les autres pays européens,1 la fréquence d’utilisation dans des infections virales, le mésusage, notamment en terme de durée de traitement, en
apportent facilement la preuve. Or les liens entre consommation des antibiotiques et résistance bactérienne sont
bien prouvés.2
L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES
EST TROP IMPORTANT

La France fait partie des pays les plus forts consommateurs d’antibiotiques.1, 3-5 En 20 ans le nombre des prescriptions antibiotiques a plus que doublé. En 2002, il y a
eu 75 millions de prescriptions ambulatoires d’antibiotiques et 560 millions de journées de traitement. Parmi

ces prescriptions antibiotiques, 79 % concernaient les
infections oto-rhino-laryngées (ORL) et broncho-pulmonaires. Les prescriptions antibiotiques pour 1 000
habitants étaient en 1993 de 1 700 pour l’Espagne, de
1 300 pour la France, de 1 100 pour la Grande-Bretagne,
de 1 000 pour l’Italie, de 600 pour l’Allemagne (RFA).
Les ventes extrahospitalières des antibiotiques en France
pour 1 000 habitants étaient, en 1997, 4 fois plus importantes qu’aux Pays-Bas, le triple de celles du Danemark,
de Suède ou d’Allemagne. La prévalence globale des
prescriptions apparaît liée à celle de l’utilisation des antibiotiques dans les infections ORL (53 % en France,
47 % en Espagne, 38 % en Grande-Bretagne, 30 % en
Allemagne). Cette utilisation en ORL concerne pour une
grande part des infections virales ne justifiant pas a priori
d’antibiotique : 50 % des rhino-pharyngites et des laryngites/trachéites, plus de 80 % des bronchites aiguës du
sujet jeune sont traitées inutilement par des antibiotiques. En l’absence de test de diagnostic rapide du streptocoque (TDR), une antibiothérapie est prescrite dans
93 % des angines aiguës.
À l’hôpital, les enquêtes rapportent une prévalence de
25 à 30 % de malades recevant une antibiothérapie à titre

* Service des maladies infectieuses, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 37044 Tours Cedex. Mél : Choutet@med.univ-tours.fr
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES E XC È S E T CO N S É Q U E N C E S D E L E U R U T I L I SAT I O N

curatif ou en antibioprophylaxie.6, 7 Le nombre de journées de traitement y a été estimé, en 1999, à 40 millions.
POURQUOI
CET EXCÈS D’UTILISATION ?
Les raisons sont multiples. Elles impliquent les prescripteurs mais aussi les malades.
– Les antibiotiques représentent l’exemple même du
« pouvoir de guérison » du médecin qui a contribué à la
réduction de la mortalité par maladies infectieuses et à
l’augmentation de l’espérance de vie depuis moins
d’un siècle. De plus, les propriétés intrinsèques des antibiotiques et la durée habituellement courte des traitements leur donnent souvent une image de facilité de prescription, de bonne tolérance apparente.
– Aucune qualification spécifique n’est requise pour
prescrire un traitement antibiotique. Le traitement et la
prévention des infections sont des motifs fréquents de
consultation et d’hospitalisation et concernent toutes les
spécialités médicales. Les prescripteurs d’antibiotiques
sont de ce fait nombreux et divers, et leur expertise en
infectiologie clinique est très inégale.

Effet de la réduction d’utilisation
des antibiotiques sur la résistance:
une expérience

E

n Finlande, la fréquence des souches de streptocoques du
groupe A résistants à l’érythromycine avait augmenté de
5 % en 1988 à 13 % en 1990. Pendant les années 1980, avant
l’augmentation de cette résistance, la consommation d’érythromycine avait triplé.
Pour lutter contre ce phénomène, une recommandation
nationale était publiée pour la réduction de l’utilisation des
macrolides dans les infections respiratoires et cutanées.
La consommation de macrolides avait alors diminué de 2,4 doses
définies journalières (DDD) pour 1 000 habitants en 1991 à 1,38 en
1992 et restait stable pendant la durée de l’étude, jusqu’en 1996.
Pendant la même période, la fréquence des streptocoques
du groupe A résistants à l’érythromycine diminuait de 16,5 %
en 1992 à 8,6 % en 1996.
Ainsi la prescription de macrolides a chuté de plus de 50 %,
entraînant une baisse d’environ 50 % de la résistance des
streptocoques du groupe A à ces antibiotiques.
Cette observation montre bien que la maîtrise de la résistance est possible mais ne permet pas de mesurer ce qui est
attribuable à l’effet de la politique d’usage des antibiotiques et
à des fluctuations épidémiques naturelles.
Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J and the Finnish Study Group for
Antimicrobial Resistance. The effect of changes in the consumption of
macrolide antibiotics on eythromycin resistance in group A streptococci
in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441-6.

– Le nombre d’anti-infectieux disponibles est très
important et l’offre croissante. De 1987 à 2000, 46 nouveaux antibiotiques ont été commercialisés en ville
(représentant plus du tiers des prescriptions antibiotiques
totales) et 11 à l’hôpital. Ces nouveaux produits commercialisés n’éliminent cependant pas systématiquement les
produits anciens.
– Malgré les conférences de consensus, les recommandations de bonne pratique, les « fiches de transparence »
et les ouvrages pédagogiques des sociétés savantes, la
décision dans une situation médicale donnée reste difficile, ne s’appuyant pas toujours sur des accords professionnels forts ou sur des propositions simples. De plus
l’innovation thérapeutique (évolutivité du marché) et la
plasticité bactérienne (évolution des résistances) rendent
le concept de « bon usage » lui aussi évolutif et non universel.
– Un rapport de 1998 sur la prescription et la consommation des antibiotiques en médecine ambulatoire de
l’Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments (Agence du médicament - Afssaps)
montre bien que l’augmentation du nombre des prescriptions antibiotiques est en grande partie liée à l’augmentation du nombre des consultations (+ 45 % pour les rhinopharyngites et + 39 % pour les bronchites de l’enfant en
10 ans, de 1984 à 1995) et à l’augmentation parallèle du
taux de prescriptions antibiotiques dans les infections
respiratoires (par exemple de 43 à 54 % pour les rhinopharyngites sur la même période).
CONSÉQUENCES INDIVIDUELLES
Les antibiotiques, comme tout médicament, exposent au
risque d’effets indésirables plus ou moins évitables, mais,
surtout, ont un impact sur l’écologie bactérienne.8, 9
À la différence des effets indésirables classiques (toxicité
d’organe, allergie) qui sont des conséquences à court terme,
l’amplification des résistances bactériennes aux antibiotiques est un effet indésirable dont les conséquences sont à
court, moyen et long termes, justifiant pleinement son appellation d’impact écologique.
La sélection de bactéries résistantes est un effet inéluctable de l’utilisation des antibiotiques chez un malade et
implique de nombreux facteurs:
– les bactéries (sensibilité intrinsèque aux antibiotiques,
présence avant traitement d’un bas niveau de résistance
acquise ou naturelle, taille de la population), l’antibiotique
(sa pharmacocinétique et sa pharmacodynamie, les concentrations d’antibiotique au contact de la population bactérienne au site de l’infection ou des flores commensales, la
durée d’utilisation) et le couple bactéries/antibiotique (fréquence de résistance, mutation);
– le site des bactéries (foyer infectieux ou flores commensales) et les possibilités de drainage; en effet, le risque de
sélection de mutants résistants concerne les bactéries
Évolution des résistances de Streptococcus pneumoniæ
et de Staphylococcus aureus
STREPTOCOCCUS PNEUMONIÆ
Diminution de sensibilité à
Pénicilline
Macrolides
Fluoroquinolones
Cotrimoxazole
Tétracyclines

Date de détection

Pays

1967
1967
1994

Australie
États-Unis
Canada

% France 2000
adulte / enfant
39 / 52
47 / 65
<1
38 / 50
30 / 39

Évolution du pourcentage de souches de Streptococcus pneumoniæ de sensibilité diminuée à la pénicilline en France
1984
1987
1990
1993
1996
1999
0,5
3,8
12
25
42
48

STAPHYLOCOCCUS AUREUS
 La résistance à la pénicilline G s’est produite dès le début de l’utilisation de cet antibiotique. En France, elle est actuellement supérieure à 80 %.
 La méticilline est introduite en 1959 et la résistance du staphylocoque à la méticilline est détectée pour la première fois en 1961,
en Grande-Bretagne.
L’extension de la résistance à la méticilline en France, surtout parmi les souches hospitalières, est passée de 15-25% en 1970 à 20-40% en 2000.

présentes au sein du foyer infectieux, mais aussi les flores
commensales, selon la diffusion et les voies d’élimination de
l’antibiotique;
– les défenses immunitaires générales et locales du
patient et l’existence éventuelle de corps étranger.
La sélection in vivo de bactéries résistantes sous traitement antibiotique peut survenir dans le foyer infectieux par
sélection, au sein de la population bactérienne initialement
sensible causant l’infection, d’une sous-population de bactéries dont le chromosome est modifié (mutants résistants).
L’antibiothérapie par voie générale est l’un des nombreux
facteurs susceptibles de modifier les flores commensales,
difficile à dissocier des facteurs liés à l’environnement.10
L’utilisation d’antibiotiques par voie générale modifie la
composition et diminue l’activité protectrice normale des
flores commensales en permettant d’une part, la sélection de
bactéries naturellement résistantes et de mutants au sein des
espèces sensibles, et d’autre part en favorisant la colonisation par des bactéries exogènes résistantes.10, 11 Elle pourrait
en outre faciliter la sélection de souches déjà porteuses de
gènes acquis de résistance en situation extrachromosomique (plasmides ou transposons) et de bactéries réceptrices chez lesquelles le transfert de gènes de résistance a eu
lieu, permettant leur survie et leur multiplication, comme par
exemple entre Streptococcus pneumoniæ, S. mitis et S. sanguis.12
Cette sélection de bactéries résistantes dans les flores commensales a été reconnue comme un facteur de colonisation de
la flore intestinale par des souches bactériennes mutantes
résistantes pendant et au décours d’un traitement antibiotique.10 Pour diminuer ces modifications délétères des flores

commensales, il importe de limiter la durée d’un traitement
antibiotique et donc de le réévaluer systématiquement.9
CONSÉQUENCES COLLECTIVES
La multiplicité des facteurs conduisant à la résistance bactérienne rend incertain l’impact de la diminution de la
consommation d’un antibiotique sur la fréquence de la

CE QUI EST NOUVEAU
L L’excès de prescriptions d’antibiotiques n’est pas uniquement
un problème de formation médicale, bien qu’il n’existe pas, en
France, de qualification spécifique. Le nombre très important
de molécules disponibles fait que leur connaissance est difficile.

L En prescrivant, le médecin a l’impression de couvrir un risque
potentiel et de répondre à l’angoisse du patient qui croit
souvent que l’antibiotique peut raccourcir la durée naturelle
d’évolution d’une infection bénigne.

L La progression de la prescription a été parallèle à celle du
nombre de consultations (+ 45 % pour les rhino-pharyngites,
39 % pour les bronchites de l’enfant de 10 ans). La gratuité
et l’excellente image de marque des antibiotiques dans
une part importante de la population, jouent un rôle facilitateur.

Pierre Dellamonica
Service d’infectiologie, Hôpital Archet 1 – CHU de Nice,
BP 3079, 06202 Nice, Cedex 3.
Mél: mal-infectieuses@chu-nice.fr
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES E XC È S E T C O N S É Q U E N C E S D E L E U R U T I L I SAT I O N

Test de diagnostic rapide du streptocoque
du groupe A : quel impact?

L

e nombre annuel de consultations en France pour angine est
d’environ 9 millions. Le nombre annuel de prescriptions antibiotiques pour angine est d’environ 8,4 millions.
La fréquence des angines à streptocoque du groupe A est de
10 à 40 % selon l’âge. Ainsi le nombre de prescriptions « optimal » serait de 2,5 millions.
L’examen clinique permet de faire le diagnostic d’angine mais
ne permet pas celui de son origine virale ou bactérienne : sa
valeur prédictive positive est inférieure à 70 %. Par contre le
test de diagnostic rapide a une valeur diagnostique nettement
supérieure, avec une valeur prédictive positive supérieure à
90 % et une valeur prédictive négative supérieure à 96,6 %.
Ainsi, dans un objectif réaliste, l’utilisation de ce test pourrait
permettre de réduire d’au moins 40 % les prescriptions antibiotiques inutiles dans cette indication, soit 2,5 millions de prescriptions (sur les 75 millions de prescriptions antibiotiques
recensées en 2002). L’impact direct sur les résistances bactériennes, d’origine multifactorielle, sera plus difficile à évaluer.

résistance à cet antibiotique.5 Néanmoins on peut penser
qu’au sein d’un hôpital, il existe un lien entre l’utilisation des
antibiotiques et l’émergence de bactéries multirésistantes.9
Par exemple, il a été montré:
– qu’il existe un parallélisme entre la consommation d’antibiotiques et l’incidence des infections à bactéries résistantes ;13
– que la fréquence de la multirésistance des souches
bactériennes isolées lors d’infections nosocomiales est
plus importante que celle des souches isolées d’infections
communautaires ;14
– que, lors d’épidémies d’infections causées par des
bactéries résistantes, les patients infectés ont reçu significativement plus souvent des antibiotiques que les témoins
non infectés ;15
– que les services ou les hôpitaux qui consomment le
plus d’antibiotiques ont en général la plus forte prévalence de bactéries résistantes.13
L’objectif est donc d’obtenir une résistance bactérienne la plus faible possible, quantitativement et qualitativement, tenant compte, bien évidemment, de l’efficacité
thérapeutique. Ainsi un bon usage des antibiotiques
signifie qu’il existe une méthodologie permanente de surveillance et d’évaluation de leur utilisation.16
PROMOUVOIR
LE BON USAGE EST POSSIBLE
Les règles et les procédures d’un bon usage, les stratégies de diffusion des recommandations, les méthodes de
surveillance et d’évaluation, la mise en place, dans les éta-

blissements de soins, de procédures locales tenant
compte des contraintes de chaque hôpital, ont été rédigées en 1996 par un groupe multidisciplinaire sous forme
de recommandations pour maîtriser le développement de
la résistance bactérienne sous l’égide de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale
(Andem) 9 (www.anaes.fr).
L’Afssaps édite plusieurs documents, avalisés par les
autorités de santé, pour aider au bon usage des antibiotiques. Pour les indications, on peut s’aider du libellé de
l’autorisation de mise sur le marché (AMM), mais il ne permet pas toujours de situer la place du médicament dans
l’arsenal thérapeutique et dans les stratégies de prise en
charge. Pour les règles de bon usage, il s’agit des Recommandations de bonne pratique, des fiches de la Commission de transparence. Ces documents sont accessibles sur
le site Internet de l’Agence (http://afssaps.sante.fr) et par
leur publication dans les revues médicales.
Pour éviter des prescriptions inutiles, voire dangereuses
en médecine ambulatoire, des RMO ont été publiées,
notamment sur la prescription des antibiotiques en
pratique courante lors des infections ORL et respiratoires. L’impact de ces RMO sur le volume des prescriptions a été nul. En revanche, elles ont modifié de façon

P O U R L A P R AT I Q U E
L Le mésusage des antibiotiques en France, par rapport à la
plupart des autres pays européens, se traduit quantitativement
par une prescription qui a plus que doublé en 20 ans, soit
environ 80 millions de prescriptions en 2001. Qualitativement,
79 % concernent des infections oto-rhino-laryngées et
broncho-pulmonaires qui, pour la majorité, sont virales.
L Les antibiotiques sont encore prescrits en France
dans 50 % des rhino-pharyngites et laryngites/trachéites
et plus de 80 % des bronchites aiguës de l’adulte jeune,
malgré les recommandations de bonne pratique, des ouvrages
pédagogiques, des références médicales opposables (RMO).
En dehors du coût pour la collectivité, les antibiotiques vont
agir sur les flores bactériennes et faciliter la sélection
de bactéries résistantes. Les conséquences individuelles
en effets indésirables personnels (toxicité et sélection
de bactéries résistantes) et en effets indésirables collectifs
par la progression de la résistance, commencent à bien être
appréhendées.
L L’observatoire national des prescriptions et consommations
des médicaments (Afssaps) surveille les tendances.
Des programmes d’évaluation des pratiques ont été
récemment mis en œuvre. Des sites Internet dispensent
l’essentiel des informations sur le sujet: Anaes
(www.anaes.fr), Afssaps, sociétés savantes, dont celles
d’infectiologie (www. infectiologie. com).
Pierre Dellamonica
Les antibiotiques ne devraient plus être utilisés
comme additifs alimentaires pour le bétail

L

es antibiotiques peuvent être utilisés
chez les animaux soit en tant qu’additifs
à l’alimentation animale comme facteur
de croissance, soit en tant que médicament
vétérinaire destiné au traitement ou à la prévention des maladies.
LA FIN DES ADDITIFS ?
La directive du conseil de l’Union européenne 70/254 subordonne cette utilisation à
une autorisation des principes actifs dans des
conditions d’utilisations définies, pour chaque
espèce de destination, à des doses généralement faibles, en vue d’améliorer la croissance
des animaux par un effet « régulateur » au
niveau de la flore intestinale. Cette utilisation
est très controversée et en 1998, 4 antibiotiques ont été supprimés au sein de l’Union
européenne (virginiamycine, bacitracine-zinc,
spiramycine, phosphate de tylosine). Aujourd’hui, seuls restent autorisés les antibiotiques
suivants : monensin, salinomycine, avilamycine et flavophospholipol. Une récente proposition de la Commission européenne envisage
la suppression de ces derniers antibiotiques,
utilisés en tant que facteur de croissance.
MÉDICAMENTS VÉTÉRINAIRES :
UNE LÉGISLATION PROCHE
DE CELLE DE L’HOMME
La législation concernant les médicaments
vétérinaires (directive 2001/82) est très voisine de celle du médicament humain. Pour
commercialiser un médicament vétérinaire, il
est nécessaire d’obtenir une autorisation de
mise sur le marché (AMM), délivrée par
l’Agence française de sécurité sanitaire des
aliments (Afssa), homologue pour le médicament vétérinaire de l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé. En

matière de prescription, les médicaments
vétérinaires contenant des antibiotiques suivent les mêmes règles que celles du médicament humain (réglementation des substances vénéneuses) et les antibiotiques ne
peuvent généralement être administrés que
sur prescription vétérinaire.
QUELQUES ÉLÉMENTS
QUANTITATIFS
Selon une enquête de la Fédération européenne de la santé animale, en 1999, 4 700
tonnes d’antibiotiques (35 % du total) ont été
administrées aux animaux dans l’Union européenne et en Suisse contre 8 500 tonnes
(65 %) chez l’homme. Parmi ces 4 700 tonnes,
l’additif alimentaire représente 786 tonnes et
le médicament vétérinaire, 3 900 tonnes.
Cette étude estime que la quantité d’antibiotiques utilisée en tant que facteur de croissance a diminué de 50 % depuis 1997.
S’agissant des médicaments vétérinaires
contenant des antibiotiques, un suivi annuel
des ventes a été mis en place par l’Afssa en collaboration avec le ministère de l’Agriculture et
le Syndicat de l’industrie du médicament vétérinaire et réactif (SIMV). Ainsi en 1999, en France,
1364 tonnes d’antibiotiques ont été vendues.
Quatre familles d’antibiotiques représentent 83 % de ce tonnage (tétracyclines :
48,5 %, sulfamides : 19 %, β-lactamines :
8,8 % et aminoglycosides : 6,28 %) alors que
les antibiotiques les plus récents représentent des tonnages relativement faibles (fluoroquinolones : 0,24 %, céphalosporines :
0,53 %).
La voie orale est la voie d’administration la
plus utilisée (85 %) alors que la voie parentérale ne représente que 13 % des ventes
d’antibiotiques. La majorité du tonnage d’an-

durable le choix des antibiotiques dans les indications
qu’elles couvraient. L’impact économique a été modeste
du fait du domaine restreint d’application de cette
RMO et d’autre part de pratiques déviantes de 22 %
(consultations pour un motif appartenant au champ de
la RMO).17
Les conférences de consensus, en particulier celles de
thérapeutique anti-infectieuse de la Société de patho-

tibiotiques vendu (92,3 %) est destinée, aux
espèces consommables, le reste étant destiné aux animaux de compagnie.
CONSÉQUENCES
Dans le cadre de la lutte contre la résistance antimicrobienne, de nombreuses activités se développent aux plans national et
international (exigences dans le cadre de
l’AMM, suivi des consommations d’antibiotiques, suivi de l’antibiorésistance, codes de
bonnes pratiques, analyses de risques…). Le
risque de sélection de souches résistantes
chez l’animal constitue actuellement une préoccupation majeure car susceptible de provoquer des échecs thérapeutiques chez l’animal
et éventuellement chez l’homme. Les analyses de risques sont principalement menées
pour évaluer le risque d’une transmission de
bactéries résistantes à l’homme par l’intermédiaire de la chaîne alimentaire. L’éventualité d’une transmission directe de bactéries
résistantes par contact, principalement avec
les animaux de compagnie, est considérée
comme peu probable mais commence néanmoins à être prise en compte.
EN RÉSUMÉ
Si les antibiotiques sont indispensables
pour traiter les maladies infectieuses des animaux, leur usage raisonné est une priorité
pour la protection de la santé publique. Cet
usage raisonné n’est possible que grâce à
l’implication de toutes les parties concernées,
à tous les stades : éleveurs, vétérinaires, laboratoires pharmaceutiques, pouvoirs publics.
Gérard Moulin
Agence française de sécurité sanitaire des aliments,
Agence nationale du médicament vétérinaire,
La Haute Marche Javené, 35302 Fougères.
g.moulin@anmv.afssa.fr

logie infectieuse de langue française (Spilf) assurent la
promotion du bon usage des antibiotiques.
À l’hôpital, la création des Comités du médicament et
maintenant l’existence d’une Commission des anti-infectieux
(circulaire DHOS/DGS du 2 mai 2002) permettent de rédiger des recommandations et des critères d’évaluation de l’utilisation des anti-infectieux en tenant compte au mieux des
besoins locaux et des contraintes de chaque établissement.9
rdp14_choutet-1527

24/09/03

15:23

Page 1532

MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES E XC È S E T C O N S É Q U E N C E S D E L E U R U T I L I SAT I O N

La reconnaissance d’une expertise en antibiothérapie,
le recours à des compétences reconnues comme des
consultants en infectiologie, une Commission des antibiotiques sont des éléments qui ont montré leur efficacité.18-23
CONCLUSION
La résistance bactérienne est un phénomène intrinsèquement lié à l’utilisation des antibiotiques. On peut espérer réduire le risque de son apparition ou limiter ses
conséquences. La première étape reste un bon diagnostic
qui seul permet de justifier une antibiothérapie. Lorsque
celle-ci est décidée, le respect des règles de bon usage et
le recours, dans les situations difficiles, à un infectiologue
ou à un référent en antibiothérapie sont les meilleures
préventions de cette résistance, comme le souligne le plan
national pour préserver l’efficacité des antibiotiques.
B

SUMMARY Antibiotic use: excess
and consequences
Antibiotic use in France is excessive. This statement is regularly
expressed. The comparison with usage in other European countries,
the frequency of use in viral infections, the misuse, specifically in
the duration of treatment is easy proof of this.
However, does this excessive use really have negative
consequences in terms of public health? Yes, through the
development of antibiotic resistance in hospital bacteria and also in
the community. The phenomenon of selection has been amplified
as much in the hospital as in the community due to the increase in
antibiotic use. It has been a problem that has been neglected for a
long time due to the regular release of new antibiotics with better
performance onto the market. More than ever, as with any side
effect, it has to be taken into account with each prescription of an
antibiotic. It encourages the development of a reservoir of resistant
bacteria and creates a collective medical risk of the appearance of
infections for which the choice of treatment is at best restricted
and costly, and at worst inexistent.
Rev Prat 2003 ; 53 :
Rev Prat 2003 ; 53 : 1527-32

RESUMÉ Utilisation des antibiotiques :
excès et conséquences
L’utilisation des antibiotiques en France est excessive. Ce constat
est régulièrement fait. La comparaison avec l’utilisation dans les
autres pays européens, la fréquence d’utilisation dans des
infections virales, le mésusage, notamment en durée de traitement,
en apportent facilement la preuve.
Mais cette utilisation excessive a-t-elle réellement des
conséquences néfastes en termes de santé publique ? Oui par le
développement de la résistance aux antibiotiques des bactéries
hospitalières mais aussi communautaires. Ce phénomène de
sélection s’est amplifié tant à l’hôpital qu’en ville en raison de
l’augmentation de l’utilisation des antibiotiques. Il a été longtemps
négligé du fait de la mise régulière sur le marché de nouveaux
antibiotiques aux performances accrues. Il impose plus que jamais
d’en tenir compte, comme de tout effet secondaire, lors de chaque
prescription antibiotique. Il engendre un réservoir de bactéries
résistantes et crée un risque médical collectif de survenue
d’infections pour lesquelles les choix thérapeutiques seraient au
mieux restreints et coûteux et au pire inexistants.

