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AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DA
COAGULAÇÃO
COAGULOGRAMA
TEMPO DE SANGRAMENTO – TS
TEMPO DE COAGULAÇÃO - TC
PROVA DO LAÇO - PL
RETRAÇÃO DO COÁGULO - RC
CONTAGEM DE PL...
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA
COAGULAÇÃO
- Conceitos:
1) Hemostasia – É a resultante do equilíbrio entre
proteínas pró-coagula...
Lesão vascular
Ativa coagulação
Reparação
Ativa fibrinólise
 Hemostasia-Coagulação, processo inflamatório e
fibrinólise são processos seqüenciais.
 Inicia-se desde o momento de uma...
A maior parte da vasculatura humana é composta em 95%
de vasos com pequeno calibre, incluindo capilares,
arteríolas e vênu...
Esquema da coagulação
Vaso lesado
Constrição
Aderência e agregação de
plaquetas
Tampão plaquetário
Subendotélio vascular e...
PROCEDIMENTOS
Os procedimentos a seguir estão de
conformidade com o COMITÊ
INTERNACIONAL PARA NORMATIZAÇÃO EM
HEMATOLOGIA.
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
 É o tempo necessário para a
hemostasia de um ferimento
pequeno, padronizado, praticado
artific...
OS PARTICIPANTES BÁSICOS
O tampão plaquetário ou hemostasia primária ocorre por
agregação plaquetária no local da lesão.
E...
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
CONSEQÜÊNCIAS DA LESÃO VASCULAR
Lesão vascular
Ativação das plaquetas Vasoconstrição
PLAQUETAS
FISIOLOGIA NORMAL DAS PLAQUETAS
• Capacidade de aderir ao colágeno
• Receptores para o fator de von Willebrand
•...
TEMPO DE SANGRAMENTO
PLAQUETAS
ESTRUTURA DAS PLAQUETAS MEMBRANAMEMBRANA
As glicoproteínas atuam na adesividade e agregação...
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
Adesão plaquetária ao endotélio dos vasos: a adesão é mediada pela
fator von Willebrand que tamb...
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
AVALIA
Contração reflexa dos capilares
Número de plaquetas
Atividade funcional das plaquetas
Vaso Intacto
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
Lesão endotelial
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
Primeiro tampão
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
Tampão estável
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
Microscopia eletrônica
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
M.E. da rede de fibrina na formação do coágulo
FORMAÇÃO DO COÁGULO
Vaso Intacto
Lesão endotelial
Primeiro tampão
Tampão estável
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
Circulação normal
Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
Lesão vascular
Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
Hemorragia
Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
Vasoconstrição
Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
Plaquetas
agregadas
Fibrinogenio
Formação do tampão
Plaquetário
Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
Coágulo
Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
Reparação
Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
FIBRINÓLISE
M.E. da destruição da
rede de fibrina a
fibrinólise
Após 48 a 72 horas da formação
do coágulo, as células endo...
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
• Método de DUKE
• Valores de Referência:1 a 4 minutos
TS – PROCEDIMENTO I:
• 1)      Fazer a assepsia do local ( polpa digital, 
lóbulo da orelha)
• 2)      Escolher o local pa...
TS – PROCEDIMENTO II:
• 4) Fazer a incisão de três milímetros de profundidade. 
Dispara o cronômetro. T=0
• 5) Não pressio...
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
• TS DIMINUÍDO:
• 1)      - Não apresenta importância diagnóstica.
• 2)      – Não houve lesão v...
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
• TS AUMENTADO
• 1)      Trombocitopenias
• 2)      Defeitos Vasculares
• 3)      Hipofibrinogen...
TS – INTERFERENTES
• 1)  Temperatura da extremidade
• 2)  Queratina dos dedos
• 3)  Posição  da mão
• 4)  Ação mecânica na...
TS - INCONVENIENTES
• 1) Natureza cruenta da incisão
• 2) Dificuldade de o trabalho ser conduzido 
em condições padronizad...
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)
• É o tempo gasto para a  hemostasia completa do  sangue  
quando colhido e colocado em  condiçõe...
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)
• Método de LEE-WHITE
• Valores de Referência: 4 a 10 minutos
TEMPO DE COAGULAÇÃO -I
• PROCEDIMENTO:
• 1)  Fazer a escolha da veia a ser puncionada.
• 2)  Fazer a punção diretamente na...
TEMPO DE COAGULAÇÃO - II
6)  Aguardar até três minutos, neste momento, inclinar até 
aproximadamente 90o
 um dos tubos, se...
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)
• TC - DIMINUIDO
• 1)      Hipercoagulação
• 2)      Viscosidade sangüínea
• 3)      Agregação pl...
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)
• TC - AUMENTADO
• 1)  Hipocoagulação
• 2)  Hemofilias
• 3)  Uso  de  heparina
• 4)  Hipofibrinog...
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)
• INTERFERENTES
• 1)      Temperatura abaixo de 37o
 C
• 2)      Temperatura acima de 40o
 C 
• 3...
CONCLUSÃO TS E TC
O TS e TC são mal explicados até hoje.
Sabe-se que, na prática, são insatisfatórios
para a triagem das d...
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)
• É a percentagem  do volume de soro obtido, após 
a coagulação e retração do coágulo, de uma 
qu...
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)
• AVALIA:
• A atividade funcional e o número de plaquetas.
 
• Método de Mac Farlane
• Valores de...
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)
PROCEDIMENTO:   
 Colocar cerca de 5 ml de sangue, sem   anticoagulante,
  em um tubo cônico gra...
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)
• CÁLCULO:
• Volume de sangue do tubo cônico= 5 ml.
• Volume de soro formado= 2,5 ml
• 5 ml     ...
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)
• IMPORTANTE:
• Sangue anêmico, terá menor volume de hemácias 
e a fibrina poder  se retrair mais...
