PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN 2009

1. 1
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN
THEO QUAN ĐIỂM HIỆN TẠI
Bs. Trương Lê Đạo
Bệnh Viện Da Liễu Tp HCM
2009

2. 2
NỘI DUNG
1. Sơ đồ điều trị vảy nến mảng của Khoa Da
Liễu, Bệnh Viện Saint-Louis, Paris.
2. Sơ đồ điều trị vảy nến Fitzpatrict-2008.

3. 3
HÔPITAL SANS TABAC

4. 4

5. 5
1. KHÁM LÂM SÀNG (tìm tổn thương khớp
có thể định hướng quyết định điều trị)
Bề mặt da tổn thương?
<30% bề mặt da > 30% bề mặt da
Điều trị tại chỗ
không đủ?
Có
Ảnh hưởng tâm lý xã hội quan trọng?
Có
2. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
Thất bại, chống chỉ định hoặc không dung nạp tối thiểu 2 điều trị
toàn thân trong số quang trị liệu, méthotrexate hay ciclosporine?
Có
Ứng cử cho sinh học trị liệu khi có sẵn
trừ khi chống chỉ định
(bilan trước điều trị)

6. 6
VẬN DỤNG
• Đánh giá nhanh mức độ nặng của vảy nến
trong thực hành hàng ngày với việc sử
dụng bảng điểm đơn giản (BSA cho diện
tích da thương tổn và DLQI cho ảnh
hưởng tâm lý xã hội) đồng thời đánh giá
tinh tế hơn về mức độ nghiêm trọng của
vảy nến với việc sử dụng tùy chọn PGA
và PASI,
• Định nghĩa thất bại đối với điều trị toàn
thân và đối với ảnh hưởng tâm lý xã hội,
• Phương pháp tiến hành điều trị.

7. 7
ĐÁNH GIÁ
BỀ MẶT DA THƯƠNG TỔN
BSA (Body Surface Area)
• Đơn vị đo = lòng bàn tay kể cả năm ngón
của bệnh nhân
• 1 lòng bàn tay = 1% diện tích bề mặt cơ thể

8. 8
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG
TÂM LÝ XÃ HỘI
DLQI (Dermatology Life Quality Index)
• Dùng bảng câu hỏi DLQI
• Bảng câu hỏi cho bệnh nhân gồm 10 mục
• Dùng thường quy vì nhanh và thuận tiện để trả lời
• Đánh giá thay đổi chất lượng cuộc sống theo
thang điểm sau:
– 0-5: ít hoặc không thay đổi chất lượng cuộc sống
– 6-10: thay đổi chất lượng cuộc sống
– 11-30: thay đổi quan trọng đến chất lượng cuộc sống
• Ảnh hưởng quan trọng nếu tổng điểm >10
• Đáp ứng với điều trị không đủ nếu tổng điểm
giảm ít hơn 5 điểm.

9. 9
Bảng 1: Bệnh nhân trả lời câu hỏi
• Trong 7 ngày gần đây …
1 … da của bạn ngứa, đau hoặc nóng bỏng? Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
2 …bệnh da có làm cho bạn cảm thấy khó
chịu hoặc thiếu mạnh dạn?
Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
3 … bệnh da có làm cho bạn vướng víu khi
đi chợ, làm công việc trong nhà hay
làm vườn
Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
Không liên quan 0
4 …bệnh da có làm ảnh hưởng việc bạn
chọn áo quần để mặc không?
Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
Không liên quan 0
5 …bệnh da có làm ảnh hưởng đến những
hoạt động khác hoặc giải trí của bạn
không?
Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
Không liên quan 0