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Les clefs
d’une antibiothérapie
raisonnée au quotidien
Avoir une douzaine d’antibiotiques en tête et en maîtriser
la prescription probabiliste doit suffire à répondre à la quasi-totalité
des situations rencontrées en ville ou aux urgences.
Classification pratique et critique.

Benoît Schlemmer*

L’

usage des antibiotiques doit tenir compte de plusieurs contraintes : fournir aux seuls patients
chez qui il est nécessaire le traitement antibactérien le plus efficace dans les meilleurs délais, adapté à
chaque situation ; de ce fait, assurer préalablement les
bases du diagnostic ; garantir le meilleur rapport bénéfice/risque pour l’individu ; préserver en même temps, par
le souci d’un usage maîtrisé de l’antibiothérapie, la prévention des résistances bactériennes aux antibiotiques, et
donc le moindre impact écologique de ces traitements,
pour le malade lui-même et pour la collectivité.
Il faut donc acquérir les connaissances qui permettent :
– de définir précisément les situations cliniques qui justifient une antibiothérapie ;
– de savoir, pour chacune de ces situations, les éléments
qui sont utiles à l’élaboration d’un diagnostic microbiologique probabiliste (avant confirmation microbiologique
éventuelle, rare en médecine praticienne ambulatoire), et
ce qui doit être fait, le cas échéant, pour assurer un diagnos-

tic bactériologique secondaire ; un traitement antibiotique
n’est pas un traitement symptomatique, il doit cibler une
pathologie et une ou plusieurs espèces bactériennes
responsables ;
– de faire des choix parmi les antibiotiques disponibles,
pour ne pas recourir exagérément aux produits à spectre
le plus large, les plus récents ou les plus coûteux ; une
classification pratique et critique des antibiotiques est
nécessairement schématique ; elle doit être envisagée à la
lumière des contraintes du « bon usage », en tenant
compte des pathologies les plus fréquentes et des bactéries le plus souvent en cause ;
– d’ajuster les traitements (choix des produits, doses,
modalités d’administration, durée…) pour en optimiser l’efficacité et en obtenir le plus grand bénéfice pour le malade ;
– d’adapter ce traitement à la situation générale du
malade (état rénal, hépatique, interactions médicamenteuses…) et d’en connaître les risques, afin de les prévenir
ou d’en détecter les effets indésirables éventuels.

* Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7, président du Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité des
antibiotiques, 75475 Paris Cedex 10. Mél : Benoit.Schlemmer@sls.ap-hop-paris.fr
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E

SUR QUOI FONDER UN TRAITEMENT
ANTIBIOTIQUE PROBABILISTE ?
C’est une étape capitale : l’antibiothérapie « probabiliste » est celle que manie le plus souvent le praticien, mais
elle ne signifie pas antibiothérapie « à l’aveugle » ; c’est
d’ailleurs le diagnostic qui est probabiliste ; le traitement,
lui, doit être raisonné !

Infection communautaire ou nosocomiale ?
Les infections communautaires, lorsqu’elles sont d’origine bactérienne, sont le plus souvent dues à des germes
banals, de sensibilité aux antibiotiques connue. On y
retrouve les bactéries mentionnées au tableau 1, principalement responsables d’infections oto-rhino-laryngées
(ORL), urinaires ou cutanées. Ce sont celles qu’il faut
savoir prendre en considération et dont il faut connaître la
sensibilité aux antibiotiques usuels. Les rhino-pharyngites, la majorité des angines et des bronchites sont d’origine virale. Sources d’inconfort, elles voient leur guérison
survenir spontanément, sans influence des antibiotiques,
ni sur leurs symptômes (pas même le caractère purulent
d’un mouchage ou d’une expectoration), ni sur la prévention d’éventuelles surinfections.

Les infections nosocomiales (acquises en milieu hospitalier) ont un profil bactériologique plus complexe, du fait
de la nature des patients, de l’environnement hospitalier,
de l’impact d’éventuels traitements antibiotiques antérieurs. Les probabilités étiologiques bactériologiques
dépendent de l’épidémiologie locale, de la colonisation
du patient (oropharyngée, digestive, cutanée…) par certaines espèces bactériennes, et bien sûr de la nature de
l’infection. Les résistances aux antibiotiques sont fréquentes. Les décisions de traitement doivent être appuyées sur
des recommandations locales tenant compte de l’environnement épidémiologique de l’hôpital et de l’unité d’hospitalisation.
En pratique cependant, les choses ne sont pas aussi simples :
– des infections nosocomiales précoces, survenant
dans les premiers jours de l’hospitalisation, sont souvent
dues à des bactéries « communautaires » (S. aureus métiS, pneumocoque, H. influenzæ, E. coli…) ;
– des infections survenant en milieu « communautaire » peuvent être dues à des bactéries de « profil »
hospitalier ; c’est le cas chez des patients antérieurement
hospitalisés, ou venant régulièrement à l’hôpital (hôpital
de jour) ; mais c’est aussi parfois le cas de malades jamais
hospitalisés, ce qui témoigne de la circulation de bactéries

Principales bactéries responsables d’infections communautaires
ESPÈCES BACTÉRIENNES

OÙ LES SUSPECTER ?

Cocci gram-positifs
Streptococcus pyogenes (groupe A surtout)
Pneumocoque
Staphylocoques
Entérocoques

infections ORL et cutanées
infections respiratoires et ORL, méningites
infections cutanées et vasculaires
infections urinaires, digestives, génitales

Cocci gram-négatifs
Neisseria meningitidis
B. catarrhalis

méningites
otite, sinusite, exacerbation de bronchite chronique

Bacilles gram-négatifs
Entérobactéries
E. coli
Proteus sp.
Klebsiella sp.
Enterobacter sp., Serratia, Citrobacter…
Autres
Hæmophilus influenzæ

infections urinaires
infections digestives, biliaires, péritonéales
infections gynécologiques
sur terrain fragilisé : pneumopathies

infections respiratoires et ORL

Bacilles gram-positifs

Listeria monocytogenes
Bactéries anaérobies
Gram-positives : clostridies, peptostreptocoques…
Gram-négatives : Prevotella, Bacteroides fragilis…
Tableau 1

méningites, septicémies (grossesse)
infections graves des parties molles
péritonites, infections gynécologiques
Profil épidémiologique bactériologique des infections les plus fréquentes
TYPES D’INFECTIONS

ESPÈCES BACTÉRIENNES

Infections communautaires
Angine
Otite moyenne aiguë
Sinusite aiguë
Pneumonies aiguës

Pleurésie purulente
Exacerbation de bronchite chronique
Infections urinaires et pyélonéphrites
Infections cutanées
Infections graves des parties molles
Maladies sexuellement transmises
(urétrites et cervicites)
Méningites
Endocardites lentes
Endocardites aiguës
Infections digestives et péritonéales
Infections biliaires
Ascite infectée
Purpura aigu fébrile

Streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)
H. influenzæ, pneumocoque, B. catarrhalis
H. influenzæ, pneumocoque, B. catarrhalis
Pneumocoque +++
Mycoplasma, Chlamydia sp., Legionella
Rarement : H. influenzæ, S. aureus, entérobactéries
Anaérobies (pneumonie d’inhalation)
Anaérobies, streptocoques, pneumocoque…
H. influenzæ, pneumocoque, B. catarrhalis
E. coli +++, Proteus sp., Klebsiella, entérocoques
Streptococcus pyogenes (SGA), staphylocoques
Streptocoques, anaérobies gram-positifs et gram-négatifs
Gonocoque, Chlamydia, Ureaplasma…
Pneumocoque, méningocoque, Listeria monocytogenes
Streptocoques non groupables (viridans)
Staphylocoques
S. aureus
E. coli, Bacteroides fragilis, entérocoques
E. coli
E. coli, Klebsiella
Méningocoque +++, pneumocoque

Infections nosocomiales
Pneumonies nosocomiales

Infections sur cathéter veineux
Infections urinaires

S. aureus (méti-R)
Pseudomonas æruginosa
Entérobactéries hospitalières
S. aureus (méti-S et méti-R)
Candida sp.
Entérobactéries hospitalières
Pseudomonas æruginosa
Entérocoques

Infections
sur terrain particulier
Toxicomanie par voie intraveineuse
Patient splénectomisé ou asplénique
Neutropénie

S. aureus, Candida sp.
Méningocoque, pneumocoque
Bacilles gram-négatifs, staphylocoques, streptocoques
Aspergillus (poumon, cerveau), Candida (cathéter)

Tableau 2

« hospitalières » transmissibles au sein de la population ;
– les résistances aux antibiotiques ne sont pas l’apanage des bactéries « hospitalières » ; c’est par exemple le
cas des pneumocoques, particulièrement en pathologie
ORL de l’enfant et dans les méningites, des colibacilles,
ou d’H. influenzæ.

Quels sont la nature et le siège de l’infection ?
L’identification en est souvent cliniquement simple :
otite, pneumonie aiguë, cystite ou pyélonéphrite, infec-

tion des parties molles, etc. Toute fièvre n’est cependant
pas d’origine bactérienne. La majorité des angines, la
quasi-totalité des bronchites… sont virales et ne justifient pas d’antibiotiques. Dans un état septicémique, on
recherche le foyer primitif (porte d’entrée) : sa nature
guide le traitement antibiotique et peut conduire à un
geste thérapeutique complémentaire (retrait d’un
cathéter, chirurgie…). Le tableau peut cependant parfois être celui d’un état infectieux aigu sans point d’appel particulier.
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E

Quel est le profil épidémiologique
microbiologique de l’infection ?
Il est la base du traitement antibiotique probabiliste : sa
connaissance permet en effet de savoir quelle(s)
espèce(s) bactérienne(s) cibler à travers le choix d’un
traitement antibiotique. Les principales espèces bactériennes à prendre en compte pour le traitement probabiliste des infections les plus couramment rencontrées figurent au tableau 2.

Quels antibiotiques sont les plus
régulièrement actifs (et indiqués) sur… ?
ESPÈCES BACTÉRIENNES
Pneumocoques

Autres streptocoques

Staphylocoques méti-S

Staphylocoques méti-R
Entérocoques
Méningocoque
Hæmophilus influenzæ

Entérobactéries (E. coli…)

Listeria monocytogenes
Anaérobies gram-positives
Anaérobies gram-négatives

Legionella
Mycoplasma, Chlamydia
Tableau 3

ANTIBIOTIQUES
amoxicilline
amoxicilline + acide clavulanique
céfotaxime, ceftriaxone
télithromicine
lévofloxacine, moxifloxacine
vancomycine
amoxicilline
céfotaxime, ceftriaxone
macrolides et apparentés
vancomycine
pénicillines M (oxacilline, cloxacilline…)
amoxicilline + acide clavulanique
céphalosporines de 1re et 2e génération
céfotaxime, ceftriaxone
macrolides et apparentés (pristinamycine)
fluoroquinolones
glycopeptides (vancomycine, téicoplanine)
amoxicilline, vancomycine
amoxicilline, céfotaxime, ceftriaxone
amoxicilline + acide clavulanique
céphalosporines orales de 2e
et 3e génération
céfotaxime, ceftriaxone
fluoroquinolones
céphalosporines orales (céfixime…)
céfotaxime, ceftriaxone
fluoroquinolones
aminosides
amoxicilline
cotrimoxazole
pénicillines, céfotaxime, macrolides,
vancomycine…
amoxicilline + acide clavulanique
métronidazole, ornidazole
macrolides, fluoroquinolones, rifampicine
macrolides, cyclines, ofloxacine,
lévofloxacine, moxifloxacine

On doit cependant se souvenir que la très grande
majorité des infections rencontrées en pratique courante
ambulatoire et justifiant un traitement antibiotique sont
des infections ORL et respiratoires, urinaires et cutanées.
Les bactéries responsables ne sont pas très nombreuses :
streptocoques et pneumocoques, staphylocoques, H.
influenzæ, E. coli, etc. Ce sont celles qui sont prises en
compte dans les référentiels existants, en particulier pour
la prise en charge des infections communautaires.
L’important est surtout de retenir quelles espèces ne
doivent absolument pas être oubliées !

L’antibiotique est-il habituellement actif ?
On se fonde souvent sur des données générales pour
les infections dues à des bactéries « communautaires ».
Ces données sont celles qui figurent, sous le terme de
« spectre d’activité antibactérienne » dans les documents
d’information sur les antibiotiques, issus de l’autorisation
de mise sur le marché (AMM), par exemple dans le dictionnaire Vidal. L’important est de savoir si un antibiotique est habituellement actif sur telle ou telle espèce bactérienne, ou s’il existe une résistance acquise pour une
partie des souches de l’espèce (espèces inconstamment
sensibles). Si tel est le cas, en l’absence d’identification de
la souche responsable de l’infection et d’antibiogramme,
un traitement probabiliste par cet antibiotique comporte
une marge d’incertitude sur son activité et fait courir au
malade un risque d’inefficacité du traitement. C’est évidemment aussi le cas pour les antibiotiques qui sont régulièrement inactifs sur certaines espèces bactériennes.
En fonction des hypothèses diagnostiques qui sont faites (nature de l’infection et bactérie[s] responsable[s]), le
prescripteur doit donc savoir quel(s) antibiotique(s)
offre(nt) la plus grande probabilité d’activité sur la (ou
les) espèce(s) bactérienne(s) suspectée(s). Les principales données à connaître figurent au tableau 3. Certains
antibiotiques d’usage purement hospitalier n’ont pas été
mentionnés. Pour les infections nosocomiales, l’épidémiologie locale doit aussi être prise en compte, de
manière à moduler ce qui est connu de la résistance aux
antibiotiques en général. Le « miroir » du tableau 3 figure
au tableau 4 : il indique les espèces bactériennes les plus
courantes qui sont régulièrement ou fréquemment résistantes aux antibiotiques d’usage le plus fréquent : on
peut ainsi parler d’un « spectre négatif » d’activité !

Quelle est l’activité prévisible du traitement ?
Elle est fonction de l’activité antibactérienne intrinsèque (concentrations minimales inhibitrices – CMI – visà-vis des principales espèces bactériennes à cibler), de l’épidémiologie des résistances, des propriétés de diffusion
au site de l’infection. Dans certaines pathologies, on
recherche une activité sur une seule espèce bactérienne
(p. ex. : angine et streptocoque du groupe A, cystite aiguë
ou pyélonéphrite et E. coli) ; dans d’autres affections,
les probabilités étiologiques bactériologiques sont multiples : c’est le cas des otites moyennes aiguës du nourrisson, ou des sinusites aiguës, dont peuvent être principalement responsables H. influenzæ ou le pneumocoque,
voire B. catarrhalis. L’antibiotique à préconiser en traitement probabiliste doit donc bien souvent couvrir toutes
ces hypothèses étiologiques.
En traitement probabiliste des infections, doivent être
privilégiés les antibiotiques :
– vis-à-vis desquels il y a le moins de résistances acquises parmi la (ou les) espèce(s) bactérienne(s) présumée(s) responsable(s) ;
– ayant l’activité antibactérienne intrinsèque la plus
forte, c’est-à-dire les CMI les plus basses ;
– assurant par leur diffusion les concentrations les
plus élevées au site de l’infection.
Les praticiens doivent faire l’effort de se familiariser
avec les classes d’antibiotiques et avec ceux des médicaments qui apparaissent devoir être les plus actifs vis-à-vis
de telle ou telle espèce bactérienne, parmi celles qui sont
les plus fréquemment rencontrées en pratique médicale
courante.

À quel patient le traitement s’applique-t-il ?
La mise en parallèle de l’état du patient et de la tolérance
ou de la maniabilité des antibiotiques utilisables est enfin à
prendre en compte, particulièrement sur certains terrains
(sujet âgé, insuffisance rénale ou hépatique, femme
enceinte, interactions médicamenteuses…).

Lacunes principales dans l’activité
des principaux antibiotiques utilisables
ANTIBIOTIQUES

RÉGULIÈREMENT INACTIFS SUR

Pénicillines

staphylocoques méti-R
Legionella et autres pathogènes liés aux cellules

Céphalosporines

staphylocoques méti-R
entérocoques
anaérobies gram-négatifs
Listeria monocytogenes
Legionella et pathogènes liés aux cellules

Fluoroquinolones

staphylocoques méti-R
anaérobies
Listeria monocytogenes

ANTIBIOTIQUES
Amoxicilline

FRÉQUEMMENT INACTIFS SUR
H. influenzæ, B. catarrhalis
E. coli…

Céphalosporines
de 1re génération

Pneumocoque

Céfixime

Pneumocoque

Macrolides

Pneumocoque

Tableau 4

QUEL ARSENAL TENIR À SA DISPOSITION ?
Il faut avoir une douzaine d’antibiotiques en tête ; ils suffiront à couvrir la quasi-totalité des situations rencontrées en
médecine praticienne ou aux urgences. Beaucoup sont des
antibiotiques administrables par voie orale : certains sont
adaptés au traitement d’infections bénignes ou de gravité
modérée ; d’autres peuvent être utilisés dans des pathologies plus sévères, du fait des doses utilisables, d’une excellente biodisponibilité et d’une bonne diffusion tissulaire.
Les données présentées ici ne constituent pas un catalogue
exhaustif, mais résultent d’un choix privilégiant les produits
les plus fréquemment recommandés, principalement pour
un usage ambulatoire, et dans leurs indications principales.

Les β-lactamines
Les données relatives aux β-lactamines sélectionnées
figurent au tableau 5. Le choix tient compte des produits
disponibles et de leur place dans un certain nombre de
recommandations faites pour la prise en charge des
pathologies les plus fréquentes. Si des produits anciens
conservent une place de choix dans les infections ORL et
respiratoires (amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique…), il n’en est pas de même pour d’autres, comme
les céphalosporines orales de 1re génération, dont l’activité

CE QUI EST NOUVEAU
L Les antibiotiques ne doivent plus être considérés comme des
traitements symptomatiques « à tout faire » !