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)
• RETRAÇÃO DO COÁGULO CORRIGIDA
(RCC)
RCC= RC + HT
2
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)
• RETRAÇÃO DO COÁGULO CORRIGIDA (RCC)
•   EXEMPLO:
•   RC= 65%      Ht=25
•  
•   RCC= 65+25 = 90...
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)
• RC - DIMINUIDA
• 1)      Trombocitopenia
• 2)      Poliglobulias
• 3)      Neoplasias
• 4)     ...
PROVA DO LAÇO
• Prova de resistência capilar
• Prova do torniquete
• Prova de fragilidade capilar
• Prova de fragilidade v...
PROVA DO LAÇO
• É  um  método  grosseiro  para  avaliar  a 
fragilidade vascular e a função plaquetária.
PROVA DO LAÇO
• PRINCÍPIO:
• Consiste  em  determinar  a  resistência  capilar  sob 
condições  de  anóxia  e  pressão  au...
PROVA DO LAÇO
Método de Rumpel-Leed          
Valores de Referência: NEGATIVA
PROVA DO LAÇO
PROCEDIMENTO:
1)      Verificar na região da dobra do cotovelo e no braço 
do paciente a presença de petéqui...
PROVA DO LAÇO
RESULTADO
Negativa: Até 6 petéquias de 1 mm
Positiva +: 10 a 50 petéquias de 1 a 2 mm
Positiva ++: mais de 5...
PROVA DO LAÇO
INTERPRETAÇÃO:
O número e tamanho das petéquias depende da
estrutura do endotélio, bem como da Vitamina C e ...
CONTAGEM DE PLAQUETAS
1) Método de Fônio
2) Método de Rees-Ecker
3) Método de Brecher-Cronkite
4) Contagens eletrônicas.
CONTAGEM DE PLAQUETAS
Plaquetose
Processos infecciosos agudos: febre reumática, mononucleose
infecciosa, septicemia
Hemo...
CONTAGEM DE PLAQUETAS
Plaquetopenia:
a) Por produção deficiente
Processos infecciosos agudos: Pneumonia e malária
Carencia...
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DA
COAGULAÇÃO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DA COAGULAÇÃO
Tempo de protrombina
Tempo de tromboplastina
Proteína C da Coagulação
Proteína S da C...
FATORES DA COAGULAÇÃO
Fator Nomenclatura Sinonímia Origem
I Fibrinogênio - Fígado-SER
II Protrombina - Fígado
III Trombopl...
intrínseca
XII
PRE-C
CAPM
XI
IX
VIII
extrínsec
a
fator
tissular
VII
via comum
X
V
II
I
FIBRINA
Fator II – Protrombina
Fato...
IX
VIII
Fosfolipídio + Xa + Va + Ca++
Fibrina (Ia)
XII
XI
Protrombina (II)
VIIa VII
Fator Tecidual
IXa
VIIIa
Fibrinogênio ...
ESQUEMA DA COAGULAÇÃO
TROMBOPLASTINA
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Ca ++
Ca ++
TEMPO DE PROTROMBINA -
TP
 Consiste em adicionar
TROMBOPLASTINA em excesso ao plasma
descalcificado pelo citrato e recalc...
TP: importância
Avalia a VIA EXTRÍNSECA mais VIA COMUM da
coagulação.
TP: AMOSTRA
A qualidade da amostra é fundamental para:
1 - Precisão
2 - Exatidão
Resultado
TP: AMOSTRA
EVITAR:
1) Garroteamento prolongado
2) Tubo de vidro
3) Formação de bolhas
4) Traumatizar. Procura da veia
5) ...
TP: AMOSTRA
COLETA/CUIDADOS:
Puncionar diretamente a veia
Evitar tracionar êmbolo
Evitar formação de vácuo
Usar Citrato a ...
TP: AMOSTRA
CUIDADOS:
Após a coleta separar imediatamente o plasma
Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim
Realizar o TP até 4 hora...
TP: AMOSTRA
CUIDADOS:
Após a coleta separar imediatamente o plasma
Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim
Realizar o TP até 4 hora...
TEMPERATURA DO ENSAIO
37O
C
36,5 A 38,5O
C
TEMPO DE PROTROMBINA
Método: QUICK
Valores de Referência:
Atividade protrombínica: 70 a 100 %
Obs.: Valores acima de 100% ...
SIGNIFICADO CLÍNICO
Deficiência dos Fatores I, II, V, VII e X
Deficiência de Vitamina K
Distúrbios hepáticos
Uso de antico...
TP: PADRONIZAÇÃO-I
Em razão das condições técnicas,
operacionais e tromboplastinas usadas
em cada laboratório, o TP e
ATIV...
TP: PADRONIZAÇÃO-II
Métodos manuais tendem a dar tempos
mais longos que os métodos
automatizados ( aparelho de leitura
ópt...
TP: CURVA DE CALIBRAÇÃO
DILUIÇÃO PURO 1/2 1/4 1/10
ATIVIDADE
EM %
100% 50% 25% 10%
TEMPO
SEGUNDOS
10 16 28 52
TP: CURVA DE CALIBRAÇÃO
0
10
20
30
40
50
60
10 25 50 100
ATIVIDADE(%)
Te m po de
Q u i ck
(Pl asm a
paci e n te )
11 s 12 s 13 s 14 s 15 s
11 s 100% - - - -
12 85 100% - - -
13 72 86 100% - -
...
Exercícios:
• Calcule a atividade protrombínica
• Plasma controle = 11 s
• Plasma paciente = 17 s
Atividade = 36%
Exercícios:
• Calcule a atividade protrombínica
• Plasma controle = 13 s
• Plasma paciente = 15 s
Atividade = 76%
CASO ESPECIAL
• Monitoramento de pacientes em
• Terapia anticoagulante oral (TACO).
Limitações da Atividade
Protrombínica
• uma mesma amostra sangüínea submetida a
diferentes reagentes ( tromboplastinas
com...