10. 10
6 …bạn có đau khi chơi thể thao do bệnh
da của bạn không?
Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
Không liên quan 0
7 …bệnh da có làm cho bạn hoàn toàn
ngượng nghịu làm việc hay học tập?
Có
Không
3
0
Không liên quan 0
Nếu trả lời “không”: trong 7 ngày qua,
bệnh da có làm cản trở công việc hay học
tập của bạn không?
Nhiều
Ít
Không
2
1
0
8 …bệnh da có gây nên khó khăn cho bạn
trong quan hệ với vợ/chồng, bạn thân
hay gia đình?
Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
Không liên quan 0
9 …bệnh da có làm cho đời sống tình dục
của bạn khó khăn không?
Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
Không liên quan 0
10 …điều trị mà bạn dùng cho bệnh da của
bạn có phải là một vấn đề, ví dụ chiếm
quá nhiều thời gian hay làm bẩn nhà bạn
không?
Rất nhiều
Nhiều
Ít
Không
3
2
1
0
Không liên quan 0
Tổng điểm của DLQI

11. 11
ĐÁNH GIÁ THÊM MỨC ĐỘ NẶNG
VỀ MẶT LÂM SÀNG CỦA VẢY NẾN

12. 12
PGA
(Physician’s Global Assessment)
• Điểm lâm sàng cho phép người thầy thuốc
đánh giá tổng thể và độ nặng của vảy nến
theo 6 mức, từ trắng (độ 0) đến rất nặng
(độ 5).
• Cơ quan Thuốc Châu Âu (EMEA) khuyên
sử dụng để đánh giá thuốc trong khuôn khổ
kiểm tra điều trị vảy nến, điểm này đơn
giản khi sử dụng (xem bảng 2).

13. 13
0 Sạch -không hồng ban nhưng có thể còn lại thay đổi màu sắc
(ví dụ tăng sắc tố)
-không tróc vảy
-không cứng
1 Gần
sạch
-mảng hồng ban nhẹ
-vảy nhẹ và thường <5% thương tổn
-có thể hơi cao so với da bình thường
2 Nhẹ -mảng màu đỏ
-vảy mịn và mỏng
-một vài chỗ hơi cao so với da bình thường
3 Trung
bình
-mảng màu đỏ đậm
-vảy nhiều
-mảng cao trung bình với bờ tròn và nghiêng
4 Nặng -mảng màu đỏ rất đậm
-vảy dày nhiều
-mảng cao rõ với bờ cứng và rõ nét
5 Rất
nặng
-mảng màu đỏ rất đậm đến màu nâu đậm
- vảy dày nhiều, dính chắc, rất nặng
- mảng cao rõ với bờ cứng và rõ nét

14. 14
PASI (Psoriasis Area Severity Index)
• Cơ quan Thuốc Châu Au (EMEA) khuyên sử dụng để đánh giá
thuốc trong khuôn khổ kiểm tra điều trị vảy nến, điểm PASI là
điểm về lâm sàng, do phức tạp nên hạn chế việc sử dụng trong
thực hành hàng ngày.
• Điểm này thực hiện trên 4 vùng của cơ thể như sau (% bề mặc cơ
thể):
– Đầu và cổ: 10%
– Thân: 30%
– Hai chi trên: 20%
– Hai chi dưới và mông: 40%
• Trong mỗi vùng này:
– Diện tích da có bệnh được chia từ 0 (không tổn thương) đến 6
(90% đến 100% vùng tổn thương);
– Ba yếu tố cơ bản của vảy nến (hồng ban, thâm nhiễm và tróc
vảy) được chia thành 0 (không có) đến 4 (rất nặng).
• Điểm PASI toàn bộ là tổng số điểm của 4 vùng. Nó được chia từ
1 đến 72 (xem bảng 3).
• Trong đánh giá điều trị, ngưỡng giá trị của tổng điểm số được sử
dụng để mô tả độ trầm trọng của vảy nến nằm giữa 10 và 12.

