1. DPC « Parcours de soins du cancer
bronchique non à petites cellules :
point de vue du chirurgien »
jeudi 28 mars 2019
Dr Olivier Pagès
Chirurgie Thoracique- Cancérologie Thoracique
Clinique des Cèdres- Toulouse

2. Stades localisés 20 %
- Exérèse curatrice
Place de la chirurgie
Stades palliatifs 80%
- Aide au diagnostic
- Pleurésies néoplasiques

3. Vrai ou faux ?
Quand un cancer du poumon évolue vers la
pleurésie :
1- Les ponctions pleurales à répétitions ne sont pas un facteur
de dénutrition

4. Faux !
Exsudat = Protides > 30 g/l

5. • Révélatrice du cancer dans 40% cas
• Altération qualité de vie :
– Dyspnée +++
– Hospitalisations à répétition
• Complications:
– Compression, dénutrition +++
Faux !
Exsudat = Protides > 30 g/l

6. Patients en
Soins de support
(Best supportive care )
⧣
Car Evacuations à répétition
= DÉNUTRITION ⇒ Cachexie
ENJEU

7. Vrai ou faux ?
Quand un cancer du poumon évolue vers la
pleurésie :
2- Le talcage est possible dans presque tous les cas

8. ½ Le poumon se réexpand

9. Principe: Faire coller le poumon à la paroi
Moyen= Talcage (meilleur agent sclérosant)
VIDEOTHORACOSCOPIE > talcage par le drain
Meilleure efficacité que talcage par le drain (p= 0,023)
> 80% réussite à 3 mois
Symphyse pleurale
Stefani, EJTCS 2006

10. ½ Le poumon ne se réexpand pas
Obstacle endobronchique
pachypleurite
ATTENTION CORTICOIDES

11. Drain pleural à demeure
Warren Eur J Cardiothorac Surg 33 (2008)
• 263 patients
• 16 bilatérales
• 60 à 70% retirés
• 35-45 jours
• Complications:
– Infections: 2.2%
– Exclusion: 4.8%
– Colonisation tumorale: 0.3-6.7%
– Récidive: 4.2%
Inconvénients:
Perte protéique...

12. STADES LOCALISES ou
« opérables »
20 %
Intérêt du dépistage +++

13. SCANNER spiralé SPC Low Dose / an
LA RADIO NE SERT A RIEN !
Qui ? Tabagisme actif ou sevré < 15 ans
> 30 PA
55 - 74 ans
 20 % mortalité/ K poumon (p= 0,004)
 6,4 % mortalité globale
Dépistage

14. Quelles sont les propositions exactes ?
LE BILAN d’EXTENSION contient systématiquement:
- TDM thoracique APC
- Scintigraphie osseuse corps entier
- Echographie hépatique
- TDM cérébrale
- IRM cérébrale
- TEP- TDM
- Une conclusion par le stade TNM

15. Réponses:
LE BILAN d’EXTENSION contient systématiquement:
- TDM thoracique APC
- Scintigraphie osseuse corps entier
- Echographie hépatique
- TDM cérébrale
- IRM cérébrale
- TEP- TDM
- Une conclusion par le stade TNM

17. Gold Standard = LOBECTOMIE
+ CURAGE GG MEDIASTINAL

18. Reco
stades Ia

20. CAS CLINIQUE
• Monsieur VER..., 68 ans, 55 PA actif,
découverte fortuite d’un nodule spiculé du
lobe supérieur droit
Ponction sous scanner: ADK
• TDM: T2a
• IRM cérébrale: normale
• TEP: fixations ADP médiastinales diffuses,
Pas de métastases à distance

21. => Classification TNM ?

22. Réponse: T2a Nx M0
Il faut impérativement PROUVER un N3 !!
- EBUS
- Médiastinoscopie

23. Médiastinoscopie
réaction sarcoïdosique para néoplasique
= N0
=> T2a N0 M0

24.  LOBECTOMIE SUPERIEURE Dte
+ CURAGE

25. Quelles sont les propositions exactes ?
LE BILAN FONCTIONNEL contient systématiquement:
- EFR avec DLCO
- TM6
- VO2max
- GDS artériel AA
- Coronarographie
- Doppler MI
- Bilan cardiaque : ECG, ETT, epreuve d’effort
- Doppler TSA
- Scintigraphie pulmonaire de perfusion

26. Réponses:
LE BILAN FONCTIONNEL contient systématiquement:
- EFR avec DLCO
- TM6
- VO2max
- GDS artériel AA
- Coronarographie
- Doppler MI
- Bilan cardiaque : ECG, ETT, épreuve d’effort
- Doppler TSA
- Scintigraphie pulmonaire de perfusion

27. Bilan Monsieur VER...:
- VEMS : 1, 6 l (- 0.5 en 6 mois)
- DLCO: 41% (- 9% en 6 mois)
- Hb = 10 g/dl
- TM6: 390 m (T 510m)
+ désaturation à l’effort,
mais récupère vite
- cardio: pas de CI
GO Chirurgie ?

28. Non
- VEMS : 1, 6 l (- 0.5 en 6 mois)
- DLCO: 41% (- 9% en 6 mois)
- Hb = 10 g/dl
- TM6: 390 m (T 510m)
+ désaturation à l’effort,
mais récupère vite
- cardio: pas de CI
CAT ?

29. => REHABILITATION
3 semaines
- Respiratoire
- Motrice, entraînement à l’effort
- Nutritionnelle
- Aide au sevrage tabagique
- Soutien Psychologique

30. => REHABILITATION
3 semaines
- Hospitalisation en centre de rééducation :
La Pinède, St Orens,...
- En ambulatoire: Programme « Santé Vous
Bouger » Drs HEURTAUX et
SOKOLOVA

31. Monsieur VER, après 3 sem
- VEMS : 1, 950 l (+ 0.35)
- DLCO: 47% (+6 %)
- Hb = 11.8 g/dl
- TM6: 480 m (T 510m) mal aux jambes
+ pas de désaturation à l’effort,
GO Chirurgie ?

32. Bilan fonctionnel CV:
Parfois risque coronarien +++
- Angioplastie + stent nu
- Arrêt PLAVIX 4 semaines après
- Go Chirurgie
Parfois sténose Carotid >80%
- Revascularisation chirurgicale
- GO Chirurgie 8 jours après

33. Critères Qualité INCA
= 2 mois entre diagnostic et ttt !!!
• Bilan extension
– TDM APC
– IRM c
– TEP TDM
• Bilan fonctionnel:
– EFR + DLCO
– GDS
– TM6
– Bilan Cardio

34. Take home messages
• Stade palliatifs:
– Ponctions à répétitions = dénutrition = cachexie
– Plus on attend, plus le talcage risque d’échouer
• Stades localisés:
– Intérêt dépistage scanner annuel +++
- Chirurgie meilleur ttt curatif
- VATS = ttt réf. stades Ia (reco)
- Toujours prouver histologiquement N3
- Place réhabilitation +++ (respi, motrice, nutritionnelle)
- Délai 2 mois diag- ttt

35. Contact
chirurgiethoracique31@gmail.com
ou
www.chirurgie-thoracique-toulouse.com
Merci de votre attention