Estadiamento dinâmico do carcinoma diferenciado da tireóide

STeP 2015
28.02.2015
Hans Graf MD, PhD
UFPR
AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTADIAMENTOS ESTÁTICOS E DOS NOVOS
SISTEMAS DE ESTADIAMENTO NO CDT

CONFLITOS DE INTERESSE
CONFERENCISTA PARA SANOFI-AVENTIS, MERCK e
GENZYME

Comparison of past, present, and future incidence of PTC to
other cancers in males and females.
Aschebrook-Kilfoy B et al. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2013;22:1252-1259
©2013 by American Association for Cancer Research
ESTADIAMENTO CDT

PTMCs são prevalentes em adultos falecidos por outras causas:
20 a 35% Finlândia e Japão
10 a 15% Canadá, Polônia e Colômbia
5 a 13% USA
ESTADIAMENTO CDT

Assumindo uma estimativa conservadora da prevalência de 6% de MCPT nos
EUA, > de 17 milhões de pessoas tem cancer de tireóide.
Mas, < que 3% dos MCPT presentes na população foram detectados.
(http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html)
A menos que mudemos nosso enfoque nesta entidade, o CPT continuará
sendo uma das malignidades com maior crescimento no mundo inteiro por
muitos anos
Ross D.S. and Tuttle R. M Editorial Thyroid 24, Jan 2014
ESTADIAMENTO CDT

MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO *
ESTÁTICOS
- TNM
- MACIS
RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA
DINÂMICO
- Ongoing/Delayed Stratification System
*(A aula ficará com a CO do STeP e disponível para todos)
ESTADIAMENTO CDT*

MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
ESTÁTICOS
- TNM
- MACIS
DINÂMICO
ESTADIAMENTO CDT

Levam em conta fatores clínico-patológicos por ocasião do tratamento inicial:
idade, tamanho do tumor, linfonodos, metástases à distância (TNM), +
ressecção completa do tumor e extensão ET grosseira (MACIS).
Fornecem um estadiamento inicial importante e uma linguagem comum ao
cirurgião, patologista e endocrinologista.
São estáticos, não consideram a resposta ao tratamento inicial,
Previsão de mortalidade e não de recorrência (pacientes < 45 anos)
ESTADIAMENTO CDT – TNM e MACIS

ESTÁTICOS
-TNM
- MACIS
DINÂMICO
- Ongoing/Dynamic Stratification System
ESTADIAMENTO CDT

ESTADIAMENTO CDT - TNM e MACIS

ESTADIAMENTO CDT - TNM
Sistema TNM de Classificação para o Carcinoma Diferenciado de Tireoide
Tumor Primário (T)
(todas as categorias podem ser subdivididas em (s)
tumor solitário e (m) tumor multifocal; neste caso, o
maior tumor determina a classificação)
T0 sem evidência de tumor primário
T1a tumor de 1 cm ou menos (maior diâmetro),
limitado à tireoide
T1b tumor maior que 1 cm mas até 2 cm (maior
diâmetro), limitado à tireoide
T2 tumor maior que 2 cm mas até 4 cm (maior
diâmetro), limitado à tireoide
T3 tumor maior que 4 cm (maior diâmetro) limitado
à tireoide ou tumor de qualquer tamanho, com
mínima extensão extratireoidiana (ex.: músculo
esternotireoideo ou tecidos peritireoidianos)
T4a doença moderadamente avançada - tumor de
qualquer tamanho, com extensão além da cápsula
tireoidiana e invadindo tecidos subcutâneos, laringe,
traqueia, esôfago ou nervo laringeo recorrente.
T4b doença muito avançada - tumor invadindo fáscia
prevertebral, envolvendo a artéria carótida ou vasos
mediastinais
TX tumor primário não pode ser avaliado
Linfonodos Regionais (N)
N0 sem metástases para linfonodos regionais
N1a metástase para o nível VI (compartimento
central)
N1b metástase para o compartimento cervical lateral
(níveis I, II, III, IV ou V) unilateral, bilateral ou
contralateral ou para linfonodos mediastinais
superiores (nível VII)
NX linfonodos regionais não podem ser avaliados
Metástase à Distância (M)
M0 ausência de metástase à distância
M1 presença de metástase à distância
ESTADIAMENTO TNM (AJJC/UICC)