15. 15
Độ nặng của thương tổn: 0= không; 1= nhẹ; 2= trung bình; 3= nặng; 4= rất nặng
Đầu Thân Chi trên Chi dưới
1 Hồng ban 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
2 Thâm nhiễm 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
3 Tróc vảy 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
4 Tổng của cột
5 Bề mặt thương tổn
0= không 1= <10% 2=10-30% 3=30-50% 4=50-70% 5=70-90% 6= > 90%
6 Điểm bề mặt
7 Dòng4*dòng 6
8 *0,01 *0,20 *0,30 *0,40
9 Dòng7*dòng 8
Tổng điểm PASI

16. 16
HÌNH MINH HỌA

17. 17
ĐÁNH GIÁ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
(thất bại, chống chỉ định
hoặc không dung nạp)

18. 18
Quang trị liệu
Chỉ
định
PUVA Vảy nến quá 40% diện tích cơ thể, UVB
ngoại trừ vảy nến đỏ da toàn thân
Định
nghĩa
thất
bại
• Đáp ứng không đủ (DLQI ổn định, nặng hoặc cải thiện <5 và BSA/PASI
ổn định, nặng hoặc cải thiện <50%),
• Hoặc tái phát nhanh
• Hoặc vượt quá liều tối đa được chỉ định dưới đây
Liều
tối
đa
150 đến tối đa 200 buổi
Liều dùng của psoralène (8-méthoxypsoralène):
0,5 -0,6 mg/kg
Tối đa 350 buổi
2-3 buổi/tuần
với liều tăng dần
Chống
chỉ
định
 Tiền sử ung thư da, dày sừng ánh sáng
 Khô da tăng sắc tố
 Tiền sử bệnh nhạy cảm ánh sáng
 Phản ứng với psoralène
 Ức chế miễn dịch
 Không có thủy tinh thể bẩm sinh hoặc mắc phải, đục thủy tinh thể, viêm
màng bồ đào sau.
 Có thai và cho con bú
 Trước đây có điều trị với thạch tín, tia xạ ion, ức chế miễn dịch
Thận trọng: dùng đồng thời tác nhân nhạy cảm ánh sáng, lớn tuổi.
Đặc biệt đối với psoralène:
 Suy tim.
 Suy gan hoặc thận
 Cao huyết áp không khống chế
 Ảnh hưởng da nghiêm trọng với ánh sáng mặt trời (lupus đỏ, porphyrie)
 Tiền sử ung thư da.
 Khô da tăng sắc tố
 Lupus đỏ hệ thống
Thận trọng ở những bệnh
nhân có nguy cơ ung thư
da: phototype I, II (tóc
vàng hoặc đỏ) và trong
trường hợp kết hợp với
điều trị nhạy cảm ánh
sáng.

19. 19
Không
dung
nạp
Không dung nạp với điều trị được đánh giá dựa trên tác
dụng không mong muốn được trình bày dưới đây.
PUVA
Ngắn hạn:
 Ngứa, nôn, hồng ban, nhạy cảm ánh sáng, phản ứng
mắt nếu không bảo vệ
Dài hạn:
 Ung thư da bao gồm melanome, da lão hóa trước
tuổi, nhiễm độc ánh sáng, tăng sắc tố không đều,
lentigo, dày sừng quang hóa.
Đặc biệt đối với psoralène:
 Trường hợp bỏng nặng
 Hậu quả liên quan đến quá liều UVA: ngứa, hồng
ban sau PUVA liệu pháp, phản ứng dị ứng ánh sáng,
hiện tượng Koebner, gây pemphygoid bóng nước, gây
lupus đỏ.
 Đau dạ dày, khó chịu bụng, nôn mữa (có thể giảm
nhẹ bằng cách dùng đồng thời với thức ăn)
UVB
Ngắn hạn:
 Hồng ban, bóng
nước, khô da, ngứa,
tái phát herpes.
Dài hạn:
 Nhiễm độc ánh
sáng, ung thư da.

20. 20
Méthotrexate Ciclosporine
Chỉ định Vảy nến mảng, lan rộng và đề
kháng với điều trị kinh điển
(quang trị liệu, rétinoide).
Đỏ da do vảy nến.
Vảy nến mủ toàn thân.
Vảy nến lan tỏa và nặng,
trong trường hợp không
hiệu quả, không dung
nạp hoặc chống chỉ định
với điều trị kinh điển
(quang trị liệu,
rétinoide, méthotrexate)
Định nghĩa
thất bại
Đáp ứng không đủ (DLQI ổn định, nặng hoặc hoặc cải
thiện <5 và BSA/PASI ổn định, nặng hoặc cải thiện
<50%), tối thiểu điều trị 3 tháng ở liều điều trị như dưới
đây
Liều lượng 15mg/tuần (tối đa 25mg/tuần)
đường uống hoặc tiêm bắp
2,5-5mg/kg chia làm 2
lần/ngày

