1. Valoración neurofisiológica del
paciente con traumatismo craneal

2. “El amor es la
Medicina que cura
todos los males”

4. VALORACION NEUROLOGICA
EN UCI
 La mayoría de enfermedades y lesiones del
SN. Provocan cambios funcionales
característicos.
 Las condiciones del pcte de la Uci no facilitan
la realización de una extensa valoración.

5. Evaluación neurológica
 Nivel de Conciencia
 Respuesta Motora
 Respiración (Patrones de Respiración)
 Posición de Globos Oculares
 Pupilas
 MUERTE CEREBRAL

7. ESCALA DE GLASGOW
 Fue desarrollada por Jenett y Teasdale (1977)
 Fue inicialmente desarrollada para pacientes
con trauma craneoencefálico; Hoy en día
escala de coma se emplea para estados
neurológicos de causas metabólicas y
vasculares.
 La escala de Glasgow que mide la respuesta
verbal, respuesta motora y apertura de
párpados se utiliza para valorar el estado de
conciencia.

9. Electroencefalograma

10. Introducción
 Registra la actividad eléctrica de la corteza
cerebral, refleja los potenciales sinápticos
excitatorios/inhibitorios
 El padre es el psiquiatra alemán Hans Berger
(1929)
 El neurofisiólogo inglés Edgar Douglas
Adrian (1934) demostró su utilidad clínica
 Se utilizan electrodos (Au, Ag) sobre el cuero
cabelludo con pasta conductora que
amplifican la señal (20-40 min)

11.  A las señales se les evalúa principalmente la
frecuencia (Hz), el voltaje (mV) y su distribución de
acuerdo a la edad y estado de sueño-vigilia…etc
 Con base a la Hz y mV: ondas beta, alfa, theta y
delta

12. Solo cuando el EEG de superficie no revela el sitio
epileptogeno, casi exclusivamente para localizar regiones
para cirugía de epilepsia

13. Los electrodos se colocan de acuerdo al
sistema estándar internacional 10-20

15. Ritmos de base (ondas)
Ritmo Frecuencia Voltaje Observaciones Lobulo
Beta >14 Hz 5-30 mV Pensamiento activo, Frontal y Parietal
alerta, resol. de
proble.
Alfa 8-13.5 Hz >20 mV Relajación, actividad Occipital (ansiedad,
mental leve act. Mental intensa)
Theta 4-7.5 Hz >20 mV Sueño REM, ----------------------------
meditación
Delta 0.1-3.5 Hz
DESPIERTO: variable Sueño profundo ----------------------------
bajo voltaje y alta frecuencia.
DORMIDO: alto voltaje y baja frecuencia
CRISIS CONVULSIVA: alto voltaje y alta frecuencia.
Bloqueo del alfa

17. Maniobras de Activación
 Hiperventilación: se le pide al sujeto que
respire profundo 20 veces por min
durante 3 minutos.
 Fotoestimulación: con una luz
estroboscópica a 40 cm del paciente
con ojos cerrados, destellos de 1-20 por
segundo.
 Desvelo: puede activar paroxismos, de
gran utilidad en epilepsia del lóbulo
temporal.

18. Potenciales evocados

19. ¿Qué es un Potencial Evocado?
 Los Potenciales Evocados son señales
bioeléctricas producto de la actividad que
se presenta en las zonas neurales,
periférica y central, como respuesta a
estímulos externos.

20.  Desde otro punto de vista, los Potenciales
Evocados son registros de la actividad
eléctrica del cerebro, en respuesta a un
estímulo especifico que puede ser de índole
auditiva, somatosensorial o visual. Se
presentan como oscilaciones
enmascaradas por la señal de
ElectroEncefaloGrafía (EEG) y se
describen, por lo general, en términos de
sus magnitudes máximas y mínimas

21.  Los potenciales evocados (PEs) También
se conocen con el nombre de potenciales
relacionados a eventos (PREs) o
respuestas evocadas (REs).
 La característica principal en el estudio de
los PEs es la aplicación de un estímulo
externo, ya que de esta manera se tiene
una referencia clara para estudiar los
diferentes procesos del sistema nervioso.