L Le « Plan national d’actions pour préserver l’efficacité des
antibiotiques » est une véritable action de santé publique. Il
est l’affaire de tous. Il conjugue des actions de sensibilisation
(campagnes de communication), d’aide à la prescription (TDR
du streptocoque, fiches aide-mémoire…), de formation
(recommandations de bonne pratique, formation initiale et
continue) et de suivi des consommations d’antibiotiques et
des résistances bactériennes.
L Les connaissances de base doivent permettre de prescrire
dans un très grand nombre de situations courantes.
L Des situations plus complexes (nature de l’infection,
comorbidités, traitements antérieurs, échecs, etc.) pourraient
bénéficier de centres de conseil en infectiologie, qu’il faut
imaginer et promouvoir, aussi bien à l’hôpital qu’en médecine
praticienne.
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E

β-lactamines

ANTIBIOTIQUES

DCI

FORMES

CIBLES

INDICATIONS

amoxicilline

IV, IM, PO

streptocoques
pneumocoque

ORL
respiratoires
cutanées…

entérocoques
anaérobies gram-positifs

REMARQUES

urinaires
abdominales
pelviennes
cutanées

Pénicillines
 aminopénicillines

 pénicillines M
 aminopénicilline
+ inhibiteur de β-lactamases

oxacilline

IV, IM, PO

amoxicilline
+ acide clavulanique

IV, PO

antistreptococique
et antipneumococcique
de référence (angine à SGA,
pneumonie, érysipèle...)

staphylocoques
infections staphylococciques
méti-S
acquises en dehors de l’hôpital
idem amoxicilline
ORL
recommandée dans l’OMA,
idem oxacilline
respiratoires
les sinusites aiguës… du fait
cutanées
de son activité sur la majorité
+ H. influenzæ
E. coli
inf. polymicrobiennes des bactéries responsables
anaérobies gram-négatifs…

Céphalosporines
 orales
1re génération : Elles ne sont pas mentionnées ; surtout indiquées dans les infections ORL et respiratoires, leur intérêt y est désormais marginal ; elles doivent
être prescrites pour 10 j dans l’angine à streptocoque, contrairement aux autres β-lactamines recommandées et elles ne sont plus à promouvoir ailleurs, du fait
de leur activité insuffisante vis-à-vis des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et de leur activité modérée sur
H. influenzæ. Elles demeurent en revanche utilisables dans les infections cutanées du fait de leur activité sur les streptocoques et les staphylocoques méti-S.
céfuroxime axétil
PO
streptocoques
ORL
angines en traitement court
2e génération
pneumocoque
respiratoires
OMA
H. influenzæ…
sinusites aiguës
non recommandé : pneumonies
cefpodoxime proxétil
PO
idem
idem
idem
3e génération
céfotiam hexétil
PO
idem
idem
idem
céfixime

H. influenzæ
E. coli

OMA, sinusites
infections urinaires
y compris traitement
de relais oral
des pyélonéphrites

Activité anti-gram-positive
moins marquée que
céphalosporines
mentionnées ci-dessus
très bonne activité
anti-gram-négative

céfotaxime

IV, IM

IV, IM

spectre large
sauf entérocoques
staphylocoques méti-R
et Listeria
idem

multiples, y compris
méningites

ceftriaxone

 injectables
3e génération

PO

surtout usage hospitalier
infections sévères
à gram-négatifs
méningites à pneumocoque
demi-vie prolongée
1 seule injection/24 h
Usage ville + hôpital
Inf. respiratoires chez
sujet à risque
OMA en échec
pyélonéphrites

idem

Tableau 5 DCI : dénomination commune internationale ; OMA : otite moyenne aiguë ; IV : voie intraveineuse ; IM : voie intramusculaire ; PO : per os ; ORL : oto-rhino-laryngées ; SGA : streptocoque du groupe A.
antibactérienne actuelle ne justifie plus qu’ils soient recommandés, malgré la mise à disposition de nombreuses présentations commerciales, génériques ou non.

Les macrolides et apparentés
Ils figurent au tableau 6. La place faite à la plupart de
ces produits doit être circonscrite, du fait de leurs indications habituelles (infections ORL et respiratoires) et de
leur activité antibactérienne actuelle. La résistance observée chez environ 50 % des pneumocoques en est la cause.
Ils demeurent intéressants dans la prise en charge des
infections à streptocoques (angines à streptocoque du
groupe A, infections cutanées…) chez les sujets allergiques aux β-lactamines, dans les infections par les agents
infectieux intracellulaires (Chlamydia, mycoplasmes,
Legionella…). Vis-à-vis des pneumocoques, la place de la
pristinamycine, régulièrement active sur le pneumocoque
in vitro, et d’un nouvel antibiotique d’une classe apparentée, les kétolides, la télithromicine (Ketek), préservée de

la résistance du pneumocoque aux macrolides, devra être
précisée dans la pratique ; on retiendra que l’un et l’autre
de ces antibiotiques partagent cependant avec tous les
macrolides une activité modérée sur H. influenzæ. Cette
caractéristique et la fréquence de la résistance des pneumocoques ne placent plus les macrolides qu’en 2e ligne ou
en alternative (allergie aux β-lactamines, p. ex.) dans les
pathologies où ces espèces sont fréquemment en cause,
comme les sinusites ou les otites.

Les fluoroquinolones
Elles sont devenues en 15 ans, du fait de leur activité
vis-à-vis des bactéries gram-négatives, des antibiotiques
de référence (tableau 7) dans l’infection urinaire, les
infections intestinales invasives, de même que dans les
infections ostéo-articulaires, du fait de leur activité antistaphylococcique, de leur bonne diffusion tissulaire et de
leur extrême maniabilité. Elles y demeurent recommandées. C’est également le cas de leur utilisation dans des

Macrolides et apparentés
ANTIBIOTIQUES

FORMES

érythromycine
roxithromycine

PO, IV
PO

clarithromycine

PO

josamycine
azithromycine

Macrolides vrais

DCI

PO
PO

CIBLES

ß

INDICATIONS

REMARQUES

streptocoques
staphylocoques
mycoplasmes
Chlamydia
Legionella…

ORL (angines)
respiratoires
cutanées
stomatologiques

10 j dans l’angine
10 j dans l’angine

idem
idem

idem
angines
EABC

5 j dans l’angine
infections à M. avium
éradication d’H. pylori
5 j dans l’angine
3 j dans l’angine
5 j dans l’EABC
pas d’AMM pneumonies

stomatologiques

MST (Chlamydia)

prophylaxie des infections
à M. avium
1 g en monodose

Apparentés
Synergistines

pristinamycine

PO

idem
+ pneumocoque

ORL
respiratoires
cutanées…

activité sur pneumocoques
péni-R et macrolides-R
antistaphylococcique
de 1re intention

Kétolides

télithromycine

PO

idem
+ pneumocoque

pneumonies
EABC

activité sur pneumocoques
péni-R et macrolides-R
alternative au traitement de
1re intention des pneumonies

Tableau 6 EABC : exacerbation aiguë de bronchite chronique ; PO : per os ; IV : voie intraveineuse ; MST : maladie sexuellement
transmise ;
AMM : autorisation de mise sur le marché ; DCI : dénomination commune internationale.
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E

Fluoroquinolones
ANTIBIOTIQUES

DCI

FORMES

CIBLES PRINCIPALES

 FQ classiques urinaires

norfloxacine
loméfloxacine
énoxacine

PO

E. coli…

 FQ systémiques

ofloxacine
ciprofloxacine

PO, IV

spectre large
activité limitée sur
pneumocoques et
streptocoques

P. aeruginosa
(ciprofloxacine)
 FQ anti-pneumococciques

lévofloxacine
moxifloxacine

PO, IV
PO

idem ofloxacine
+ pneumocoque

INDICATIONS
Inf. urinaire

REMARQUES
les moins “ systémiques ” des
fluoroquinolones (à utiliser
dans inf. urinaire basse)

inf. urinaires
traitement monodose de la
et pyélonéphrites
cystite aiguë non compliquée
urétrites, prostatites de la femme de moins de 65 ans
salpingites
diarrhées invasives
à abandonner dans les
inf. ostéo-articulaires
inf. ORL aiguës et dans les
otites (adulte) et
inf. respiratoires basses, sauf
sinusites chroniques
inf. à P. æruginosa (cipro)
sinusites aiguës

EABC obstructive

pneumonies

dans les sinusites sévères
(frontale, ethmoïdale,
sphénoïdale) ou en échec d’un
traitement préalable
en alternative aux βlactamines dans les formes
récidivantes (plus de 4/an)
ou sévères, ou après échec
d’un premier traitement
antibiotique, ou en cas d’allergie
non recommandées
en 1re intention
à discuter en cas d’échec
ou d’allergie

Tableau 7 FQ : fluoroquinolone ; DCI : dénomination commune internationale ; PO : per os ; IV : voie intraveineuse ;
EABC : exacerbation aiguë de bronchite chronique. Inf : infection.

pathologies moins fréquentes (otites chroniques, et pour
la ciprofloxacine seulement, habituellement en bithérapie,
dans les infections à P. æruginosa…). L’activité antipneumococcique renforcée de nouveaux produits (lévofloxacine, [Tavanic], et moxifloxacine, [Izilox]) les positionne
dans les infections ORL (sinusites) et respiratoires. Les
incertitudes sur leur tolérance et sur le devenir de la sensibilité des pneumocoques à cette classe thérapeutique justifient cependant qu’il soit officiellement recommandé de
les utiliser avec prudence, et le plus souvent en 2e ligne,
chez des patients sélectionnés, ou après échec d’un traitement « classique ».

Les autres classes d’antibiotiques
Elles ont des indications plus marginales en pratique
quotidienne. Les cyclines (doxycycline) sont essentiellement utilisées pour leur activité dans l’acné et les maladies

sexuellement transmises (Chlamydia) ; cependant, leur
activité vis-à-vis d’H. influenzæ doit être rappelée.
Les aminosides ne sont plus utilisés en ville ; ils gardent
un intérêt en milieu hospitalier en association thérapeutique
dans les infections à entérocoques, et, du fait de leur vitesse
de bactéricidie, dans les infections graves à staphylocoques
et à bacilles gram-négatifs, où ils n’apparaissent utiles qu’en
début de traitement (1 à 3 jours dans la majorité des cas, jusqu’à 5 à 7 jours dans les infections à bacille pyocyanique).
Des traitements courts à posologie élevée permettent de
conjuguer les avantages d’une bactéricidie maximale et d’un
plus faible potentiel oto- ou néphrotoxique.
La fosfomycine est, en pratique quotidienne, surtout
utilisée par voie orale (fosfomycine trométamol [Monuril
ou Uridoz]) dans le traitement monodose de la cystite
aiguë non compliquée.
L’association triméthoprime et sulfaméthoxazole est
Les associations d’antibiotiques :
des indications rares et très spécifiques
es associations d’antibiotiques doivent
demeurer exceptionnelles en pratique
médicale courante. Elles accroissent
les risques des traitements et leur coût pour
un bénéfice souvent aléatoire. Elles pourraient en théorie avoir pour justification :
– d’élargir le spectre du traitement ;
– d’en accroître l’efficacité par l’obtention
d’une synergie antibactérienne et d’une
bactéricidie plus rapide ;
– de prévenir l’émergence de mutants
résistants en cours de traitement.
Le plus souvent cependant elles sont
inutiles, car rares sont les situations où leur
bénéfice est attesté.
L’objectif d’élargir le spectre d’un traitement antibiotique en cas d’incertitude diagnostique et d’urgence ne concerne que des
situations très spécifiques rencontrées en
milieu hospitalier (v. tableau).
L’obtention d’une plus grande bactéricidie par le recours aux associations n’a été

L

réellement démontrée que dans l’endocardite à streptocoque et surtout à entérocoque (où la bithérapie demeure la règle) et
dans les septicémies à bacille gram-négatif
chez les sujets neutropéniques. Plus récemment elle a fondé la recommandation de
l’association céfotaxime ou ceftriaxone et
vancomycine dans le traitement de la
méningite à pneumocoque.
Actuellement les associations doivent être
réservées à de rares situations. En milieu
hospitalier, elles sont usuelles dans les épisodes fébriles des sujets neutropéniques à haut
risque (neutropénies profondes et prolongées d’une durée supérieure à 7 jours), alors
que des monothérapies antibiotiques ont
démontré leur efficacité dans les neutropénies de courte durée. Cependant dans cette
situation, des antibiothérapies doubles
ambulatoires de première intention administrées par voie orale ont montré leur intérêt
(β-lactamine et fluoroquinolone).

Pathologies sévères et associations
visant à un élargissement du spectre
Céphalosporine ou fluoroquinolone + imidazolé
β-lactamine + macrolide ou ofloxacine
β-lactamine + aminoside (+ vancomycine)

infections mixtes aéro-anaérobies
pneumonie aiguë communautaire
sur terrain fragilisé
fièvre du neutropénique (haut risque)

recommandée en traitement préventif et curatif de l’infection à Pneumocystis carinii chez le patient immunodéprimé ; on doit cependant rappeler son intérêt persistant
dans les infections urogénitales de l’homme, en particulier
dans les prostatites.
Les glycopeptides demeurent le traitement habituel
des infections à staphylocoques méti-R.
LE CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE
C’est évidemment la partie la plus difficile à schématiser. Trop simplifiés, les schémas font courir le risque d’erreurs ; trop complexes, ils deviennent incompréhensibles !
L’essentiel est de ne pas perdre de vue l’objectif primordial qui est celui de l’efficacité ! Il faut mémoriser
quelques-uns des antibiotiques les mieux adaptés à telle

Des associations antibiotiques sont préconisées en milieu hospitalier pour le traitement des infections sévères à entérocoques
et de certaines infections à bacille gramnégatif (P. æruginosa, entérobactéries type
Serratia, Enterobacter, Citrobacter…). Au
souci d’améliorer la bactéricidie du traitement s’ajoute celui d’éviter la sélection de
mutants résistants en cours de traitement.
C’est cette préoccupation seule qui fonde la
justification de l’association d’antibiotiques
dans le traitement de la tuberculose.
La rifampicine, la fosfomycine (sauf pour
le traitement monodose de la cystite aiguë)
et la fucidine ne doivent jamais être utilisées en monothérapie. Il en est de même
pour les fluoroquinolones dans certaines
infections (traitement initial des infections à
staphylocoques ou à P. æruginosa…), du fait
du risque démontré de sélection de résistances en cours de traitement. Des bithérapies, utilisant préférentiellement ces produits, à bonne diffusion osseuse, sont
particulièrement recommandées dans les
infections ostéo-articulaires pendant les
premières semaines de traitement.
Ailleurs, et en particulier dans les infections de gravité modérée à E. coli, staphylocoque, etc., le recours aux associations
d’antibiotiques est le plus souvent inutile.

ou telle situation clinique, compte tenu de son profil étiologique microbiologique (tableaux 2 et 8). Il faut aussi
connaître les lacunes dans l’activité des principaux antibiotiques utilisables (tableau 4).

Les doses doivent être conformes
aux libellés des AMM
Il faut en général se conformer aux recommandations
du dictionnaire Vidal (c’est-à-dire aux libellés des AMM),
qui tiennent compte à la fois de l’activité des antibiotiques
et de leur tolérance. Les incertitudes sur la nature de la
souche responsable de l’infection et l’activité de l’antibiotique utilisé (CMI), sur la diffusion au site de l’infection,
sont autant de justifications au respect strict des doses
recommandées. C’est particulièrement le cas dans certaines situations du fait du terrain (nourrisson), de la
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E

Principales recommandations d’antibiothérapie pour…
Angine à SGA (test +)

ᕃ
ᕄ

amoxicilline 6 j
macrolide ou céphalosporine en traitement court

OMA du nourrisson

ᕃ
ᕄ

amoxicilline + acide clavulanique
céphalosporine 2e ou 3e génération (en s’abstenant du céfixime dans les otites fébriles
hyperalgiques, évocatrices d’une étiologie pneumococcique)

Sinusite aiguë

ᕃ
ᕄ

amoxicilline + acide clavulanique
céphalosporines de 2e ou 3e génération

Pneumonie aiguë simple

ᕃ
ᕄ

amoxicilline ou macrolide ou télithromycine
lévofloxacine ou moxifloxacine

EABC (bronchite chronique obstructive)

en fonction du stade évolutif : amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique,
céphalosporines de 2e et 3e génération, télithromycine, lévofloxacine, moxifloxacine…

Cystite aiguë non compliquée

fluoroquinolone monodose ou traitement court,
ou fosfomycine trométamol, ou céfixime

Autres infections urinaires basses

fluoroquinolone

Pyélonéphrite aiguë
Infections cutanées

ceftriaxone ou fluoroquinolone systémique
pénicilline M (oxacilline, cloxacilline…)
ou amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique
ou macrolide ou pristinamycine

Purpura aigu fébrile

céfotaxime ou ceftriaxone

Tableau 8 Il s’agit ici de propositions qui tiennent compte à la fois de recommandations publiées et du choix de l’auteur.
SGA : streptocoques du groupe A ; OMA : otite moyenne aiguë ; EABC : exacerbation aiguë de bronchite chronique.

Adaptations posologiques en cas d’insuffisance rénale
POSOLOGIE
Posologie modérément réduite

Posologie fortement réduite

ANTIBIOTIQUES
β-lactamines (sauf ceftriaxone)
ciprofloxacine
moxifloxacine
aminosides (à éviter pour les traitements de plus de 48 h)
ofloxacine, lévofloxacine
vancomycine, téicoplanine

Modalités d’adaptation
ANTIBIOTIQUES
Ofloxacine
Lévofloxacine
Vancomycine
Téicoplanine
Tableau 9

DOSE INITIALE

ADAPTATION

200 mg
500 mg
1g
400 mg/12 h x 1 à 4 j

toutes les 24 à 48 h
125 à 250 mg/24 h
tous les 6 à 10 j (dosages)
dose réduite à 1/2 - 1/3 (dosages)
pathologie (otite moyenne aiguë) ou des bactéries impliquées et de leur moindre sensibilité aux antibiotiques
(pneumocoques et β-lactamines). Les traitements à doses
trop faibles favorisent la sélection de bactéries résistantes.

Voie orale ou injectable ?
La voie orale est la plus fréquemment recommandée.
Les formes injectables n’ont d’intérêt, en ville, que chez
des sujets à risque particulier (terrain fragile, doute sur
l’observance d’un traitement oral). Dans certaines classes
thérapeutiques, l’activité potentielle des produits injectables est très supérieure à celle de produits voisins administrés par voie orale à faible dose (céphalosporines de 2e
et 3e génération). En pratique quotidienne, seule la ceftriaxone est facilement utilisable, du fait d’une administration en une seule injection par jour. En revanche, les fluoroquinolones orales, seules utilisables en ville, sont
équivalentes à leurs formes injectables (intraveineuses)
dès lors que le tube digestif est fonctionnel.

S’assurer des précautions d’emploi
Dans le cadre de l’antibiothérapie probabiliste, il faut
encore prêter attention aux risques propres de telle ou
telle classe d’antibiotiques.
– β-lactamines : les antécédents d’allergie grave sont
une contre-indication à l’utilisation de ces antibiotiques
(choc anaphylactique, œdème de Quincke, dyspnée laryngée…). Lorsque seules des manifestations mineures et
retardées (éruption cutanée) ont été observées à l’occasion d’un traitement par une pénicilline (amoxicilline ou

Antibiotiques pouvant être administrés
à tous les stades de la grossesse
ANTIBIOTIQUES

INDICATIONS

Amoxicilline

Infections ORL et respiratoires
Infections cutanées
Suspicion de listériose

Pénicillines antistaphylococciques

Infections cutanées

Amoxicilline + acide clavulanique

Infections ORL et respiratoires
Infections cutanées

Céphalosporines

Infections ORL et respiratoires
(2e et 3e génération)
Infections urinaires
(ceftriaxone, céfixime)
Pyélonéphrite (ceftriaxone)

Macrolides

Infections ORL et respiratoires
Infections cutanées

Pristinamycine

Infections cutanées

Tableau 10

P O U R L A P R AT I Q U E
L En thérapeutique anti-infectieuse quotidienne,
l’antibiothérapie probabiliste est la situation la plus fréquente,
dès lors qu’une étiologie bactérienne est suspectée. Seules
quelques espèces bactériennes doivent être prises en
considération, pathologie par pathologie : streptocoque A,
staphylocoque doré, pneumocoque, H. influenzæ, E. coli, etc.
L L’efficacité de certains produits a subi l’impact de la
résistance bactérienne aux antibiotiques. Les antibiotiques à
privilégier, anciens ou récents, sont ceux dont l’efficacité
prévisible actuelle et la tolérance permettent de garantir au
patient le traitement le plus adapté, parfois au prix de doses
renforcées, quand elles ont été validées.
L De ce fait, le champ d’indications de certains produits se
trouve maintenant réduit (céphalosporines de 1re génération).
Des antibiotiques restent recommandés en 1re intention, alors
que d’autres apparaissent utiles dans des alternatives bien
définies. Des traitements courts validés dans certaines
indications (angines à SGA, sinusites, exacerbation de
bronchite chronique, cystite…) pourraient favoriser
l’observance et diminuer l’exposition aux antibiotiques.

amoxicilline-acide clavulanique par exemple), les céphalosporines sont habituellement utilisables, le risque d’allergie croisée étant de l’ordre de 10 à 15 %. En dehors de
ces problèmes, les β-lactamines sont facilement utilisables
et répondent à bien des situations d’antibiothérapie probabiliste. L’insuffisance rénale ralentit l’élimination de
beaucoup d’entre elles. Les pénicillines peuvent dans
cette situation être responsables d’encéphalopathie myoclonique, voire de convulsions.
– Fluoroquinolones : elles sont facilement maniables. Des
adaptations posologiques sont à faire chez l’insuffisant
rénal pour ofloxacine, ciprofloxacine et lévofloxacine. Le
risque de photosensibilisation propre à cette classe contreindique l’exposition solaire pendant le traitement et les
jours qui suivent. Des antécédents de tendinopathie sont
une contre-indication à leur emploi. On doit connaître leur
neurotoxicité, responsable d’accidents neuropsychiques
aigus. L’allongement de l’espace QT et le risque arythmogène propre de certains produits incitent à des précautions
d’emploi chez les sujets cardiaques ou traités par certains
médicaments (moxifloxacine).
– Macrolides : leur administration n’est pas recommandée en cas d’insuffisance hépatique. Les macrolides participent à de nombreuses interactions médicamenteuses. Ils
accroissent l’effet des antivitamines K.

Adapter la dose
L’insuffisance rénale est la principale situation qui
conduit à adapter les doses de certains antibiotiques.
D’une manière générale, elle ne doit pas conduire à
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E

modifier la dose de la première administration. La dose
est ensuite, pour les antibiotiques à administration rénale
prépondérante, ajustée en proportion de la clairance de la
créatinine.
Celle-ci est estimée à partir de la formule de Cockcroft :
Cl. créatinine = (140 – âge) i poids (kg) i R*
créatininémie (µmol/L)
* R = 1,23 chez l’homme, 1,04 chez la femme

Le risque est souvent celui du sous-dosage et de l’inefficacité.
Les antibiotiques les plus fréquemment utilisables
dans le cadre des antibiothérapies probabilistes, pour lesquels doivent être appliqués des schémas d’adaptation
posologique en cas d’insuffisance rénale, figurent au
tableau 9.

