1.
Head Injury

3.
สาเหตุ

6.
Brain anatomy and function

8.
<ul><li>Dura mater </li></ul><ul><li>Arachnoid </li></ul><ul><li>Venae sagittalis superiores cerebri </li></ul><ul><li>Sinus sagittalis superior and Falx cerebri </li></ul>

9.
กลไกการบาดเจ็บที่ศีรษะ <ul><li>1. การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury ) </li></ul><ul><li>1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง ( static head injury ) </li></ul><ul><li>1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ ( dynamic head injury ) </li></ul><ul><li>2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury ) </li></ul>

10.
การบาดเจ็บโดยตรง ขณะศีรษะอยู่นิ่ง (Static head injury) <ul><li>การถูกตี ถูกยิง </li></ul><ul><li>พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ หรือสมองอาจเกิดการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรง ถ้าวัตถุที่มากระแทกมีความเร็วสูง </li></ul>

11.
บาดเจ็บโดยตรงขณะศีรษะเคลื่อนที่ ( dynamic head injury ) <ul><li>ขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกำลังเคลื่อนที่ </li></ul><ul><li>เกิดบาดเจ็บ แก่สมองส่วนนั้น ( coup lesion ) ซึ่งมักมีการแตกร้าวของกะโหลกศีรษะร่วมด้วย </li></ul><ul><li>ส่วนสมองด้านตรงข้ามกับบริเวณที่กระทบวัตถุนั้น อาจมีการฉีกขาดและมีเลือดออกร่วมด้วย ( contracoup lesion) </li></ul>coup lesion contracoup lesion

12.
<ul><li>2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury ) </li></ul><ul><ul><li>ตกจากที่สูง ก้นกระแทกพื้นศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ </li></ul></ul><ul><ul><li>การเคลื่อนไหวของลำตัวอย่างรวดเร็ว ศีรษะขาดการรองรับ เป็นผลให้ ศีรษะคว่ำไปข้างหน้าหรือหงายไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ชนิดนี้ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ </li></ul></ul>

13.
พยาธิสรีรภาพ <ul><li>1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury ) เป็นการบาดเจ็บที่ เกิดทันที ที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ </li></ul><ul><li>2 . บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก โดยใช้ ระยะเวลาเป็นนาที ชั่วโมง หรือเป็นวัน </li></ul>

14.
1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury ) <ul><li>ทำให้เกิดอันตรายต่อ </li></ul><ul><li>1. หนังศีรษะ ( scalp) </li></ul><ul><li>2. กะโหลกศีรษะ (skull) </li></ul><ul><li>3. สมอง (brain) </li></ul>

15.
1. หนังศีรษะ ( scalp ) <ul><li>1.1 หนังศีรษะ ( scalp ) </li></ul><ul><ul><li>บวม ช้ำ หรือโน ( contusion ) </li></ul></ul><ul><ul><li>ถลอก ( abrasion ) </li></ul></ul><ul><ul><li>ฉีกขาด ( laceration ) </li></ul></ul><ul><ul><li>หนังศีรษะขาดหาย ( avulsion ) </li></ul></ul>

16.
1.2 กะโหลกศีรษะ ( skull ) <ul><li>กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear skull fracture ) </li></ul><ul><li>กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture ) </li></ul><ul><li>กะโหลกแตกยุบ ( depressed skull fracture ) </li></ul><ul><li>กะโหลกแตกร้าวแต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด ไม่ต้องรักษา หาย เองใน 2 – 3 เดือน แต่ต้องสังเกตอาการ </li></ul><ul><li>กะโหลกแตกยุบ แต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด ถ้า ยุบเกินความหนาของกะโหลก ต้องทำการผ่าตักยกกะโหลกขึ้นมา </li></ul>

17.
3. เนื้อสมอง <ul><li>3.1 Focal brain injury </li></ul><ul><li>Cerebral concusstion คือ การที่สมองได้รับการบาดเจ็บ แล้ว ผู้ป่วยหมดสติไปชั่วครู่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา แต่มีการเปลี่ยนแปลงทาง สรีรวิทยา </li></ul><ul><li>Cerebral contusion ( เนื้อสมองช้ำ ) </li></ul><ul><li>ไม่มีการฉีกขาดของ Arachnoid และ Pia </li></ul><ul><li>ตำแหน่งที่มีการช้ำได้บ่อยคือ บริเวณสมองส่วนหน้า </li></ul>