22.  Como consecuencia directa de lo anterior,
el estudio de los PEs permite la obtención
de información funcional acerca de
estructuras neurales especificas y
constituye una medición objetiva de la
actividad nerviosa.
 La información obtenida a través de los PEs
se utiliza en la detección de actividad
nerviosa normal/anormal, localización de
problemas referidos a un segmento del
canal nervioso, caracterización de la

23.  Los PEs son estudios que proporcionan
información confiable, objetiva y
reproducible de diferentes sistemas
sensoriales, lo que aunado a que son un
estudio no invasivo, inocuo, no doloroso y
relativamente rápido, los hace una
extensión precisa del exámen clínico y
cuando son adecuadamente indicados,
realizados a interpretados, se convierten en
una poderosa herramienta en la medicina
neurológica.

24. EEG y Potenciales Evocados
1. Descripción General)
2. Desde las neuronas a cuero cabelludo
3. Mecanismos de origen
4. EEG, PE y neurociencia
5. Análisis de las señales (curvas)

26. Ritmos en EEG
< 4 Hz  sueño profundo
Disfunción cerebral
focal o generalizada
4-8 Hz  Sueño liviano
despierto con ojos
8-12 Hz  -
cerrados
despierto con ojos
12-30 Hz  Drogas
abiertos, sueño REM
> 30 Hz  Actividades cognitivas ?

27. Ritmos en EEG

28. – 8 – 64 canales
Laidénticos que para
máquina registro EEG
registran la actividad
eléctrica cerebral en
forma simultánea
– electrodos y campo
electrico
– Amplificadores
– Filtros
– pantalla e impresora

29. Registro de Potenciales Evocados
– Las amplitudes de los PEs van de las
décimas de microvolt a decenas de
microvolts, (1-40) y, por convención, las
amplitudes positivas se consideran
negativas y viceversa. De acuerdo a esta
convención y considerando la latencia, las
amplitudes características se designan
como N1 (N100), P1 (P100), P3 (P300), etc.
Estas amplitudes juegan un papel muy
importante en el análisis de los Pes.

30. PESS
– Para el estudio de las vías sensitivas, se
utiliza la estimulación eléctrica
transcutánea con impulsos de breve
duración. Esta modalidad de estimulación
activa las fibras mielínicas de gran calibre
que forman los cordones posteriores el
lemnisco medial y permite su estudio desde
el nervio periférico, la médula, el tronco
cerebral, las radiaciones tálamacorticales
hasta la corteza sensitiva primaria

31. –La estimulación puede realizarse en
los miembros superiores (nervio
mediano generalmente) o en los
inferiores (nervio tibial o peroneal).
Registrar a lo largo de la conducción
de la señal producida, ayuda a
determinar el nivel anatómico de
lesión de la vía.

32. PESS Nervio Mediano
– Para la estimulación del nervio mediano en la
muñeca, se recogen: respuesta periférica en el
punto de Erb (N9 - corresponde al paso del
estímulo en ese punto), respuesta espinal en C6
(N13 - refleja la actividad polisináptica de las
neuronas del asta posterior medular y el
desplazamiento ascendente de los potenciales de
acción por los cordones posteriores), respuestas
cervicobulbares y de tronco cerebral ( la principal
es la onda P14 -refleja esencialmente la actividad
de las neuronas bulbotalámicas del lemnisco
medial) y respuestas corticales (la principal es la
onda N20 - respuesta postsináptica del área

33. PESS Nervio Tibial
– Para la estimulación del nervio tibial en el tobillo, se
recogen: respuesta periférica en el hueco poplíteo (N7 -
corresponde al paso del estímulo en ese punto), respuesta
espinal en L1 (N22 - refleja la actividad polisináptica de las
neuronas del asta posterior medular lumbosacra y el
desplazamiento ascendente de los potenciales de acción
por los cordones posteriores), respuestas cervicobulbares y
de tronco cerebral (la principal es la onda P30 -refleja
esencialmente la actividad de las neuronas bulbotalámicas
del lemnisco medial) y respuestas corticales (la principal es
la onda P39 - respuesta postsináptica del área
somatosensitiva primaria o 3b de Brodman).Cada
laboratorio de neurofisiología tiene sus propios valores de
referencia, pero las latencias se sitúan en torno a las cifras