Le cas de la femme enceinte
Le plus simple est de retenir quels antibiotiques sont
facilement utilisables à tous les stades de la grossesse
(tableau 10). Ils suffisent à faire face aux principales infections bactériennes rencontrées, en particulier aux infections
urinaires, aux infections respiratoires et ORL, aux infections cutanées et aux situations évocatrices de listériose.
CONCLUSION
Une classification des antibiotiques pour la pratique
médicale courante doit être assimilée sans oublier les
principes suivants :
– si les fièvres sont souvent infectieuses, toutes les
infections ne sont pas bactériennes ;
– les antibiotiques ne sont pas un traitement symptomatique de la fièvre ;
– ils doivent cibler des bactéries pathogènes connues ;
en pratique courante, celles-ci sont peu nombreuses ;
– tous les antibiotiques ne sont pas équivalents ; leur
activité antibactérienne propre peut les différencier, de
même que leur diffusion tissulaire ou leur tolérance ; les
résistances que certaines espèces bactériennes leur opposent évoluent et remettent en cause leur activité, ou menacent de la mettre en cause ;
– les choix doivent donc être raisonnés en fonction du
diagnostic, des probabilités étiologiques bactériologiques, et du terrain, conformément aux recommandations existantes ;
– l’observance des traitements (doses, durée) doit être
assurée par l’éducation des patients.
B

SUMMARY Antibiotics: pragmatic and critical
classification for daily clinical practice
Current daily good antimicrobial practice is a key point for
controlling the spread of bacterial antibiotic resistance. In addition
one should give every patient an optimal therapy. A pragmatic
classification of antibiotics would be useful if made according to
diagnosis, mainly community-acquired infections, when known to
benefit from antibiotic therapy, and according to responsible
bacterial species. On the basis of these bacterial species and
updated knowledge of antibacterial activity of current antibiotics,
a selection of several antibiotic drugs can be made for prescribers,
according to their known clinical efficacy and their limitations,
if any, and according to well-established therapeutic guidelines.
A simple armentarium can be proposed, with the most useful
and well-adapted drugs for current clinical practice of infectious
diseases.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1533-1544

RESUMÉ Les clefs d’une antibiothérapie raisonnée
au quotidien
Il faut, dans le but de contrôler l’expansion des résistances
bactériennes aux antibiotiques, promouvoir un usage raisonné des
antibiotiques en pratique médicale quotidienne. Il faut aussi assurer
aux patients dont l’état de santé le réclame un traitement optimal.
Une classification pratique des antibiotiques n’est utilisable que par
référence aux pathologies, majoritairement communautaires, qui
bénéficient des traitements antibiotiques ainsi qu’aux espèces
bactériennes qui y sont associées, et que chaque prescripteur doit
connaître. Les espèces bactériennes en cause, et ce qui est connu
de l’activité antibactérienne actuelle des antibiotiques usuels,
permettent de privilégier, en accord avec les recommandations
établies, les produits les plus régulièrement efficaces, et d’en
connaître les limites. Des principales classes d’antibiotiques, il est
ainsi possible de distinguer les produits les plus utiles et les plus
adaptés aux situations les plus fréquemment rencontrées.

RÉFÉRENCES

1. Le POPI, guide de traitement des
maladies infectieuses. CMIT
(Collège des enseignants de
médecine infectieuse et tropicale)
2003. Montmorency : Diffusion 2M2.

2. Antibiothérapie par voie générale
en pratique courante.
Recommandations de bonne
pratique. Afssaps.
www.afssaps.sante.fr.

« LES ANTIBIOTIQUES C’EST PAS AUTOMATIQUE »
BILAN DE LA CAMPAGNE DE LA CNAM

Un an après le lancement du programme de l’Assurance
Maladie sur le bon usage des antibiotiques (spots télévisés, actions auprès des médecins généralistes pédiatres
et ORL, mise à leur disposition du test de diagnostic
rapide du streptocoque), la CNAM publie les premiers
chiffres. Elle évalue, avec l’Institut Pasteur, qu’à épidémie
constante, la consommation d’antibiotiques a baissé de
10,2 % (soit 4,1millions de traitements antibiotiques
inappropriés évités).
●

Objectif pour 2005 : baisse de 25 % de la consommation
des antibiotiques

●

Cible prioritaire : les enfants
Que doit-on connaître
de la microbiologie
pour prescrire un antibiotique ?
Avant de prescrire un antibiotique, mieux vaut avoir une idée,
en fonction du site infecté, de la bactérie en cause et de ses
résistances éventuelles aux antibiotiques. En cas de prélèvement,
les résultats de l’examen direct, de la culture et de l’antibiogramme
doivent être confrontés et analysés de façon critique.

Marita Andreu, Jean-Luc Mainardi*

L

es antibiotiques ont une cible pharmacologique
localisée, non pas dans un tissu de l’organisme
humain, mais dans une bactérie hébergée accidentellement ou en permanence par cet organisme. Le médicament doit donc satisfaire à la double exigence d’être le
plus délétère possible pour la bactérie tout en respectant
l’organisme qui l’héberge. 1 Afin d’améliorer la qualité de
l’antibiothérapie, un certain nombre de connaissances en
microbiologie est nécessaire.
ÉCOLOGIE BACTÉRIENNE
EN FONCTION DU SITE
La présence d’une bactérie sur un prélèvement n’est
pas obligatoirement pathologique, elle peut refléter le
portage d’une flore saprophyte. La mise en évidence d’un
germe de la flore commensale ne doit pas conduire à un

traitement antibiotique systématique (par exemple, la
découverte d’un staphylocoque à coagulase négative de
façon isolée, sur un seul flacon d’hémoculture ou sur plusieurs mais avec des profils de résistance aux antibiotiques différents). Il en est de même d’un streptocoque
mis en évidence dans la cavité buccale, de corynébactéries
ou de staphylocoques à coagulase négative sur la peau ;
d’entérobactéries ou d’entérocoques dans le tube digestif.
Ces bactéries sont le plus souvent non pathogènes mais
peuvent le devenir, notamment en cas d’immunodépression. Elles sont alors considérées comme des germes
opportunistes. Par ailleurs, en fonction du contexte clinique, leur présence peut entraîner la prescription d’un
traitement spécifique si le malade est porteur d’une chambre implantable, d’un cathéter ou de matériel étranger
suspect d’une greffe bactérienne.
La connaissance des principales bactéries rencontrées

* Unité mobile de microbiologie clinique, Service de microbiologie clinique, Hôpital européen Georges Pompidou, 75908 Paris Cedex 15
Mél : jean-luc.mainardi@hop.egp.ap-hop-paris.fr
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES D E L A M I C R O B I O LO G I E À L A P R E S C R I P T I O N

Niches écologiques et principales bactéries
INFECTIONS ORL

C O M M U N AU TA I R E

 Angine, pharyngite

Streptocoques A, C, G, anaérobies :
association fuso-spirillaire

 Rhinite purulente, otite moyenne aiguë,
sinusite aigüe

Pneumocoque, Hæmophilus influenzæ,
et parainfluenzæ, Moraxella catarrhalis,
S. aureus, streptocoques A, C, G,
bacilles gram-négatifs

 Otite et sinusite chronique

Anaérobies, bacilles gram-négatifs
Pseudomonas, streptocoque, pneumocoque

 Épiglottite aiguë

N OS O CO M I A L E

Hæmophilus influenzæ

INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES

C O M M U N AU TA I R E

 Bronchites aiguës

Surinfection possible par S. pneumoniæ,
Hæmophilus, M. catarrhalis

 Surinfection de bronchite chronique

S. pneumoniæ, H. influenzæ, Klebsiella
pneumoniæ, Legionella, S. aureus

 Pneumopathie atypique

Mycoplasma pneumoniæ, Chlamydiæ,
Legionella, Coxiella burnetii

 Abcès du poumon,
pleurésie purulente

N OS O CO M I A L E

S. pneumoniæ, H. influenzæ, M. catarrhalis,
S. aureus, entérobactéries,

 Pneumopathie aiguë alvéolaire

S. aureus, Pseudomonas
Entérobactéries

Anaérobies stricts, K. pneumoniæ, S. aureus,
S. pneumoniæ, streptocoques anaérobies

INFECTIONS CUTANÉES ET SOUS-CUTANÉES

C O M M U N AU TA I R E

Pseudomonas, entérobactéries, S. aureus,
anaérobies

N OS O CO M I A L E

 Impétigo, érysipèle, cellulite, pyodermite,
dermo-hypodermite, fasciites nécrosantes

Streptococcus pyogenes (streptocoques A, C, G), Pseudomonas, entérobactéries
Staphylococcus aureus,
S. aureus, anaérobies
anaérobies, plus rarement entérobactéries

 Morsures-inoculation

Anaérobies, streptocoques, staphylocoque,
Pasteurella multocida, Francisella tularensis,
Bartonella henselæ, tétanos

INFECTIONS URO-GÉNITALES

C O M M U N AU TA I R E

 Cystite aiguë

Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Klebsiella sp, entérocoques, entérobactéries,
Staphylocoques à coagulase négative

 Pyélonéphrite aiguë

E. coli, autres entérobactéries, entérocoques

 Prostatite, orchi-épididymite

Entérobactéries, gonocoque, entérocoque,
staphylocoque, Chlamydiæ, Mycoplasma

 Salpingite, endométrite

Entérobactéries, anaérobies, Chlamydiæ
Mycoplasma, staphylocoque, streptocoque,
gonocoque

 Urétrite,
cervicite, vaginite

Gonocoque, Chlamydiæ, Mycoplasma
Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis

Tableau 1 Principales bactéries en fonction du site de l’infection.

N OS O CO M I A L E
Klebsiella pneumoniæ,
Enterobacter, Serratia
Pseudomonas, entérocoques, S. aureus
dans un site infecté est la première étape du succès d’une
antibiothérapie probabiliste ciblée. La nature du foyer
infectieux conditionne le choix des molécules (tableaux 1
et 2 sur les niches écologiques des principales bactéries).
Cependant, la présence d’un corps étranger, d’un gîte ou
d’un abcès inaccessible à l’antibiothérapie, d’un fort inoculum bactérien, d’une thrombophlébite peuvent expliquer
l’échec d’une antibiothérapie probabiliste ou adaptée aux
prélèvements. Un drainage chirurgical associé permet souvent un meilleur succès du traitement antibiotique en diminuant l’inoculum et évitant ainsi l’émergence de résistances.
APPORT DE L’EXAMEN DIRECT
L’examen direct d’un prélèvement microbiologique est
un élément important dans le choix d’une antibiothérapie
surtout au cours des états septiques graves. 2 L’examen
microscopique à l’état frais et après coloration de routine
(Gram, May-Grünwald-Giemsa, Ziehl…) permet de caractériser la morphologie des bactéries, d’infirmer ou de diagnostiquer une infection dans un grand nombre de circonstances. Il oriente vers le ou les micro-organismes
responsables permettant une antibiothérapie plus
« ciblée ». En présence d’une hémoculture positive, l’examen par la coloration de Gram est une technique primordiale dans le diagnostic des états septicémiques. L’examen à
l’état frais entre lame et lamelle doit aussi être effectué,
notamment pour les bacilles gram-négatifs car il permet de
distinguer les bactéries immobiles (Klebsiella, Shigella, Acinetobacter), des bactéries mobiles (E. coli, Serratia spp), ou
très mobiles (Salmonella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas)
ayant des sensibilités aux antibiotiques souvent différentes.
En dehors des hémocultures, les prélèvements provenant
de sites normalement stériles (urine, liquide céphalorachidien, liquides d’épanchement…) posent peu de problème
dans l’interprétation, où toute présence de germe doit être
considérée comme pathologique. Pour les prélèvements
normalement constitués d’une flore commensale (crachat,
coproculture…) ou dans certaines situations cliniques
(malades sous ventilation mécanique), l’examen direct à lui
seul ne permet que très rarement de faire la part entre colonisation et infection. La richesse en leucocytes et un déséquilibre de la flore normalement présente aux dépens
d’une ou de plusieurs espèces prédominantes sont des éléments importants à prendre en considération. Les résultats
de l’examen direct doivent être toujours secondairement
confrontés aux résultats des cultures.
PRINCIPAUX MÉCANISMES DE RÉSISTANCE
Les antibiotiques sont des substances capables d’inhiber
la croissance bactérienne ou de tuer les bactéries en agissant sur des cibles vitales. 3 Leur classification et leur mode
d’action sont exposés dans l’article de B. Schlemmer (v.
page 1533).

La résistance bactérienne aux antibiotiques est un facteur majeur compliquant la chimiothérapie antibactérienne. Elle se caractérise par son caractère naturel ou
acquis, son mécanisme et son support génétique. 4
La résistance naturelle est une caractéristique propre
appartenant à l’ensemble des souches d’une espèce bactérienne. Elle est toujours transmissible à la descendance
car portée par le chromosome. Elle détermine les phénotypes « sauvages » des espèces bactériennes 4 (tableau 3).
La résistance acquise ne s’applique qu’à certaines souches au sein de la même espèce bactérienne, variable dans
le temps. Elle est transmissible horizontalement entre
bactéries, parfois entre espèces différentes (rôle dans les
épidémies). La transmission verticale de la bactérie mère
aux bactéries filles est possible, en l’absence d’une pression de sélection permettant de la stabiliser. La résistance
acquise est due à une modification génétique : mutation
ponctuelle, remaniement du génome ou acquisition de
matériel génétique étranger. Il existe 2 supports
essentiels :
– le premier support est chromosomique, mutation
ponctuelle soit dans un gène de régulation (p. ex. : hyperproduction d’enzyme inactivant les antibiotiques), soit
dans le gène de structure modifiant le spectre d’une
enzyme ;
– le 2e support est extrachromosomique ; l’information
génétique est portée par des plasmides, transférables à
d’autres bactéries par conjugaison, transduction ou transformation ; l’ensemble de ces gènes peut être situé sur des
fragments d’ADN appelés transposons qui peuvent s’intégrer, soit dans des plasmides, soit dans le chromosome en
allant de l’un à l’autre.
Trois mécanismes principaux sont responsables de la
résistance aux antibiotiques (tableau 4) :
– modification de la cible des antibiotiques (soit par
mutation dans les gènes codant la cible, soit par acquisition de gènes étrangers) ;

CE QUI EST NOUVEAU
L L’examen direct permet d’orienter, ou d’affirmer le diagnostic
microbiologique et de conforter le choix de première intention
du traitement antibiotique.
L La connaissance du biotope de la bactérie isolée permet
d’orienter les recherches de la porte d’entrée.
L Grâce aux antibiotiques testés, il est possible de définir si la
bactérie isolée a accumulé des mécanismes de résistance par
rapport à sa résistance naturelle et ainsi de faire évoluer les
propositions de choix antibiotique de première intention.
L Cela explique que les propositions thérapeutiques évoluent
dans le temps et d’un lieu à un autre.
Pierre Dellamonica
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– synthèse d’enzymes inactivant les antibiotiques ;
– diminution de la quantité d’antibiotiques atteignant
la cible, par diminution de la perméabilité bactérienne
entraînant une concentration médicamenteuse insuffisante dans l’espace périplasmique ou dans le cytoplasme,
ou bien par apparition de systèmes d’efflux responsables
d’un relargage de l’antibiotique dans le milieu extérieur.
Plusieurs mécanismes de résistance peuvent exister
pour un antibiotique ou une famille d’antibiotiques
donnée, et une bactérie peut avoir une résistance à plusieurs molécules expliquant la multirésistance médicamenteuse. 4

PRINCIPES ET INTERPRÉTATION
DE L’ANTIBIOGRAMME
Lorsqu’on dispose de la souche bactérienne responsable d’une infection, après mise en culture d’un prélèvement, il est possible de déterminer la sensibilité de cette
souche aux antibiotiques. 5-7

Valeurs critiques pour l’antibiogramme
Le résultat de l’antibiogramme est un indicateur de la
probabilité que tel ou tel antibiotique a de permettre l’éradication bactérienne d’une souche identifiée au site de

Niches écologiques et principales bactéries (suite)
INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES
 Arthrite, ostéïte,
ostéomyélite, spondylodiscite

INFECTIONS MÉNINGÉES

C O M M U N AU TA I R E
Staphylococcus aureus, entérobactéries,
H. influenzæ, streptocoques, N. gonorrhœæ,
Salmonella, Brucella, Pasteurella multocida,
Mycobacterium tuberculosis

S. aureus
Staphylocoque à coagulase négative,
Pseudomonas

C O M M U N AU TA I R E
Méningocoque, pneumocoque, Listeria,
Mycobacterium tuberculosis

INFECTIONS DIGESTIVES

N OS O CO M I A L E

N OS O CO M I A L E
Pseudomonas, staphylocoque ,
à coagulase négative, S. aureus,
entérobactéries

C O M M U N AU TA I R E

N OS O CO M I A L E

 Diarrhée cholériforme

V. choleræ, E. coli entérotoxinogène,
S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens

 Syndrome dysentérique

Shigella, amibiase, E. coli entéro-invasif

 Gastro-entérite

Salmonella non typhiques, Campylobacter,
Yersinia, E. coli entéropathogène
et hémorragique, S. aureus, salmonelles mineures,
C. perfringens

 Toxi-infection alimentaire collective

Bacillus cereus, E.coli, Æromonas spp,
Vibrio parahæmolyticus, S. aureus

 Post-antibiotique

Clostridium difficile

C difficile

 Infections biliaires, intra-abdominales,
péritonite, infection liquide d’ascite,
sigmoïdite, diverticulite

Entérobactéries, entérocoques, anaérobies,
streptocoques

Entérobactéries, Pseudomonas,
entérocoques, Candida, staphylocoques

ENDOCARDITES BACTÉRIENNES

H É M O C U LT U R E S

P OS I T I V E S

Streptococcus bovis, streptocoques viridans,
entérocoques, Staphylococcus aureus
et à coagulase négative,
bactéries du groupe HACEK
Tableau 2 Principales bactéries en fonction du site de l’infection.

H É M O C U LT U R E S

N É GAT I V E S

Bartonella, Coxiella burnetti,
Abiotrophia adiacens
(streptocoques déficient)
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Le manuel du généraliste 2 de l'antibiotique a l'antibiothérapie