Estádio Clínico Idade Abaixo de 45 Anos Idade Maior ou Igual a 45 Anos
Estádio I Qualquer T Qualquer N M0 T1 N0 M0
Estádio II Qualquer T Qualquer N M1 T2 N0 M0
Estádio III T3 N0 M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
Estádio IVA T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
T4a N1b M0
Estádio IVB T4b Qualquer N M0
Estádio IVC Qualquer T Qualquer N M1
ESTADIAMENTO TNM

ESTADIAMENTO CDT - TNM
Tuttle RM et al. Thyroid 2010
TNM versus risco persistencia/recorrência

ESTÁTICOS
-TNM
- MACIS
DINÂMICO
ESTADIAMENTO CDT

Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, and Size
MACIS = 3,0 (Meta à distância), 3,1 (Idade < ou = 39 anos) or 0,8 x Idade
(idade > ou = 40 anos), +1,0 (Ressecção incompleta), +1 (Invasão vascular/
localmente invasivo), + 0,3 x Tamanho tumor (cm)
Sobrevida de 20 anos para pacientes com MACIS
< que 6 99%
6 a 6.99 89%
7 a 7.99 56%
> 8 24%
ESTADIAMENTO CDT - MACIS
http://endocrinesurgery.ucla.edu/thyroid_cancer_staging.html

MACIS = 3,0 (Meta à distância), 3,1 (Idade < ou = 39 anos) or 0,08 x Idade
(idade > ou = 40 anos), +1,0 (Ressecção incompleta), +1 (Invasão vascular/
localmente invasivo), + 0,3 x Tamanho tumor (cm)
1.Paciente 35 anos, CPT em nódulo de 2,7cm em LE, invasão vascular,
micrometástases pulmonares
MACIS: 3,1 + 0,3 x 2,7 (0.81) + 1 + 3 = 7.91
2. Paciente 76 anos, CPT em nódulo de 2,5, sem EET ou inv. vascular, N0M0
MACIS: 0,08 x 76 (6,08) + 0,3 x 2,5 (0.75) = 6.83
Sobrevida de 20 anos para pacientes com MACIS
< que 6 99%
6 a 6.99 89%
7 a 7.99 56%
> 8 24%
http://endocrinesurgery.ucla.edu/thyroid_cancer_staging.html
ESTADIAMENTO CDT - MACIS

Modelos de Estratificação de Risco
ESTÁTICOS
-TNM
- MACIS
RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA (RRP)*
DINÂMICO
- Ongoing/Delayed Stratification System (Tuttle)
ESTADIAMENTO CDT

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - ATA 2009
Baixo Risco: todos
T < 4 cm, intratireoidiano
N0M0
Sem EET
Todo tumor ressecado
Histologia não agressiva
Sem invasão vascular
Se PCI pós-op: ausencia de
captação fora do LT
Risco Interm: qualquer item
N1
EET mínima
--------------------
Histologia agressiva
Invasão vascular
Se PCI pós-op: captação fora
do leito tiroidiano
Alto Risco: qualquer item
M1
EET macroscópica
Ressecção tumoral incompleta
--------------------------
--------------------------
TG pós-cirurgia inapropriada
Cooper DS, et al Thyroid Volume 19, Number 11, 2009

• Baixo Risco:
• Todos
• pT2 N0M0
• pT3 (< 2cm e EET
min) N0M0
• pT1 N1 (< 3 linf.)
sem EEC)
• Sem invasão
vascular
• Ressecção
completa
• Risco
Intermediário:
• pT2 ou pT3 N1
• pT3 (> 2cm) e EET
mín.
• pT3 (> 4cm)
• 4-10 linfonodos
ou < 3 com EEC.
• Subtipo agressivo
ou invasão
vascular
• Alto Risco:
• pT4
• N > 10
linfonodos ou >
3 com EEC ou linf
> 3cm
• M1
• Ressecção
incompleta.
• Muito Baixo
Risco: Todos
• pT1a
• pT1b
• N0 M0
• Variante clássica.
• Sem invasão
vascular
• Ressecção
completa
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - SBEM 2013