ATIVIDADE PROTROMBINICA na
TACO
• A atividade protrombínica é um índice
insuficiente para o monitoramento da
TACO (uso de ...
ATIVIDADE
PROTROMBÍNICA
• NORMATIZANDO:
• Toda tromboplastina comercial é comparada com
uma tromboplastina padrão (obtida ...
Terapia com anticoagulantes orais
ANTIVITAMINA K
• Interferem com a produção dos fatores
vitamina K dependentes, agindo co...
Atividade dos ACO
• A intensidade dos efeitos dos cumarínicos
na síntese dos fatores de coagulação
diferem entre os pacien...
TP: REAGENTES DIFERENTES
TROBOPL TP CTRL ATIV
A 16 s 12 s 50 %
B 18 s 12 s 37 %
C 24 s 11 s 23 %
CÁLCULO DO
RATIO=RELAÇÃO=R
R = TP - PLASMA PACIENTE
TP – PLASMA CONTROLE
TP: USANDO Relação TP/CT
TROB TP CTRL RATIO
A 16 s 12 s 1.3
B 18 s 12 s 1.5
C 24 s 11 s 2.2
Ratio = Relação
TP: AP/RATIO
T R O B T P C T R L A P R A T I O
A 16 s 12 s 5 0 % 1.3
B 18 s 12 s 3 7 % 1.5
C 24 s 11 s 2 3 % 2.2
INTRODUÇÃO DO ISI
• ISI = INDICE DE SENSIBILIDADE
INTERNCIONAL.
• tromboplastina comercial comparada com uma
tromboplastin...
Relação Normatizado Internacional
(RNI)
• A determinação do RNI foi um dos
fatores que adicionou grande
segurança ao trata...
CÁLCULO DO RNI:
RNI = antilog (log R x ISI)
CÁLCULO DO RNI:
RNI = RISI
Simplificando:
TP: R N I
TROB TP CL RT ISI RNI
A 16 12 1.3 3.2 2.6
B 18 12 1.5 2.4 2.6
C 24 11 2.2 1.2 2.6
RATIO ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI
(R) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0
1.0 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.0...
Exercícios:
• Calcule RNI`com os dados abaixo:
• Pasma controle = 11 s
• Plasma paciente = 22
• ISI = 2
Relação (PP/PC)= 2...
TP
Exemplo de resultado
Plasma controle.................: 11 segundos
Plasma teste.......................: 16 segundos
Ati...
TP
Exemplo de resultado
Plasma controle.................: 11 segundos
Plasma teste.......................: 16 segundos
Ati...
INDICAÇÃO/PREVENÇÃO RNI ALVO
ANTICOAGULAÇÃO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA 2,0 - 3,0
TROMBOSE VENOSA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 2,0 - 3,0...
TEMPO DE TROMBOPLSTINA
PARCIAL ATIVADO-TTPA
Consiste na determinação do tempo de coagulação
do plasma a 37o
C após recalci...
TTPA: IMPORTÂNCIA
1) Avalia a VIA INTRÍNSECA mais VIA COMUM
coagulação.
2) É uma prova complementar do TP na vigilância no...
TTPA: AMOSTRA
A qualidade da amostra é fundamental para:
1 - Precisão
2 - Exatidão
Resultado
TTPA: AMOSTRA
EVITAR:
1) Garrotetamento prolongado
2) Tubo de vidro
3) Formação de bolhas
4) Traumatizar. Procura da veia
...
TTPA: AMOSTRA
COLETA/CUIDADOS:
Puncionar diretamente a veia
Evitar tracionar êmbolo
Evitar formação de vácuo
Usar Citrato ...
TTPA: AMOSTRA
CUIDADOS:
Após a coleta separar imediatamente o plasma
Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim
Realizar o TTPA até 4 ...
SIGNIFICADO CLÍNICO
TTPA está aumentado:
Deficiência dos Fatores:
XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I
TTPA
Métodos manuais tendem a dar tempos mais
longos que os métodos automatizados
( aparelho de leitura óptica).
TTPA
MÉTODO: BELL-ALTON
VALORES DE REFERÊNCIA:
ATIVIDADE: 30 - 45 seg
TTPA
EXEMPLO DE RESULTADO
PLASMA CONTROLE.: 35 SEGUNDOS
PLASMA TESTE..........: 40 SEGUNDOS
RELAÇÃO PT/PC.........: 1,14
TTPA-TERAPIA
ANTICOAGULANTE
VALORES RECOMENDADOS:
ANTIVITAMINAS K--: 1,2 - 1,6
HEPARINA-------------: 1,3 - 2,2
COAGULOPATIAS
Manifestação clínica
IATROGENIA DA
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
IATROGENIA DA
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
IATROGENIA
LABORATORIAL
Após teste de Yve
PURPURA SENAIL
PURPURA
Deficiência de agregação plaquetária
PETÉQUIAS E HEMATOMAS
ESCORBUTO
PETÉQUIAS E HEMATOMAS
lupus eritematoso
HEMATOMA
Doença hepática crônica
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Avaliacao laboratorial da coagulacao

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Avaliação dos distúrbios da coagulação em laboratórios de patologia clínica

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Avaliacao laboratorial da coagulacao

  1. 1. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO
  2. 2. COAGULOGRAMA TEMPO DE SANGRAMENTO – TS TEMPO DE COAGULAÇÃO - TC PROVA DO LAÇO - PL RETRAÇÃO DO COÁGULO - RC CONTAGEM DE PLAQUETAS - CP TEMPO DE PROTROMBINA - TP TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - TTPA
  3. 3. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO - Conceitos: 1) Hemostasia – É a resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, na qual estão envolvidos os vasos, as plaquetas, as proteínas da coagulação e da fibrinólise e os anticoagulantes naturais. Todos esses sistemas estão inter- relacionados, constituindo os sistemas da coagulação, da anticoagulação e da fibrinólise. Reis, C. V. et al – JBPML, 2003
  4. 4. Lesão vascular Ativa coagulação Reparação Ativa fibrinólise
  5. 5.  Hemostasia-Coagulação, processo inflamatório e fibrinólise são processos seqüenciais.  Inicia-se desde o momento de uma lesão vascular  Finalizando com a regeneração (reparação) tecidual Importante
  6. 6. A maior parte da vasculatura humana é composta em 95% de vasos com pequeno calibre, incluindo capilares, arteríolas e vênulas, e 5% de vasos médios e grandes. VASOS DE PEQUENO CALIBRE
  7. 7. Esquema da coagulação Vaso lesado Constrição Aderência e agregação de plaquetas Tampão plaquetário Subendotélio vascular exposto Ativa fatores coagulação Coágulo
  8. 8. PROCEDIMENTOS Os procedimentos a seguir estão de conformidade com o COMITÊ INTERNACIONAL PARA NORMATIZAÇÃO EM HEMATOLOGIA.
