El tratamiento quirúrgico de la Ulcera péptica gástrica y duodenal abordado por el Dr. Rodrigo Duarte R4 de Cirugía es controversial y depende en gran medida por la experiencia del cirujano y el centro donde se desarrolle. Sin lugar a duda estamos interviniendo en su mayoría la cirugía emergente ya que existe un vacío en la detección de los pacientes portadores de ulcera péptica no complicada que serian candidatos a un procedimiento quirúrgico de elección como la vagotomía + antrectomia , Vagotomía piloroplastia, vagotomía selectiva y superselectiva. Nutrida discusión dirigió el Dr. Duarte felicidades.

1. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA
ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA
RODRIGO DUARTE CHAVEZ

2. EUP consecuencias
• DOLOR
• PERFORACION
• HEMORRAGIA
• OBSTRUCCION

3. TX MEDICO vs TX QX
• Inhibidores H2 75-85% a 8 semanas
• PPI 90-95%
• 50% recurrencia al año

4. INDICACIONES TX QX
•
•
•
•
Perforacion
Obstruccion
Hemorragia
Refractariedad al tratamiento medico (508.5%)
– Falla con manejo optimo
– No cumplimiento o intolerancia al Tx
– Recurrencia temprana(2ndo curso?)
– Ulcera gigante (mayor de 3cm)

5. Tipos

6. Tipo I :Antrectomia
• Reseccion 40-50%
estomago
• Ventajas-Desventajas
– Muy baja recurrencia (2% a 5
años)
– Aplicable a todas las
complicaciones
– Mayor mortalidad operatoria
(1-2%)
– Sindromes postgastrectomia
Idealmente reconstruccion B I (B
II predispone a ulceracion
marginal y/o estasis gastrica)

7. Antrectomia

8. Antrectomia
• Kocher
– Diseccion lateral en 2nda
porcion
– Traccion medial
• Preparacion 1era
porcion
• Diseccion MPL
• Identificar
gastroduodenal

9. Antrectomia

10. Antrectomia

11. Tipo II :Antrectomia + Vagotomia
• Recurrencia 5%
• B II: En caso de
inflamacion duodenal

12. Billroth II
• Antecolica
• Retrocolica
– Asa aferente mas corta
– Menor torcimiento o
encogimiento
– Menor fuga del muñon
duodenal

13. Laparoscopia

14. Laparoscopia

15. Laparoscopia

16. Tipo III
• Vagotomia + Antrectomia
• Vagotomia truncal drenaje + escisión de la
ulcera
• Vagotomia supraselectiva + escisión de la
ulcera (recurrencia 12-44%)

17. Vagotomias
• Control de fase cefalica de
la digestion (reduccion 65%
secrecion basal de acido, 70
% secrecion total)
• Funcion motora primaria en
antro y piloro (vaciamiento
de solidos)
• Relajacion receptiva del
antro( vaciamiento de
liquidos)
• Rama celiaca del posterior
estimula motilidad del ID

18. Vagotomia truncal
• Division posterior a la
emergencia por debajo
del diafragma
• Elimina funcion vagal en
estomago y el resto de los
organos abdominales
• De eleccion en pacientes
con comorbilidades,
nunca en intratabilidad
(10-15% recurrencia)

19. Vagotomia selectiva
• Desarrollado para
disminuir la incidencia
de estasis biliar
• Distal a la emision de
las ramas hepaticas y
celiacas
• Denerva estomago sin
afectar higado, vesicula
biliar e intestinos
• Recurrencia 2%

20. Vagotomia supraselectiva
•
•
•
•
•
Disminuye acido 65-75%
Preserva la funcion de bomba
piloroantral (vaciamiento normal de
solidos)
Mortalidad 0.5%,
Mayor recurrencia
Caracteristicas
– Identificacion de troncos principales
– Identificacion de ramas hepaticas y
celiacas
– Identificacion de nervio de latarjet y sus
ramas distales antrales y piloricas (pata de
cuervo)
– Division de las ramas del cuerpo y fundus
7 cm proximal a piloro y 5cm proximal a
union esofagogastrica( vaciamiento
precipitado de liquidos)
– Nervio criminal de Grassi
•
Taylor & PTV + A HSV laparoscopica
(Hill-Barker)

