Obezite Obezite Obezite Obezitecerrahisinde cerrahisinde cerrahisinde cerrahisinde klinik laboratuvarın katkısı klinik laboratuvarın katkısı

1. ObeziteObeziteObeziteObezite cerrahisindecerrahisindecerrahisindecerrahisinde
klinik laboratuvarın katkısıklinik laboratuvarın katkısıklinik laboratuvarın katkısıklinik laboratuvarın katkısı
Dr. Merve Sibel GüngörenDr. Merve Sibel GüngörenDr. Merve Sibel GüngörenDr. Merve Sibel Güngören

2. Sunum kapsamıSunum kapsamıSunum kapsamıSunum kapsamı
• Obezite cerrahisi
• Cerrahi öncesi metabolik değerlendirme
• Takipte laboratuvar testleri – kapsamı, önerilen takip sıklığı
• Takipte seçilecek laboratuvar testlerinde
- mevcut uygulamalar
- öneriler

3. ObeziteObeziteObeziteObezite
• Vücuda besinler ile alınan enerjinin, harcanan enerjiden fazla
olmasından kaynaklanan ve vücut yağ kitlesinin,
yağsız vücut kitlesine oranla artması sonucu ortaya çıkan kronik bir hastalık
• Günümüzde önlenebilir ölümlerin ikinci önemli nedeni
• Türkiye’de obezite prevalansı (S.B. 2015 verileri): % 17
K: % 20,9
E: % 13,7

4. Vücut Kitle İndeksine göre sınıflamaVücut Kitle İndeksine göre sınıflamaVücut Kitle İndeksine göre sınıflamaVücut Kitle İndeksine göre sınıflama

5. ObeziteObeziteObeziteObezite ile ilişkili hastalıklarile ilişkili hastalıklarile ilişkili hastalıklarile ilişkili hastalıklar
• Kalp-damar hastalıkları
• Hipertansiyon
• Tip 2 DM
• Solunum sistemi hastalıkları
• Kas-iskelet sistemi hastalıkları

6. ObeziteObeziteObeziteObezite cerrahisinde beklenticerrahisinde beklenticerrahisinde beklenticerrahisinde beklenti
• Dengeli vücut ağırlığına ulaşılması
• Bu kaybın uzun süreli korunması
• Obezite ile ilişkili komplikasyonların kontrolü

7. ObeziteObeziteObeziteObezite cerrahisinin tarihçesicerrahisinin tarihçesicerrahisinin tarihçesicerrahisinin tarihçesi
• Tarihte ilk obezite cerrahisi – 10. yüzyılda İspanya’da
• 1954 – ilk metabolik cerrahi (jejuno-ileal bypass) – ağır dislipidemi
vakalarını tedavi amaçlı prox. jejunum ile distal ileumun anastomozu
• 1966 – ilk gastrik bypass ve kilo kaybı için bariatrik cerrahi önerisi
• 1990’lara kadar obezitede veya metabolik sorunlarda cerrahi, yaygın
bir tedavi seçeneği değil
• 1994 – ilk laparoskopik gastrik bypass
• Son 20 yılda yaygınlaşan bir seçenek

9. ObeziteObeziteObeziteObezite cerrahisicerrahisicerrahisicerrahisi ---- kriterlerkriterlerkriterlerkriterler
Obezite cerrahisi adayının sahip olması gereken özellikler:
• 18-65 yaş arasında, vücut kitle indeksi (VKİ) 40 kg/m2’nin üzerinde
(morbid obez) olması veya,
• VKİ 35-40 kg/m2 arasında (obez) ve hipertansiyon, diyabet, NASH,
uyku apnesi sendromu gibi tanılarının bulunması,
• En az 1 yıl sağlıklı vücut ağırlığı hedefine ulaşmak için uzman
denetiminde diyet ve egzersiz yaptığı halde başarıya ulaşılamamış
olması

10. Cerrahi öncesiCerrahi öncesiCerrahi öncesiCerrahi öncesi metabolikmetabolikmetabolikmetabolik değerlendirmedeğerlendirmedeğerlendirmedeğerlendirme
Obezite nedenlerinin ayırıcı tanısı
• Tiroid fonksiyon testleri – TSH, fT3, fT4
• Total testosteron
• DHEAS
• 1 mg deksametazon supresyon testi (24 saatlik idrar kortizolu veya
gece tükrük kortizolü ile)