  9. 9. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)  É o tempo necessário para a hemostasia de um ferimento pequeno, padronizado, praticado artificialmente, na polpa digital ou lóbulo da orelha.
  10. 10. OS PARTICIPANTES BÁSICOS O tampão plaquetário ou hemostasia primária ocorre por agregação plaquetária no local da lesão. Este fato promove a parada (estase) de sangramento (hemorragia). Ao mesmo tempo ocorre a ativação dos fatores de coagulação com a participação das células endoteliais e das plaquetas, bem como a ação de fatores antiagregantes das plaquetas.
  11. 11. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) CONSEQÜÊNCIAS DA LESÃO VASCULAR Lesão vascular Ativação das plaquetas Vasoconstrição
  12. 12. PLAQUETAS FISIOLOGIA NORMAL DAS PLAQUETAS • Capacidade de aderir ao colágeno • Receptores para o fator de von Willebrand • Agregação plaquetária • Liberação de ADP pelos grânulos plaquetários • Síntese de prostaglandinas que diminui o fluxo de sangue • Síntese de tromboxana que auxilia a agregação das plaquetas • Síntese de serotonina que atua na vasoconstrição
  13. 13. TEMPO DE SANGRAMENTO PLAQUETAS ESTRUTURA DAS PLAQUETAS MEMBRANAMEMBRANA As glicoproteínas atuam na adesividade e agregação plaquetária, com especificidades para cada tipo: GP Ia e IIa → ativam receptores do colágeno na adesão plaquetária GP Ib, V, IX → ativam a ligação das plaquetas com fator de von Willebrand
  14. 14. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) Adesão plaquetária ao endotélio dos vasos: a adesão é mediada pela fator von Willebrand que também possui o fator VIII da coagulação. A membrana das plaquetas possui dois sítios de ligação para o fator de von Willebrand: GP Ib e o complexo GP IIb-IIIa
  15. 15. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) AVALIA Contração reflexa dos capilares Número de plaquetas Atividade funcional das plaquetas
  16. 16. Vaso Intacto FORMAÇÃO DO TAMPÃO
  17. 17. Lesão endotelial FORMAÇÃO DO TAMPÃO
  18. 18. Primeiro tampão FORMAÇÃO DO TAMPÃO
  19. 19. Tampão estável FORMAÇÃO DO TAMPÃO
  20. 20. Microscopia eletrônica FORMAÇÃO DO TAMPÃO
  21. 21. M.E. da rede de fibrina na formação do coágulo FORMAÇÃO DO COÁGULO
  22. 22. Vaso Intacto Lesão endotelial Primeiro tampão Tampão estável FORMAÇÃO DO TAMPÃO
  23. 23. Circulação normal Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
  24. 24. Lesão vascular Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
  25. 25. Hemorragia Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
  26. 26. Vasoconstrição Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
  27. 27. Plaquetas agregadas Fibrinogenio Formação do tampão Plaquetário Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
  28. 28. Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
  29. 29. Coágulo Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
  30. 30. Reparação Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel
  31. 31. FIBRINÓLISE M.E. da destruição da rede de fibrina a fibrinólise Após 48 a 72 horas da formação do coágulo, as células endoteliais se regeneram da lesão, e secretam enzimas que destroem o coágulo no processo conhecido por fibrinólise, e assim evitam a trombose.
  32. 32. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) • Método de DUKE • Valores de Referência:1 a 4 minutos
  33. 33. TS – PROCEDIMENTO I: • 1)      Fazer a assepsia do local ( polpa digital,  lóbulo da orelha) • 2)      Escolher o local para fazer a lancetagem.  Evitar áreas que apresentem congestão local ou  inflamação. • 3)      Lembre-se que a temperatura do local onde  será puncionado deverá estar à temperatura do  corpo.
  34. 34. TS – PROCEDIMENTO II: • 4) Fazer a incisão de três milímetros de profundidade.  Dispara o cronômetro. T=0 • 5) Não pressionar a ferida para sair sangue. Deixe o  sangue fluir livremente. • 6) Usando papel de filtro, secar a ferida de 30 em 30  segundos, sem tocar a lesão, utilizando cada vez uma  região limpa do papel. • 7) Quando o sangue deixar de manchar o papel, parar o  cronômetro. • Fazer o registro da duração da hemorragia como o tempo  de sangramento. 
  35. 35. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) • TS DIMINUÍDO: • 1)      - Não apresenta importância diagnóstica. • 2)      – Não houve lesão vascular suficiente.  