34. PESS en EM
La anomalía más frecuente de los PESS en
la EM es el retraso o la abolición de las
respuestas corticales a la estimulación del
nervio tibial (P39) en primer lugar y en
segundo lugar a la estimulación del nervio
mediano (N20). Puede observarse asimismo
un aumento del intervalo P14-N20 o abolición
de los potenciales P14 o P30. En algunos
casos poco frecuentes no se recogen más
respuestas que las periféricas. La abolición o

35. Potencial Evocado Visual
– Esta prueba se usa para diagnosticar
defectos cerebrales que afectan los
nervios de la visión. Es similar a un
electroencefalograma (EEG) en el que se
registran ondas cerebrales. Difiere en que
se enfoca específicamente en las partes
del cerebro que involucran la visión. Dado
que los nervios visuales se encuentran en
la extensión completa de la cabeza, esta
prueba puede evaluar una gran porción

36. Potencial Evocado Visual
– Se examina cada ojo por separado,
colocando parche para aislamiento. El
estudio se hace por estimulación con flash
y con damero.
– Puede ser util su realización en cirugías
transfenoidales y de fosa anterior

37. Stim
Evoked potentials
Stimulus
EEG

40. EEG y Potenciales Evocados
1. Descripción general
2. Desde las neuronas al cuero cabelludo
3. Mecanismos de origen
4. EEG, PE y neurociencias
5. Análisis de las ondas

41. I =courant
a. b. 0
- +
c.
P
r


42. +
+
• Propagación del
+
potencial de acción
+
• Activación o
inhibición sináptica

45. Stimulus Fenêtre temporelle
Temps de latence du pic
1 2 3

47. EEG and evoked potentials
1. General description
2. From neurons to scalp
3. Mechanisms of genesis
4. EEG, EPs and neurosciences
5. Signal analysis

48. Why rythmic activities?
 Spontaneous
oscillatory
properties of
neurons
 Reverberating
networks
 Emerging properties

49. 1970
1980
1990

50. 2 questions :
 How does it look like ?
 CT Scan
 Structural MRI
 How does it work ?
 EEG + EP
 PET-scan, fMRI

51. 1
Time resolution EEG
1 sec
EPs f MRI
PET
1 min
5 cm 1 cm 1mm
Anatomical resolution

52. 1 mse
Time resolution
EEG
1 sec
EPs
f MRI
PET
1 min
5 cm 1 cm 1mm
Anatomical resolution
+ cost ! …

54. EEG and evoked potentials
1. General description
2. From neurons to scalp
3. Mechanisms of genesis
4. EEG, EPs and neurosciences
5. Signal analysis

55. Órganos de la audición
 Anatomía (se conoce desde siglo XIX)
 Fisiología (años 60)
 Órganos de la audición:
 Oído externo
 Oído medio
 Oído interno
 Vías auditivas
 Corteza cerebral

56. Papel de los órganos
– Oídos externo y medio:
• Protección y transmisión onda mecánica
– Oído interno:
• Transducción auditiva (generación de potenciales de
acción)
– Vías auditivas:
• Transmisión de los potenciales de acción
– Corteza cerebral:
• Procesamiento de la información

57. cadena de huesecillos
nervio auditivo
cóclea
ventana
redonda
ventana oval
tímpano

58. Transducción auditiva
cóclea cóclea desenrollada
Memb. de
v. oval Reissner pared
estribo coclear
Cel.ciliadas
vibración
v. redonda nervio
perilinfa auditivo
Memb. basilar
Impulsos eléctricos
Potenciales de acción

59. Los mecanismos involucrados en la
audición son más complicados
 Oído externo: respuesta en frecuencia
depende de la dirección (localización y detección
de movimiento de fuentes)
 Oído medio: reflejo estapedial
 Oído interno: sintonización
 Células ciliadas externas (inervación eferente –
descendente-)
 Células ciliadas internas (inervación aferente –
ascendente-)