11. Cerrahi öncesiCerrahi öncesiCerrahi öncesiCerrahi öncesi metabolikmetabolikmetabolikmetabolik değerlendirmedeğerlendirmedeğerlendirmedeğerlendirme
• Tam kan sayımı
• Glukoz (açlık), İnsülin (açlık), HbA1c
• BUN, Cre, idrarda albumin
• Albumin
• Protrombin zamanı
• Elektrolitler (Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg)
• Demir, serum demir bağlama kapasitesi, ferritin
• KCFT
• Lipid profili
• D vitamini
• Vitamin B12
• A ve E vitaminleri – malabsorptif yöntem öncesi

12. Cerrahi öncesi değerlendirmeCerrahi öncesi değerlendirmeCerrahi öncesi değerlendirmeCerrahi öncesi değerlendirme
• EKG
• Kan basıncı ölçümü – tercihen ambulatuar
• Solunum fonksiyon testi
• Bel çevresi ölçümü
• Üst abdomen USG – karaciğerde yağlanma durumunun ve safra
yollarının incelenmesi
• H. Pylori taraması, endoskopi
• Polisomnografi- uyku apnesi sendromu için
• Psikiyatrik değerlendirme

13. Cerrahi yöntemlerCerrahi yöntemlerCerrahi yöntemlerCerrahi yöntemler
Hastanın durumuna göre önerilen üç tip yöntem vardır:
• Malabsorptif tip –ince bağırsağın uzunluğunun azaltıldığı girişimler
• Restriktif tip - mide rezervuarının küçültülerek kalori alımının
sınırlandırıldığı girişimler
• Kombine tip yöntemler – hem malabsorptif, hem restriktif etkili
girişimler

14. Cerrahi yöntemlerCerrahi yöntemlerCerrahi yöntemlerCerrahi yöntemler
Kısıtlayıcı girişimler
• Ayarlanabilir gastrik bant
• Vertikal bantlama gastroplastisi
Malabsorptif girişimler
• Biliyopankreatik diversiyon (BPD)
• Duedonal switch ile birlikte biliyopankreatik diversiyon
Kombine girişim
• Roux-en-Y gastrik bypass

15. En sık tercih edilen cerrahi yöntemlerEn sık tercih edilen cerrahi yöntemlerEn sık tercih edilen cerrahi yöntemlerEn sık tercih edilen cerrahi yöntemler
A-Ayarlanabilir gastrik bant
B- Sleeve gastrektomi
C- Roux-en-Y bypass

16. Beslenmede yapılan değişikliklerBeslenmede yapılan değişikliklerBeslenmede yapılan değişikliklerBeslenmede yapılan değişiklikler
• Erken dönem – postop ilk günler
• İlk haftalar
• İlk aylar
• Beslenme sıklığı
• Takviyeler

17. Beslenme ve emilim ile ilgili komplikasyonlarBeslenme ve emilim ile ilgili komplikasyonlarBeslenme ve emilim ile ilgili komplikasyonlarBeslenme ve emilim ile ilgili komplikasyonlar
• Kısa vadede:
Dehidratasyon
Bulantı-kusma
Dumping sendromu
• Uzun vadede:
Makronütrient yetersizlikleri
Mikronütrient yetersizlikleri
Hasta uyumu???

18. Farklı yöntemlerde görülen beslenme yetersizlikleriFarklı yöntemlerde görülen beslenme yetersizlikleriFarklı yöntemlerde görülen beslenme yetersizlikleriFarklı yöntemlerde görülen beslenme yetersizlikleri

19. Cerrahi sonrası önerilen desteklerCerrahi sonrası önerilen desteklerCerrahi sonrası önerilen desteklerCerrahi sonrası önerilen destekler

20. MakronutrientMakronutrientMakronutrientMakronutrient yetersizlikleriyetersizlikleriyetersizlikleriyetersizlikleri
• Protein-enerji malnütrisyonu
• Lipid malabsorpsiyonu

21. ElektrolitlerElektrolitlerElektrolitlerElektrolitler
• Erken dönemde takibi çok önemli
- Na, K, Ca, P, Mg
- Dehidratasyon
- Bulantı-kusma
Çözümü: beslenmenin düzenlenmesi
• Kronik sorunlarda en sık: Hipomagnezemi
Çözümü: Farkındalık