dados anatomopatológicos e informações pós-operatórias
Risco T N M Histologia Ressecção PCI
Alto
(qualquer)
Invasão extensa (T4) >10 LN ou > 3 LN-EEC
ou > LN 3 cm
M1 Incompleta M1
Intermediário
(qualquer)
>4 cm 4-10 LN ou ≤ 3 LN-EEC Agressiva LN
Intermediário
(ambos)
≤ 4 cm e invasão mínima (T3) ≤ 3 LN sem EEC
2-4 cm sem invasão (T2) ≤ 3 LN sem EEC
2-4 cm e invasão mínima (T3) cN0
Baixo
(todos)
≤ 4 cm sem invasão (T2) cN0 M0 Clássica Completa Leito
≤ 2 cm sem invasão (T1) ≤ 3 LN sem EEC
≤ 2 cm e invasão mínima (T3) cN0
Muito baixo
(todos)
≤ 1 cm sem invasão (pT1a) cN0 M0 Clássica Completa
1-2 cm sem invasão (T1b) e único
131-I : SIM 131-I : NÃO131-I : Individualizar
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - SBEM 2013
(indicação de 131-I)

ESTADIAMENTO CDT
ESTRATIFICAÇÃO INICIAL DA ATA DE RRP E SEGUIMENTO

ESTADIAMENTO CDT – TNM / MACIS + RRP
O uso conjunto da classificação TNM/MACIS e as estratificações de risco para doença
recorrente/persistente permite ao endocrinologista individualizar melhor o tratamento
inicial e programar o seguimento do paciente
No entanto não leva em conta o comportamento biológico da doença ou a resposta
individual de cada paciente ao tratamento

ESTADIAMENTO CDT – RRP
A medida que novos dados surgem no seguimento dos pacientes as estimativas
iniciais de risco podem ser modificadas
Por exemplo, se um paciente com risco intermediário (ATA), com um risco inicial de 40
a 50% de doença recorrente/persistente apresenta no seguimento um US cervical
normal e uma TG estimulada < 1 ng/ml, o risco de recorrencia cai para 1 a 4%
De forma inversa uma paciente de baixo risco (ATA) que apresenta níveis
ascendentes de TG com o passar do tempo ou apresenta doença metastática no FU
não pode mais ser considerado de baixo risco

Modelos de Estratificação de Risco
ESTÁTICOS
-TNM
- MACIS
DINÂMICO
ESTADIAMENTO CDT

ESTADIAMENTO CDT – DINAMICO
Como concebido e validado originalmente, estas definições de resposta a terapia
descrevem a resposta à terapia inicial dois anos após o tratamento inicial. Entretanto,
podem ser utilizadas para indicar o estado clínico do paciente a qualquer momento do
seu seguimento
A resposta dinâmica ajuda no manejo de situações críticas que surgem no seguimento,
incluindo o grau ideal de supressão do TSH e a frequencia apropriada de reavaliações.
Pode ser utilizado em pacientes submetidos à lobectomia ou não submetidos à ART
com 131I

ESTADIAMENTO CDT – DINAMICA
1. RESPOSTA EXCELENTE: nenhuma evidencia de doença clínica, bioquímica ou
estrutural
2. RESPOSTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA: TG anormalmente elevada ou níveis de
AATG em ascenção, na ausência de doença localizável
3. RESPOSTA ESTRUTUTAL INCOMPLETA: Persistência ou detecção de metástases
locoregionais ou à distância, independente dos níveis de TG ou AATG
4. RESPOSTA INDETERMINADA: Achado de alterações bioquímicas ou estruturais
inespecíficas, que não podem ser classificadas como benignas ou malignas
A classificação dinâmica (Ongoing/Delayed Stratification System) descreve o estadio
clínico do paciente durante o seguimento individual:

ESTADIAMENTO CDT - ODSS
1. RESPOSTA EXCELENTE: nenhuma evidencia de doença clínica, bioquímica ou
estrutural; associado com um risco de recorrencia de 1 a 4%
Pacientes classificados de risco baixo/intermediário (ATA) com resposta EXCELENTE
podem ser reclassificados como de muito baixo risco de recorrência. Baseados nisto,
os níveis ideais de TSH são em torno de 1.0 mU/L, revisões clínicas a cada de 12 a 18
meses e US cervival cada 3 a 5 anos ou menos.
Pacientes classificados de alto risco inicialmente (ATA), o risco de recorrencia é de 5 a
15% e estes pacientes são mantidos com TSH entre 0,1 a 0.4 um/L e continuam com
estudos de imagem por pelo menos 3 a 5 anos após o diagnóstico de resposta
EXCELENTE.