  • 1.
  • 2.
  • 3. Mieux prescrire les antibiotiques Prévenir le risque d’un traitement inefficace dans les infections courantes Benoît Schlemmer * L e médecin a, par essence et par vocation, le souci de bienveillance à l’égard de son malade. C’est cette préoccupation de « bien faire » pour un individu qui gouverne la majorité de ses actes et de ses prescriptions. Des préoccupations de santé publique doivent aussi désormais le guider. Le bilan a été fait, dans notre pays, d’une évolution préoccupante des résistances bactériennes aux antibiotiques, y compris parmi les espèces bactériennes les plus banales, mais aussi d’un usage excessif et désordonné des antibiotiques, péchant en quantité comme en qualité. Il faut y remédier, dans le cadre d’un vaste mouvement international de promotion du bon usage des antibiotiques. Les milieux vétérinaires s’y attachent pour ce qui est de la santé animale et de l’industrie agro-alimentaire. Nous devons nous y attacher dans tous les aspects de nos divers métiers en santé humaine. Un traitement peut être inutile ; il peut aussi être nuisible, pour l’individu, à court ou long terme, mais aussi pour la collectivité, les sujets sains comme les malades de demain, du fait de l’impact des antibiotiques sur les flores bactériennes endogènes et les souches de portage. Il y a urgence, car la menace est réelle de voir maintenant des pathologies courantes échapper à l’efficacité des traitements. Plus de 80 % des prescriptions antibiotiques se font en ville. Si l’hôpital doit aussi établir des politiques antibiotiques maîtrisées, la médecine praticienne, ambulatoire, ne peut ignorer une réalité à laquelle les médecins, mais aussi les usagers doivent se familiariser. Les actuels échecs de traitement dans certaines otites du nourrisson préludent, peut-être dans un avenir proche, à des impasses thérapeutiques dramatiques dans les méningites, les pneumonies ou d’autres infections de pratique quotidienne. Réserver les antibiotiques aux seuls patients dont l’état le justifie et donc mieux assurer les diagnostics, améliorer * Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7, Président du Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques, 75475 Paris Cedex 10. Mél : Benoit.Schlemmer@sls.ap-hop-paris.fr
  • 4. la qualité des traitements par le choix des antibiotiques les plus adaptés à chaque situation, le respect des doses efficaces et des durées de traitement, c’est assurer une maîtrise de l’antibiothérapie qui préserve pour l’avenir l’efficacité de ces médicaments irremplaçables. Bien des professionnels, alertés depuis plusieurs années, en sont maintenant bien convaincus. Il faut cependant encore assurer la sensibilisation de tous, la formation initiale et continue, développer les outils d’aide à la prescription, mettre en place dans notre pays les indispensables outils de surveillance des consommations antibiotiques, des diagnostics qui y sont reliés et de l’évolution des résistances bactériennes aux antibiotiques. L’objectif du « Plan national d’action pour préserver l’efficacité des antibiotiques » est de réduire de moitié les prescriptions antibiotiques inutiles, et de contribuer à une diminution sensible de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique. Il trouvera son écho dans la future loi de santé publique, actuellement en préparation. Il est l’affaire de tous : des professionnels de santé bien sûr, mais aussi des usagers. Leurs comportements, particulièrement vis-à-vis des enfants et des nourrissons, et vis-à-vis des infections otorhino-laryngées et respiratoires qui motivent, souvent à tort, 4 prescriptions antibiotiques sur 5, doivent faire l’objet d’une véritable campagne « grand public » de sensibilisation et d’éducation au « bon usage des antibiotiques ». Tous les relais doivent y contribuer. Puissions-nous, par les données rassemblées dans ce numéro de La Revue du Praticien, aider un peu plus encore nos confrères et leur fournir les réponses aux questions qu’ils se posent encore, comme celles aux questions qui leur sont posées quotidiennement, sur la fièvre, l’infection, les bactéries et les antibiotiques… B Mieux prescrire les antibiotiques : le répertoire RECOMMANDATIONS, RAPPORTS D’EXPERTS… AFSSAPS www.afssaps.fr B Le Répertoire de médicaments génériques, mis à jour le 27 juillet 2003, est accessible à la rubrique « Documentation et publication » par ordre alphabétique et en classification ATC ou http://agmed.sante.gouv.fr/ pdf/5/alpha.pdf et http://agmed.sante.gouv.fr/ pdf/5/atc.pdf B En juin 2003, la réévaluation des médicaments à visée ORL (utilisés par voie nasale ou sinusienne), menée par l’Afssaps, a donné lieu à une mise à jour de la Maîtrise du risque de résistance bactérienne pour des antibiotiques administrés par voie nasale. La lettre adressée aux professionnels de santé et la liste des médicaments concernés (ce travail a conclu à leur absence d’intérêt thérapeutique et conduit à leur retrait du marché le 30 juin 2003) sont en ligne à l’adresse (http://agmed. sante. gouv.fr/htm/11/11000.htm). B En janvier 2003 l’Afssaps a publié une mise à jour des Recommandations de bonne pratique de l’antibiothérapie par voie générale en pratique courante concernant des textes de 1999, 2001 et 2002 : – Infections respiratoires basses de l’adulte ; – Angine. – Exacerbations de bronchite chronique ; – Otite moyenne aiguë ; – Sinusite aiguë de l’enfant ; – Sinusite aiguë de l’adulte ; – Infections respiratoires basses de l’enfant. – Rhinopharyngite aiguë. Ces textes sont accessibles à l’adresse (http://agmed. sante.gouv.fr/htm/5/rbp/ antibio.htm). B À la rubrique Documentation et publications de l’Afssaps se trouvent aussi différents rapports (http://agmed. sante.gouv. fr/htm/5/5000.htm) : Étude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire (http://agmed.sante.gouv.fr /pdf/5/5013.pdf) et Étude sur la dispensation des antiobiotiques dans les établissements de santé (janv. 2002). ANAES www.anaes.fr À la rubrique Publications puis Infectiologie, différents rapports sont consultables en ligne ; parmi eux les plus récents sont : B Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? L’exemple des infections du site opératoire (mars 2003). B Les pneumonies aiguës communautaires (déc.2001). DGS www.gouv.sante.fr Sur ce site, le mot « antibiotique » dans la case « Recherche directe » donne accès à de nombreux documents, guides et recommandations, plans nationaux et autres bulletins officiels ayant trait à l’antibiothérapie et aux infections nosocomiales. Taper « DGS », dans cette même case de recherche directe, permet de trouver en page d’accueil de nombreux rapports DHOS/DGS. Le 2e rapport présenté à ce jour (8/10/03) est celui sur la Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé. Air, eaux et surfaces (ministère chargé de la Santé, DGS/ DHOS, CTIN, 2002). Avant de le consulter, cliquer sur « Documents semblables » (à droite sous l’intitulé de ce rapport) et vous découvrirez tous les rapports concernant l’infectiologie (hygiène, légionellose, sécurité (Suite p. 1571) sanitaire…).
  • 5. Utilisation des antibiotiques: excès et conséquences Malgré toutes les règles de bon usage, la prescription des antibiotiques a doublé en France ces 20 dernières années favorisant, fortement le développement des résistances bactériennes. Est-il vraiment possible d’inverser la tendance et de réduire le nombre de prescriptions inadaptées ? Patrick Choutet* L e bon usage des antibiotiques se définit comme un traitement ayant une efficacité optimale, une bonne tolérance, des conséquences écologiques les plus réduites possible et un coût acceptable par la société. Or tous ces impératifs à concilier rendent en pratique le bon usage des antibiotiques particulièrement difficile. Malgré ou à cause de cette difficulté, l’utilisation des antibiotiques en France est excessive. La comparaison avec l’utilisation dans les autres pays européens,1 la fréquence d’utilisation dans des infections virales, le mésusage, notamment en terme de durée de traitement, en apportent facilement la preuve. Or les liens entre consommation des antibiotiques et résistance bactérienne sont bien prouvés.2 L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES EST TROP IMPORTANT La France fait partie des pays les plus forts consommateurs d’antibiotiques.1, 3-5 En 20 ans le nombre des prescriptions antibiotiques a plus que doublé. En 2002, il y a eu 75 millions de prescriptions ambulatoires d’antibiotiques et 560 millions de journées de traitement. Parmi ces prescriptions antibiotiques, 79 % concernaient les infections oto-rhino-laryngées (ORL) et broncho-pulmonaires. Les prescriptions antibiotiques pour 1 000 habitants étaient en 1993 de 1 700 pour l’Espagne, de 1 300 pour la France, de 1 100 pour la Grande-Bretagne, de 1 000 pour l’Italie, de 600 pour l’Allemagne (RFA). Les ventes extrahospitalières des antibiotiques en France pour 1 000 habitants étaient, en 1997, 4 fois plus importantes qu’aux Pays-Bas, le triple de celles du Danemark, de Suède ou d’Allemagne. La prévalence globale des prescriptions apparaît liée à celle de l’utilisation des antibiotiques dans les infections ORL (53 % en France, 47 % en Espagne, 38 % en Grande-Bretagne, 30 % en Allemagne). Cette utilisation en ORL concerne pour une grande part des infections virales ne justifiant pas a priori d’antibiotique : 50 % des rhino-pharyngites et des laryngites/trachéites, plus de 80 % des bronchites aiguës du sujet jeune sont traitées inutilement par des antibiotiques. En l’absence de test de diagnostic rapide du streptocoque (TDR), une antibiothérapie est prescrite dans 93 % des angines aiguës. À l’hôpital, les enquêtes rapportent une prévalence de 25 à 30 % de malades recevant une antibiothérapie à titre * Service des maladies infectieuses, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 37044 Tours Cedex. Mél : Choutet@med.univ-tours.fr
  • 6. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES E XC È S E T CO N S É Q U E N C E S D E L E U R U T I L I SAT I O N curatif ou en antibioprophylaxie.6, 7 Le nombre de journées de traitement y a été estimé, en 1999, à 40 millions. POURQUOI CET EXCÈS D’UTILISATION ? Les raisons sont multiples. Elles impliquent les prescripteurs mais aussi les malades. – Les antibiotiques représentent l’exemple même du « pouvoir de guérison » du médecin qui a contribué à la réduction de la mortalité par maladies infectieuses et à l’augmentation de l’espérance de vie depuis moins d’un siècle. De plus, les propriétés intrinsèques des antibiotiques et la durée habituellement courte des traitements leur donnent souvent une image de facilité de prescription, de bonne tolérance apparente. – Aucune qualification spécifique n’est requise pour prescrire un traitement antibiotique. Le traitement et la prévention des infections sont des motifs fréquents de consultation et d’hospitalisation et concernent toutes les spécialités médicales. Les prescripteurs d’antibiotiques sont de ce fait nombreux et divers, et leur expertise en infectiologie clinique est très inégale. Effet de la réduction d’utilisation des antibiotiques sur la résistance: une expérience E n Finlande, la fréquence des souches de streptocoques du groupe A résistants à l’érythromycine avait augmenté de 5 % en 1988 à 13 % en 1990. Pendant les années 1980, avant l’augmentation de cette résistance, la consommation d’érythromycine avait triplé. Pour lutter contre ce phénomène, une recommandation nationale était publiée pour la réduction de l’utilisation des macrolides dans les infections respiratoires et cutanées. La consommation de macrolides avait alors diminué de 2,4 doses définies journalières (DDD) pour 1 000 habitants en 1991 à 1,38 en 1992 et restait stable pendant la durée de l’étude, jusqu’en 1996. Pendant la même période, la fréquence des streptocoques du groupe A résistants à l’érythromycine diminuait de 16,5 % en 1992 à 8,6 % en 1996. Ainsi la prescription de macrolides a chuté de plus de 50 %, entraînant une baisse d’environ 50 % de la résistance des streptocoques du groupe A à ces antibiotiques. Cette observation montre bien que la maîtrise de la résistance est possible mais ne permet pas de mesurer ce qui est attribuable à l’effet de la politique d’usage des antibiotiques et à des fluctuations épidémiques naturelles. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J and the Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on eythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441-6. – Le nombre d’anti-infectieux disponibles est très important et l’offre croissante. De 1987 à 2000, 46 nouveaux antibiotiques ont été commercialisés en ville (représentant plus du tiers des prescriptions antibiotiques totales) et 11 à l’hôpital. Ces nouveaux produits commercialisés n’éliminent cependant pas systématiquement les produits anciens. – Malgré les conférences de consensus, les recommandations de bonne pratique, les « fiches de transparence » et les ouvrages pédagogiques des sociétés savantes, la décision dans une situation médicale donnée reste difficile, ne s’appuyant pas toujours sur des accords professionnels forts ou sur des propositions simples. De plus l’innovation thérapeutique (évolutivité du marché) et la plasticité bactérienne (évolution des résistances) rendent le concept de « bon usage » lui aussi évolutif et non universel. – Un rapport de 1998 sur la prescription et la consommation des antibiotiques en médecine ambulatoire de l’Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments (Agence du médicament - Afssaps) montre bien que l’augmentation du nombre des prescriptions antibiotiques est en grande partie liée à l’augmentation du nombre des consultations (+ 45 % pour les rhinopharyngites et + 39 % pour les bronchites de l’enfant en 10 ans, de 1984 à 1995) et à l’augmentation parallèle du taux de prescriptions antibiotiques dans les infections respiratoires (par exemple de 43 à 54 % pour les rhinopharyngites sur la même période). CONSÉQUENCES INDIVIDUELLES Les antibiotiques, comme tout médicament, exposent au risque d’effets indésirables plus ou moins évitables, mais, surtout, ont un impact sur l’écologie bactérienne.8, 9 À la différence des effets indésirables classiques (toxicité d’organe, allergie) qui sont des conséquences à court terme, l’amplification des résistances bactériennes aux antibiotiques est un effet indésirable dont les conséquences sont à court, moyen et long termes, justifiant pleinement son appellation d’impact écologique. La sélection de bactéries résistantes est un effet inéluctable de l’utilisation des antibiotiques chez un malade et implique de nombreux facteurs: – les bactéries (sensibilité intrinsèque aux antibiotiques, présence avant traitement d’un bas niveau de résistance acquise ou naturelle, taille de la population), l’antibiotique (sa pharmacocinétique et sa pharmacodynamie, les concentrations d’antibiotique au contact de la population bactérienne au site de l’infection ou des flores commensales, la durée d’utilisation) et le couple bactéries/antibiotique (fréquence de résistance, mutation); – le site des bactéries (foyer infectieux ou flores commensales) et les possibilités de drainage; en effet, le risque de sélection de mutants résistants concerne les bactéries
  • 7. Évolution des résistances de Streptococcus pneumoniæ et de Staphylococcus aureus STREPTOCOCCUS PNEUMONIÆ Diminution de sensibilité à Pénicilline Macrolides Fluoroquinolones Cotrimoxazole Tétracyclines Date de détection Pays 1967 1967 1994 Australie États-Unis Canada % France 2000 adulte / enfant 39 / 52 47 / 65 <1 38 / 50 30 / 39 Évolution du pourcentage de souches de Streptococcus pneumoniæ de sensibilité diminuée à la pénicilline en France 1984 1987 1990 1993 1996 1999 0,5 3,8 12 25 42 48 STAPHYLOCOCCUS AUREUS La résistance à la pénicilline G s’est produite dès le début de l’utilisation de cet antibiotique. En France, elle est actuellement supérieure à 80 %. La méticilline est introduite en 1959 et la résistance du staphylocoque à la méticilline est détectée pour la première fois en 1961, en Grande-Bretagne. L’extension de la résistance à la méticilline en France, surtout parmi les souches hospitalières, est passée de 15-25% en 1970 à 20-40% en 2000. présentes au sein du foyer infectieux, mais aussi les flores commensales, selon la diffusion et les voies d’élimination de l’antibiotique; – les défenses immunitaires générales et locales du patient et l’existence éventuelle de corps étranger. La sélection in vivo de bactéries résistantes sous traitement antibiotique peut survenir dans le foyer infectieux par sélection, au sein de la population bactérienne initialement sensible causant l’infection, d’une sous-population de bactéries dont le chromosome est modifié (mutants résistants). L’antibiothérapie par voie générale est l’un des nombreux facteurs susceptibles de modifier les flores commensales, difficile à dissocier des facteurs liés à l’environnement.10 L’utilisation d’antibiotiques par voie générale modifie la composition et diminue l’activité protectrice normale des flores commensales en permettant d’une part, la sélection de bactéries naturellement résistantes et de mutants au sein des espèces sensibles, et d’autre part en favorisant la colonisation par des bactéries exogènes résistantes.10, 11 Elle pourrait en outre faciliter la sélection de souches déjà porteuses de gènes acquis de résistance en situation extrachromosomique (plasmides ou transposons) et de bactéries réceptrices chez lesquelles le transfert de gènes de résistance a eu lieu, permettant leur survie et leur multiplication, comme par exemple entre Streptococcus pneumoniæ, S. mitis et S. sanguis.12 Cette sélection de bactéries résistantes dans les flores commensales a été reconnue comme un facteur de colonisation de la flore intestinale par des souches bactériennes mutantes résistantes pendant et au décours d’un traitement antibiotique.10 Pour diminuer ces modifications délétères des flores commensales, il importe de limiter la durée d’un traitement antibiotique et donc de le réévaluer systématiquement.9 CONSÉQUENCES COLLECTIVES La multiplicité des facteurs conduisant à la résistance bactérienne rend incertain l’impact de la diminution de la consommation d’un antibiotique sur la fréquence de la CE QUI EST NOUVEAU L L’excès de prescriptions d’antibiotiques n’est pas uniquement un problème de formation médicale, bien qu’il n’existe pas, en France, de qualification spécifique. Le nombre très important de molécules disponibles fait que leur connaissance est difficile. L En prescrivant, le médecin a l’impression de couvrir un risque potentiel et de répondre à l’angoisse du patient qui croit souvent que l’antibiotique peut raccourcir la durée naturelle d’évolution d’une infection bénigne. L La progression de la prescription a été parallèle à celle du nombre de consultations (+ 45 % pour les rhino-pharyngites, 39 % pour les bronchites de l’enfant de 10 ans). La gratuité et l’excellente image de marque des antibiotiques dans une part importante de la population, jouent un rôle facilitateur. Pierre Dellamonica Service d’infectiologie, Hôpital Archet 1 – CHU de Nice, BP 3079, 06202 Nice, Cedex 3. Mél: mal-infectieuses@chu-nice.fr
  • 8. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES E XC È S E T C O N S É Q U E N C E S D E L E U R U T I L I SAT I O N Test de diagnostic rapide du streptocoque du groupe A : quel impact? L e nombre annuel de consultations en France pour angine est d’environ 9 millions. Le nombre annuel de prescriptions antibiotiques pour angine est d’environ 8,4 millions. La fréquence des angines à streptocoque du groupe A est de 10 à 40 % selon l’âge. Ainsi le nombre de prescriptions « optimal » serait de 2,5 millions. L’examen clinique permet de faire le diagnostic d’angine mais ne permet pas celui de son origine virale ou bactérienne : sa valeur prédictive positive est inférieure à 70 %. Par contre le test de diagnostic rapide a une valeur diagnostique nettement supérieure, avec une valeur prédictive positive supérieure à 90 % et une valeur prédictive négative supérieure à 96,6 %. Ainsi, dans un objectif réaliste, l’utilisation de ce test pourrait permettre de réduire d’au moins 40 % les prescriptions antibiotiques inutiles dans cette indication, soit 2,5 millions de prescriptions (sur les 75 millions de prescriptions antibiotiques recensées en 2002). L’impact direct sur les résistances bactériennes, d’origine multifactorielle, sera plus difficile à évaluer. résistance à cet antibiotique.5 Néanmoins on peut penser qu’au sein d’un hôpital, il existe un lien entre l’utilisation des antibiotiques et l’émergence de bactéries multirésistantes.9 Par exemple, il a été montré: – qu’il existe un parallélisme entre la consommation d’antibiotiques et l’incidence des infections à bactéries résistantes ;13 – que la fréquence de la multirésistance des souches bactériennes isolées lors d’infections nosocomiales est plus importante que celle des souches isolées d’infections communautaires ;14 – que, lors d’épidémies d’infections causées par des bactéries résistantes, les patients infectés ont reçu significativement plus souvent des antibiotiques que les témoins non infectés ;15 – que les services ou les hôpitaux qui consomment le plus d’antibiotiques ont en général la plus forte prévalence de bactéries résistantes.13 L’objectif est donc d’obtenir une résistance bactérienne la plus faible possible, quantitativement et qualitativement, tenant compte, bien évidemment, de l’efficacité thérapeutique. Ainsi un bon usage des antibiotiques signifie qu’il existe une méthodologie permanente de surveillance et d’évaluation de leur utilisation.16 PROMOUVOIR LE BON USAGE EST POSSIBLE Les règles et les procédures d’un bon usage, les stratégies de diffusion des recommandations, les méthodes de surveillance et d’évaluation, la mise en place, dans les éta- blissements de soins, de procédures locales tenant compte des contraintes de chaque hôpital, ont été rédigées en 1996 par un groupe multidisciplinaire sous forme de recommandations pour maîtriser le développement de la résistance bactérienne sous l’égide de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (Andem) 9 (www.anaes.fr). L’Afssaps édite plusieurs documents, avalisés par les autorités de santé, pour aider au bon usage des antibiotiques. Pour les indications, on peut s’aider du libellé de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), mais il ne permet pas toujours de situer la place du médicament dans l’arsenal thérapeutique et dans les stratégies de prise en charge. Pour les règles de bon usage, il s’agit des Recommandations de bonne pratique, des fiches de la Commission de transparence. Ces documents sont accessibles sur le site Internet de l’Agence (http://afssaps.sante.fr) et par leur publication dans les revues médicales. Pour éviter des prescriptions inutiles, voire dangereuses en médecine ambulatoire, des RMO ont été publiées, notamment sur la prescription des antibiotiques en pratique courante lors des infections ORL et respiratoires. L’impact de ces RMO sur le volume des prescriptions a été nul. En revanche, elles ont modifié de façon P O U R L A P R AT I Q U E L Le mésusage des antibiotiques en France, par rapport à la plupart des autres pays européens, se traduit quantitativement par une prescription qui a plus que doublé en 20 ans, soit environ 80 millions de prescriptions en 2001. Qualitativement, 79 % concernent des infections oto-rhino-laryngées et broncho-pulmonaires qui, pour la majorité, sont virales. L Les antibiotiques sont encore prescrits en France dans 50 % des rhino-pharyngites et laryngites/trachéites et plus de 80 % des bronchites aiguës de l’adulte jeune, malgré les recommandations de bonne pratique, des ouvrages pédagogiques, des références médicales opposables (RMO). En dehors du coût pour la collectivité, les antibiotiques vont agir sur les flores bactériennes et faciliter la sélection de bactéries résistantes. Les conséquences individuelles en effets indésirables personnels (toxicité et sélection de bactéries résistantes) et en effets indésirables collectifs par la progression de la résistance, commencent à bien être appréhendées. L L’observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments (Afssaps) surveille les tendances. Des programmes d’évaluation des pratiques ont été récemment mis en œuvre. Des sites Internet dispensent l’essentiel des informations sur le sujet: Anaes (www.anaes.fr), Afssaps, sociétés savantes, dont celles d’infectiologie (www. infectiologie. com). Pierre Dellamonica
