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Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancer

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Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancer

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Les épanchements pleuraux sont d'évolution fréquente chez un malade atteint de cancer.
Ils se manifestent par l'apparition plus ou moins rapide d'une difficulté à respirer (dyspnée).
L'enjeu est le dépistage précoce pour sortir du cercle vicieux des ponctions à répétitions qui mènent à la cachexie par dénutrition accélérée.

Les épanchements pleuraux sont d'évolution fréquente chez un malade atteint de cancer.
Ils se manifestent par l'apparition plus ou moins rapide d'une difficulté à respirer (dyspnée).
L'enjeu est le dépistage précoce pour sortir du cercle vicieux des ponctions à répétitions qui mènent à la cachexie par dénutrition accélérée.

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Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancer

  1. 1. Prise en charge des PLEURESIES NEOPLASIQUES d’origine SECONDAIRE Dr Olivier Pagès Chirurgie Thoracique- Cancérologie Thoracique Clinique des Cèdres- Toulouse
  2. 2. •  Tous les cancers •  150.000 cas/ an USA •  Adénocarcinomes métastatiques +++ Ordre de fréquence Hommes Femmes 1 Poumon Sein 2 Tractus GI Poumon 3 Pancréas Ovaire (Shidham, 2012) Epidémiologie
  3. 3. Physiopathologie Obstruction drainage lymphatique / cellules K 75% du drainage total est le fait des stomas pleuro- lymphatiques (partie déclive plèvre pariétale) (Meyer, 1966) Sécrétion de VEGF
  4. 4. •  Révélatrice du cancer dans 40% cas •  Altération qualité de vie : –  Dyspnée +++ –  Hospitalisations à répétition •  Complications: –  Compression, dénutrition ++++ Présentation Clinique
  5. 5. Diagnostic : PONCTION PLEURALE CYTOLOGIE Présence de cellules K = Pleurésie NEOPLASIQUE 2 ponctions blanches = Pleurésie PARA-néoplasique Sahn, Eur respir J 1997 EXSUDAT Protides > 30 g/l
  6. 6. CONFORT RESPIRATOIRE (dyspnée, pesanteur) 2 axes de prise en charge ETAT NUTRITIONNEL Evacuation répétée Exsudat DENUTRITION CACHEXIE
  7. 7. Patients en Soins de support (Best supportive care ) ⧣ principe en opposition avec les évacuations à répétitions ⧣ Car Evacuations à répétition = DÉNUTRITION ⇒ Cachexie ENJEU
  8. 8. Stopper le plus tôt possible +++ le cercle vicieux des ponctions à répétition pour maintenir le capital protéique. = se poser rapidement la question de la symphyse pleurale ENJEU
  9. 9. Evacuations à répétition Traitement radical Ponction pleurale Shunt pleuro- péritonéal Drain à demeure Symphyse pleurale par Vidéothoracoscopie Quelles options thérapeutiques ?
  10. 10. Ponction pleurale évacuatrice Avantage = facilité de mise en œuvre Inconvénients = Geste à répeter +++ risque iatrogène (hémo/ pneumothorax) douleur, anxiété (simples AL) perte protéique => dénutrition +++
  11. 11. Drain pleural à demeure Warren Eur J Cardiothorac Surg 33 (2008) •  263 patients •  16 bilatérales •  60 à 70% retirés •  35-45 jours •  Complications: –  Infections: 2.2% –  Exclusion: 4.8% –  Colonisation tumorale: 0.3-6.7% –  Récidive: 4.2% Inconvénients: Perte protéique => dénutrition +++ Confort ?
  12. 12. Kriegel, ATS 2007 •  29 patients •  4 bilatérales •  28 améliorations symptomatiques •  6 pleurodèses en < 2 mois •  Mortalité hospitalière: 7 •  Complications: infection locale = 1, pneumopathie = 1, déconnection = 2, échec tardif (cloisonnement) = 1 Inconvénients: Perte protéique => dénutrition +++ et difficultés techniques PAC pleural Evite les risques de iatrogénie de la ponction pleurale classique
  13. 13. Principe: Faire coller le poumon à la paroi Moyen= Talcage (meilleur agent sclérosant) VIDEOTHORACOSCOPIE > talcage par le drain Meilleure efficacité que talcage par le drain (p= 0,023) > 80% réussite à 3 mois PRESERVATION DU CAPITAL PROTEIQUE +++ Symphyse pleurale Stefani, EJTCS 2006
  14. 14. ENJEU plus on attend, plus la symphyse devient difficile à obtenir par un phénomène d’engaînement du poumon dans une pachypleurite tumorale
  15. 15. En pratique, quelles indications ? Ponction évacuatrice initiale (ou drainage) Bonne ré-expansion = symphyse POSSIBLE Aspect d’hydro- pneumothorax = poumon engaîné = symphyse impossible = = Evacuations à répétition Capital protéique maintenu !!! RP contrôle
  16. 16. Take home messages •  Ponctions à répétitions = dénutrition = cachexie •  Plus on attend plus le talcage risque d’échouer Merci de votre attention
  17. 17. Contact chirurgiethoracique31@gmail.com ou www.chirurgie-thoracique-toulouse.com

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