21. 21
Chống
chỉ
định
Méthotrexate
Tuyệt đối:
 Dị ứng đã biết với méthotrexate hoặc
với một trong những thành phần.
 Suy thận nặng
 Tổn thương gan nặng, nghiện rượu.
 Suy hô hấp mãn.
 Nhiễm trùng nặng, cấp hoặc mãn.
 Bất thường có trước về máu.
 Có thai và cho con bú, đàn bà và đàn
ông trong độ tuổi sinh sản và không có
biện pháp ngừa thai đáng tin.
 Thuốc kết hợp: phénytoine,
fosphénitoine nhằm mục tiêu dự phòng,
vaccin chống sốt vàng da, probénécide,
triméthoprime (một mình hoặc kết hợp
với sulfaméthoxazole), phénylbutazone,
salicylé ở liều kháng viêm nếu liều của
MTX>15mg/tuần
Tương đối:
 Thuốc kết hợp: pénicillines,
kétoprofène và một vài AINS nếu liều
MTX>15mg/ tuần, vaccin sống giảm
động lực.
Ciclosporine
Tuyệt đối:
 Tăng nhạy cảm đã biết với
ciclosporine, kết hợp thuốc
(millepertuis, stiripentol,
bosentan, rosuvastatine)
Đối với vảy nến:
 Điều trị trước đây với thạch
tín
 Dày sừng tiền thượng bì hoặc
carcinome da do PUVA
 Suy thận.
 Tăng huyết áp không khống
chế.
 Nhiễm trùng khống chế kém.
 Tiền sử bệnh ác tính hoặc
bệnh ác tính tiến triển ít hơn 5
năm (nếu lâu hơn, thảo luận với
chuyên khoa).
 Suy gan.
Tương đối:
 Thuốc kết hợp: érythromycine,
nifédipine, lợi tiểu không thải
Kali, orlistat, muối kali.

22. 22
Không
Dung
nạp
Không dung nạp với điều trị được đánh giá dựa trên tác dụng không mong muốn được
trình bày dưới đây.
Méthotrexate
Tiêu hóa:
 Buồn nôn, nôn, đau bụng, chán ăn, ỉa chảy và viêm miệng,
trường hợp hiếm loét dạ dày ruột.
Huyết học:
 Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính, hồng cầu lớn bất
thường, rất hiếm thiếu máu, mất bạch cầu hạt hoặc giảm toàn bộ
tế bào máu, hiếm gặp bạch cầu cấp trong một số trường hợp,
hiếm gặp lymphome.
Gan:
 Tổn thương gan, tăng transaminase, u sợi hoặc xơ gan
Da-niêm mạc:
 Phát ban da, hồng ban chi, rụng tóc, nhạy cảm ánh sáng; loét
da-niêm; hiếm: hội chứng Lyell, viêm mạch và hội chứng
Stevens-Johnson.
Phổi:
 Bệnh phổi kẽ, nhiễm trùng hoặc miễn dịch dị ứng, hiếm: xơ
phổi.
Dị ứng:
 Mề đay, phù Quinck, choc phản vệ
Thận:
 Tăng creatinine (hoại tử ống thận).
Rối loạn thần kinh:
 Đau đầu, nhìn mờ (hiếm).
Khác:
 Tăng nhạy cảm với nhiễm trùng, tăng thân nhiệt, nốt dạng
thấp, vô kinh, thiểu năng tinh trùng, mất libido, liệdương, đau
khớp, đau cơ.
Ciclosporine
Thường gặp:
 Suy thận.
 Tăng huyết áp
 Tăng tạm thời bilirubine, phosphatase
kiềm và GGT.
 Giảm magné máu.
 Tăng acid uric máu, cơn goutte.
 Tăng lipid máu nhẹ, có thể phục hồi.
 Run chi.
 Dị cảm lúc bắt đầu điều trị.
 Rậm lông.
 Phù mặt và dấu hiệu của ứ nước
 Phì đại lợi.
 Chán ăn, buồn nôn, nôn mữa, ỉa chảy.
Hiếm hoặc ngoại lệ:
 Đau đa khớp, những biểu hiện của bệnh
khớp, vọp bẻ.
 Rối loạn thần kinh trung ương.
 Bệnh thần kinh ngoại biên, bán liệt cơ.
 Huyết học: thiếu máu, giảm tiểu cầu,
hiếm gặp hơn: hội chứng huyết tán và tăng
urê máu.
 Mụn trứng cá, rụng tóc.
 Tăng kali máu.
 Nhiễm độc gan với vàng da và ly tế bào.
 Viêm tụy.
 Phát ban da.
 Hội chứng tăng sinh lympho và u da.