60.  Vías auditivas: distintas estaciones:
 Tronco cerebral (núcleos cocleares, colículo
inferior, cuerpo geniculado medio)
 Con distintas funciones:
 Generación reflejo estapedial
 Estimulación eferente células ciliadas internas
 Inhibición/realce de respuestas
 Localización del sonido
 Corteza cerebral:
 Procesamiento de la información
 Conexión con otras áreas (lenguaje)

61. Fisiología de la audición
– Oído externo: pabellón y
CAE
– Oído medio: tímpano y
osículos
– Oído interno: cóclea
– Vías auditivas:
• Nervio acústico (VIII par)
• Tronco cerebral
– Corteza cerebral

62. Oido externo
– Pabellón auditivo:
• Amplificación 10dB
• Función de transferencia dependiente de la
dirección (localización y detección de movimiento)
– Conducto Auditivo Externo (CAE):
• Amplifica la zona 2.000 – 5.000 Hz

63. Oído medio
– Tímpano y osículos (martillo, yunque y estribo)
– Función: amplificación y transmisión de onda
mecánica al oído interno
– Amplificación:
• Brazo de palanca cadena de huesecillos
• Relación superficie tímpano – platina del estribo (de
14:1 a 27:1)
• Ganancia: 27 – 35 dB dependiendo de la frecuencia

64. – Trompa de Eustaquio:
• Equilibrio de presión del aire entre caja del oído medio
y el exterior
– Si no, disminuye la movilidad del tímpano y se reduce la
ganancia del oído medio
• Drenaje y secreción de agentes antiinfecciosos
– Músculo estapedial:
• Sonido intenso produce contracción bilateral
• Reduce el movimiento del estribo
• Función: reducir ganancia para:
– Protección del oído interno
– Mejor percepción a altas intensidades

65. Oído interno
– Conocimientos Siglo XIX:
• Histología: Huschke, Reissner y Corti
• Teoría de la resonancia: Fourier, Ohm, Helmholtz:
cuerdas en el oído interno que vibrarían por
resonancia de acuerdo con frecuencias del
sonido

66. – Von Bekesy (años 60)
• Teoría tonotópica
• Onda viajera en la membrana basilar
Para cada frecuencia existe una zona del órgano
de Corti que da una respuesta máxima. Esta
zona da lugar a una sensación precisa de tono
• Nobel en Medicina

67. Vías auditivas
– Nervio coclear:
• 30.000 a 40.000 terminaciones nerviosas que hacen sinapsis con
células ciliadas
– Conexión con tronco cerebral
• Núcleos cocleares
• Colículo inferior
• Cuerpo geniculado medio
– Corteza cerebral

68. Tipos de pérdida auditiva
– Nivel de pérdida:
• Leve 20 – 40 dB
• Moderada40 – 70 dB
• Severa 70 – 90 dB
• Profunda > 90 dB
– En relación al nivel de lenguaje:
• Prelocutiva / perilocutiva / postlocutiva
– En relación al momento de
adquisición:
• Prenatal (genética/adquirida) /
perinatal / postnatal

69. Exploraciones audiológicas
– Infantil:
• Otoemisiones acústicas (OAE):
screening
• Audiometría conductual
• Potenciales evocados auditivos
(EABR)
– Adultos:
• Audiometría tonal
• Audiometría verbal
• EABR

70. Potencial Evocado Auditivo
 Reflejan la actividad eléctrica producida a lo largo
de las vías auditivas periféricas y centrales en
respuesta a una estimulación auditiva. Según el
tiempo de análisis empleado y las estructuras
auditivas exploradas distinguimos varios tipos de
PEA: potenciales evocados acústicos de tronco
(PEAT), de latencia media y tardíos.

71. Potencial Evocado Auditivo
 Potencial evocado visual normal y
patológico. Potencial evocado visual
alterado en paciente con esclerosis múltiple
(latencia P100 prolongada en lado afecto y
diferencia de la P100 interocular mayor de
10 ms).