18.
เนื้อสมอง <ul><li>3.2 การบาดเจ็บทั่วไปของเนื้อสมองส่วนสีขาว ( diffused white matter injury ) </li></ul><ul><li>เกิดกับผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะอย่างรุนแรง </li></ul><ul><li>ทำให้หมดสติทันที </li></ul><ul><li>มีแขนขาบิดเกร็งทั้งสองข้าง ( bilateral decerebration ) </li></ul><ul><li>ถึงแก่กรรมโดยไม่มีระยะของการรู้สึกตัว ( lucid interval ) </li></ul><ul><li>สาเหตุจากการบาดเจ็บที่ศีรษะชนิดหมุน </li></ul>

19.
เนื้อสมอง <ul><li>3. 3 เนื้อสมองฉีกขาด ( brain laceration ) </li></ul><ul><li>การฉีกขาดของเนื้อสมองร่วมกับการฉีกขาดของเยื่อ Arachnoid และเยื่อ Pia </li></ul><ul><li>เนื่องจากการแตกของกะโหลกศีรษะเป็นแนวหรือมีการแตกยุบทำอันตรายต่อเนื้อสมอง และเยื่อหุ้มสมองโดยตรง </li></ul>

20.
2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) <ul><li>2.1 การมีก้อนเลือดภายในโพรงกะโหลกศีรษะ </li></ul><ul><li>epidural hematoma </li></ul><ul><ul><li>เกิดจากการฉีกขาดของ เส้นเลือด meningeal artery ซึ่งอยู่ใต้กะโหลกศีรษะ tend to enlarge rapidly </li></ul></ul><ul><ul><li>Epidural hematomas มักจะ เกิดร่วมกับ skull fracture </li></ul></ul>skull Epidural hematoma Skull

21.
<ul><li>subdural hematoma </li></ul><ul><li>เลือดออก ใต้ skull ใต้ dura แต่ อยู่นอกเนื้อสมอง มักเกิดจาก การฉีกขาดของ &quot;bridging veins&quot; จาก cerebral cortex ไปยัง dura </li></ul><ul><li>อาจจะเกิดร่วมกับ skull fracture หรือไม่ก็ได้ </li></ul><ul><li>แบ่งเป็น 3 ชนิด ตามระยะเวลาการเกิด </li></ul><ul><ul><li>acute เกิดอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดอาการภายใน 48 ชั่วโมง </li></ul></ul><ul><ul><li>subacute เกิดอาการภายใน 2 วัน ถึง 2 สัปดาห์ </li></ul></ul><ul><ul><li>chronic มีอาการหลัง 2 สัปดาห์ขึ้นไป มักเกิดในผู้สูงอายุ ซึ่ง bridging veins ยืด และเปราะ เลือดจะออกช้าๆภายหลัง minor injuries </li></ul></ul><ul><li>การรักษา ในกรณีเร่งด่วนให้ทำ exploratory burr hole </li></ul>dura skull

22.
Duramater

23.
<ul><li>Subarachnoid hemorrhage </li></ul><ul><li>เลือดออกใต้ arachnoid mater </li></ul><ul><li>เกิดได้จาก traumatic และ non trauma </li></ul><ul><li>non trauma subarachnoid hemorrhages มักเกิดจาก rupture aneurysm </li></ul><ul><li>มักเสียชีวิตเกิด หรือ เกิดความพิการอย่างถาวร </li></ul>

24.
2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) <ul><li>2.2 สมองบวม ( cerebral edema ) </li></ul><ul><ul><li>Vasogenic edema น้ำและโปรตีน รั่วเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ </li></ul></ul><ul><ul><li>Cytotoxic edema มีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล์ เฉียบพลัน เกิดจากการได้รับสารน้ำที่มีความเข้มข้นต่ำกว่าพลาสม่า มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในร่างกาย และความดันเลือดแดงสูงอย่างเฉียบพลัน </li></ul></ul>