22. Kemik metabolizmasıKemik metabolizmasıKemik metabolizmasıKemik metabolizması
• Kalsiyum
• 25-OH vitamin D
• PTH

23. Böbrek fonksiyon testleriBöbrek fonksiyon testleriBöbrek fonksiyon testleriBöbrek fonksiyon testleri
• Post-op erken dönemde takibi önemli
• BUN
• Kreatinin

24. Demir ve ilişkili parametrelerDemir ve ilişkili parametrelerDemir ve ilişkili parametrelerDemir ve ilişkili parametreler
• Demir
• Serum demir bağlama kapasitesi
• Ferritin
• Çinko
• Bakır

25. VitaminlerVitaminlerVitaminlerVitaminler
• B1
• B12
• Folat
• A, D, E, K

26. Karaciğer fonksiyon testleriKaraciğer fonksiyon testleriKaraciğer fonksiyon testleriKaraciğer fonksiyon testleri
• Cerrahi öncesi karaciğer yağlanması varsa takibi
• Cerrahi sonrası steatohepatit gelişme riski açısından izlem
• ALT
• AST
• GGT
• ALP
• Albumin
• Protrombin zamanı

27. Kılavuz önerileriKılavuz önerileriKılavuz önerileriKılavuz önerileri

28. ObeziteObeziteObeziteObezite cerrahisi sonrası takip panellericerrahisi sonrası takip panellericerrahisi sonrası takip panellericerrahisi sonrası takip panelleri
1.-2. hafta:
• Tam kan sayımı
• Na, K
• BUN, Cre
4.-6. hafta:
• Tam kan sayımı
• Açlık glukoz
• Na, K
• BUN, Cre
• Albumin
• Ca
• Tiamin
6. ay:
• Tam kan sayımı
• Açlık glukoz
• İnsülin
• HbA1c
• Na, K
• BUN, Cre
• Albumin
• Ca, PTH, 25-OH vit D
• B12
• Demir, SDBK, ferritin
• A vitamini

29. Yıllık Takip PaneliYıllık Takip PaneliYıllık Takip PaneliYıllık Takip Paneli
• Tam kan sayımı
• İnsülin
• HbA1c
• Açlık glukoz
• Lipid profili
• Na, K
• BUN, Cre, ürik asit
• ALT, AST, ALP, GGT
• Albumin
• İdrarda albumin
• Ca, PTH, 25-OH vit D
• Tiamin
• A vitamini
• B12
• Demir, SDBK, ferritin
• Mg, Zn, Cu

30. GhrelinGhrelinGhrelinGhrelin
• Midenin fundus kısmından salgılanır
• İştah kontrolünde rol alan bir hormon
• Diyet ile kilo kaybı artışına yol açar – diyetlerdeki yo-yo etkisi
• Cerrahi sonrası ise azalır
• Azalan ghrelin, GLP-1 ve Polipeptit YY’deki artış ile beraber tokluk
hissini arttırır

31. İnsülin,İnsülin,İnsülin,İnsülin, GlukagonGlukagonGlukagonGlukagon, GLP, GLP, GLP, GLP----1 (1 (1 (1 (glucagonglucagonglucagonglucagon----likelikelikelike
peptidepeptidepeptidepeptide----1)1)1)1)
• Cerrahi sonrası postprandial hiperinsülinemi görülebilir
• Tekrarlayan hipoglisemi atakları
• Cerrahi sonrası GLP-1 düzeylerinde artış
• GLP-1 artışı, diyabetik hastalarda metabolik iyileşmeye katkı
• Ancak artan GLP-1 düzeyleri postprandial hiperinsülinemi ile ilişkili

32. MetabolikMetabolikMetabolikMetabolik cerrahicerrahicerrahicerrahi
• T2DM - İleal interpozisyon
• Mide fundusunu içeren bölüm alınır ve ince barsakla
bağlantısı yeniden düzenlenir
• İnsülinin salınımı ve yararlanımında etkili olan
bazı barsak kökenli hormonların etkinliği artar
• İleum kaynaklı inkretin hormonu artar
• Duodenumdan salgılanan, insülin etkinliği üzerine olumsuz etkileri olan anti-inkretinler
ise azalır
• Midenin fundusundan salgılanan ghrelin hormonu azaldığından insülin üzerindeki
olumsuz etkileri ortadan kalkar
• Tüm bu etkilerin Tip 2 DM’lilerde insülin ve ilaç kullanımını zaman içinde tamamen
ortadan kaldırdığı öne sürülmektedir