72. Potenciales evocados de tronco (PEAT),
normal y patológico
 El PEAT normal presenta todas las ondas (I a IV)
de latencias normales, mientras que el PEAT de
un paciente con síntomas de tronco presentaba
disminución / abolición de las respuestas IV y V y
prolongación de intervalos entre las ondas.

73. Potenciales evocados de tronco (PEAT),
normal y patológico
 Tras la estimulación con un chasquido sonoro, se
registran en el cuero cabelludo los potenciales de
campo-lejano que tienen su origen en las
neuronas del mesencéfalo y la protuberancia que
están relacionadas con la audición. Aparecen
cinco ondas principales que representan
sucesivamente la vía acústica: I - Parte distal del
nervio auditivo, II - parte proximal del nervio
coclear (VIII par), III- unión bulboprotuberancial
(núcleos cocleares, complejo olivar, cuerpo
trapezoide), IV - protuberancia media (lemnisco
lateral), V - protuberancia alta (tubérculo

74. Potenciales evocados de tronco (PEAT),
normal y patológico
 Las latencias de estas ondas varían poco entre
los sujetos normales y la morfología de las
mismas es muy reproducible. Cada laboratorio de
neurofisiología posee sus valores de referencia
propios. Es de particular importancia el análisis de
los intervalos entre ondas (por ejemplo, I-V: 3,9 ±
0,2 ms, de modo que si aceptamos un riesgo de
error de 2 o desviaciones estándar, este intervalo
será patológico a partir de 4,5 ms)

75. Potenciales evocados de tronco (PEAT),
normal y patológico
 Los potenciales evocados de latencia media
consiguen extender el estudio de la vía acústica
hasta la corteza auditiva primaria (circunvolución
de Heschl del lóbulo temporal), pero las
dificultades técnicas de su realización han
limitado su aplicación el la asistencia clínica
habitual.

76. Potenciales evocados auditivos

77. – Electrococleografía
– Potenciales del tronco cerebral
– Potenciales de latencia media
• Potenciales de estado estable
– Potenciales de latencia larga-
ultralarga
– Utilidades y limitaciones

79. activo
ch 1
ch 2
Headph
Preamplif.
Ordenador para
registro de potenciales

81. Dificultades en el registro
– Sensibilidad:
• Amplitudes del orden de 500 nV – 1
uV.
• Preamplificador de bajo nivel de
ruido
– Artefacto:
• No sincronizado:
– Promediación
– Rechazo de artefacto
• Sincronizado
– Evitar interferencias

82. Promediación

84. Variación de registros dependiente
de intensidad

85. Potenciales evocados visuales
 Estudian de manera objetiva la vía visual. Pueden
ser evocados mediante estímulos luminosos
generados por un estroboscopio (flash) o por un
dispositivo de tablero de ajedrez reversible. Esta
última técnica es la que resulta más sensible para
la detección de lesiones desmielinizantes

86. Potenciales evocados visuales
 Se efectúan registros en la zona occipital y
recogen al menos 100 estímulos separados. Los
resultados obtenidos se promedian y aparece
como hallazgo principal, una onda con un pico de
polaridad positiva en torno a los 100 ms, por lo
que se denomina P100. Esta onda traduce la
respuesta de la corteza visual a la estimulación
de la zona central de la retina por el cambio de
color del tablero.

87. Potenciales evocados visuales
 La amplitud del PEV es un parámetro importante
a tener en cuenta, no sólo para las alteraciones
de conducción, sino también para las posibles
alteraciones axonales.
 Los PEV son el doble de sensibles que la RM
para la detección de lesiones desmielinizantes de
ambos nervios ópticos, quiasma y vías ópticas

88. Potenciales evocados visuales
 La anomalía más frecuente en los pacientes con
EM es la prolongación de la latencia de la P100
con conservación de la amplitud y morfología de
la onda. Otras anomalías comprenden el
decremento en amplitud asociado al aumento de
la latencia, la abolición completa del PEV y del
aumento de diferencia de latencias interoculares.