25.
2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) <ul><li>2.3 ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ( increased intracranial pressure ) </li></ul><ul><ul><li>ภาวะที่มีความดันของสารเหลวในช่องเวนตริเคิล ( ventricular fluid pressure ) ประมาณ 15 มิลลิเมตรปรอทหรือ 200 มิลลิเมตรน้ำขึ้นไป </li></ul></ul><ul><ul><li>เป็นภาวะที่พบได้บ่อยหลังจากบาดเจ็บที่ศีรษะพบประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง </li></ul></ul>

26.
2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) <ul><li>2.4 ภาวะสมองเคลื่อน ( brain displacement ) </li></ul><ul><ul><li>เนื่องจากการมีก้อนเลือดหรือสิ่งกินที่ ( space occupying lesion ) </li></ul></ul><ul><ul><li>สมองบวมและความดันภายในโพรงกะโหลกเพิ่มขึ้น </li></ul></ul><ul><ul><li>ทำให้เบียดเนื้อสมองจนกระทั่งเคลื่อนสู่ช่องเปิดภายในและภายนอกกะโหลกศีรษะ </li></ul></ul>

27.
ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ <ul><li>การบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย (minor head injury) </li></ul><ul><li>: GCS 13-15 คะแนน </li></ul><ul><li>การบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) </li></ul><ul><li> : GCS 9-12 คะแนน </li></ul><ul><li>การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ( severe head injury ) </li></ul><ul><li>: GCS 3-8 คะแนน </li></ul>

28.
Glasgow Coma Score 1 No motor response to pain 2 Extends to pain 3 Flexes to pain 4 Withdraws 5 Localizes pain 6 Follows simple commands M otor response 1 None 2 Incomprehensible 3 Inappropriate 4 Confused 5 Oriented Verbal response 1 None 3 To pain 3 To touch or loud voice 4 Opens eyes on own Eye opening Score Response

29.
Levels of consciousness Cannot be aroused; no response to stimuli Comatose Sleep-like state (not unconscious); little/no spontaneous activity Stuporous Decreased alertness; slowed psychomotor responses Obtunded Disoriented; restlessness, hallucinations, sometimes delusions Delirious Disoriented; impaired thinking and responses Confused Normal Conscious Description Level

30.
symptoms of mild head injury <ul><ul><li>raised, swollen บวม โน </li></ul></ul><ul><ul><li>bruise ถลอก </li></ul></ul><ul><ul><li>small, superficial cut in the scalp บาดแผลเล็ก ตื้น </li></ul></ul><ul><ul><li>headache ปวดศีรษะ </li></ul></ul>

31.
<ul><ul><li>confusion สับสน </li></ul></ul><ul><ul><li>loss of consciousness ไม่รู้สึกตัว </li></ul></ul><ul><ul><li>blurred vision มองเห็นไม่ชัด </li></ul></ul><ul><ul><li>severe headache ปวดศีรษะรุนแรง </li></ul></ul><ul><ul><li>vomiting อาเจียน </li></ul></ul><ul><ul><li>loss of short-term memory, ความจำระยะสั้นหายไป </li></ul></ul><ul><ul><li>slurred speech พูดช้า </li></ul></ul><ul><ul><li>difficult walking เดินลำบาก </li></ul></ul><ul><ul><li>dizziness เวียนศีรษะ </li></ul></ul><ul><ul><li>weakness in one side or area of the body อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง </li></ul></ul><ul><ul><li>sweating เหงื่อแตก </li></ul></ul><ul><ul><li>pale skin color ซีด </li></ul></ul><ul><ul><li>seizures ชัก </li></ul></ul><ul><ul><li>behavior changes พฤติกรรมเปลี่ยน </li></ul></ul><ul><ul><li>blood or clear fluid draining from the ears or nose เลือดหรือน้ำออกจากหู หรือจมูก </li></ul></ul><ul><ul><li>one pupil looks larger than the other eye ม่านตาไม่เท่ากัน </li></ul></ul><ul><ul><li>deep cut or laceration in the scalp บาดแผลลึก </li></ul></ul><ul><ul><li>open wound in the head ศีรษะเปิด </li></ul></ul><ul><ul><li>foreign object penetrating the head สิ่งแปลกปลอมอยู่ในศีรษะ </li></ul></ul>symptoms of moderate to severe head injury