  • 9. Les antibiotiques ne devraient plus être utilisés comme additifs alimentaires pour le bétail L es antibiotiques peuvent être utilisés chez les animaux soit en tant qu’additifs à l’alimentation animale comme facteur de croissance, soit en tant que médicament vétérinaire destiné au traitement ou à la prévention des maladies. LA FIN DES ADDITIFS ? La directive du conseil de l’Union européenne 70/254 subordonne cette utilisation à une autorisation des principes actifs dans des conditions d’utilisations définies, pour chaque espèce de destination, à des doses généralement faibles, en vue d’améliorer la croissance des animaux par un effet « régulateur » au niveau de la flore intestinale. Cette utilisation est très controversée et en 1998, 4 antibiotiques ont été supprimés au sein de l’Union européenne (virginiamycine, bacitracine-zinc, spiramycine, phosphate de tylosine). Aujourd’hui, seuls restent autorisés les antibiotiques suivants : monensin, salinomycine, avilamycine et flavophospholipol. Une récente proposition de la Commission européenne envisage la suppression de ces derniers antibiotiques, utilisés en tant que facteur de croissance. MÉDICAMENTS VÉTÉRINAIRES : UNE LÉGISLATION PROCHE DE CELLE DE L’HOMME La législation concernant les médicaments vétérinaires (directive 2001/82) est très voisine de celle du médicament humain. Pour commercialiser un médicament vétérinaire, il est nécessaire d’obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM), délivrée par l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), homologue pour le médicament vétérinaire de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. En matière de prescription, les médicaments vétérinaires contenant des antibiotiques suivent les mêmes règles que celles du médicament humain (réglementation des substances vénéneuses) et les antibiotiques ne peuvent généralement être administrés que sur prescription vétérinaire. QUELQUES ÉLÉMENTS QUANTITATIFS Selon une enquête de la Fédération européenne de la santé animale, en 1999, 4 700 tonnes d’antibiotiques (35 % du total) ont été administrées aux animaux dans l’Union européenne et en Suisse contre 8 500 tonnes (65 %) chez l’homme. Parmi ces 4 700 tonnes, l’additif alimentaire représente 786 tonnes et le médicament vétérinaire, 3 900 tonnes. Cette étude estime que la quantité d’antibiotiques utilisée en tant que facteur de croissance a diminué de 50 % depuis 1997. S’agissant des médicaments vétérinaires contenant des antibiotiques, un suivi annuel des ventes a été mis en place par l’Afssa en collaboration avec le ministère de l’Agriculture et le Syndicat de l’industrie du médicament vétérinaire et réactif (SIMV). Ainsi en 1999, en France, 1364 tonnes d’antibiotiques ont été vendues. Quatre familles d’antibiotiques représentent 83 % de ce tonnage (tétracyclines : 48,5 %, sulfamides : 19 %, β-lactamines : 8,8 % et aminoglycosides : 6,28 %) alors que les antibiotiques les plus récents représentent des tonnages relativement faibles (fluoroquinolones : 0,24 %, céphalosporines : 0,53 %). La voie orale est la voie d’administration la plus utilisée (85 %) alors que la voie parentérale ne représente que 13 % des ventes d’antibiotiques. La majorité du tonnage d’an- durable le choix des antibiotiques dans les indications qu’elles couvraient. L’impact économique a été modeste du fait du domaine restreint d’application de cette RMO et d’autre part de pratiques déviantes de 22 % (consultations pour un motif appartenant au champ de la RMO).17 Les conférences de consensus, en particulier celles de thérapeutique anti-infectieuse de la Société de patho- tibiotiques vendu (92,3 %) est destinée, aux espèces consommables, le reste étant destiné aux animaux de compagnie. CONSÉQUENCES Dans le cadre de la lutte contre la résistance antimicrobienne, de nombreuses activités se développent aux plans national et international (exigences dans le cadre de l’AMM, suivi des consommations d’antibiotiques, suivi de l’antibiorésistance, codes de bonnes pratiques, analyses de risques…). Le risque de sélection de souches résistantes chez l’animal constitue actuellement une préoccupation majeure car susceptible de provoquer des échecs thérapeutiques chez l’animal et éventuellement chez l’homme. Les analyses de risques sont principalement menées pour évaluer le risque d’une transmission de bactéries résistantes à l’homme par l’intermédiaire de la chaîne alimentaire. L’éventualité d’une transmission directe de bactéries résistantes par contact, principalement avec les animaux de compagnie, est considérée comme peu probable mais commence néanmoins à être prise en compte. EN RÉSUMÉ Si les antibiotiques sont indispensables pour traiter les maladies infectieuses des animaux, leur usage raisonné est une priorité pour la protection de la santé publique. Cet usage raisonné n’est possible que grâce à l’implication de toutes les parties concernées, à tous les stades : éleveurs, vétérinaires, laboratoires pharmaceutiques, pouvoirs publics. Gérard Moulin Agence française de sécurité sanitaire des aliments, Agence nationale du médicament vétérinaire, La Haute Marche Javené, 35302 Fougères. g.moulin@anmv.afssa.fr logie infectieuse de langue française (Spilf) assurent la promotion du bon usage des antibiotiques. À l’hôpital, la création des Comités du médicament et maintenant l’existence d’une Commission des anti-infectieux (circulaire DHOS/DGS du 2 mai 2002) permettent de rédiger des recommandations et des critères d’évaluation de l’utilisation des anti-infectieux en tenant compte au mieux des besoins locaux et des contraintes de chaque établissement.9
  • 10. rdp14_choutet-1527 24/09/03 15:23 Page 1532 MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES E XC È S E T C O N S É Q U E N C E S D E L E U R U T I L I SAT I O N La reconnaissance d’une expertise en antibiothérapie, le recours à des compétences reconnues comme des consultants en infectiologie, une Commission des antibiotiques sont des éléments qui ont montré leur efficacité.18-23 CONCLUSION La résistance bactérienne est un phénomène intrinsèquement lié à l’utilisation des antibiotiques. On peut espérer réduire le risque de son apparition ou limiter ses conséquences. La première étape reste un bon diagnostic qui seul permet de justifier une antibiothérapie. Lorsque celle-ci est décidée, le respect des règles de bon usage et le recours, dans les situations difficiles, à un infectiologue ou à un référent en antibiothérapie sont les meilleures préventions de cette résistance, comme le souligne le plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques. B SUMMARY Antibiotic use: excess and consequences Antibiotic use in France is excessive. This statement is regularly expressed. The comparison with usage in other European countries, the frequency of use in viral infections, the misuse, specifically in the duration of treatment is easy proof of this. However, does this excessive use really have negative consequences in terms of public health? Yes, through the development of antibiotic resistance in hospital bacteria and also in the community. The phenomenon of selection has been amplified as much in the hospital as in the community due to the increase in antibiotic use. It has been a problem that has been neglected for a long time due to the regular release of new antibiotics with better performance onto the market. More than ever, as with any side effect, it has to be taken into account with each prescription of an antibiotic. It encourages the development of a reservoir of resistant bacteria and creates a collective medical risk of the appearance of infections for which the choice of treatment is at best restricted and costly, and at worst inexistent. Rev Prat 2003 ; 53 : Rev Prat 2003 ; 53 : 1527-32 RESUMÉ Utilisation des antibiotiques : excès et conséquences L’utilisation des antibiotiques en France est excessive. Ce constat est régulièrement fait. La comparaison avec l’utilisation dans les autres pays européens, la fréquence d’utilisation dans des infections virales, le mésusage, notamment en durée de traitement, en apportent facilement la preuve. Mais cette utilisation excessive a-t-elle réellement des conséquences néfastes en termes de santé publique ? Oui par le développement de la résistance aux antibiotiques des bactéries hospitalières mais aussi communautaires. Ce phénomène de sélection s’est amplifié tant à l’hôpital qu’en ville en raison de l’augmentation de l’utilisation des antibiotiques. Il a été longtemps négligé du fait de la mise régulière sur le marché de nouveaux antibiotiques aux performances accrues. Il impose plus que jamais d’en tenir compte, comme de tout effet secondaire, lors de chaque prescription antibiotique. Il engendre un réservoir de bactéries résistantes et crée un risque médical collectif de survenue d’infections pour lesquelles les choix thérapeutiques seraient au mieux restreints et coûteux et au pire inexistants. RÉFÉRENCES 1. Cars O, Mölstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European union. Lancet 2001; 357: 1851-3. 2. Guillemot D. Les liens consommation des antibiotiques/ résistance bactérienne. Conséquences pratiques. Med Hyg 2000; 58: 1970-4. 3. Guillemot D. Les antibiotiques sont-ils surconsommés? Rev Prat 1998; 48: 585-6. 4. Gonzales R, Malone DC, Maselli JH, Sande MA. Excessive antibiotic use for acute respiratory infections in the United states. Clin Infect Dis 2001; 33: 757-62. 5. Guillemot D, Maison P, Carbon C et al. Trends in antimicrobial drug use in the community-France, 1981-1992. J Infect Dis 1998; 177: 492-7. 6. Malvy D, Sirvain A, Bortel HJ, Drucker J. Enquête de prévalence des infections nosocomiales au CHU de Tours. Med Mal Infect 1993; 23: 607-19. 7. Malvy D, Grandbastien B, Barruet R et al. Usage des antibiotiques à l’hôpital: résultats d’enquêtes de prévalence au CHU de Tours, 19781990. Med Mal Inf 1992; 22: 1166-72. 8. Choutet P, Bastides F. Quels sont les objectifs de qualité à titre individuel de l’usage des antibiotiques en antibioprophylaxie chirurgicale et en traitement curatif? Med Mal Inf 2002; 32: 263s-72s. 9. ANDEM. Le bon usage des antibiotiques à l’hôpital. Recommandations pour la pratique clinique 1996. 10. Sanders WE, Sanders CC. Modification of normal flora by antibiotics: effects on individuals and the environment. In: Root RK, Sande MA (eds). New dimensions in antimicrobial therapy. New York: Churchill Livingstone, 1984 : 217-41. 11. Cohen R, Varon E. Flore rhinopharyngée: impact des traitements antibiotiques conventionnels. Lettre Infectiologue 2001; 16 : S12-S16. 12. Potgieter E, Chalkley LJ. Reciprocal transfer of penicillin resistance genes between Streptococcus pneumoniæ, Streptococcus mitis and Streptococcus sanguis. J Antimicrob Chemother 1991; 28: 463-5. 13. Ballow CH, Schentag JJ. Trends in antibiotic utilization and bacterial resistance. Report of the National Nosocomial Resistance Surveillance Group. Diagn Microbiol Infect Dis 1992; 15: S37-S42. 14. Mc Gowan JE, Hall EC, Parrott PL. Antimicrobial susceptibility in Gram-negative bacteremia: are nosocomial isolates really more resistant? Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 1855-9. 15. Muder RR, Brennen C, Goetz AM, Wagener MM, Rihs JD. Association with prior fluoroquinolone therapy of widespread ciprofloxacin resistance among Gram-negative isolates in a Veterans Affairs Medical Center. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 256-8. 16. Choutet P, Grassin J, Bastides F, Malvy D, Besnier JM. Modalités d’un bon usage de l’antibiothérapie curative par voie générale à l’hôpital permettant de réduire le risque d’apparition de résistances bactériennes. In: Wolff M, Crémieux AC, Carbon C, Vachon F, Coulaud JP, Vildé JL (ed.). Du bon usage des antibiotiques à l’hôpital. Arnette Blackwell, 1996 : 119-37. 17. Choutet P, Crochet B, Chahwakilian P et al. Impact des Références médicales opposables (RMO) sur la prescription des antibiotiques. Med Mal Infect 2000; 30: 185-92. 18. Minooee A, Rickman LS. Expanding the role of the infection control professional in the cost-effective use of antibiotics. Am J Infect Control 2000; 28: 57-65. 19. Gindre I, Maisonneuve H, Riche B, Durocher A. Le bon usage des antibiotiques à l’hôpital. État des lieux dans 207 établissements de santé publics et privés en 1999. Presse Med 2000; 29: 1807-12. 20.Fraser GL, Stogsdill P, Dickens JD, et al. Antibiotic optimization. An evaluation of patient safety and economic outcomes. Arch Intern Med 1997; 157: 1689-94. 21. Gomez J, Cavero SJ, Hernandez Cardona JL et al. The influence of the opinion of an infectious disease consultant on the appropriateness of antibiotic treatment in a general hospital. J Antimicrob Chemother 1996; 38: 309-14. 22. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis 1999; 29: 60-6. 23. Fowler VG, Sanders LL, Sexton DJ et al. Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compliance with recommendations of infectious diseases specialists: experience with 244 patients. Clin Infect Dis 1998; 27: 478-86.
  • 11. Les clefs d’une antibiothérapie raisonnée au quotidien Avoir une douzaine d’antibiotiques en tête et en maîtriser la prescription probabiliste doit suffire à répondre à la quasi-totalité des situations rencontrées en ville ou aux urgences. Classification pratique et critique. Benoît Schlemmer* L’ usage des antibiotiques doit tenir compte de plusieurs contraintes : fournir aux seuls patients chez qui il est nécessaire le traitement antibactérien le plus efficace dans les meilleurs délais, adapté à chaque situation ; de ce fait, assurer préalablement les bases du diagnostic ; garantir le meilleur rapport bénéfice/risque pour l’individu ; préserver en même temps, par le souci d’un usage maîtrisé de l’antibiothérapie, la prévention des résistances bactériennes aux antibiotiques, et donc le moindre impact écologique de ces traitements, pour le malade lui-même et pour la collectivité. Il faut donc acquérir les connaissances qui permettent : – de définir précisément les situations cliniques qui justifient une antibiothérapie ; – de savoir, pour chacune de ces situations, les éléments qui sont utiles à l’élaboration d’un diagnostic microbiologique probabiliste (avant confirmation microbiologique éventuelle, rare en médecine praticienne ambulatoire), et ce qui doit être fait, le cas échéant, pour assurer un diagnos- tic bactériologique secondaire ; un traitement antibiotique n’est pas un traitement symptomatique, il doit cibler une pathologie et une ou plusieurs espèces bactériennes responsables ; – de faire des choix parmi les antibiotiques disponibles, pour ne pas recourir exagérément aux produits à spectre le plus large, les plus récents ou les plus coûteux ; une classification pratique et critique des antibiotiques est nécessairement schématique ; elle doit être envisagée à la lumière des contraintes du « bon usage », en tenant compte des pathologies les plus fréquentes et des bactéries le plus souvent en cause ; – d’ajuster les traitements (choix des produits, doses, modalités d’administration, durée…) pour en optimiser l’efficacité et en obtenir le plus grand bénéfice pour le malade ; – d’adapter ce traitement à la situation générale du malade (état rénal, hépatique, interactions médicamenteuses…) et d’en connaître les risques, afin de les prévenir ou d’en détecter les effets indésirables éventuels. * Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7, président du Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques, 75475 Paris Cedex 10. Mél : Benoit.Schlemmer@sls.ap-hop-paris.fr
  • 12. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E SUR QUOI FONDER UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PROBABILISTE ? C’est une étape capitale : l’antibiothérapie « probabiliste » est celle que manie le plus souvent le praticien, mais elle ne signifie pas antibiothérapie « à l’aveugle » ; c’est d’ailleurs le diagnostic qui est probabiliste ; le traitement, lui, doit être raisonné ! Infection communautaire ou nosocomiale ? Les infections communautaires, lorsqu’elles sont d’origine bactérienne, sont le plus souvent dues à des germes banals, de sensibilité aux antibiotiques connue. On y retrouve les bactéries mentionnées au tableau 1, principalement responsables d’infections oto-rhino-laryngées (ORL), urinaires ou cutanées. Ce sont celles qu’il faut savoir prendre en considération et dont il faut connaître la sensibilité aux antibiotiques usuels. Les rhino-pharyngites, la majorité des angines et des bronchites sont d’origine virale. Sources d’inconfort, elles voient leur guérison survenir spontanément, sans influence des antibiotiques, ni sur leurs symptômes (pas même le caractère purulent d’un mouchage ou d’une expectoration), ni sur la prévention d’éventuelles surinfections. Les infections nosocomiales (acquises en milieu hospitalier) ont un profil bactériologique plus complexe, du fait de la nature des patients, de l’environnement hospitalier, de l’impact d’éventuels traitements antibiotiques antérieurs. Les probabilités étiologiques bactériologiques dépendent de l’épidémiologie locale, de la colonisation du patient (oropharyngée, digestive, cutanée…) par certaines espèces bactériennes, et bien sûr de la nature de l’infection. Les résistances aux antibiotiques sont fréquentes. Les décisions de traitement doivent être appuyées sur des recommandations locales tenant compte de l’environnement épidémiologique de l’hôpital et de l’unité d’hospitalisation. En pratique cependant, les choses ne sont pas aussi simples : – des infections nosocomiales précoces, survenant dans les premiers jours de l’hospitalisation, sont souvent dues à des bactéries « communautaires » (S. aureus métiS, pneumocoque, H. influenzæ, E. coli…) ; – des infections survenant en milieu « communautaire » peuvent être dues à des bactéries de « profil » hospitalier ; c’est le cas chez des patients antérieurement hospitalisés, ou venant régulièrement à l’hôpital (hôpital de jour) ; mais c’est aussi parfois le cas de malades jamais hospitalisés, ce qui témoigne de la circulation de bactéries Principales bactéries responsables d’infections communautaires ESPÈCES BACTÉRIENNES OÙ LES SUSPECTER ? Cocci gram-positifs Streptococcus pyogenes (groupe A surtout) Pneumocoque Staphylocoques Entérocoques infections ORL et cutanées infections respiratoires et ORL, méningites infections cutanées et vasculaires infections urinaires, digestives, génitales Cocci gram-négatifs Neisseria meningitidis B. catarrhalis méningites otite, sinusite, exacerbation de bronchite chronique Bacilles gram-négatifs Entérobactéries E. coli Proteus sp. Klebsiella sp. Enterobacter sp., Serratia, Citrobacter… Autres Hæmophilus influenzæ infections urinaires infections digestives, biliaires, péritonéales infections gynécologiques sur terrain fragilisé : pneumopathies infections respiratoires et ORL Bacilles gram-positifs Listeria monocytogenes Bactéries anaérobies Gram-positives : clostridies, peptostreptocoques… Gram-négatives : Prevotella, Bacteroides fragilis… Tableau 1 méningites, septicémies (grossesse) infections graves des parties molles péritonites, infections gynécologiques
  • 13. Profil épidémiologique bactériologique des infections les plus fréquentes TYPES D’INFECTIONS ESPÈCES BACTÉRIENNES Infections communautaires Angine Otite moyenne aiguë Sinusite aiguë Pneumonies aiguës Pleurésie purulente Exacerbation de bronchite chronique Infections urinaires et pyélonéphrites Infections cutanées Infections graves des parties molles Maladies sexuellement transmises (urétrites et cervicites) Méningites Endocardites lentes Endocardites aiguës Infections digestives et péritonéales Infections biliaires Ascite infectée Purpura aigu fébrile Streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) H. influenzæ, pneumocoque, B. catarrhalis H. influenzæ, pneumocoque, B. catarrhalis Pneumocoque +++ Mycoplasma, Chlamydia sp., Legionella Rarement : H. influenzæ, S. aureus, entérobactéries Anaérobies (pneumonie d’inhalation) Anaérobies, streptocoques, pneumocoque… H. influenzæ, pneumocoque, B. catarrhalis E. coli +++, Proteus sp., Klebsiella, entérocoques Streptococcus pyogenes (SGA), staphylocoques Streptocoques, anaérobies gram-positifs et gram-négatifs Gonocoque, Chlamydia, Ureaplasma… Pneumocoque, méningocoque, Listeria monocytogenes Streptocoques non groupables (viridans) Staphylocoques S. aureus E. coli, Bacteroides fragilis, entérocoques E. coli E. coli, Klebsiella Méningocoque +++, pneumocoque Infections nosocomiales Pneumonies nosocomiales Infections sur cathéter veineux Infections urinaires S. aureus (méti-R) Pseudomonas æruginosa Entérobactéries hospitalières S. aureus (méti-S et méti-R) Candida sp. Entérobactéries hospitalières Pseudomonas æruginosa Entérocoques Infections sur terrain particulier Toxicomanie par voie intraveineuse Patient splénectomisé ou asplénique Neutropénie S. aureus, Candida sp. Méningocoque, pneumocoque Bacilles gram-négatifs, staphylocoques, streptocoques Aspergillus (poumon, cerveau), Candida (cathéter) Tableau 2 « hospitalières » transmissibles au sein de la population ; – les résistances aux antibiotiques ne sont pas l’apanage des bactéries « hospitalières » ; c’est par exemple le cas des pneumocoques, particulièrement en pathologie ORL de l’enfant et dans les méningites, des colibacilles, ou d’H. influenzæ. Quels sont la nature et le siège de l’infection ? L’identification en est souvent cliniquement simple : otite, pneumonie aiguë, cystite ou pyélonéphrite, infec- tion des parties molles, etc. Toute fièvre n’est cependant pas d’origine bactérienne. La majorité des angines, la quasi-totalité des bronchites… sont virales et ne justifient pas d’antibiotiques. Dans un état septicémique, on recherche le foyer primitif (porte d’entrée) : sa nature guide le traitement antibiotique et peut conduire à un geste thérapeutique complémentaire (retrait d’un cathéter, chirurgie…). Le tableau peut cependant parfois être celui d’un état infectieux aigu sans point d’appel particulier.