  36. 36. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) • TS AUMENTADO • 1)      Trombocitopenias • 2)      Defeitos Vasculares • 3)      Hipofibrinogenemia • 4)      Uremia  • 5)      Acido Acetil-Salicílico (AAS)
  37. 37. TS – INTERFERENTES • 1)  Temperatura da extremidade • 2)  Queratina dos dedos • 3)  Posição  da mão • 4)  Ação mecânica na ferida (Espremer)
  38. 38. TS - INCONVENIENTES • 1) Natureza cruenta da incisão • 2) Dificuldade de o trabalho ser conduzido  em condições padronizadas • 3) Risco de considerável desconforto pela  demora na hemostasia
  39. 39. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • É o tempo gasto para a  hemostasia completa do  sangue   quando colhido e colocado em  condições-padrão.   • AVALIA: • Grosseiramente todos os fatores da coagulação, exceto o  fator VII-Proconvertina - que só toma parte do sistema  extrínseco da coagulação.  
  40. 40. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • Método de LEE-WHITE • Valores de Referência: 4 a 10 minutos
  41. 41. TEMPO DE COAGULAÇÃO -I • PROCEDIMENTO: • 1)  Fazer a escolha da veia a ser puncionada. • 2)  Fazer a punção diretamente na veia. Coleta atraumática.  • 3)  Disparar o cronômetro logo que o sangue aparecer na  seringa. T=0 • 4)  Tomar dos tubos de ensaio ( tubo de hemólise ou de  Khan) e colocar cerca de 1,0 ml de sangue em cada um  deles. Os tubos devem ser previamente aquecidos a 37o  C. • 5)  Colocar os tubos em banho-maria a 37o  C.
  42. 42. TEMPO DE COAGULAÇÃO - II 6)  Aguardar até três minutos, neste momento, inclinar até  aproximadamente 90o  um dos tubos, sem que o sangue  escorra por sua parede. Lembre-se, que o vidro ativa os  fatores da coagulação. 7)  A cada minuto examinar o este tubo, até a formação do  coágulo. 8)  Inclinar então o segundo tubo, de 30 em 30 segundos,  até a formação do coágulo. 9)  O tempo de coagulação será dado por este tubo
  43. 43. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • TC - DIMINUIDO • 1)      Hipercoagulação • 2)      Viscosidade sangüínea • 3)      Agregação plaquetária • 4)      Adesividade plaquetária    • 5)      Velocidade do fluxo sangue  • 6)      Lesåes do endotélio • 7)      Dislipidemia
  44. 44. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • TC - AUMENTADO • 1)  Hipocoagulação • 2)  Hemofilias • 3)  Uso  de  heparina • 4)  Hipofibrinogenemia Doença hepática Acidente ofídico
  45. 45. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • INTERFERENTES • 1)      Temperatura abaixo de 37o  C • 2)      Temperatura acima de 40o  C  • 3)      Vidraria suja • 4)      Movimentos excessivos com tubo  • 5)      Vácuo na seringa • 6)      Bolhas de ar durante punção
  46. 46. CONCLUSÃO TS E TC O TS e TC são mal explicados até hoje. Sabe-se que, na prática, são insatisfatórios para a triagem das deficiências dos fatores da coagulação e dos efeitos das plaquetas. Por exemplo: Pacientes com: 1) Distúrbios plaquetário: TS Normal 2) Hemofilia: TC normal IMPORTANTE
  47. 47. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • É a percentagem  do volume de soro obtido, após  a coagulação e retração do coágulo, de uma  quantidade determinada de sangue.
  48. 48. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • AVALIA: • A atividade funcional e o número de plaquetas.   • Método de Mac Farlane • Valores de Referência: 40 A 60 %
  49. 49. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) PROCEDIMENTO:     Colocar cerca de 5 ml de sangue, sem   anticoagulante,   em um tubo cônico graduado.     Colocar o fio de cobre espiralado em um das extremidades,  fixo pela rolha de borralha. 3  Colocar então o tubo em banho-maria a 37O  C  durante  pelo menos uma hora. 4 Retirar cuidadosamente o coágulo aderido ao fio de cobre. DDeixar escorrer o líquido existente no coágulo por um a  dois minutos. 5A retração do coágulo é diretamente proporcional ao  volume de soro formado.
  50. 50. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • CÁLCULO: • Volume de sangue do tubo cônico= 5 ml. • Volume de soro formado= 2,5 ml • 5 ml     100 %                          5 X = 2500      • 2,5 ml  X X= 50%
  51. 51. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • IMPORTANTE: • Sangue anêmico, terá menor volume de hemácias  e a fibrina poder  se retrair mais, originando  uma   RC muito elevada, necessitando de correção.
  52. 52. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • RETRAÇÃO DO COÁGULO CORRIGIDA (RCC) RCC= RC + HT 2
  53. 53. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • RETRAÇÃO DO COÁGULO CORRIGIDA (RCC) •   EXEMPLO: •   RC= 65%      Ht=25 •   •   RCC= 65+25 = 90 = 45 % •                 2          2 
  54. 54. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • RC - DIMINUIDA • 1)      Trombocitopenia • 2)      Poliglobulias • 3)      Neoplasias • 4)      Hiperfibrinogenemia • 5)      Uso de drogas:                   fenilbutazona,fenobarbital, etc 
  55. 55. PROVA DO LAÇO • Prova de resistência capilar • Prova do torniquete • Prova de fragilidade capilar • Prova de fragilidade vascular • Prova de Rumpel-Leed  
  56. 56. PROVA DO LAÇO • É  um  método  grosseiro  para  avaliar  a  fragilidade vascular e a função plaquetária.
  57. 57. PROVA DO LAÇO • PRINCÍPIO: • Consiste  em  determinar  a  resistência  capilar  sob  condições  de  anóxia  e  pressão  aumentada    artificialmente    por  meio  do  manguito  de  um    esfignomanometro.   