21. Piloroplastias

22. Tipo IV
• Ulceras de 2 a 5 cm de la
union (subcardiales):
– Pauchet
• Ulceras cardiales o
yuxtaesofagicas
– Paciente estable: Csendes
– Paciente inestable:
• Kelling-Madlener
• Escisión local & V+D
– Evitar gastrectomia total
• Tipo V
– hipo normo o hipersecretores
– V+D ó A+V con B I

23. Sangrado
• Principal causa de muerte relacionada con
EUP
• Menos del 3% requieren cirugia
• Incremento en las operaciones a pesar del
tratamiento endoscopico, antisecretor y anti
H. pylori disminuyen hemorragia recurrente
(70%) y mortalidad (30%)

24. Ulcera gastrica
• Ocurre en pacientes viejos o con comorbilidades
• Generalmente en curvatura menor con hemorragia
persistente y control mas dificil
• Sangrado de mas de 6 unidades que han presentado
shock
• Antrectomia procedimiento de eleccion( + vagotomia
en tipo II , III y V)
• Sutura transfictiva con o sin V+D altas tasas de
resangrado
• Tipo IV subcardiales :antrectomia con extension
• Tipo IV cardiales : antrectomia mas transfixion
• Mortalidad del 10 al 40%

25. Ulcera duodenal
• Manejo endoscopico en el 75%
• Resangrado en el 10-30%
• Pacientes hipotensos,mas de 6
unidades, con
comorbilidades,refractarios a
manejo endoscopico o ulceras
mayores a 2 cm manejo
quirurgico
• V+D mas transfixion o V+A con
reseccion de la ulcera y
reconstruccion B II
(descompresion duodenal y
yeyunostomia
• Sitio mas comun: pared posterior
sobre arteria gastroduodenal
• Mortalidad del 10-20%

26. Perforacion
• Segunda complicacion
• Gastrica
– Mortalidad 10-40%
• Tratamiento Qx excepto
– Antrectomia (vagotomia
px menores de 70
en tipo II y III)
años,comorbilidades,est
– Nunca HSV
ables,sin peritonitis,con
– Siempre biopsia
evidencia radiologica de
– Cierre simple o parche
sellamiento (metodo
mas complicaciones (20
Taylor)
vs 5%) y recurrencia (25
vs 10%)
– H.pylori

27. Perforacion duodenal
• Cierre simple: paciente
inestables y/o con
peritonitis de mas de 24
hrs de evolucion
• Éxito 30% pre H.pylori
• Cierre con parche &
HSV
• Cierre con parche &
V+D

28. Laparoscopia
• Beneficios
– Diagnostico
– Menor estadia
– Menos infecciones de herida
• Desventajas
– Mayor tiempo
– Mayor incidencia de reoperacion por fuga
– Mayor incidencia de colecciones

29. Obstruccion
•
•
•
•
Actualmente rara (tipo II y III)
Manejo medico inicialmente
Dilatacion endoscopica mejoria transitoria
La gran mayoria necesitan Qx
– V+D
– V+A
• B I: sin inflamacion duodenal
• Biopsia

30. Sindromes postgastrectomia
• Alteraciones metabolicas
– Anemia ferropenica
– Megaloblastica: reseccion
50%
– Esteatorrea
– Calcio
• Dumping
– Temprano
•
•
•
•
20-30 min
GI y CV
B II 50-60%
Remocion de mas de 2/3
– Tardio
• 2 a 3 hrs
• hipoglicemia
• Gastritis alcalina:
– BII a Roux en Y
• Sindrome del antro retenido
– Antisecretores
– Conversion a B I
• Vagales
– Diarrea: colestiramina,yeyuno
– Retención: metoclopramida,
eritromicina
– No resección

31. Asa aferente, eferente
• Asa aferente mayor de
30-40cm antecolica
• Acumulo de secrecion
biliopancreatica
• Vomito bilioso sin comida
en proyectil que produce
alivio
• Necrosis en obstruccion
completa
• Asa ciega: anemia
megaloblastica
• Tx: B I, enteroentero

32. Referencias
•
Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed.
•
Fisher: Mastery of surgery , 5th ed.
•
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
•
Brunicardi: Schwartz´s principles of surgery, 8th ed.
•
Martin. Surgical Management of Ulcer Disease, Surg Clin N Am 85 (2005) 907–929
•
Bertleff. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment, Dig
Surg 2010;27:161–169
•
Alfredo M. Carbonell . Minimally Invasive Gastric Surgery . Surg Clin N Am 91
(2011) 1089–1103