  • 14. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E Quel est le profil épidémiologique microbiologique de l’infection ? Il est la base du traitement antibiotique probabiliste : sa connaissance permet en effet de savoir quelle(s) espèce(s) bactérienne(s) cibler à travers le choix d’un traitement antibiotique. Les principales espèces bactériennes à prendre en compte pour le traitement probabiliste des infections les plus couramment rencontrées figurent au tableau 2. Quels antibiotiques sont les plus régulièrement actifs (et indiqués) sur… ? ESPÈCES BACTÉRIENNES Pneumocoques Autres streptocoques Staphylocoques méti-S Staphylocoques méti-R Entérocoques Méningocoque Hæmophilus influenzæ Entérobactéries (E. coli…) Listeria monocytogenes Anaérobies gram-positives Anaérobies gram-négatives Legionella Mycoplasma, Chlamydia Tableau 3 ANTIBIOTIQUES amoxicilline amoxicilline + acide clavulanique céfotaxime, ceftriaxone télithromicine lévofloxacine, moxifloxacine vancomycine amoxicilline céfotaxime, ceftriaxone macrolides et apparentés vancomycine pénicillines M (oxacilline, cloxacilline…) amoxicilline + acide clavulanique céphalosporines de 1re et 2e génération céfotaxime, ceftriaxone macrolides et apparentés (pristinamycine) fluoroquinolones glycopeptides (vancomycine, téicoplanine) amoxicilline, vancomycine amoxicilline, céfotaxime, ceftriaxone amoxicilline + acide clavulanique céphalosporines orales de 2e et 3e génération céfotaxime, ceftriaxone fluoroquinolones céphalosporines orales (céfixime…) céfotaxime, ceftriaxone fluoroquinolones aminosides amoxicilline cotrimoxazole pénicillines, céfotaxime, macrolides, vancomycine… amoxicilline + acide clavulanique métronidazole, ornidazole macrolides, fluoroquinolones, rifampicine macrolides, cyclines, ofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine On doit cependant se souvenir que la très grande majorité des infections rencontrées en pratique courante ambulatoire et justifiant un traitement antibiotique sont des infections ORL et respiratoires, urinaires et cutanées. Les bactéries responsables ne sont pas très nombreuses : streptocoques et pneumocoques, staphylocoques, H. influenzæ, E. coli, etc. Ce sont celles qui sont prises en compte dans les référentiels existants, en particulier pour la prise en charge des infections communautaires. L’important est surtout de retenir quelles espèces ne doivent absolument pas être oubliées ! L’antibiotique est-il habituellement actif ? On se fonde souvent sur des données générales pour les infections dues à des bactéries « communautaires ». Ces données sont celles qui figurent, sous le terme de « spectre d’activité antibactérienne » dans les documents d’information sur les antibiotiques, issus de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), par exemple dans le dictionnaire Vidal. L’important est de savoir si un antibiotique est habituellement actif sur telle ou telle espèce bactérienne, ou s’il existe une résistance acquise pour une partie des souches de l’espèce (espèces inconstamment sensibles). Si tel est le cas, en l’absence d’identification de la souche responsable de l’infection et d’antibiogramme, un traitement probabiliste par cet antibiotique comporte une marge d’incertitude sur son activité et fait courir au malade un risque d’inefficacité du traitement. C’est évidemment aussi le cas pour les antibiotiques qui sont régulièrement inactifs sur certaines espèces bactériennes. En fonction des hypothèses diagnostiques qui sont faites (nature de l’infection et bactérie[s] responsable[s]), le prescripteur doit donc savoir quel(s) antibiotique(s) offre(nt) la plus grande probabilité d’activité sur la (ou les) espèce(s) bactérienne(s) suspectée(s). Les principales données à connaître figurent au tableau 3. Certains antibiotiques d’usage purement hospitalier n’ont pas été mentionnés. Pour les infections nosocomiales, l’épidémiologie locale doit aussi être prise en compte, de manière à moduler ce qui est connu de la résistance aux antibiotiques en général. Le « miroir » du tableau 3 figure au tableau 4 : il indique les espèces bactériennes les plus courantes qui sont régulièrement ou fréquemment résistantes aux antibiotiques d’usage le plus fréquent : on peut ainsi parler d’un « spectre négatif » d’activité ! Quelle est l’activité prévisible du traitement ? Elle est fonction de l’activité antibactérienne intrinsèque (concentrations minimales inhibitrices – CMI – visà-vis des principales espèces bactériennes à cibler), de l’épidémiologie des résistances, des propriétés de diffusion au site de l’infection. Dans certaines pathologies, on recherche une activité sur une seule espèce bactérienne (p. ex. : angine et streptocoque du groupe A, cystite aiguë ou pyélonéphrite et E. coli) ; dans d’autres affections,
  • 15. les probabilités étiologiques bactériologiques sont multiples : c’est le cas des otites moyennes aiguës du nourrisson, ou des sinusites aiguës, dont peuvent être principalement responsables H. influenzæ ou le pneumocoque, voire B. catarrhalis. L’antibiotique à préconiser en traitement probabiliste doit donc bien souvent couvrir toutes ces hypothèses étiologiques. En traitement probabiliste des infections, doivent être privilégiés les antibiotiques : – vis-à-vis desquels il y a le moins de résistances acquises parmi la (ou les) espèce(s) bactérienne(s) présumée(s) responsable(s) ; – ayant l’activité antibactérienne intrinsèque la plus forte, c’est-à-dire les CMI les plus basses ; – assurant par leur diffusion les concentrations les plus élevées au site de l’infection. Les praticiens doivent faire l’effort de se familiariser avec les classes d’antibiotiques et avec ceux des médicaments qui apparaissent devoir être les plus actifs vis-à-vis de telle ou telle espèce bactérienne, parmi celles qui sont les plus fréquemment rencontrées en pratique médicale courante. À quel patient le traitement s’applique-t-il ? La mise en parallèle de l’état du patient et de la tolérance ou de la maniabilité des antibiotiques utilisables est enfin à prendre en compte, particulièrement sur certains terrains (sujet âgé, insuffisance rénale ou hépatique, femme enceinte, interactions médicamenteuses…). Lacunes principales dans l’activité des principaux antibiotiques utilisables ANTIBIOTIQUES RÉGULIÈREMENT INACTIFS SUR Pénicillines staphylocoques méti-R Legionella et autres pathogènes liés aux cellules Céphalosporines staphylocoques méti-R entérocoques anaérobies gram-négatifs Listeria monocytogenes Legionella et pathogènes liés aux cellules Fluoroquinolones staphylocoques méti-R anaérobies Listeria monocytogenes ANTIBIOTIQUES Amoxicilline FRÉQUEMMENT INACTIFS SUR H. influenzæ, B. catarrhalis E. coli… Céphalosporines de 1re génération Pneumocoque Céfixime Pneumocoque Macrolides Pneumocoque Tableau 4 QUEL ARSENAL TENIR À SA DISPOSITION ? Il faut avoir une douzaine d’antibiotiques en tête ; ils suffiront à couvrir la quasi-totalité des situations rencontrées en médecine praticienne ou aux urgences. Beaucoup sont des antibiotiques administrables par voie orale : certains sont adaptés au traitement d’infections bénignes ou de gravité modérée ; d’autres peuvent être utilisés dans des pathologies plus sévères, du fait des doses utilisables, d’une excellente biodisponibilité et d’une bonne diffusion tissulaire. Les données présentées ici ne constituent pas un catalogue exhaustif, mais résultent d’un choix privilégiant les produits les plus fréquemment recommandés, principalement pour un usage ambulatoire, et dans leurs indications principales. Les β-lactamines Les données relatives aux β-lactamines sélectionnées figurent au tableau 5. Le choix tient compte des produits disponibles et de leur place dans un certain nombre de recommandations faites pour la prise en charge des pathologies les plus fréquentes. Si des produits anciens conservent une place de choix dans les infections ORL et respiratoires (amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique…), il n’en est pas de même pour d’autres, comme les céphalosporines orales de 1re génération, dont l’activité CE QUI EST NOUVEAU L Les antibiotiques ne doivent plus être considérés comme des traitements symptomatiques « à tout faire » ! L Le « Plan national d’actions pour préserver l’efficacité des antibiotiques » est une véritable action de santé publique. Il est l’affaire de tous. Il conjugue des actions de sensibilisation (campagnes de communication), d’aide à la prescription (TDR du streptocoque, fiches aide-mémoire…), de formation (recommandations de bonne pratique, formation initiale et continue) et de suivi des consommations d’antibiotiques et des résistances bactériennes. L Les connaissances de base doivent permettre de prescrire dans un très grand nombre de situations courantes. L Des situations plus complexes (nature de l’infection, comorbidités, traitements antérieurs, échecs, etc.) pourraient bénéficier de centres de conseil en infectiologie, qu’il faut imaginer et promouvoir, aussi bien à l’hôpital qu’en médecine praticienne.
  • 16. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E β-lactamines ANTIBIOTIQUES DCI FORMES CIBLES INDICATIONS amoxicilline IV, IM, PO streptocoques pneumocoque ORL respiratoires cutanées… entérocoques anaérobies gram-positifs REMARQUES urinaires abdominales pelviennes cutanées Pénicillines aminopénicillines pénicillines M aminopénicilline + inhibiteur de β-lactamases oxacilline IV, IM, PO amoxicilline + acide clavulanique IV, PO antistreptococique et antipneumococcique de référence (angine à SGA, pneumonie, érysipèle...) staphylocoques infections staphylococciques méti-S acquises en dehors de l’hôpital idem amoxicilline ORL recommandée dans l’OMA, idem oxacilline respiratoires les sinusites aiguës… du fait cutanées de son activité sur la majorité + H. influenzæ E. coli inf. polymicrobiennes des bactéries responsables anaérobies gram-négatifs… Céphalosporines orales 1re génération : Elles ne sont pas mentionnées ; surtout indiquées dans les infections ORL et respiratoires, leur intérêt y est désormais marginal ; elles doivent être prescrites pour 10 j dans l’angine à streptocoque, contrairement aux autres β-lactamines recommandées et elles ne sont plus à promouvoir ailleurs, du fait de leur activité insuffisante vis-à-vis des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et de leur activité modérée sur H. influenzæ. Elles demeurent en revanche utilisables dans les infections cutanées du fait de leur activité sur les streptocoques et les staphylocoques méti-S. céfuroxime axétil PO streptocoques ORL angines en traitement court 2e génération pneumocoque respiratoires OMA H. influenzæ… sinusites aiguës non recommandé : pneumonies cefpodoxime proxétil PO idem idem idem 3e génération céfotiam hexétil PO idem idem idem céfixime H. influenzæ E. coli OMA, sinusites infections urinaires y compris traitement de relais oral des pyélonéphrites Activité anti-gram-positive moins marquée que céphalosporines mentionnées ci-dessus très bonne activité anti-gram-négative céfotaxime IV, IM IV, IM spectre large sauf entérocoques staphylocoques méti-R et Listeria idem multiples, y compris méningites ceftriaxone injectables 3e génération PO surtout usage hospitalier infections sévères à gram-négatifs méningites à pneumocoque demi-vie prolongée 1 seule injection/24 h Usage ville + hôpital Inf. respiratoires chez sujet à risque OMA en échec pyélonéphrites idem Tableau 5 DCI : dénomination commune internationale ; OMA : otite moyenne aiguë ; IV : voie intraveineuse ; IM : voie intramusculaire ; PO : per os ; ORL : oto-rhino-laryngées ; SGA : streptocoque du groupe A.
  • 17. antibactérienne actuelle ne justifie plus qu’ils soient recommandés, malgré la mise à disposition de nombreuses présentations commerciales, génériques ou non. Les macrolides et apparentés Ils figurent au tableau 6. La place faite à la plupart de ces produits doit être circonscrite, du fait de leurs indications habituelles (infections ORL et respiratoires) et de leur activité antibactérienne actuelle. La résistance observée chez environ 50 % des pneumocoques en est la cause. Ils demeurent intéressants dans la prise en charge des infections à streptocoques (angines à streptocoque du groupe A, infections cutanées…) chez les sujets allergiques aux β-lactamines, dans les infections par les agents infectieux intracellulaires (Chlamydia, mycoplasmes, Legionella…). Vis-à-vis des pneumocoques, la place de la pristinamycine, régulièrement active sur le pneumocoque in vitro, et d’un nouvel antibiotique d’une classe apparentée, les kétolides, la télithromicine (Ketek), préservée de la résistance du pneumocoque aux macrolides, devra être précisée dans la pratique ; on retiendra que l’un et l’autre de ces antibiotiques partagent cependant avec tous les macrolides une activité modérée sur H. influenzæ. Cette caractéristique et la fréquence de la résistance des pneumocoques ne placent plus les macrolides qu’en 2e ligne ou en alternative (allergie aux β-lactamines, p. ex.) dans les pathologies où ces espèces sont fréquemment en cause, comme les sinusites ou les otites. Les fluoroquinolones Elles sont devenues en 15 ans, du fait de leur activité vis-à-vis des bactéries gram-négatives, des antibiotiques de référence (tableau 7) dans l’infection urinaire, les infections intestinales invasives, de même que dans les infections ostéo-articulaires, du fait de leur activité antistaphylococcique, de leur bonne diffusion tissulaire et de leur extrême maniabilité. Elles y demeurent recommandées. C’est également le cas de leur utilisation dans des Macrolides et apparentés ANTIBIOTIQUES FORMES érythromycine roxithromycine PO, IV PO clarithromycine PO josamycine azithromycine Macrolides vrais DCI PO PO CIBLES ß INDICATIONS REMARQUES streptocoques staphylocoques mycoplasmes Chlamydia Legionella… ORL (angines) respiratoires cutanées stomatologiques 10 j dans l’angine 10 j dans l’angine idem idem idem angines EABC 5 j dans l’angine infections à M. avium éradication d’H. pylori 5 j dans l’angine 3 j dans l’angine 5 j dans l’EABC pas d’AMM pneumonies stomatologiques MST (Chlamydia) prophylaxie des infections à M. avium 1 g en monodose Apparentés Synergistines pristinamycine PO idem + pneumocoque ORL respiratoires cutanées… activité sur pneumocoques péni-R et macrolides-R antistaphylococcique de 1re intention Kétolides télithromycine PO idem + pneumocoque pneumonies EABC activité sur pneumocoques péni-R et macrolides-R alternative au traitement de 1re intention des pneumonies Tableau 6 EABC : exacerbation aiguë de bronchite chronique ; PO : per os ; IV : voie intraveineuse ; MST : maladie sexuellement transmise ; AMM : autorisation de mise sur le marché ; DCI : dénomination commune internationale.
  • 18. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E Fluoroquinolones ANTIBIOTIQUES DCI FORMES CIBLES PRINCIPALES FQ classiques urinaires norfloxacine loméfloxacine énoxacine PO E. coli… FQ systémiques ofloxacine ciprofloxacine PO, IV spectre large activité limitée sur pneumocoques et streptocoques P. aeruginosa (ciprofloxacine) FQ anti-pneumococciques lévofloxacine moxifloxacine PO, IV PO idem ofloxacine + pneumocoque INDICATIONS Inf. urinaire REMARQUES les moins “ systémiques ” des fluoroquinolones (à utiliser dans inf. urinaire basse) inf. urinaires traitement monodose de la et pyélonéphrites cystite aiguë non compliquée urétrites, prostatites de la femme de moins de 65 ans salpingites diarrhées invasives à abandonner dans les inf. ostéo-articulaires inf. ORL aiguës et dans les otites (adulte) et inf. respiratoires basses, sauf sinusites chroniques inf. à P. æruginosa (cipro) sinusites aiguës EABC obstructive pneumonies dans les sinusites sévères (frontale, ethmoïdale, sphénoïdale) ou en échec d’un traitement préalable en alternative aux βlactamines dans les formes récidivantes (plus de 4/an) ou sévères, ou après échec d’un premier traitement antibiotique, ou en cas d’allergie non recommandées en 1re intention à discuter en cas d’échec ou d’allergie Tableau 7 FQ : fluoroquinolone ; DCI : dénomination commune internationale ; PO : per os ; IV : voie intraveineuse ; EABC : exacerbation aiguë de bronchite chronique. Inf : infection. pathologies moins fréquentes (otites chroniques, et pour la ciprofloxacine seulement, habituellement en bithérapie, dans les infections à P. æruginosa…). L’activité antipneumococcique renforcée de nouveaux produits (lévofloxacine, [Tavanic], et moxifloxacine, [Izilox]) les positionne dans les infections ORL (sinusites) et respiratoires. Les incertitudes sur leur tolérance et sur le devenir de la sensibilité des pneumocoques à cette classe thérapeutique justifient cependant qu’il soit officiellement recommandé de les utiliser avec prudence, et le plus souvent en 2e ligne, chez des patients sélectionnés, ou après échec d’un traitement « classique ». Les autres classes d’antibiotiques Elles ont des indications plus marginales en pratique quotidienne. Les cyclines (doxycycline) sont essentiellement utilisées pour leur activité dans l’acné et les maladies sexuellement transmises (Chlamydia) ; cependant, leur activité vis-à-vis d’H. influenzæ doit être rappelée. Les aminosides ne sont plus utilisés en ville ; ils gardent un intérêt en milieu hospitalier en association thérapeutique dans les infections à entérocoques, et, du fait de leur vitesse de bactéricidie, dans les infections graves à staphylocoques et à bacilles gram-négatifs, où ils n’apparaissent utiles qu’en début de traitement (1 à 3 jours dans la majorité des cas, jusqu’à 5 à 7 jours dans les infections à bacille pyocyanique). Des traitements courts à posologie élevée permettent de conjuguer les avantages d’une bactéricidie maximale et d’un plus faible potentiel oto- ou néphrotoxique. La fosfomycine est, en pratique quotidienne, surtout utilisée par voie orale (fosfomycine trométamol [Monuril ou Uridoz]) dans le traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée. L’association triméthoprime et sulfaméthoxazole est
  • 19. Les associations d’antibiotiques : des indications rares et très spécifiques es associations d’antibiotiques doivent demeurer exceptionnelles en pratique médicale courante. Elles accroissent les risques des traitements et leur coût pour un bénéfice souvent aléatoire. Elles pourraient en théorie avoir pour justification : – d’élargir le spectre du traitement ; – d’en accroître l’efficacité par l’obtention d’une synergie antibactérienne et d’une bactéricidie plus rapide ; – de prévenir l’émergence de mutants résistants en cours de traitement. Le plus souvent cependant elles sont inutiles, car rares sont les situations où leur bénéfice est attesté. L’objectif d’élargir le spectre d’un traitement antibiotique en cas d’incertitude diagnostique et d’urgence ne concerne que des situations très spécifiques rencontrées en milieu hospitalier (v. tableau). L’obtention d’une plus grande bactéricidie par le recours aux associations n’a été L réellement démontrée que dans l’endocardite à streptocoque et surtout à entérocoque (où la bithérapie demeure la règle) et dans les septicémies à bacille gram-négatif chez les sujets neutropéniques. Plus récemment elle a fondé la recommandation de l’association céfotaxime ou ceftriaxone et vancomycine dans le traitement de la méningite à pneumocoque. Actuellement les associations doivent être réservées à de rares situations. En milieu hospitalier, elles sont usuelles dans les épisodes fébriles des sujets neutropéniques à haut risque (neutropénies profondes et prolongées d’une durée supérieure à 7 jours), alors que des monothérapies antibiotiques ont démontré leur efficacité dans les neutropénies de courte durée. Cependant dans cette situation, des antibiothérapies doubles ambulatoires de première intention administrées par voie orale ont montré leur intérêt (β-lactamine et fluoroquinolone). Pathologies sévères et associations visant à un élargissement du spectre Céphalosporine ou fluoroquinolone + imidazolé β-lactamine + macrolide ou ofloxacine β-lactamine + aminoside (+ vancomycine) infections mixtes aéro-anaérobies pneumonie aiguë communautaire sur terrain fragilisé fièvre du neutropénique (haut risque) recommandée en traitement préventif et curatif de l’infection à Pneumocystis carinii chez le patient immunodéprimé ; on doit cependant rappeler son intérêt persistant dans les infections urogénitales de l’homme, en particulier dans les prostatites. Les glycopeptides demeurent le traitement habituel des infections à staphylocoques méti-R. LE CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE C’est évidemment la partie la plus difficile à schématiser. Trop simplifiés, les schémas font courir le risque d’erreurs ; trop complexes, ils deviennent incompréhensibles ! L’essentiel est de ne pas perdre de vue l’objectif primordial qui est celui de l’efficacité ! Il faut mémoriser quelques-uns des antibiotiques les mieux adaptés à telle Des associations antibiotiques sont préconisées en milieu hospitalier pour le traitement des infections sévères à entérocoques et de certaines infections à bacille gramnégatif (P. æruginosa, entérobactéries type Serratia, Enterobacter, Citrobacter…). Au souci d’améliorer la bactéricidie du traitement s’ajoute celui d’éviter la sélection de mutants résistants en cours de traitement. C’est cette préoccupation seule qui fonde la justification de l’association d’antibiotiques dans le traitement de la tuberculose. La rifampicine, la fosfomycine (sauf pour le traitement monodose de la cystite aiguë) et la fucidine ne doivent jamais être utilisées en monothérapie. Il en est de même pour les fluoroquinolones dans certaines infections (traitement initial des infections à staphylocoques ou à P. æruginosa…), du fait du risque démontré de sélection de résistances en cours de traitement. Des bithérapies, utilisant préférentiellement ces produits, à bonne diffusion osseuse, sont particulièrement recommandées dans les infections ostéo-articulaires pendant les premières semaines de traitement. Ailleurs, et en particulier dans les infections de gravité modérée à E. coli, staphylocoque, etc., le recours aux associations d’antibiotiques est le plus souvent inutile. ou telle situation clinique, compte tenu de son profil étiologique microbiologique (tableaux 2 et 8). Il faut aussi connaître les lacunes dans l’activité des principaux antibiotiques utilisables (tableau 4). Les doses doivent être conformes aux libellés des AMM Il faut en général se conformer aux recommandations du dictionnaire Vidal (c’est-à-dire aux libellés des AMM), qui tiennent compte à la fois de l’activité des antibiotiques et de leur tolérance. Les incertitudes sur la nature de la souche responsable de l’infection et l’activité de l’antibiotique utilisé (CMI), sur la diffusion au site de l’infection, sont autant de justifications au respect strict des doses recommandées. C’est particulièrement le cas dans certaines situations du fait du terrain (nourrisson), de la
  • 20. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E Principales recommandations d’antibiothérapie pour… Angine à SGA (test +) ᕃ ᕄ amoxicilline 6 j macrolide ou céphalosporine en traitement court OMA du nourrisson ᕃ ᕄ amoxicilline + acide clavulanique céphalosporine 2e ou 3e génération (en s’abstenant du céfixime dans les otites fébriles hyperalgiques, évocatrices d’une étiologie pneumococcique) Sinusite aiguë ᕃ ᕄ amoxicilline + acide clavulanique céphalosporines de 2e ou 3e génération Pneumonie aiguë simple ᕃ ᕄ amoxicilline ou macrolide ou télithromycine lévofloxacine ou moxifloxacine EABC (bronchite chronique obstructive) en fonction du stade évolutif : amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, céphalosporines de 2e et 3e génération, télithromycine, lévofloxacine, moxifloxacine… Cystite aiguë non compliquée fluoroquinolone monodose ou traitement court, ou fosfomycine trométamol, ou céfixime Autres infections urinaires basses fluoroquinolone Pyélonéphrite aiguë Infections cutanées ceftriaxone ou fluoroquinolone systémique pénicilline M (oxacilline, cloxacilline…) ou amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique ou macrolide ou pristinamycine Purpura aigu fébrile céfotaxime ou ceftriaxone Tableau 8 Il s’agit ici de propositions qui tiennent compte à la fois de recommandations publiées et du choix de l’auteur. SGA : streptocoques du groupe A ; OMA : otite moyenne aiguë ; EABC : exacerbation aiguë de bronchite chronique. Adaptations posologiques en cas d’insuffisance rénale POSOLOGIE Posologie modérément réduite Posologie fortement réduite ANTIBIOTIQUES β-lactamines (sauf ceftriaxone) ciprofloxacine moxifloxacine aminosides (à éviter pour les traitements de plus de 48 h) ofloxacine, lévofloxacine vancomycine, téicoplanine Modalités d’adaptation ANTIBIOTIQUES Ofloxacine Lévofloxacine Vancomycine Téicoplanine Tableau 9 DOSE INITIALE ADAPTATION 200 mg 500 mg 1g 400 mg/12 h x 1 à 4 j toutes les 24 à 48 h 125 à 250 mg/24 h tous les 6 à 10 j (dosages) dose réduite à 1/2 - 1/3 (dosages)