  58. 58. PROVA DO LAÇO Método de Rumpel-Leed           Valores de Referência: NEGATIVA
  59. 59. PROVA DO LAÇO PROCEDIMENTO: 1)      Verificar na região da dobra do cotovelo e no braço  do paciente a presença de petéquias.  2)      Avaliar a pressão arterial do paciente. 3)      Fazer média aritmética entre os valores das pressões  diastólica e sistólica.   (pSis + pDias/2) 4)      Manter o manguito insuflado na pressão média por  cinco minutos. 5)      Após este tempo, desinsuflar o manguito. Verificar  o aparecimento e contar o número de petéquias formadas  durante o teste.
  60. 60. PROVA DO LAÇO RESULTADO Negativa: Até 6 petéquias de 1 mm Positiva +: 10 a 50 petéquias de 1 a 2 mm Positiva ++: mais de 50 petéquias de 2 mm Positiva +++: mas de 70 petéquias de 2 a 4 mm Positiva ++++: petéquias maiores que as anteriores localizadas em toda área de estase, confluentes em alguns pontos, dando ao membro aspecto cianótico.
  61. 61. PROVA DO LAÇO INTERPRETAÇÃO: O número e tamanho das petéquias depende da estrutura do endotélio, bem como da Vitamina C e do número e da atividade funcional das plaquetas, que são os fatores mais importantes na manutenção da integridade e da resistência dos capilares Doenças que relacionam-se as deficiências plaquetárias quer em número ou em função e escorbuto dão PL: POSITIVA
  62. 62. CONTAGEM DE PLAQUETAS 1) Método de Fônio 2) Método de Rees-Ecker 3) Método de Brecher-Cronkite 4) Contagens eletrônicas.
  63. 63. CONTAGEM DE PLAQUETAS Plaquetose Processos infecciosos agudos: febre reumática, mononucleose infecciosa, septicemia Hemorragias Fraturas ósseas Policitemia vera Leucemia mielóide Doença de Hodgkin Caquexia Cardiopatias dispneica  Metaplasia mielóide
  64. 64. CONTAGEM DE PLAQUETAS Plaquetopenia: a) Por produção deficiente Processos infecciosos agudos: Pneumonia e malária Carencial: Escorbuto Tóxicas: Cloranfenicol, Fenilbutazona, Salicilatos... Radiações: RX e Radium Mieloblástica: A. Perniciosa e aplástica, Plasmocitoma, Infiltração metastática. Alergia: Iodo, Quinina, Beladona b) Destruição aumentada Esplenopática Doença de Gaucher
  65. 65. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO
  66. 66. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina Proteína C da Coagulação Proteína S da Coagulação Prof. Paulo Roberto de Melo Reis
  67. 67. FATORES DA COAGULAÇÃO Fator Nomenclatura Sinonímia Origem I Fibrinogênio - Fígado-SER II Protrombina - Fígado III Tromboplastina - Tecidos em geral IV Cálcio - Tecidos em geral V Fator Lábil Proacelerina Fígado, megacar VII Fator estável Proconvertina Fígado VIII C Fator anti-hemofílico A Globulina a-h A SER, endotélio Fígado VIII v W Fator von Willebrand - Endotélio, SER, megacariócito IX Fator anti-hemofílico B Fator Christmas Fígado X Fator Stuart-Prower - Fígado XI Fator anti-hemofílico C - Fígado XII Fator de contato Fator Hageman Fígado XIII Fator estabilizador da fibrina fibrinase Fígado, megacariócito PRECALICRE ÍNA Fator Fletcher - Fígado CAPM Fator Fitzgerald-Williams - Fígado PROTEÍNA C - Fígado PROTEÍNA S - Fígado
  68. 68. intrínseca XII PRE-C CAPM XI IX VIII extrínsec a fator tissular VII via comum X V II I FIBRINA Fator II – Protrombina Fator I - Fibrinogênio CADEIA DA COAGULAÇÃO
  69. 69. IX VIII Fosfolipídio + Xa + Va + Ca++ Fibrina (Ia) XII XI Protrombina (II) VIIa VII Fator Tecidual IXa VIIIa Fibrinogênio (I) X XIIa XIa Trombina (Ia) C-apm Précalicreinacalicreina Lesão vascular ESQUEMA DA COAGUAÇÃO IN VITRO
  70. 70. ESQUEMA DA COAGULAÇÃO TROMBOPLASTINA Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina Ca ++ Ca ++
  71. 71. TEMPO DE PROTROMBINA - TP  Consiste em adicionar TROMBOPLASTINA em excesso ao plasma descalcificado pelo citrato e recalcificá-lo com quantidade conhecida de cloreto de cálcio, em condições padronizadas. O tempo consumido, em segundos, até a coagulação do plasma, contitui o TP. ..
  72. 72. TP: importância Avalia a VIA EXTRÍNSECA mais VIA COMUM da coagulação.
  73. 73. TP: AMOSTRA A qualidade da amostra é fundamental para: 1 - Precisão 2 - Exatidão Resultado
  74. 74. TP: AMOSTRA EVITAR: 1) Garroteamento prolongado 2) Tubo de vidro 3) Formação de bolhas 4) Traumatizar. Procura da veia 5) Realizar teste após 4 horas da coleta
  75. 75. TP: AMOSTRA COLETA/CUIDADOS: Puncionar diretamente a veia Evitar tracionar êmbolo Evitar formação de vácuo Usar Citrato a 3,8% Usar seringa de plástico, pois o vidro ativa os fatores da coagulação.
  76. 76. TP: AMOSTRA CUIDADOS: Após a coleta separar imediatamente o plasma Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim Realizar o TP até 4 horas após a coleta. Desprezar amostras com microcoágulos.
  77. 77. TP: AMOSTRA CUIDADOS: Após a coleta separar imediatamente o plasma Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim Realizar o TP até 4 horas após a coleta. Desprezar amostras com microcoágulos.
  78. 78. TEMPERATURA DO ENSAIO 37O C 36,5 A 38,5O C
  79. 79. TEMPO DE PROTROMBINA Método: QUICK Valores de Referência: Atividade protrombínica: 70 a 100 % Obs.: Valores acima de 100% não tem significado patológico.