32.
ผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ <ul><li>ขึ้นอยู่กับปัจจัย 3 อย่าง ได้แก่ </li></ul><ul><ul><li>ความรุนแรงของการบาดเจ็บ </li></ul></ul><ul><ul><li>อายุของผู้ป่วย </li></ul></ul><ul><ul><li>คุณภาพของการรักษาพยาบาล </li></ul></ul>

33.
Prognosis <ul><li>ระดับการรู้สึกตัว GCS < 5 อัตราตาย 60-80% </li></ul><ul><li>อายุมาก อัตราตายสูง ผลการรักษาไม่ดี </li></ul><ul><li>อาการแสดงของ ก้านสมองผิดปกติ เช่น Fixed dilate pupil, decerebrate ผลการรักษาไม่ดี </li></ul><ul><li>CTscan พบภาวะ สมองบวม , ก้อนเลือด ผลการรักษามักไม่ดี </li></ul><ul><li>ความดันในกะโหลกศีรษะ ยิ่งสูงมากอัตราตายยิ่งเพิ่มขึ้น </li></ul><ul><li>พันธุกรรม พบว่า Apolipoprotien Allele E4 มีผลการรักษาที่ไม่ดี </li></ul><ul><li>สารเคมีใน CSF Lactate,pyruvate,LDH,SGOT,CPK,Myelin base protien สูงผลการรักษาไม่ดี </li></ul><ul><li>อาการทางคลินิกเป็นตัวหลักในการทำนายผลการรักษา สูตรในการทำนายผลการรักษาต่างๆ มีความคลาดเคลื่อน เนื่องจาก โรคแทรกซ้อนและตัวแปรอื่นๆที่อาจจะเกี่ยวข้อง </li></ul>

34.
การพยากรณ์ผลของกลาสโกว ( Glasgow Outcome Scale ) <ul><li>ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ( minor head injury ) ส่วนใหญ่เกือบทุกคนจะหายโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) มักจะพบผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาการเป็นที่น่าพอใจ มีเพียงส่วนน้อยที่มีสติปัญญาลดลง </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ( Severe head injury ) อัตราตายร้อยละ 50 ส่วนผู้ป่วยที่รอดชีวิตไป 6 เดือน </li></ul><ul><ul><li>มีความพิการอย่างรุนแรง ร้อยละ 20 </li></ul></ul><ul><ul><li>มีความพิการปานกลางร้อยละ 40 </li></ul></ul><ul><ul><li>หายเป็นปกติ ร้อยละ 40 </li></ul></ul>

35.
แนวทางการรักษาแบ่งเป็น 4 กลุ่ม <ul><li>รักษาแบบผู้ป่วยนอก </li></ul><ul><li>รับไว้เพื่อสังเกตอาการ </li></ul><ul><li>รับไว้รักษาในโรงพยาบาล </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยอยู่ในภาวะสมองไม่ทำงานไม่มีการตอบสนองใด ๆ ไม่สามารถหายใจได้เอง </li></ul>

36.
Indication for admission <ul><li>Minor head injury ที่มี </li></ul><ul><ul><li>Focal neurodeficit </li></ul></ul><ul><ul><li>P ost traumatic seizure </li></ul></ul><ul><ul><li>S kull fracture </li></ul></ul><ul><ul><li>หมดสตินานกว่า 10 นาที </li></ul></ul><ul><ul><li>อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะ </li></ul></ul><ul><ul><li>เด็ก คนแก่คนเมาสุรา </li></ul></ul><ul><li>Moderate head injury </li></ul><ul><li>Severe head injury </li></ul>

37.
วิธีการรักษา <ul><ul><li>ลดความดันในกะโหลกศีรษะ </li></ul></ul><ul><ul><li>ควบคุมให้ความดันเลือดไปเลี้ยงสมองได้เพียงพอ </li></ul></ul><ul><ul><li>รักษาภาวะสมองบวม </li></ul></ul>