  • 21. pathologie (otite moyenne aiguë) ou des bactéries impliquées et de leur moindre sensibilité aux antibiotiques (pneumocoques et β-lactamines). Les traitements à doses trop faibles favorisent la sélection de bactéries résistantes. Voie orale ou injectable ? La voie orale est la plus fréquemment recommandée. Les formes injectables n’ont d’intérêt, en ville, que chez des sujets à risque particulier (terrain fragile, doute sur l’observance d’un traitement oral). Dans certaines classes thérapeutiques, l’activité potentielle des produits injectables est très supérieure à celle de produits voisins administrés par voie orale à faible dose (céphalosporines de 2e et 3e génération). En pratique quotidienne, seule la ceftriaxone est facilement utilisable, du fait d’une administration en une seule injection par jour. En revanche, les fluoroquinolones orales, seules utilisables en ville, sont équivalentes à leurs formes injectables (intraveineuses) dès lors que le tube digestif est fonctionnel. S’assurer des précautions d’emploi Dans le cadre de l’antibiothérapie probabiliste, il faut encore prêter attention aux risques propres de telle ou telle classe d’antibiotiques. – β-lactamines : les antécédents d’allergie grave sont une contre-indication à l’utilisation de ces antibiotiques (choc anaphylactique, œdème de Quincke, dyspnée laryngée…). Lorsque seules des manifestations mineures et retardées (éruption cutanée) ont été observées à l’occasion d’un traitement par une pénicilline (amoxicilline ou Antibiotiques pouvant être administrés à tous les stades de la grossesse ANTIBIOTIQUES INDICATIONS Amoxicilline Infections ORL et respiratoires Infections cutanées Suspicion de listériose Pénicillines antistaphylococciques Infections cutanées Amoxicilline + acide clavulanique Infections ORL et respiratoires Infections cutanées Céphalosporines Infections ORL et respiratoires (2e et 3e génération) Infections urinaires (ceftriaxone, céfixime) Pyélonéphrite (ceftriaxone) Macrolides Infections ORL et respiratoires Infections cutanées Pristinamycine Infections cutanées Tableau 10 P O U R L A P R AT I Q U E L En thérapeutique anti-infectieuse quotidienne, l’antibiothérapie probabiliste est la situation la plus fréquente, dès lors qu’une étiologie bactérienne est suspectée. Seules quelques espèces bactériennes doivent être prises en considération, pathologie par pathologie : streptocoque A, staphylocoque doré, pneumocoque, H. influenzæ, E. coli, etc. L L’efficacité de certains produits a subi l’impact de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Les antibiotiques à privilégier, anciens ou récents, sont ceux dont l’efficacité prévisible actuelle et la tolérance permettent de garantir au patient le traitement le plus adapté, parfois au prix de doses renforcées, quand elles ont été validées. L De ce fait, le champ d’indications de certains produits se trouve maintenant réduit (céphalosporines de 1re génération). Des antibiotiques restent recommandés en 1re intention, alors que d’autres apparaissent utiles dans des alternatives bien définies. Des traitements courts validés dans certaines indications (angines à SGA, sinusites, exacerbation de bronchite chronique, cystite…) pourraient favoriser l’observance et diminuer l’exposition aux antibiotiques. amoxicilline-acide clavulanique par exemple), les céphalosporines sont habituellement utilisables, le risque d’allergie croisée étant de l’ordre de 10 à 15 %. En dehors de ces problèmes, les β-lactamines sont facilement utilisables et répondent à bien des situations d’antibiothérapie probabiliste. L’insuffisance rénale ralentit l’élimination de beaucoup d’entre elles. Les pénicillines peuvent dans cette situation être responsables d’encéphalopathie myoclonique, voire de convulsions. – Fluoroquinolones : elles sont facilement maniables. Des adaptations posologiques sont à faire chez l’insuffisant rénal pour ofloxacine, ciprofloxacine et lévofloxacine. Le risque de photosensibilisation propre à cette classe contreindique l’exposition solaire pendant le traitement et les jours qui suivent. Des antécédents de tendinopathie sont une contre-indication à leur emploi. On doit connaître leur neurotoxicité, responsable d’accidents neuropsychiques aigus. L’allongement de l’espace QT et le risque arythmogène propre de certains produits incitent à des précautions d’emploi chez les sujets cardiaques ou traités par certains médicaments (moxifloxacine). – Macrolides : leur administration n’est pas recommandée en cas d’insuffisance hépatique. Les macrolides participent à de nombreuses interactions médicamenteuses. Ils accroissent l’effet des antivitamines K. Adapter la dose L’insuffisance rénale est la principale situation qui conduit à adapter les doses de certains antibiotiques. D’une manière générale, elle ne doit pas conduire à
  • 22. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES C L A S S I F I C AT I O N P R AT I Q U E E T C R I T I Q U E modifier la dose de la première administration. La dose est ensuite, pour les antibiotiques à administration rénale prépondérante, ajustée en proportion de la clairance de la créatinine. Celle-ci est estimée à partir de la formule de Cockcroft : Cl. créatinine = (140 – âge) i poids (kg) i R* créatininémie (µmol/L) * R = 1,23 chez l’homme, 1,04 chez la femme Le risque est souvent celui du sous-dosage et de l’inefficacité. Les antibiotiques les plus fréquemment utilisables dans le cadre des antibiothérapies probabilistes, pour lesquels doivent être appliqués des schémas d’adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale, figurent au tableau 9. Le cas de la femme enceinte Le plus simple est de retenir quels antibiotiques sont facilement utilisables à tous les stades de la grossesse (tableau 10). Ils suffisent à faire face aux principales infections bactériennes rencontrées, en particulier aux infections urinaires, aux infections respiratoires et ORL, aux infections cutanées et aux situations évocatrices de listériose. CONCLUSION Une classification des antibiotiques pour la pratique médicale courante doit être assimilée sans oublier les principes suivants : – si les fièvres sont souvent infectieuses, toutes les infections ne sont pas bactériennes ; – les antibiotiques ne sont pas un traitement symptomatique de la fièvre ; – ils doivent cibler des bactéries pathogènes connues ; en pratique courante, celles-ci sont peu nombreuses ; – tous les antibiotiques ne sont pas équivalents ; leur activité antibactérienne propre peut les différencier, de même que leur diffusion tissulaire ou leur tolérance ; les résistances que certaines espèces bactériennes leur opposent évoluent et remettent en cause leur activité, ou menacent de la mettre en cause ; – les choix doivent donc être raisonnés en fonction du diagnostic, des probabilités étiologiques bactériologiques, et du terrain, conformément aux recommandations existantes ; – l’observance des traitements (doses, durée) doit être assurée par l’éducation des patients. B SUMMARY Antibiotics: pragmatic and critical classification for daily clinical practice Current daily good antimicrobial practice is a key point for controlling the spread of bacterial antibiotic resistance. In addition one should give every patient an optimal therapy. A pragmatic classification of antibiotics would be useful if made according to diagnosis, mainly community-acquired infections, when known to benefit from antibiotic therapy, and according to responsible bacterial species. On the basis of these bacterial species and updated knowledge of antibacterial activity of current antibiotics, a selection of several antibiotic drugs can be made for prescribers, according to their known clinical efficacy and their limitations, if any, and according to well-established therapeutic guidelines. A simple armentarium can be proposed, with the most useful and well-adapted drugs for current clinical practice of infectious diseases. Rev Prat 2003 ; 53 : 1533-1544 RESUMÉ Les clefs d’une antibiothérapie raisonnée au quotidien Il faut, dans le but de contrôler l’expansion des résistances bactériennes aux antibiotiques, promouvoir un usage raisonné des antibiotiques en pratique médicale quotidienne. Il faut aussi assurer aux patients dont l’état de santé le réclame un traitement optimal. Une classification pratique des antibiotiques n’est utilisable que par référence aux pathologies, majoritairement communautaires, qui bénéficient des traitements antibiotiques ainsi qu’aux espèces bactériennes qui y sont associées, et que chaque prescripteur doit connaître. Les espèces bactériennes en cause, et ce qui est connu de l’activité antibactérienne actuelle des antibiotiques usuels, permettent de privilégier, en accord avec les recommandations établies, les produits les plus régulièrement efficaces, et d’en connaître les limites. Des principales classes d’antibiotiques, il est ainsi possible de distinguer les produits les plus utiles et les plus adaptés aux situations les plus fréquemment rencontrées. RÉFÉRENCES 1. Le POPI, guide de traitement des maladies infectieuses. CMIT (Collège des enseignants de médecine infectieuse et tropicale) 2003. Montmorency : Diffusion 2M2. 2. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante. Recommandations de bonne pratique. Afssaps. www.afssaps.sante.fr. « LES ANTIBIOTIQUES C’EST PAS AUTOMATIQUE » BILAN DE LA CAMPAGNE DE LA CNAM Un an après le lancement du programme de l’Assurance Maladie sur le bon usage des antibiotiques (spots télévisés, actions auprès des médecins généralistes pédiatres et ORL, mise à leur disposition du test de diagnostic rapide du streptocoque), la CNAM publie les premiers chiffres. Elle évalue, avec l’Institut Pasteur, qu’à épidémie constante, la consommation d’antibiotiques a baissé de 10,2 % (soit 4,1millions de traitements antibiotiques inappropriés évités). ● Objectif pour 2005 : baisse de 25 % de la consommation des antibiotiques ● Cible prioritaire : les enfants
  • 23. Que doit-on connaître de la microbiologie pour prescrire un antibiotique ? Avant de prescrire un antibiotique, mieux vaut avoir une idée, en fonction du site infecté, de la bactérie en cause et de ses résistances éventuelles aux antibiotiques. En cas de prélèvement, les résultats de l’examen direct, de la culture et de l’antibiogramme doivent être confrontés et analysés de façon critique. Marita Andreu, Jean-Luc Mainardi* L es antibiotiques ont une cible pharmacologique localisée, non pas dans un tissu de l’organisme humain, mais dans une bactérie hébergée accidentellement ou en permanence par cet organisme. Le médicament doit donc satisfaire à la double exigence d’être le plus délétère possible pour la bactérie tout en respectant l’organisme qui l’héberge. 1 Afin d’améliorer la qualité de l’antibiothérapie, un certain nombre de connaissances en microbiologie est nécessaire. ÉCOLOGIE BACTÉRIENNE EN FONCTION DU SITE La présence d’une bactérie sur un prélèvement n’est pas obligatoirement pathologique, elle peut refléter le portage d’une flore saprophyte. La mise en évidence d’un germe de la flore commensale ne doit pas conduire à un traitement antibiotique systématique (par exemple, la découverte d’un staphylocoque à coagulase négative de façon isolée, sur un seul flacon d’hémoculture ou sur plusieurs mais avec des profils de résistance aux antibiotiques différents). Il en est de même d’un streptocoque mis en évidence dans la cavité buccale, de corynébactéries ou de staphylocoques à coagulase négative sur la peau ; d’entérobactéries ou d’entérocoques dans le tube digestif. Ces bactéries sont le plus souvent non pathogènes mais peuvent le devenir, notamment en cas d’immunodépression. Elles sont alors considérées comme des germes opportunistes. Par ailleurs, en fonction du contexte clinique, leur présence peut entraîner la prescription d’un traitement spécifique si le malade est porteur d’une chambre implantable, d’un cathéter ou de matériel étranger suspect d’une greffe bactérienne. La connaissance des principales bactéries rencontrées * Unité mobile de microbiologie clinique, Service de microbiologie clinique, Hôpital européen Georges Pompidou, 75908 Paris Cedex 15 Mél : jean-luc.mainardi@hop.egp.ap-hop-paris.fr
  • 24. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES D E L A M I C R O B I O LO G I E À L A P R E S C R I P T I O N Niches écologiques et principales bactéries INFECTIONS ORL C O M M U N AU TA I R E Angine, pharyngite Streptocoques A, C, G, anaérobies : association fuso-spirillaire Rhinite purulente, otite moyenne aiguë, sinusite aigüe Pneumocoque, Hæmophilus influenzæ, et parainfluenzæ, Moraxella catarrhalis, S. aureus, streptocoques A, C, G, bacilles gram-négatifs Otite et sinusite chronique Anaérobies, bacilles gram-négatifs Pseudomonas, streptocoque, pneumocoque Épiglottite aiguë N OS O CO M I A L E Hæmophilus influenzæ INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES C O M M U N AU TA I R E Bronchites aiguës Surinfection possible par S. pneumoniæ, Hæmophilus, M. catarrhalis Surinfection de bronchite chronique S. pneumoniæ, H. influenzæ, Klebsiella pneumoniæ, Legionella, S. aureus Pneumopathie atypique Mycoplasma pneumoniæ, Chlamydiæ, Legionella, Coxiella burnetii Abcès du poumon, pleurésie purulente N OS O CO M I A L E S. pneumoniæ, H. influenzæ, M. catarrhalis, S. aureus, entérobactéries, Pneumopathie aiguë alvéolaire S. aureus, Pseudomonas Entérobactéries Anaérobies stricts, K. pneumoniæ, S. aureus, S. pneumoniæ, streptocoques anaérobies INFECTIONS CUTANÉES ET SOUS-CUTANÉES C O M M U N AU TA I R E Pseudomonas, entérobactéries, S. aureus, anaérobies N OS O CO M I A L E Impétigo, érysipèle, cellulite, pyodermite, dermo-hypodermite, fasciites nécrosantes Streptococcus pyogenes (streptocoques A, C, G), Pseudomonas, entérobactéries Staphylococcus aureus, S. aureus, anaérobies anaérobies, plus rarement entérobactéries Morsures-inoculation Anaérobies, streptocoques, staphylocoque, Pasteurella multocida, Francisella tularensis, Bartonella henselæ, tétanos INFECTIONS URO-GÉNITALES C O M M U N AU TA I R E Cystite aiguë Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp, entérocoques, entérobactéries, Staphylocoques à coagulase négative Pyélonéphrite aiguë E. coli, autres entérobactéries, entérocoques Prostatite, orchi-épididymite Entérobactéries, gonocoque, entérocoque, staphylocoque, Chlamydiæ, Mycoplasma Salpingite, endométrite Entérobactéries, anaérobies, Chlamydiæ Mycoplasma, staphylocoque, streptocoque, gonocoque Urétrite, cervicite, vaginite Gonocoque, Chlamydiæ, Mycoplasma Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis Tableau 1 Principales bactéries en fonction du site de l’infection. N OS O CO M I A L E Klebsiella pneumoniæ, Enterobacter, Serratia Pseudomonas, entérocoques, S. aureus
  • 25. dans un site infecté est la première étape du succès d’une antibiothérapie probabiliste ciblée. La nature du foyer infectieux conditionne le choix des molécules (tableaux 1 et 2 sur les niches écologiques des principales bactéries). Cependant, la présence d’un corps étranger, d’un gîte ou d’un abcès inaccessible à l’antibiothérapie, d’un fort inoculum bactérien, d’une thrombophlébite peuvent expliquer l’échec d’une antibiothérapie probabiliste ou adaptée aux prélèvements. Un drainage chirurgical associé permet souvent un meilleur succès du traitement antibiotique en diminuant l’inoculum et évitant ainsi l’émergence de résistances. APPORT DE L’EXAMEN DIRECT L’examen direct d’un prélèvement microbiologique est un élément important dans le choix d’une antibiothérapie surtout au cours des états septiques graves. 2 L’examen microscopique à l’état frais et après coloration de routine (Gram, May-Grünwald-Giemsa, Ziehl…) permet de caractériser la morphologie des bactéries, d’infirmer ou de diagnostiquer une infection dans un grand nombre de circonstances. Il oriente vers le ou les micro-organismes responsables permettant une antibiothérapie plus « ciblée ». En présence d’une hémoculture positive, l’examen par la coloration de Gram est une technique primordiale dans le diagnostic des états septicémiques. L’examen à l’état frais entre lame et lamelle doit aussi être effectué, notamment pour les bacilles gram-négatifs car il permet de distinguer les bactéries immobiles (Klebsiella, Shigella, Acinetobacter), des bactéries mobiles (E. coli, Serratia spp), ou très mobiles (Salmonella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas) ayant des sensibilités aux antibiotiques souvent différentes. En dehors des hémocultures, les prélèvements provenant de sites normalement stériles (urine, liquide céphalorachidien, liquides d’épanchement…) posent peu de problème dans l’interprétation, où toute présence de germe doit être considérée comme pathologique. Pour les prélèvements normalement constitués d’une flore commensale (crachat, coproculture…) ou dans certaines situations cliniques (malades sous ventilation mécanique), l’examen direct à lui seul ne permet que très rarement de faire la part entre colonisation et infection. La richesse en leucocytes et un déséquilibre de la flore normalement présente aux dépens d’une ou de plusieurs espèces prédominantes sont des éléments importants à prendre en considération. Les résultats de l’examen direct doivent être toujours secondairement confrontés aux résultats des cultures. PRINCIPAUX MÉCANISMES DE RÉSISTANCE Les antibiotiques sont des substances capables d’inhiber la croissance bactérienne ou de tuer les bactéries en agissant sur des cibles vitales. 3 Leur classification et leur mode d’action sont exposés dans l’article de B. Schlemmer (v. page 1533). La résistance bactérienne aux antibiotiques est un facteur majeur compliquant la chimiothérapie antibactérienne. Elle se caractérise par son caractère naturel ou acquis, son mécanisme et son support génétique. 4 La résistance naturelle est une caractéristique propre appartenant à l’ensemble des souches d’une espèce bactérienne. Elle est toujours transmissible à la descendance car portée par le chromosome. Elle détermine les phénotypes « sauvages » des espèces bactériennes 4 (tableau 3). La résistance acquise ne s’applique qu’à certaines souches au sein de la même espèce bactérienne, variable dans le temps. Elle est transmissible horizontalement entre bactéries, parfois entre espèces différentes (rôle dans les épidémies). La transmission verticale de la bactérie mère aux bactéries filles est possible, en l’absence d’une pression de sélection permettant de la stabiliser. La résistance acquise est due à une modification génétique : mutation ponctuelle, remaniement du génome ou acquisition de matériel génétique étranger. Il existe 2 supports essentiels : – le premier support est chromosomique, mutation ponctuelle soit dans un gène de régulation (p. ex. : hyperproduction d’enzyme inactivant les antibiotiques), soit dans le gène de structure modifiant le spectre d’une enzyme ; – le 2e support est extrachromosomique ; l’information génétique est portée par des plasmides, transférables à d’autres bactéries par conjugaison, transduction ou transformation ; l’ensemble de ces gènes peut être situé sur des fragments d’ADN appelés transposons qui peuvent s’intégrer, soit dans des plasmides, soit dans le chromosome en allant de l’un à l’autre. Trois mécanismes principaux sont responsables de la résistance aux antibiotiques (tableau 4) : – modification de la cible des antibiotiques (soit par mutation dans les gènes codant la cible, soit par acquisition de gènes étrangers) ; CE QUI EST NOUVEAU L L’examen direct permet d’orienter, ou d’affirmer le diagnostic microbiologique et de conforter le choix de première intention du traitement antibiotique. L La connaissance du biotope de la bactérie isolée permet d’orienter les recherches de la porte d’entrée. L Grâce aux antibiotiques testés, il est possible de définir si la bactérie isolée a accumulé des mécanismes de résistance par rapport à sa résistance naturelle et ainsi de faire évoluer les propositions de choix antibiotique de première intention. L Cela explique que les propositions thérapeutiques évoluent dans le temps et d’un lieu à un autre. Pierre Dellamonica
  • 26. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES D E L A M I C R O B I O LO G I E À L A P R E S C R I P T I O N – synthèse d’enzymes inactivant les antibiotiques ; – diminution de la quantité d’antibiotiques atteignant la cible, par diminution de la perméabilité bactérienne entraînant une concentration médicamenteuse insuffisante dans l’espace périplasmique ou dans le cytoplasme, ou bien par apparition de systèmes d’efflux responsables d’un relargage de l’antibiotique dans le milieu extérieur. Plusieurs mécanismes de résistance peuvent exister pour un antibiotique ou une famille d’antibiotiques donnée, et une bactérie peut avoir une résistance à plusieurs molécules expliquant la multirésistance médicamenteuse. 4 PRINCIPES ET INTERPRÉTATION DE L’ANTIBIOGRAMME Lorsqu’on dispose de la souche bactérienne responsable d’une infection, après mise en culture d’un prélèvement, il est possible de déterminer la sensibilité de cette souche aux antibiotiques. 5-7 Valeurs critiques pour l’antibiogramme Le résultat de l’antibiogramme est un indicateur de la probabilité que tel ou tel antibiotique a de permettre l’éradication bactérienne d’une souche identifiée au site de Niches écologiques et principales bactéries (suite) INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES Arthrite, ostéïte, ostéomyélite, spondylodiscite INFECTIONS MÉNINGÉES C O M M U N AU TA I R E Staphylococcus aureus, entérobactéries, H. influenzæ, streptocoques, N. gonorrhœæ, Salmonella, Brucella, Pasteurella multocida, Mycobacterium tuberculosis S. aureus Staphylocoque à coagulase négative, Pseudomonas C O M M U N AU TA I R E Méningocoque, pneumocoque, Listeria, Mycobacterium tuberculosis INFECTIONS DIGESTIVES N OS O CO M I A L E N OS O CO M I A L E Pseudomonas, staphylocoque , à coagulase négative, S. aureus, entérobactéries C O M M U N AU TA I R E N OS O CO M I A L E Diarrhée cholériforme V. choleræ, E. coli entérotoxinogène, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens Syndrome dysentérique Shigella, amibiase, E. coli entéro-invasif Gastro-entérite Salmonella non typhiques, Campylobacter, Yersinia, E. coli entéropathogène et hémorragique, S. aureus, salmonelles mineures, C. perfringens Toxi-infection alimentaire collective Bacillus cereus, E.coli, Æromonas spp, Vibrio parahæmolyticus, S. aureus Post-antibiotique Clostridium difficile C difficile Infections biliaires, intra-abdominales, péritonite, infection liquide d’ascite, sigmoïdite, diverticulite Entérobactéries, entérocoques, anaérobies, streptocoques Entérobactéries, Pseudomonas, entérocoques, Candida, staphylocoques ENDOCARDITES BACTÉRIENNES H É M O C U LT U R E S P OS I T I V E S Streptococcus bovis, streptocoques viridans, entérocoques, Staphylococcus aureus et à coagulase négative, bactéries du groupe HACEK Tableau 2 Principales bactéries en fonction du site de l’infection. H É M O C U LT U R E S N É GAT I V E S Bartonella, Coxiella burnetti, Abiotrophia adiacens (streptocoques déficient)