  80. 80. SIGNIFICADO CLÍNICO Deficiência dos Fatores I, II, V, VII e X Deficiência de Vitamina K Distúrbios hepáticos Uso de anticoagulantes orais (cumarínicos) TP ESTÁ AUMENTADO:
  81. 81. TP: PADRONIZAÇÃO-I Em razão das condições técnicas, operacionais e tromboplastinas usadas em cada laboratório, o TP e ATIVIDADE PROTROMBÍNICA podem variar de um laboratório para outro.
  82. 82. TP: PADRONIZAÇÃO-II Métodos manuais tendem a dar tempos mais longos que os métodos automatizados ( aparelho de leitura óptica).
  83. 83. TP: CURVA DE CALIBRAÇÃO DILUIÇÃO PURO 1/2 1/4 1/10 ATIVIDADE EM % 100% 50% 25% 10% TEMPO SEGUNDOS 10 16 28 52
  84. 84. TP: CURVA DE CALIBRAÇÃO 0 10 20 30 40 50 60 10 25 50 100 ATIVIDADE(%)
  85. 85. Te m po de Q u i ck (Pl asm a paci e n te ) 11 s 12 s 13 s 14 s 15 s 11 s 100% - - - - 12 85 100% - - - 13 72 86 100% - - 14 60 74 88 100% - 15 50 62 76 88 100% 16 40 50 65 76 88 17 36 42 54 65 77 18 33 37 43 54 66 19 31 34 38 44 57 20 29 32 35 39 48 21 27 30 32.5 36 41 22 25 28 30.5 34 38 23 24 26.5 28.5 32 36 24 23 25 26.5 30 34 25 22 23.5 25 28.5 32 26 21 22 24 27 30 27 20 21 23 25.5 28 28 19 20 22 24 26 29 18 19 21 23 25.5 30 17 18 20 22 24 TEMPO DE QUICK (Plasma controle) s =s egundos
  86. 86. Exercícios: • Calcule a atividade protrombínica • Plasma controle = 11 s • Plasma paciente = 17 s Atividade = 36%
  87. 87. Exercícios: • Calcule a atividade protrombínica • Plasma controle = 13 s • Plasma paciente = 15 s Atividade = 76%
  88. 88. CASO ESPECIAL • Monitoramento de pacientes em • Terapia anticoagulante oral (TACO).
  89. 89. Limitações da Atividade Protrombínica • uma mesma amostra sangüínea submetida a diferentes reagentes ( tromboplastinas comerciais) pode apresentar resultados da atividade protrombínica muito diferentes, tornando assim a AP imprópria (perigosa) para a monitorização da TACO.
  90. 90. ATIVIDADE PROTROMBINICA na TACO • A atividade protrombínica é um índice insuficiente para o monitoramento da TACO (uso de cumarínicos), pois não considera a sensibilidade das tromboplastinas comerciais.
  91. 91. ATIVIDADE PROTROMBÍNICA • NORMATIZANDO: • Toda tromboplastina comercial é comparada com uma tromboplastina padrão (obtida de animal de linhagem genética idêntica), obtendo-se assim a índice de sensibilidade da tromboplastina.
  92. 92. Terapia com anticoagulantes orais ANTIVITAMINA K • Interferem com a produção dos fatores vitamina K dependentes, agindo como antagonistas competitivos da vitamina K, (fatores II, VII, IX e X).
  93. 93. Atividade dos ACO • A intensidade dos efeitos dos cumarínicos na síntese dos fatores de coagulação diferem entre os pacientes , e até mesmo no mesmo indivíduo. Por conta disso uma monitorização eficaz é necessário quando do tratamento com esta droga
  94. 94. TP: REAGENTES DIFERENTES TROBOPL TP CTRL ATIV A 16 s 12 s 50 % B 18 s 12 s 37 % C 24 s 11 s 23 %
  95. 95. CÁLCULO DO RATIO=RELAÇÃO=R R = TP - PLASMA PACIENTE TP – PLASMA CONTROLE
  96. 96. TP: USANDO Relação TP/CT TROB TP CTRL RATIO A 16 s 12 s 1.3 B 18 s 12 s 1.5 C 24 s 11 s 2.2 Ratio = Relação
  97. 97. TP: AP/RATIO T R O B T P C T R L A P R A T I O A 16 s 12 s 5 0 % 1.3 B 18 s 12 s 3 7 % 1.5 C 24 s 11 s 2 3 % 2.2
  98. 98. INTRODUÇÃO DO ISI • ISI = INDICE DE SENSIBILIDADE INTERNCIONAL. • tromboplastina comercial comparada com uma tromboplastina padrão.
  99. 99. Relação Normatizado Internacional (RNI) • A determinação do RNI foi um dos fatores que adicionou grande segurança ao tratamento com antiacoagulantes orais.