38.
วิธีการรักษา <ul><li>การผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดสิ่งกดเบียดในสมอง </li></ul><ul><ul><li>การลดความดันภายนอกโดยการทำ craniotomy </li></ul></ul><ul><ul><li>ลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่งกินที่ออก </li></ul></ul><ul><ul><li>การทำ ventricular drainage </li></ul></ul><ul><li>การใช้ยา ยาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ </li></ul><ul><ul><li>sedative และ muscle relaxant </li></ul></ul><ul><ul><li>ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด </li></ul></ul><ul><ul><li>ให้ยาควบคุมอาการชัก </li></ul></ul><ul><ul><li>ยาขับปัสสาวะ </li></ul></ul><ul><ul><li>ยาสเตียรอยด์ </li></ul></ul>

39.
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ <ul><li>Epidural hematoma </li></ul><ul><ul><li>EDH ขนาด >30 cc . ควรผ่าตัด </li></ul></ul><ul><ul><li>EDH ขนาด <30cc. และหนา <1.5 cm. และ midline shift <5mm. และ GCS>8 และ no focal neurodeficit สามารถรักษาโดย Serial CT scan </li></ul></ul><ul><li>Subdural hematoma </li></ul><ul><ul><li>SDH หนา >10mm., midline shift >5mm . ควรผ่าตัด </li></ul></ul><ul><ul><li>SDH GCS < 9 ควรทำ ICPmonitoring </li></ul></ul><ul><ul><li>SDH GCS < 9, หนา <10mm.,midline shift <5mm. ควรทำผ่าตัดเมื่อ GCS ลดลงมากกว่า 2, หรือ Asymmetric or fix dilated pupils, หรีอ ICP>20 mmHg </li></ul></ul>

40.
<ul><li>Depressed skull fracture </li></ul><ul><ul><li>ควร ผ่าตัด :Open depressed skull fracture depressed > the thickness of the cranium </li></ul></ul><ul><ul><li>อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด : Open depressed skull fracture with No clinical or radiographic evidence of dural penetration,significant intracranial hematoma,depression >1 cm.,frontal sinus involvement,gross cosmetic deformity,wound infection,pneumocephalus,gross wound contamination </li></ul></ul><ul><ul><li>อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด :Closed depressed skull fracture </li></ul></ul>

41.
Investigation <ul><li>Skull x-rays </li></ul><ul><li>CT scan of the head </li></ul><ul><li>Magnetic resonance imaging </li></ul><ul><ul><li>MRI may be used later for additional information about a brain injury. </li></ul></ul><ul><li>Other x-rays may be performed to look for other injuries </li></ul>Imaging Studies

42.
<ul><li>Initial blood tests </li></ul><ul><ul><li>blood alcohol level for any patient who has an altered level of consciousness </li></ul></ul><ul><ul><li>C oagulation abnormalities, a prothrombin time ( PT ), partial thromboplastin time ( PTT ), and a platelet count </li></ul></ul><ul><ul><li>B leeding time assessment may reveal platelet dysfunction. </li></ul></ul>

43.
Urgent Scan in adult if any of <ul><ul><li>GCS <13 when first assessed </li></ul></ul><ul><ul><li>GCS<15 two hours after injury </li></ul></ul><ul><ul><li>Suspected open or depressed skull fracture </li></ul></ul><ul><ul><li>Signs of base of skull fracture** </li></ul></ul><ul><ul><li>Post-traumatic seizure </li></ul></ul><ul><ul><li>Focal neurological deficit </li></ul></ul><ul><ul><li>>1 episode of vomiting </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopathy + any amnesia or LOC since injury </li></ul></ul>**Signs of basal skull fracture: 'panda' eyes, CSF leakage (ears or nose) or Battle's sign (bruising behind the ear in cases of basal skull

44.
8 hours after injury , a CT scan is also recommended <ul><li>if there is either : </li></ul><ul><ul><li>More than 30 minutes of amnesia of events before impact </li></ul></ul><ul><ul><li>Or any amnesia or LOC since injury if </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aged ≥65 years </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coagulopathy or on warfarin </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dangerous mechanism of injury </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>RTA as pedestrian </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>RTA - ejected from car </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fall > 1m or >5 stairs </li></ul></ul></ul></ul>