23. 23
TỔNG HỢP ĐÁNH GIÁ

24. 24
Điều trị hiện nay:
1. ……………… Liều: … /… Ngày bắt đầu: …/…/…
2. ……………… Liều: … /… Ngày bắt đầu: …/…/…
3. ……………… Liều: … /… Ngày bắt đầu: …/…/…
Và/hoặc
UV… Số buổi: … Liều: … Ngày bắt đầu: …/…/…
UV… Số buổi: … Liều: … Ngày bắt đầu: …/…/…
UV… Số buổi: … Liều: … Ngày bắt đầu: …/…/…
Tổn thương khớp: Có Không
Tổng mỗi điểm: BSA = …% DLQI =

25. 25
1. KHÁM LÂM SÀNG
Diện tích da thương tổn Thay đổi chất lượng cuộc sống
Ít hoặc không thay đổi:
DLQI ≤ 5
BSA < 30% Thay đổi:
5 < DLQI ≤ 10
BSA ≥ 30% Rất thay đổi:
DLQI > 10
2. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
Quang trị liệu Méthotrexate Ciclosporine
Thất bại
Chống chỉ định
Không dung nạp
Có thể điều trị sinh học khi có sẵn nếu:
Đối với khám lâm sàng: tối thiểu 1 trong hai ô màu được đánh dấu
VÀ
Đối với điều trị toàn thân: tối thiểu 2 trong 3 cột được đánh dấu (một đáp ứng cho hai điều trị khác
nhau)

26. 26
Sơ đồ điều trị
vảy nến
Fitzpatrict
2008

27. 27

28. 28
Topical
Vitamin
D3
Topical
Corticosteroids Dithranol
Coal
Tar Tazarotene UVB
PUV
A MTX
CS
A
Acitretin ++ + + + + ++ ++ - ±
CsA ++ + + + + ± - ±
MTX + + + + + ± ±
PUVA ++ + + - ++ ±
UVB +/++ + +/++ +/++ ++
Tazarotene + ++ + +
Coal tar + + +/++
Dithranol + +
Topical
corticosteroids
+/++
- = contraindicated combination; ± = insufficient evidence; + = recommended combination; ++ = strongly recommended
combination.
Reasons for contraindicated combinations: CsA with PUVA; increased risk of squamous cell carcinoma. Coal tar with
PUVA, severe phototoxic responses. Acitretin with MTX, hepatotoxicity.
Combination Treatments for Psoriasis

29. 29

30. 30
Tài liệu tham khảo:
1. Etat-pso (Evaluation Transversale de l’ATeinte
Psoriasique: Scores et Outi), Pr Hervé BACHELEZ,
Paris; Pr Martine BAGOT, Créteil; Dr Irina
BOURNERIAS, Paris, pour le Comité ELIPSE.
2. Fitzpatrict’s Dermatology in Genaral Medicine-2008
3. Global Assessment of Psoriasis Severity and Change from
Photographs: a Valid and Consistent Method. David
Farvi, Bruno Falissard and Alain Dupuy. Journal of
Investigative Dermatology (2008) 128; published online
17 April 2008.
4. Psoriasis assessment tools in clinical trials. SR Felman,
GG Krueger. Ann Rheum Dis 2005, 64.

31. 31
Cảm ơn!