ESTADIAMENTO CDT
2. RESPOSTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA: TG > 1 ng/ml ou TGE > 10 ng/ml ou níveis
de AATG em ascenção, na ausência de doença localizável
A resposta clínica costuma ser muito boa. Num prazo de 5 a 10 anos de seguimento,
os estudos não reportaram mortalidade
8 a 17% evoluiram para doença estrutural
19 a 27% continuaram com evidencia bioquímica
56 a 58% ausencia de doença
Os níveis séricos de TG podem diminuir gradualmente sem tratamento adicional. Ao
contrário, um aumento progressivo da TG (TG “doubling time” < 1 ano) pode identificar
pacientes com risco aumentado de desenvolver doença estrutural

Durante C et al. JCEM 2012;97:2748-2753
ESTADIAMENTO CDT
Evolução em 7 anos dos níveis basais de TG após TT sem ART (ATA baixo risco, n=78)

3. RESPOSTA ESTRUTURAL INCOMPLETA: evidencia de doença locoregional ou
metástases a distância, independente dos níveis de TG ou AATG
O manejo destes pacientes deve ser individualizado baseado em aspectos específicos
de cada caso
Em pacientes com doença locoregional, 29 a 51% evoluem para remissão após
intervenção cirúrgica
Mesmo com terapia adicional, a maioria dos pacientes com resposta inicial estrutural
incompleta mantem resposta bioquímica ou estrutural incompleta
Níveis de TSH devem ser mantidos supressos
Doença locoregional: evolução com mortalidade de 11%
Doença metastática: evolução com mortalidade de 57%

4. RESPOSTA INDETERMINADA: Alterações bioquímicas ou estruturais inespecíficas,
que não podem ser classificadas certamente como benignas ou malignas
a. Achados de imagem inespecíficos
- nódulos subcentimétricos avasculares no leito tireoidiano
- linfonodos cervicais atípicos
- captação tênue no leito tireoidiano em imagem com radioiodo
- nódulos pulmonares inespecíficos
b. Níveis de TG (0,2 a 1 ng/ml) (sem doença estrutural)
c. TGE < 10 ng/ml (sem doença estrutural)
d. Níveis de AATG estáveis ou em declínio (sem doença estrutural)
A maioria evolue para ausencia de doença, mas 20% são reclassificados como resposta
bioquímica ou estrutural incompleta. TSH entre 0,1 e 0,5 mU/L

ESTADIAMENTO CDT – DINAMICO
Como concebido e validado originalmente, estas definições de resposta a terapia
descrevem a resposta à terapia inicial DOIS ANOS APÓS o tratamento inicial.
Entretanto, elas podem ser utilizadas para indicar o estado clínico do paciente a
qualquer momento do seu seguimento
A resposta dinâmica ajuda no manejo de situações críticas que surgem no seguimento,
incluindo o grau ideal de supressão do TSH e a frequencia apropriada de reavaliações.
Pode ser utilizado em pacientes não submetidos à ART com 131I

ESTADIAMENTO CDT
Risco de persistencia/recorrência em relação ao nível de TGE pré-ART
1

ESTADIAMENTO CDT - DINAMICO
CONCLUSÕES
1.As classificações TNM (AJCC/UICC) e MACIS fornecem informações importantes em
relação a sobrevida
2.As estratificações iniciais de risco de recorrência/persistencia são críticas para a
tomada de decisões terapêuticas iniciais
3. A estratificação dinâmica, é a base para um tratamento individualizado no tratamento
a longo prazo do câncer de tireoide, influenciando a intensidade do tratamento e
seguimento, que pode ser modificado continuamente, refletindo as alterações de risco a
longo prazo

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