  100. 100. CÁLCULO DO RNI: RNI = antilog (log R x ISI)
  101. 101. CÁLCULO DO RNI: RNI = RISI Simplificando:
  102. 102. TP: R N I TROB TP CL RT ISI RNI A 16 12 1.3 3.2 2.6 B 18 12 1.5 2.4 2.6 C 24 11 2.2 1.2 2.6
  103. 103. RATIO ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI (R) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 1.0 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.1 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.18 1.19 1.20 1.21 1.2 1.22 1.24 1.27 1.29 1.31 1.34 1.36 1.39 1.41 1.44 1.3 1.33 1.37 1.41 1.44 1.48 1.52 1.56 1.60 1.65 1.69 1.4 1.34 1.50 1.55 1.45 1.66 1.71 1.77 1.83 1.90 1.96 1.5 1.35 1.63 1.69 1.46 1.84 1.91 1.99 2.07 2.16 2.25 1.6 1.36 1.76 1.84 1.47 2.02 2.12 2.22 2.33 2.44 2.56 1.7 1.37 1.89 1.99 1.48 2.22 2.34 2.46 2.60 2.74 2.89 1.8 1.38 2.02 2.15 1.49 2.41 2.56 2.72 2.88 3.06 3.24 1.9 1.39 2.16 2.30 1.50 2.62 2.79 2.98 3.18 3.39 3.61 2.0 1.40 2.30 2.46 1.51 2.83 3.03 3.25 3.48 3.73 4.00 2.1 1.41 2.44 2.62 1.52 3.04 3.28 3.53 3.80 4.09 4.41 2.2 1.42 2.58 2.79 1.53 3.26 3.53 3.82 4.13 4.47 4.84 2.3 1.43 2.72 2.95 1.54 3.49 3.79 4.12 4.48 4.87 5.29 2.4 1.44 2.86 3.12 1.55 3.72 4.06 4.43 4.83 5.28 5.76 2.5 1.45 3.00 3.29 1.56 3.95 4.33 4.75 5.20 5.70 6.25 2.6 1.46 3.15 3.46 1.57 4.19 4.61 5.08 5.58 6.14 6.76 2.7 1.47 3.29 3.64 1.58 4.44 4.90 5.41 5.98 6.60 7.29 2.8 1.48 3.44 3.81 1.59 4.69 5.19 5.76 6.38 7.07 7.84 2.9 1.49 3.59 3.99 1.60 4.94 5.49 6.11 6.80 7.56 8.41 3.0 1.50 3.74 4.17 1.61 5.20 5.80 6.47 7.22 8.06 9.00 TABELA DE CONVERSÃO DO RATIO EM RNI
  104. 104. Exercícios: • Calcule RNI`com os dados abaixo: • Pasma controle = 11 s • Plasma paciente = 22 • ISI = 2 Relação (PP/PC)= 22/11 = 2 RNI = (2)2 = 4
  105. 105. TP Exemplo de resultado Plasma controle.................: 11 segundos Plasma teste.......................: 16 segundos Atividade protrombínico....: 40 % R.N.I......................................: 2,25
  106. 106. TP Exemplo de resultado Plasma controle.................: 11 segundos Plasma teste.......................: 16 segundos Atividade protrombínico....: 40 % R.N.I......................................: 2,25
  107. 107. INDICAÇÃO/PREVENÇÃO RNI ALVO ANTICOAGULAÇÃO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA 2,0 - 3,0 TROMBOSE VENOSA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 2,0 - 3,0 TROMBOSE VENOSA ATIVA, EMBOLIA PULMONAR, TROMBOSE VENOSA RECORRENTE 2,0 - 4,0 TROMBO-EMBOLIA ARTERIAL E PORTADORES DE VÁLVULAS CARDÍACAS 3,0 - 4,5 RISCO ELEVADO DE HEMORRAGIA 5,0 - 5,5 Valores de referência
  108. 108. TEMPO DE TROMBOPLSTINA PARCIAL ATIVADO-TTPA Consiste na determinação do tempo de coagulação do plasma a 37o C após recalcificação em presença de um substituto plaquetário (cefalina- lipoproteína) e de um ativador ( celite), que padroniza o início da coagulação pela rápida ativaçõ do fator XII – (Fator de contato ou Fator Hageman).
  109. 109. TTPA: IMPORTÂNCIA 1) Avalia a VIA INTRÍNSECA mais VIA COMUM coagulação. 2) É uma prova complementar do TP na vigilância no tratamento com anticoagulante, visto que o fator IX escapa ao TP
  110. 110. TTPA: AMOSTRA A qualidade da amostra é fundamental para: 1 - Precisão 2 - Exatidão Resultado
  111. 111. TTPA: AMOSTRA EVITAR: 1) Garrotetamento prolongado 2) Tubo de vidro 3) Formação de bolhas 4) Traumatizar. Procura da veia 5) Realizar teste após 4 horas da coleta
  112. 112. TTPA: AMOSTRA COLETA/CUIDADOS: Puncionar diretamente a veia Evitar tracionar êmbolo Evitar formação de vácuo Usar Citrato a 3,8% Usar seringa de plástico Vidro ativa os fatores da coagulação.
  113. 113. TTPA: AMOSTRA CUIDADOS: Após a coleta separar imediatamente o plasma Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim Realizar o TTPA até 4 horas após a coleta. Desprezar amostras com microcoágulos.
  114. 114. SIGNIFICADO CLÍNICO TTPA está aumentado: Deficiência dos Fatores: XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I
  115. 115. TTPA Métodos manuais tendem a dar tempos mais longos que os métodos automatizados ( aparelho de leitura óptica).
  116. 116. TTPA MÉTODO: BELL-ALTON VALORES DE REFERÊNCIA: ATIVIDADE: 30 - 45 seg
  117. 117. TTPA EXEMPLO DE RESULTADO PLASMA CONTROLE.: 35 SEGUNDOS PLASMA TESTE..........: 40 SEGUNDOS RELAÇÃO PT/PC.........: 1,14
  118. 118. TTPA-TERAPIA ANTICOAGULANTE VALORES RECOMENDADOS: ANTIVITAMINAS K--: 1,2 - 1,6 HEPARINA-------------: 1,3 - 2,2
  119. 119. COAGULOPATIAS Manifestação clínica
  120. 120. IATROGENIA DA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
  121. 121. IATROGENIA DA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
  122. 122. IATROGENIA LABORATORIAL Após teste de Yve
  123. 123. PURPURA SENAIL
  124. 124. PURPURA Deficiência de agregação plaquetária
  125. 125. PETÉQUIAS E HEMATOMAS ESCORBUTO
  126. 126. PETÉQUIAS E HEMATOMAS lupus eritematoso
  127. 127. HEMATOMA Doença hepática crônica

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